Hämostase und Gerinnung - Kenngrößen

• Thromboplastin-Zeit (TPZ,Quick-Wert)

  • exogenes System: speziell die Faktoren 1,10,7,2,5

• aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit ((a)PTT)

  • endgenes und exogenes System: Faktoren 12,11,9,8,5,10,2,1

  • Heparin

• Plasma-Thrombin-Zeit (PTZ,TZ)

  • Fibrinolyse

  • Heparin

  • Firbinogen-Mangel

• in alpha-Granula der Plättchen gespeichert

• wird bei Plättchenaktivierung freigesetzt

• bindet an Glucosaminoglykane auf der Endotheloberfläche

• kann daher lokal die Wirkung von Antithrombin hemmen

• hohe Affinität für Heparin

• Patientenvorbereitung: Vermieden von extremer Stauung, Katheter

• Probenmaterial: Plasma aus Citrat-Vollblut (3,8%, 9+1)

• Probennahme:

• Messgröße: aPTT, TPZ, TZ u.a.

• Manuell: Häkel- oder Häkchenmethode

• Mechanisch-magnetisch: Kugelkoagulometer

• Mechanisch-optisch: opt. Koagulometrie (Turbidimetrie)

• Chromogen

• Prinzip:

  Firbinbildung ausgelöst durch Zugabe von

  • partiellem Thromboplastin (Phospholipid ohne Protein-Anteil (TF))

  • Oberflächen.-Aktivatoren (z.B. Kaolin, Celit, Dextransulfat aPTT)

  • Calcium (im Überschuss) zu Citrat-Plasma

• Indikation:

  • Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur Erfassung von Störungen des endogenen Aktivierungsweges und der gemeinsamen Endstrecke

  • präoperatives Screening

  • Überwachung der Heparin-Therapie

• Auswertung

  • Messzeit in Sekunden (25 - 36 sek.), Reagenz und Geräte-abhängig

• Erfassung einer signifikanten Verminderung der Faktoren XII,XI,IX,X,VIII,V,II und Fibrinogen sowie von Prekallikrein und HMW Kininogen und bei Vorliegen von Lupus-AK

• Erkennung einer Hämophilie A oder B (Methoden-abhängig)

• Verlänergung möglicher vW-Syndrom (Faktor VIII Verminderung)

• verlängerte Leberfunktionsstörung und Vitamin K-Mangel und Cumarinderivat-Therapie, jedoch wenig geeignet zur Therapiekontrolle

• Verlängert in Abhängigkeit von der Anwesenheit von heparin (unfraktioniertes Heparin, Therapiekontrolle)(Methoden-abhängig)

• aPTT ist nicht geeignet zur Therapiekontrolle mit LMWH

• Indikation:

  • Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur Abklärung des exogenen Aktivierungsweges

  • Überwachung der oralen Antikoagulantientherapie

  • v.a. Vitamim-K-Mangel

  • Kontrolle der Leber-Biosynthesefunktion

• Prinzip: Fribinbildung ausgelöst durch Zugabe von gewebs-Thromboplastin

• reife Neugeborene: 40%

• ab 3. Lebenswoche und Erwachsene: 70 - 130%

• diagnostische Wertigkeit:

  • Erniedrigung bei Verminderung von der 3 der 4 Fakotren des Prothombinkomplexes, Fakotren II,VII und X; zusätzlich Fibrinogen und Faktor V

  • wird durch unfraktioniertes Heparin beeifnlusst

• Besteht aus:

  TF-Proteinanteil

  Gerinnungsaktive Phospholipide

• Herstellung:

  • Verschiedene Organe (Hirn, Lunge, Plazenta)

  • Verschiedene Spezies (Mensch, Kanunchen, Affe, Rind)

  • Gentechnologisch - kombiniert mit definierter Menge an gerinnungsaktiven Phospholipide

• Angabe des Messergebnisses von Vitamin K-Antagonisten

• Verwendung nur für Patienten unter stabiler Cumarintherapie

• Berechnung über ISI (International Sensitivity Index)

• Methdoik:

  • funktionelle Bestimmung

  • abgeleitet aus Turbidimetrischer Bestimmung

  • Immunologisch

• Indikation:

  • bei Hypofibrogenämie oder Dysfibrinogenämie

  • Nachweis und Verlaufskontrolle einer Vberauchskoagulopathie und /oder einer Hyperfibrinolyse

  • Therapiekontrolle der Lyse mit Uro- oder Streptokinase

• Probenmaterial: Plasma aus Citratvollblut

• Referenzbereich: 2,0 - 3,5 g/L

• Diagnotische Wertigkeit:

  • Hypofibrinogenämie bei angeborenen Synthesestörungen mit Blutungsneigung

  • erniedrigt Leybersynthesestörung

  • stark erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie, gesteigerte Fibrinolyse

  • Dysfibrinogenämie mur mit funktioneller Bestimmung erfasst bei Synthese mutierter Fibrinogenmoleküle

  • erhöht im Rahmen der Akit-Phase-Reaktion

• Venenblut (EDTA z. Blutbild-Untersuchung, Citrat)

• Kapillarblut

• Plättchenreiches Plasma (PRP) aus EDTA- oder Citrat-Vollblut (9:1)

• Indikation:

  • Überprüfung der primären Hämostase

  • Nachweis und Verlaufskontrolle einer Verbrauchskoagulopathie

• scheibenartig flach

• Durchmesser von 1,5 - 3 um

• Während der Blutgerinnung ändern die Thrombos durch Aktivatoren wie ADP, Kollagen und Thrombin ihre Form

• Ausstülpen von Pseudopodien > Oberflächenvergrößerung, begünstigt Thrombusbildung durch Firbin-vermittelte Bindung mit anderen Thrombos

• 150.000 bis 400.000 pro uL Blut ist normal

• durchschnittliche Lebensdauer 8-12 Tage

• Abbau: Milz und Lunge (Leber)

• Thrombozytenzahl

• Blutungszeit

• Aggregometrie

• Elektronenmikroskopie

• Thrombelastographie/-metrie

• Referenzbereich:

  • Neugeborene: 100 - 250 x 10^3/uL

  • Erwachsene 150 - 350 x 10^3/uL

• Diagnostische Wertigkeit:

  • <100.000 /uL_ Thrombozytopenie

    Störung der Bildung (Produktionsdefekt), der Verteilung oder im Umsatz (beschleunigter Abbau) der Thrombos

  • <30.000/uL: Spontanblutungen möglich

  • <10.000/uL: Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen

• vW-Jürgen-Syndrom

• Thrombozytopathie

• Kontrolle der Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern

  
  

1. 1mm tiefe wunde

2. alle 15 sek. Bluttropfen absaugen

3. Zeitmessung bis Ende des Blutaustrittes

4. Referenzbereich 3min bis 8min

• Untersucherabhängig

• Nicht gut standardisiert

• Große Streubreite

• Nicht beliebig oft wiederholbar

• Infektions- und Blutungsgefahr

• Sensitivität relativ niedrig

• bei kleineren Verletzungen v.a. abhängig der Thrmbozytenzahl und-funktion

• Verlänergung der Thrombozyten <100.000/uL

• Verlängert bei vWJS

• Verlängerung bei Thrombozytopathien

• bei Therapie mit Thrombozyten-Aggregationshemmern

• Misst Plättchenfunktion bei hohen Scherkräften

• Vollbluttest

• Cutratblut strömt durch Kapillare Öffnung einer mit Kollagen/ADP oder Kollagen/Adrenalin beschichteten Membran

• Zeit vom Testbeginn bis zum Verschluss der Öffnung wird gemessen = verschlusszeit

• Einflußgrößen:

  • Thrombozytenzahl und -funktion

  • vWF

  • Medikamente

• Substanzen:

  • Kollagen 1-2ug/mL

  • Adrenalin (Epinephrin) 2,5-10 umol/L

  • ADP 0,5-10 umol/L

  • Arachidonsäure 0,5 mg/mL

  • Ritocetin 0,5-1 mg/L (Antibiotika)

• Misst Thrombozytenaggregation mit Hilfe der zunehmenden Lichtdurchlässigkeit einer Thrombozytensuspension nach Aktivierung

• Indikatoren:

  • Thrombozytopathien (vWBS etc.)

  • Medikamentre (COX-Antagonisten etc.)

  • Stoffwechselentgleisungen (Urämie)

  • Monoklonale Gammopathien

• aPTT

• Ag (Elisa)

• PFA100

• Ristocetin (Ristocetin)

• Kollagen - Bindungstest

• Blutungszeit

• Typisierung

  • vWF-Multimeranalyse

  • Ristocetin-induzierte Aggregation

• Spezialtets wie Gendiagnostik und Multimeranalyse

• Misst Festigkeit des gebildeten Thrombus

• wird bei OPS zur Überwachung der Thyrombozytenfunktion und Gerinnung, swie zur Beurteilung der Effektivität von Bluttransfusionen eingesetzt

• verdünntes Patientenplasma wird mit Mangelplasma im Überschuss versetzt (Mangelplasma = alles ausser der Analyt)

• Gerinnungszeit der Probe nur noch abhängig vom zu bestimmenden Faktor im Patientenplasma (Faktor mit der gerinsten Konzentrationen limitiert den Test)

• Mit modifiziertem Globaltest wird die Gerinnungszeit bestimmt und anhand einer Bezugskurve in Prozent Gerinnungsaktivität umgerechnet

• verändert bei Defekten in “aktibem” oder HMW vWF

• Bei schwach ausgeprägte oder fehlehafte Ristocetin-induzierte Rhrombozytenaggregation liegt bei einem Defekt des GPIb/IX/V vor

• diagnsotiziert nur vWF

• reproduzierbar, stabiles Latex

1. Reagenz: latex Partikel mit Maus-Anti-GPib gecoatet

2. Reagenz: Puffer und Blocking Reagenz

3. Reagenz: Rekombinantes GPib mit der gain-of-function-Mutation G233V und M239V

• VIII:C bildet Enzymkomplex mit FIXa, der in konstanter und überschüssiger Menge zugegeben wird

• In Gegenwart von PLPs und Ca2+ aktiviert dieser Enzymkomplex in konstanter und überscjüssiger Menge vorhanderer Faktor X zur Faktor FXa, der in der Folge das FXa-spezifische chromogene Substrat SXa-11 spaltet

• gebildete FXa ist abhängug von der Menge an FVIII:C in der Probe, dem limitierenden Faktor im testansatz

• Das freigesetzte SXa-11 von der Spaltung wird bei der Farbenwticklung bei 405 nm

• Chromogene Bestimmung der Thrombin- bzw. faktor Xa-Aktivität

• Zugabe von heparin im Überschuss sowie Thrombin oder Faktor Xa zum Plasma

  > AT vollständig im Komplex gebunden

• restliches Enzym (Thrombin oder Faktor Xa) spaltet von chromogenen Substrat einen farbstoff ab

• gemessene Extiniktion umgekehrt proportional zu AT-Konzentration

• AT III langsamer Inhibitor, die Reaktiongeschwindigkeit wird durch Heparin stark gesteigert

• bei geringer ATIII-Konzentration Heparinwirkung eingeschränkt

• begpnstigt Thromboseneigung

• wfache aPTT-Bestimmung mit und ohne Zusatz von aktiviertem Protein C

  • aPC inaktiviert die Kofaktoren V und VIII und verlängert daher dei aPTT um das 2-3fache des Ausgangswertes

  • durch Zusatz von Faktor V wird Mangelplasma ausgeschlossen

• Bestimmung der Ratio: aPTtaPC/aPTT

• heterogene Familie von Ig gegen anionische Phospholipide wie Diphosphatdylglycerol (Cardiolipin), Phosphatidylserin (PS), Phosphatidylinositol (PI) und Phosphatglycerol (OG)

• Bindung an AK abhängig von der Sekundärstrukut der Phospholipide

• einige AK gegen Phospholipid/Ürotein-Komplexe gerichtet

• AK = Autoantikörper

• da sie gegen für die Gerinnung wichtige Phospholipide gerichtet sind (Gerinnungszeitverlängerung)

• RF für Thromboembolien

• dilute RusselViper Venom Time Test

• LA sensitiver aPTT Test

> wenn ein test positiv, LA positiv

• AK der Antiphospholipid-AK

• Antiphospholipid-AK können eine Verlängerung der aPTT hervorrufen

  
  

• Verdacht auf tiefe venöse Thrombose

  • D-Dimere im Normalberecích schließen mit 96-98%iger Wahrscheiblichkeit einen Gefäßverschluss aus

  • Voraussetzung: normale fibrinolytische Aktivität

• Krankheitsbilder mit gesteigerter Gerinnungsaktivität (DIC)

• Krankheitsbilder mit gesteigerter Fibrinolyse

• D-Dimere entstehen beim Abbau von Firbin durch Plasmin gespalten

• Die entstehenden Spaltprodukte hemmen die Fibrinpolymerisation

• Plasmin spaltet Firbin und Fibrinogen an verschiedenen Stellen

• Die beiden Spaltprodukte, D-Fragment (kurz) und Y-Fragment (lang), können in Fibrin eingebaut werden und beenden die Polymerisation

• Aus Fibrin entstehen neben anderen Spaltprodukten die D-Dimere, die nicht in die Fibrinketten eingebaut werde können

• immunologische Bestimmung

• mit Hilfe monoklonaler AK auf Latexpartikeln werden D-Dimere in einer Antigen-AK-Reaktion gebunden (Latexagglutination)

  > dadurch Änderung der Lichtdurchlässigkeit bzw. Lichtstreuung

• ELISA-Test möglich, dabei kommt es zu Farbzunahme

• Normalbereich: < 0,5 ug/mL (500 ug/L)

• Erhöht bei:

  • Thromboembolische Erkrankung

  • Intra- und postoperativ

  • Hämolytisch-urämische Syndrom (HUS)

  • Sepsis

  • DIC (Verbrauchskoagulopathie)

  • Transplantaabstoßung

  • Tumore, Leukämie

  • Stress

• Bestimmung der Thrombozytenzahl vor jeder Heparingabe, Abfall unter 50% des Ausgangswertes oder auf 150.000/uL wird primär als HIT angesehen

• Keine Behanldung mit Heparin bei Patienten mit HIT in der Vorgeschichte

• bei HIt-Verdacht sofortiges Absetzen von Heparin

• Antikoagulation mit Danaparoid-Na (Orgaran) oder mit Hirudinpräparat (Lepirudin, Refludan)