V7: Hämostase und Gerinnung II

• Gerinnungskaskade und Fibrinolysesystem

• Aktivierung der Gerinnungskaskade über endogenes System (Kontaktaktivierung) und ein exogenes System (Freisetzung von Gewebefaktoren)

• Fibrinolytisches System: dient dem Abbau von Firbin

• Auflösung des Firbingeflechts durch Plasmin

• Entfernt Blutgerinnsel

• produziert Gerinnungshemmende und Gerinnungsfördernde Faktoren

  • Antithrombogene Wirkung

  • Prokoagulatorische

• Prostazyklin, das Thrombozytgenaggregation hemmt

• Bindung von Thrombin durch Thrombomudulin (aktiviert nach Thrombinbindung Protein C zu aktivem Protein C (aPTC))

• TFPI (=tissue factor pathway inhibitor, Gewebefaktorweg-Inhibitor)

• Thrombinbindende Moleküle wie Heparansulfat aktivieren Antihrombin

• Plasminogenaktivatoren (t-PA)

• gerinnungsfördernde Substanzen

• z.B.:

  • TF

  • Plättchenaktivierender Faktor (PAF)

  • Fibronektin (FN)

  • Thrombospendin

  • Plasmin-Aktivator-Inhibitor (t-PAI)

• Konversion von Fibrinogen in Fibrin

• Aktivierung von Faktor XIII

• Aktivierung von Faktor VII

• Aktivierung von Faktor XI

• Aktivierung von Faktor VIII

• Aktivierung von Faktor V

• Aktivierung von Thrombos

• Antikoagulant

  • Bindung an Thrombomodulin und Aktivierung von Protein C

• Antifibrinolytisch

  • Bindung an Thrombomodulin und Aktivierung von TAFI (Thrombin-aktivierbarer Inhibitor der Finrinolyse)

• Antithrombische Funktion der Endothelzellen:

  1. Antizhrombische Oberfläche:

     Verdeckt subendotheliale Matrix (Kollagen)

  2. Synthese und Sekretion von Prostazyklin und NO (cAMP, cGMP)

  3. CD39 Expression (ATP Abbau, führt zu Thrombozytenaggregation)

  4. Thrombomudlin > Thrombin, Protein C/S > Va,VIIIa

  5. Antithrombin, Heparan > Thrombin, Xa

  6. TFPI > VIIa, Xa

  7. tPA, uPA

• System der Blutgefäße (Endothel, Subendothel)

• Thrombozytensystem

• Plasmatische Gerinnungssystem

• (Gerinnungsaktivatoren und - inhibitoren)

• Fibrinolytische System

• Regulation an Oberflächen: Thrombozyten, Endothelzellen (subendothelial)

Dysbalance im Hämostasesystem führt zu Blutungen oder Thrombosen.

1. Überschießende Aktivierung der Blutgerinnung (Hyperkoagulabilität)

• typisch sind Blutgerinnsel in Blutgefäßen (Thrombosen)

  • angeborene Neigung, Folge von Erkrankunge

  2. in einer verstärkten Blutungsneigung (Hypokagulabilität)

• Blutungsneigung da Gerinnungsfaktor nicht genügen vorhanden ist

• zu lange und starke Bltutungen

• Blutungen ohne erkennbaren Anlass

• Formen:

  • punktförmig = Petechien

  • streifenförmig = Vibices

  • münzengroß = Sugillationen

  • flächenhaft = Ekchymosen

• Vasopathien = Gefäßerkrankungen

  • multiple kleine Blutungen an haut und Dchhleimhaut

  • Petechien

• Koagulopathien = Mangel an Plasmafaktoren

  • großflächige Blutungen an Haut und Schleimhäuten

  • Hämarthros (Gelenkeinblutungen)

• Thrombozytopathien/-penien = Thrombozytenstörungen

  • alle Formen von Blutungen

• Klinischer Leitbefund: (inadäquate) Bltung

• angeboren (Hämophilie A + B)

• erworben (Vitamin K-Mangel, Lebererkrankung)

• Vaskulär bedingt

  • angeboren

  • erworben

• Thrombozytär bedingte Störungen

  • Thrombozytopenie

  • Funktionsstörung

• Störung der Fibrinolyse

  • Hyperfibrinolyse

• Störung der Fibrinolyse

• vererbbare Bluterkrankheit bei Jungen, Mädchen als Konduktore

• Ursache:

  • Hämophilie A: feheln Faktor VIII (85%)

  • Hämophilie B: Feheln Faktor IX (15%)

• Symptome

  • lange Nachblutungen nach Verletzungen

  • großflächige Blutungen

  • Muskelblutungen

  • Gelenkeinblutungen

• Diagnose

  • Blutungszeit normal

  • PTT normal und Quick verlängert

  • Faktorbestimmung

• Therapie: Minirin und Faktor-Konzentrate

• Prophylaxe: Bluterpass und keine Medis mit Blutgerinnungseinfluss

• Thromboplastin-Zeit (TPZ,Quick-Wert)

  • exogenes System: speziell die Faktoren 1,10,7,2,5

• aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit ((a)PTT)

  • endgenes und exogenes System: Faktoren 12,11,9,8,5,10,2,1

  • Heparin

• Plasma-Thrombin-Zeit (PTZ,TZ)

  • Fibrinolyse

  • Heparin

  • Firbinogen-Mangel

• Antikoagulanz

• hemmen Enzyme, die für die Reduktion von Vitamin K bzw. die Regeneration von Vitamin-K-Exposid zu vitamin K sorgen

> X; IX; VII;II

> Quick erniedrigt, INR erhöht

• Unfraktioniertes (UFH, HMWH) und niedermolekulare Heparine (LMWH) binden beide an Antithrombin (AT) als Kofaktoren

• aPTT erhöht, Quick erniedrigt, INR erhöht

• wirken indriekt gerinnungshemmend, indem sie für die Regenration von Vitamin-K-Exposid zu Vitamin K benötigten Enzyme hemmen

• verhindern posttranslationale Carboxlierung der GrF II;VII;IX;X;Protein C und S. Ohne die zweite Carboxylgruppe können die Faktoren kaum Calcium binden und sind somit nicht aktivierbar

• Wirkung tritt erst nach einer Latenz von einem bis drei tagen auf, wenn die Konzentration der Faktoren im Blut unter einen kritischen Wert absinkt und sich die verringerte bis fehelnde Neubildung bemerbar macht

• Behandlung und Prophylaxe von Thrombose und Embolien

• schwere Linksherzinsuffizeinz

• vermehrte Neigung zur Bildungvon Gerinnseln

• künstlicher Herzklappenersatz

• schwere Herzrhythmusstörungen, z.B. chronisches Vorhofflimmern

• hämorrhagische Diathese, schwere Leberfunktionsstörung, manifeste Niereninsuffizienz, schwere Thrombozytopenie

• Errkankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht_ GIT-Ulzera, Apoplexie, Traumen, chirurgische Eingriffe am ZNS/Auge, Retinopathien, fortgeschrittene Arteriosklerose, Hirnarterienaneurysma, dissoziiertes Aortenaneurysma

• Sepsis, baktierelle Endokarditis, Perikarditis, fixierte und behandlungsrefraktäre Hypertonie

• Beide binden an Antithrombin (AT)

• Mindestens eine Kettenlänge von 18 Monomeren, während Inaktivierung der Gerrinungsfaktoren Xa und IXa auch kurzfristige fraktionoerte Heparine ausreichen

• UFH und HMWH hemmen XII; FXa, FVII und Thrombin

• LMWH hemmt hauptsächlich Komplex aus FXa/Thrombin

  > FXa spezifischer Test

  
  

  
  

• Patientenvorbereitung: Vermieden von extremer Stauung, Katheter

• Probenmaterial: Plasma aus Citrat-Vollblut (3,8%, 9+1)

• Probennahme:

• Messgröße: aPTT, TPZ, TZ u.a.

• Manuell: Häkel- oder Häkchenmethode

• Mechanisch-magnetisch: Kugelkoagulometer

• Mechanisch-optisch: opt. Koagulometrie (Turbidimetrie)

• Chromogen

• Prinzip:

  Firbinbildung ausgelöst durch Zugabe von partiellem Thromboplastin (Phospholipid ohne Protein-Anteil (TF)), Oberflächen.-Aktivatoren (z.B. Kaolin, Celit, Dextransulfat aPTT) und Calcium (im Überschuss) zu Citrat-Plasma

• Indikation:

  • Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur Erfassung von Störungen des endogenen Aktivierungsweges und der gemeinsamen Endstrecke

  • präoperatives Screening

  • Überwachung der Heparin-Therapie

• Auswertung

  • Messzeit in Sekunden (25 - 36 sek.), Reagenz und Geräte-abhängig

• Erfassung einer signifikanten Verminderung der Faktoren XII,XI,IX,X,VIII,V,II und Fibrinogen sowie von Prekallikrein und HMW Kininogen und bei Vorliegen von Lupus-AK

• Erkennung einer Hämophilie A oder B (Methoden-abhängig)

• Verlänergung möglicher vW-Syndrom (Faktor VIII Verminderung)

• verlängerte Leberfunktionsstörung und Vitamin K-Mangel und Cumarinderivat-Therapie, jedoch wenig geeignet zur Therapiekontrolle

• Verlängert in Abhängigkeit von der Anwesenheit von heparin (unfraktioniertes Heparin, Therapiekontrolle)(Methoden-abhängig)

• aPTT ist nicht geeignet zur Therapiekontrolle mit LMWH

• Indikation:

  • Globaler Suchtest bei hämorrhagischen Diathesen zur Abklärung des exogenen Aktivierungsweges

  • Überwachung der oralen Antikoagulantientherapie

  • v.a. Vitamim-K-Mangel

  • Kontrolle der Leber-Biosynthesefunktion

• Prinzip: Fribinbildung ausgelöst durch Zugabe von gewebs-Thromboplastin

• reife Neugeborene: 40%

• ab 3. Lebenswoche und Erwachsene: 70 - 130%

• diagnostische Wertigkeit:

  • Erniedrigung bei Verminderung von der 3 der 4 Fakotren des Prothombinkomplexes, Fakotren II,VII und X; zusätzlich Fibrinogen und Faktor V

  • wird durch unfraktioniertes Heparin beeifnlusst

• Besteht aus:

  TF-Proteinanteil

  Gerinnungsaktive Phospholipide

• Herstellung:

  • Verschiedene Organe (Hirn, Lunge, Plazenta)

  • Verschiedene Spezies (Mensch, Kanunchen, Affe, Rind)

  • Gentechnologisch - kombiniert mit definierter Menge an gerinnungsaktiven Phospholipide

• Angabe des Messergebnisses von Vitamin K-Antagonisten

• Verwendung nur für Patienten unter stabiler Cumarintherapie

• Berechnung über ISI (International Sensitivity Index)

• Methdoik:

  • funktionelle Bestimmung

  • abgeleitet aus Turbidimetrischer Bestimmung

  • Immunologisch

• Indikation:

  • bei Hypofibrogenämie oder Dysfibrinogenämie

  • Nachweis und Verlaufskontrolle einer Vberauchskoagulopathie und /oder einer Hyperfibrinolyse

  • Therapiekontrolle der Lyse mit Uro- oder Streptokinase

• Probenmaterial: Plasma aus Citratvollblut

• Referenzbereich: 2,0 - 3,5 g/L

• Diagnotische Wertigkeit:

  • Hypofibrinogenämie bei angeborenen Synthesestörungen mit Blutungsneigung

  • erniedrigt Leybersynthesestörung

  • stark erniedrigt bei Verbrauchskoagulopathie, gesteigerte Fibrinolyse

  • Dysfibrinogenämie mur mit funktioneller Bestimmung erfasst bei Synthese mutierter Fibrinogenmoleküle

  • erhöht im Rahmen der Akit-Phase-Reaktion

1. aPTT und Quick auffällig = Faktoren X,II,V

2. Quick erniedrigt, PTT normal = Faktor VII (Cumarine)

3. PTT, verlängert, Quick normal = Faktoren XII, XI, IX, VIII, XIV, XV; Heparin; Lupus-Antikoagulans

• Faktor XIII, a2-Antiplasmin (=Plasmininhibitor)

• Einzelfaktoren (Phasentests i.d.R. methodenabhängig)

• dRVVT (dilute Russels Viper Venom Time)

  Gift enthält Proteasen, die spezifisch den F V aktivieren

• Auch genannt: DIC, Dissemnierte Intravasale Gerinnung

  1. unerwünschte Aktivierung von Gerinnungsvorgängen in den Kapillaren

     • Bildung von Mikrothromben

     • vermehrter Verbauch von Gerinnungsfaktoren

  2. erhöhte Blutungsneigung

• Schlangengifte

• Tranfusionszwischenfälle

• Schock

• Sepsis

• Operationen (besonders an Lunge, Pankreas, Prostata)

• geburtshilfliche Komplikationen (atonische Nachblutung)

• Symptome:

  • Verbrauch von Gerinnungsfaktoren

  • Schock

  • Organversagen (Niere, Lunge)

• Diagnose

  • Thrombozytopenie

  • Absinken des Quicks

  • Anstieg aPTT

• Therapie

  • Behandlung Grundkrankheit

  • Schocktherapie

  • Heparin i.v.

  • AT III

  • GrF

  • Thrmbozyten-Konzentrat

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