Klinische Psychologie

Psychopathologie klassifizieren:

Wo endet die Gesundheit, wo beginnt die psychische Störung?

Was ist “normal”? (A)

• Statistische Norm: +/- 1 Standardabweichung um den Mittelwert

• Sozialnorm: gesellschaftlich definierte Verhaltensnormen

• Subjektive Norm: Individuelle Definition

• Funktionale Norm: Normal ist, wer bestimmte Funktionen erfüllt

Wichtig!

Abweichungen ohne persönliche Beeinträchtigungen ≠ psychische Störung

Psychische Störungen vs. psychische Krankheiten

• Begriff „Psychische Krankheit“

  • eher in Medizin benutzt

  • Suggeriert biologische statt psychosoziale Ursachen

  • Suggeriert biologische, nicht psychotherapeutische Behandlung

• Begriff „Psychische Störung“ ist neutraler

  • Klinisch erkennbarer Komplex von Symptomen bzw. Verhaltensauffälligkeiten

  • Verbunden mit Belastung & Beeinträchtigung von Funktionen

Merkmale von psychischen Störungen (A)

• Statistische Seltenheit

• Verletzen von sozialen Normen

• Persönliches Leid

• Beeinträchtigung der Lebensführung

• Unangemessenes Verhalten

Statistische Seltenheit – Gauß´sche Glockenkurve

• Überragende sportliche Fähigkeiten: zwar selten, aber nicht gestört

Verletzen von sozialen Normen

• Normverletzung = relativer Begriff

• je nachdem welche kulturellen Normen vorherrschen, werden verschiedene Formen ungewöhnlichen Erlebens & Verhaltens toleriert

• Fazit = sowohl zu eng als auch zu weit gefasst z. B. sozial Ängstliche

Persönliches Leid

• Verhalten und Erleben gelten als gestört, wenn die Betroffenen darunter leiden

• Aber: es gibt auch Störungen, bei denen Betroffene nicht zwangsläufig leiden

Beeinträchtigung der Lebensführung

• Funktionseinschränkungen sind Bestandteil einiger, aber nicht aller psychischen Störungen

• es gibt keine Definitionen, in welchen Beeinträchtigungen kennzeichnend für psychische Störungen sind

Unangemessenes Verhalten

• “gestört” = unangemessene Reaktionen und Handlungsweisen auf Belastungen aus der Umgebung

Fazit: Kennzeichen psychischer Störungen (A)

• keiner der genannten Aspekte führt alleine zu einer zufriedenstellenden Definition

• diese Kriterien können sich im Laufe der Zeit ändern

• keine einheitliche Definition, die alle Aspekte psychischer Störungen abdeckt und auf alle Diagnosen anwendbar ist

Wichtige Begriffe

• Phänomenologie

• Epidemiologie

• Ätiologie

• Diagnostik

• Komorbiditätsprinzip

Diagnostik

• Diagnose durch Symptome, Syndrome & zusätzliche Kriterien

• Zusatzkriterien

  • Zeitverlauf, Schweregrad oder Abgrenzung gegenüber anderen Diagnosen

• ABER:

  • Es gibt klar Behandlungsbedürftige, auf die keine Diagnose passt!

Ausschlussdiagnostik

• substanzbedingte Ätiologie (Drogen, Pharmaka)

• Simulation

• Berücksichtigung von somatischen Differenzialdiagnosen z.B.

  • Abgrenzung zu anderen Störungen und zum Normalbereich

Differentialdiagnostik

• Unterscheidung einer Diagnose von einer anderen, die symptomatisch ähnlich ist

• Zu beachten: alle Diagnosen, die alternativ als Erklärung für die erhobenen Symptome möglich sind

Wichtige Begriffe

• Phänomenologie

• Epidemiologie

• Ätiologie

• Diagnostik

• Komorbiditätsprinzip

  
  

Komorbiditätsprinzip

• Komorbidität

  • Zusätzlich zur Grunderkrankung auftretendes, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild oder Symptom

Psychische Störungen im ICD-10

Psychische und Verhaltensstörungen: Kapitel F

Psychische Störungen im ICD-11

• 6A00 – 6E8Z: Psychische, Verhaltens- und neurologische Entwicklungsstörungen

• Buchstabe + Zahl nach „6“ gibt Kategorie der psychischen Störung an

  • Beispiel: alle Unterkategorien der Schizophrenie beginnen mit 6A2

    -> 6A20-6A2Z

  • oder 6D1 für Persönlichkeitsstörungen und zugehörige Persönlichkeitsmerkmale

Anordnung

• Kapitel „mental disorders“

  • 23 Subkapitel

  • In diesen gibt es neue Gruppen und es wurden bspw. einige spezifischere Kategorien des ICD-10 zu einem ganzen Subkapitel erweitert

• von 6A00 (Psychische Störungen, Verhaltensstörungen oder neuronale Entwicklungsstörungen) bis 6E2Z (Sekundäre psychische oder Verhaltenssyndrome bei anderenorts klassifizierten Störungen oder Erkrankungen)

Gestrichene (Sub-) Kategorien

• Unterkategorien der Schizophrenie

• Statt Frühkindlicher Autismus, Atypischer Autismus und Asperger-Syndrom -> nur noch Autism Spectrum Disorder

• Persönlichkeitsstörungen (nur noch eine Kategorie mit Subtypen)

Neue Kategorien

• Einige Diagnosen befinden sich nicht mehr unter bisher bekannten Kategorien (sind z.B. eigene Kategorie geworden, entfallen oder in einem anderen Kapitel vorzufinden)

• Im ICD-10 umfassen einige Kategorien sehr unterschiedliche Störungen, im ICD-11 werden diese in mehrere Kategorien differenziert

Veränderte Diagnosekriterien

• Betroffene Störungen sind:

  • Disruptives Verhalten oder dissoziale Störungen (6C90–6C9Z)

  • Persönlichkeitsstörungen und zugehörige Persönlichkeitsmerkmale (6D10– 6D11 )

  • Neurokognitive Störungen (6D70–6E0Z )

  • Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)

  • Störung mit zwanghaftem Sexualverhalten

  • Affektive Störungen

Beispiel: Personality disorders and related traits, 6D10–6D11

• keine narzisstische Persönlichkeitsstörung mehr, keine paranoide oder dissoziale Persönlichkeitsstörung

  • nur noch die allgemeine Diagnose „Persönlichkeitsstörung“

• zwei Kriterien zur Beurteilung, ob Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht:

  1. „Selbst-Funktionsniveau” (Wie stabil ist das Selbstbild und Selbstwertgefühl?)

  2. 2. „zwischenmenschliche Funktionsniveau“

  (+ zusätzlich Bestimmung des Schweregrades)

• Einzelfallanalyse: fünf “Dimensionen”

  1. negative Affektivität (wie stark denkt/fühlt eine Person negativ?)

  1. Dissozialität (Selbstbezogenheit und Mangel an Einfühlungsvermögen)

  2. soziale Distanziertheit

  3. Hemmungsschwäche

  4. Zwanghaftigkeit

Gestrichene und neue Störungsbilder

Gestrichen:

• Akute Belastungsreaktion

• Störungen der Geschlechtsidentität

• Induzierte wahnhafte Störung

• Teils Manie

Neu:

• Computerspielsucht

• Anhaltende Trauerstörung

• Störung mit zwanghaftem Sexualverhalten

Zusammenfassung

• neue Art der Kodierung (Buchstabe + Zahl nach der „6“ als Indikator für die Störungsgruppe)

• Vorsicht: einige Störungen gestrichen oder in anderen Kapiteln -> sind damit keine psychischen Störungen mehr

• dafür sind einige neue Störungen / Diagnosen hinzugekommen

• auch die Diagnosekriterien für einige bereits im ICD-10 beschriebene Störungen haben sich verändert (z.B. Mania oder PTSD)

Affektive Störungen (A)

• Veränderte Stimmung!

• Depressive Episoden mit gedrückter Stimmung,

• Manische Episoden mit gehobener oder gereizter Stimmung

• Bipolare Störungen mit einem Wechsel oder einer Mischung dieser Stimmungen

• → Gemeinsamkeit = gehen mit einer Veränderung der Stimmung und des Aktivitätsniveaus einher

• Seit ICD-11: Keine Manische Episoden mehr, nur unter Kodierung einer Bipolaren Störung.

ICD- 11 Eintelung: Mood Disorders (A)

ICD-11: 6A7 Depressive Episode (A)

• Je nach Ausprägung (Anzahl und Intensität) und zeitlichem Verlaufsmuster der Syndrome werden verschiedene depressive Störungen unterschieden

  • Das Erleben leichter und zeitlich begrenzter depressiver Symptome hat keinen Storungswert

  • Mindestens 5 Symptome aus den 3 Clustern (Affektives, Neurovegetatives, Kognititv- behaviorales Cluster)

  • Davon mindestens 1 Symptom des affektiven Clusters

  • Mindestzeitraum: 2 Wochen

  • Depressive Episoden werden als leicht (6A70.0), mittelgradig (6A70.1) und schwer (6A70.3) klassifiziert

• Schwere depressiven Episode mit psychotischen Symptome wie z. B. Schuld-oder Verarmungswahn (6A70.4) aber seit ICD-11 auch moderate depressive Episode mit psychotischen Symptomen (6A70.2)

Cluster und deren Symptome nach ICD-11 (A)

• Affektives Cluster:

  • Depressive Stimmung

  • Interessensverlust (speziell bei Tätigkeiten die zuvor als spaßig empfunden wurden)

• Neurovegetatives Cluster:

  • Beeinträchtigungen des Schlafes

  • Appetitsveränderung

  • Psychomotorische Agitiertheit

  • Verminderte Energie / Erschöpfung nach kleinster Anstrengung

• Kognitiv-behaviorales Cluster:

  • Konzentrations-/Aufmerksamkeitsprobleme

  • Verringertes Selbstwertgefühl

  • Hoffnungslosigkeit gegenüber der Zukunft

  • Wiederkehrende Todesgedanken (mit oder ohne Suizidplanung/-handlung)

Übersicht ICD-11 Depressive Störungen

• 6A70 Einzelne depressive Episode

• 6A71 Rezidivierende depressive Störung

• 6A72 Dysthyme Störung

• 6A73 Gemischte Depressive- und Angststörung

• 6A7Y Andere spezifische Depressive Störungen

• 6A7Z Unspezifische Depressive Störungen

  
  

6A70 Einzelne depressive Episode (A)

6A71 Rezidivierende depressive Störung (A)

• F33 Rezidivierende depressive Störung = mehr als eine depressive Episode

• ICD-11 Update: 6A71

• Diagnostik: Sobald eine zweite depressive Episode diagnostiziert werden kann (und keine hypomanischen oder manischen Episoden vorliegen), sind die Kriterien für eine rezidivierende depressive Störung erfüllt (F33)

6A72 Dysthymia (A)

• kontinuierlicher Charakter

• Ein leichtes depressives Syndrom über mehr als zwei Jahre mit höchstens leichten depressiven Episoden und höchstens mehreren Wochen ohne depressive Symptome

• Dysthymia wird auch als neurotische Depression bezeichnet

Übersicht ICD-11 Depressive Störungen

• Differentialdiagnostisch ist ein Ausschluss von organischen Störungen und Störungen durch psychotrope Substanzen (6C4) relevant

  • z.B. depressive Symptome bei Hypothyreose

  • z.B. Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), Eisenmangel

• Abgrenzung zu anderen affektiven Störungen:

  • Bipolare Störung

  • Zyklothymie, Dysthymie (Wie lange dauert die Verstimmung an?)

  • Anpassungsstörung (Genügen die Symptome für eine Depression?)

Affektiven Störungen Abgrenzungen

• In der Diagnostik Unterscheidung nach Symptomen und Zeitkriterien

• Zeitkriterien:

  • Depression > 2 Wochen

  • Manie (als Bipolar kodiert) > 1 Woche

  • Dysthymie > 2 Jahre

  • Rezidiv (Zwischenintervall): 2 Monate symptomfrei

• Für einige Begriffe, die noch in Gebrauch sind, wie "Dysthyme Störung" oder "double depression", verwendet man inzwischen andere Begriffe

• Dennoch werden diese Begriffe weiterhin von Kliniker:innen in ihrem Alltag genutzt und es ist sinnvoll, sie zu kennen und einordnen zu können.

• → Grafik veranschaulicht Änderungen im Sprachgebrauch auch innerhalb der Diagnosen;

• Wo man teils von einer "chronischen Depression" gesprochen hat, verwendet man nun den Begriff der "persistierenden depressiven Störung mit persistierender Episode einer Major Depression, -> Statt von einer "Dysthymie" spricht man nun eher von einer "persistierenden Depressiven Störung mit reinem dysthymen Syndrom"

Differentialdiagnostik:

Besonderheit bei Depressionen mit wahnhaften Symptomen:

• Abgrenzung zu anderen psychotischen Störungen

• Auch die ersten Krankheitsanzeichen in der Prodromalphasen der Schizophrenie ähneln depressiven Symptomen

• Unruhe, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen, Sorgen, mangelndes Selbstvertrauen, Verlangsamung, sozialer Rückzug

Epidemiologie (A)

• Häufigste psychische Störung

  • Median: 6,9% der erwachsenen Allgemeinbevölkerung (Europa)

• Ca. 18,4 Mio. Menschen/Jahr in Europa

• Prävalenz im Alter von 18-29 Jahren dreimal größer als bei > 60 Jahren

• Zwei Drittel aller Depressionen bleiben unbehandelt

• in den letzten 50 Jahren steigt die Prävalenz kontinuierlich an

• Bei ~25%: einzelne Episode

• bei ~45%: rezidivierend

• bei ~30 % chronisch

• Im klinischen Sprachgebrauch haben sich einige Begriffe eingebürgert, die in der ICD-10/ICD-11 nicht genannt werden

• Dysthymia und depressive Episoden, die länger als 2 Jahre andauern, werden gemeinsam als „chronische Depression" bezeichnet

• Wenn sich zusätzlich zu einer Dysthymia noch eine depressive Episode entwickelt bzw. sich „aufpfropft", wird von einer „double depression" gesprochen

• Bei depressiven Störungen (und auch bipolaren Störungen) können spezifische Symptome vorkommen, die dem somatischen Syndrom zugeordnet werden

Komorbidität

• Bei 77%: mindestens eine weitere Diagnose

• Diagnostische Komorbidität mit Angststörungen (57,5-67%):

  • Panikstörung: 35 - 80%

  • Generalisierte Angststörung: 31-50%

  • Zwangsstörung: 3 - 30%

• Alkohol- / Medikamentenmissbrauch: 30%

Ätiologie (A)

• Psychodynamische Erklärungsansätze

  • Missglückte Trauerarbeit & gegen die eigenen Person gerichtete Aggression

• Modell der erlernten Hilflosigkeit

• Kognitive Theorie

  • Kognitive Schemata & dysfunktionale Kognitionen sowie Kognitive Triade und logische Denkfehler

• Interpersonale Theorien

  • Verstärker-Verlust-Modell

• Diathese-Stress-ModellI

Psychodynamische Theorie der Depression

• = gegen die eigenen Person gerichtete Aggression

• Befunde bestätigen Theorie nicht

  • Ableitung: wenn nur Aggression nach innen, dann kaum Aggression gegen andere

  • Depressive sind häufig feindselig gegenüber ihnen nahestehende Menschen

• aber: psychodynamische Grundannahmen haben nach wie vor Einfluss

  • Depressive oft irrationale Überzeugungen

  • Depression kann von belastenden Lebenserfahrungen ausgelöst werden (Verluste)

Modell der erlernten Hilflosigkeit

• Interpretation: Hunde lernen, dass die Schocks unabhängig von ihrem eigenen Verhalten auftraten

  • führt zur Erwartung, dass auch in der Zukunft Konsequenzen unabhängig vom eigenen Verhalten sein werden (= Unkontrollierbarkeit)

  • Generalisierung

• Take Home: wiederholte Erfahrung mangelnder Kontrolle über wichtige, aversive Umweltaspekte = Erwartung von Unkontrollierbarkeit

• -> Durch Generalisierung kommt es zu den beobachteten emotionalen, motivationalen und kognitiven Defiziten

Revision der Hilflosigkeitstheorie:

• Rolle der Kausalattribution = Ursachenzuschreibung für ein bestimmtes negatives Ereignis (Erfolg/ Misserfolg)

• Pessimistischer Attributionsstil:

  • Misserfolge haben internale, globale, stabile Ursachen → fördert Entstehung von Depressionen

  • eigene Erfolge = external, instabil und spezifisch

  • Negative Erwartungshaltung bezüglich der eigenen Hilflosigkeit

• Hoffnungslosigkeitstheorie: Revision der Revision

  • Hoffnungslosigkeit = Erwartung dass wünschenswerte Ereignisse nicht eintreten oder sehr aversive Ereignisse eintreten werden

  • das Individuum keine Möglichkeit hat, diese Situation zu verändern (Hilflosigkeit)

  • negative Lebensereignisse (Stressoren) mit Diathesen integrieren → Zustand der Hilflosigkeit

• Diathesen (u. a. Kausalattributionen & geringes Selbstwertgefühl)

  • Kausalattributionen global und stabil, intern/extern → Bedeutsamkeit von Ereignissen

  • instabiles oder geringes Selbstwertgefühl (negative Schlussfolgerungen)

  • Neigung aus negativen Lebensereignissen schwerwiegende Konsequenzen abzuleiten (global, stabil, bedeutsam)

Kognitive Theorie der Depression

• Kognitive Prozesse beeinflussen das emotionale Verhalten entscheidend

• Schematheorie (Aron Beck):

  • Schema = "Mini-Paradigmen" → bringen Ordnung in unser Leben

  • Schemata sind hier stabile kognitive Verarbeitungsmuster, die sich in der Kindheit und Jugend herausgebildet haben

  • Schemata werden aktiviert, wenn neue Situationen jenen ähneln unter denen die Schemata erlernt wurden

  • z.B. unangemessenes Schema kann zu der Erwartung führen, immer zu versagen → Selbstvorwurfsschema

• Dysfunktionale Kognitionen:

  • Negative Schemata oder Überzeugungen steuern Wahrnehmung

  • negative Schemata führen zu Fehlschlüssen und diese bestätigen die Schemata

  • Verzerrungen der Realität

  • Negative Schemata oder Überzeugungen, die durch negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden (z.B. Stresssituationen) steuern Wahrnehmung

• Typische logische Denkfehler:

  • willkürliches Schlussfolgern = Schlüsse, die ohne hinreichende Beweise gezogen werden

  • selektives Abstrahieren = Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv verallgemeinert

  • Übergeneralisierung = ein umfassender Schluss auf der Grundlage eines einzelnen (trivialen)

• Ereignisses:

  • Über- oder Untertreibung = grobe Fehleinschätzungen von Leistungen

  • Übertriebenes Verantwortungsgefühl = „Ich bin für jedes Problem verantwortlich."

  • Personalisierung = „Alles (Negative) hat mit mir zu tun."

  • Katastrophisieren

  • Absolutes, dichotomes Denken „Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß”

Die Kognitive Triade (A)

• Depressive interpretieren die Welt anderes als die meisten anderen Menschen

• Beck: Depressive sind Opfer ihrer eigenen unlogischen Selbstbeurteilungen

• Die negativen Gedankeninhalte betreffen:

  • das Selbst („Ich bin hässlich")

  • die Welt („Keiner liebt mich")

  • die Zukunft („Es wird so unerträglich bleiben")

Verstärker- Verlust- Modell

• Abwärts gerichtete Depressionsspirale

• Verstärkerverlust

  • Depressive treiben durch ihr Verhalten andere Menschen von sich weg und tragen so selbst dazu bei, dass der Mangel an positiver Verstärkung größer wird

• Mangelnde soziale Unterstützung:

  • weitmaschige Soziale Netze, die als wenig unterstützend wahrgenommen werden

  • kann die Fähigkeit einschränken, negative Lebensereignisse zu bewältigen → anfälliger für Depression

  • Unterschied interpersonelle Theorien und Psychoanalyse: im Mittelpunkt steht das gegenwärtige Leben des Patienten (soziale Beziehungen verbessern und interpersonale Probleme verstehen), nicht die Vergangenheit

Diathese-Stress-Modell

• Erklärt menschliches Verhalten und Auftreten von psychischen Störungen als Interaktion biologischer, psychologischer und sozialer Variablen

• Einschluss von entwicklungsbezogen Aspekten, wie z. B. entwicklungspsychologischer, - biologischer Art

• Charakteristisch für integrative Modelle: alle Perspektiven spielen wichtige Rolle in Ausformung, Verlauf und Ausgang von psychischen Störungen

• relative Bedeutung von jedem dieser Faktoren variiert über die Lebensspanne

• Prädispositionen: genetische Vulnerabilitäten, Missbrauchserfahrungen in der Kindheit, chronischer Stress

• Auslösende Bedingungen: akuter Stress, Traumata, Verlust und Trennungen

• Aufrechterhaltende Faktoren: interne und externe Bedingungen, die zur Verhinderung des Abnehmens oder Verschwindens der Symptomatik führen → z. B. dysfunktionale Verhaltensweisen oder Kognitionen, Vermeidungsverhalten, anhaltende Belastungen

• Zentrale Komponenten:

  • Vulnerabilität = Anfälligkeit: Reaktion auf psychologischer, biologischer und sozialer Ebene bei entsprechenden Anforderungssituationen

  • Stressoren / Exposition: Anforderungssituationen einer Person auf biologischer, sozialer und psychologischer Ebene, bei der die Person eine Anpassungsreaktion zeigen muss

    -> z. B., um die Herausforderung traumatischer Ereignisse, oder Alltagssituationen zu bewältigen

  • Resilienz: Fähigkeit, auch in Gegenwart von extremen Belastungsfaktoren und ungünstigen Lebenseinflüssen adaptiv und proaktiv zu handeln

  • Coping: Ausmaß, in dem Personen mit Schwierigkeiten und stressreichen Lebensereignissen fertig werden und sie bewältigen

Diathesen/ Vulnerabilitäten

• Alter, Geschlecht (weiblich)

• genetische Veranlagung (z.B. Serotonintransportergen)

• frühe Verlusterfahrungen oder Traumata, kritische Lebensereignisse: Vernachlässigung, Trennungs- und Verlusterlebnisse, schwere Erkrankungen

• körperliche Krankheiten

• Persönlichkeit (z. B. Verhaltensgehemmtes Temperament) soziale Schicht/Bildung, soziales Netz

• Einstellungen/Normen

• Geschlecht: Frauen haben ein doppelt so hohes Erkrankungsrisiko als Männer

• Lebensalter: Frühere Studien: Ersterkrankungsgipfel zwischen 30. und 40. U vs. Neuere Studien: Ersterkrankungsgipfel zwischen 18. und 25. U

• Sozioökonomische Faktoren: soziale Benachteiligung, Alleinleben

• Belastende Lebensereignisse („Life-Events"): Treten oft im Vorfeld depressiver Episoden auf, Z.B. Tod eines Angehörigen, Scheidung

• Familiäre Vorbelastung: Größter Risikofaktor bei den affektiven Störungen; Erkrankungsrisiko von 20%, wenn Angehöriger ersten Grades unipolar depressiv ist

• Erziehungsstil: bestrafend, kritisch, autoritär, Fokus auf Schwächen statt Stärken des Kindes

• Elterliche Disharmonie, desorganisierte Familie

• negative Selbsteinschätzung

• Familienstand (geschieden, getrennt lebend oder verwitwet)

• Sozioökonomischer Status: geringer SÖS geht mit höheren Depressionsraten einher

• Geographische Lage: Stadt, besonders wenn keine Grünflächen in der Nähe

• Genetische Vulnerabilitäten: vor allem bei schwerer depressiver Störung: Hinweise auf genetische Faktoren → Risiko für Depressive Störung:

  • Allgemeinbevölkerung 16 - 20 %

  • Verwandte 1. Grades 10 - 25 %

  • eineiige Zwillinge 30 - 40 %

  • beide Elternteile betroffen 30 - 40 %

Auslösende Bedingungen = Stressoren

• Lebensereignisse (Traumata, Jobverlust, Hochzeit)

• Veränderungen (Verlusterlebnisse, Trennungen)

• Nichterreichen von Zielen (Beruf, Freizeit, Familie)

• Alltagsbelastungen (schwierige Arbeitsbedingungen, Lebensumstände)

• Biografische Übergänge mit Krisen-Potenzial

  • = Pubertät, junges Erwachsenenalter, Ein- und Ausstieg in Beruf, Ruhestand, Auszug der Kinder, Ubergang in die Fragilität

Aufrechterhaltende Bedingung

• Negative automatische Gedanken

• Spezifischer Attributionsstil: internal, global, stabil (Misserfolge)

• Selektive Fokussierung auf negative Ereignisse

• Inadäquater Kommunikations- und Problemlösestil

• Hoher interpersoneller Stress

• Chronischer Stress

• Aktivitätsmangel

Unipolare vs. bipolare affektive Störungen

• Uni- und bipolare Verläufe: Trennung schwierig, möglicherweise erst nach einigen depressiven Episoden Auftreten manischer Phasen (10-30% Risiko, dass manische Phasen nach 3 depressiven Phasen auftreten)

Übersicht ICD-11 Bipolare Störungen

6A6 Bipolare Störungen

• 6A60 Bipolar-I-Störung

• 6A61 Bipolar-II-Störung

• 6A62 Zyklothyme Störung

• 6A6Y Andere spezifische Bipolare oder verwandte Störungen

• 6A6Z Unspezifische Bipolare oder verwandte Störungen

6A60 & 61 - Bipolare Störungen (A)

Beide Symptome treten meist den gesamten Tag über auf für > 1 Woche:

• Extreme Stimmung: Euphorie weicht deutlich von der normalen Stimmung ab

• Mood lability: Die Erkrankten springen meist von Stimmung zu Stimmung

• Erhöhter Aktivitätsdrang oder ein subjektives Erleben von erhöhter Energie, was sich signifikant zum "normalen" Energielevel unterscheidet

• Außerdem mögliche weitere Nebensymptome:

  • Erhöhter Redebedarf Rasende Gedanken

  • Erhöhtes Selbstwertgefühl

    -> übersteigertes Selbstwertgefühl = Überzeugung über besondere Talente, Kräfte und Fähigkeiten zu verfügen

  • Verminderter Schlafdrang

  • Erhöhte Ablenkbarkeit

  • Impulsives & waghalsiges Verhalten

    -> leichtsinniges Verhalten = übermäßige Beteiligung an Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unerwünschte Konsequenzen haben

  • Erhöhter Sexualtrieb

• Differentialdiagnostik:

  • Halluzinationen oder Wahn dürfen bei der Bipolaren Störung mit manischer Episode ohne psychotische Symptome nicht vorkommen

  • psychotische Symptome, die für Schizophrenie nicht typisch sind (Stimmenhören, aber nicht kommentierend; Wahn, aber nicht bizarrer Natur)

  • Ausschluss einer Schizophrenie

• Bipolare Störung Typ I (60)

  • Nach ICD-11 ist die Bipolar-I-Störung nun eine primär episodisch auftretende affektive Störung, die durch das Auftreten einer oder mehrerer manischer oder gemischter Episoden definiert wird

  • Seit ICD-11 keine manischen Episoden mehr, sondern Kodierung ausschließlich als bipolare Störung!

  • Unterteilt in momentan manische & momentan depressive Episode mit oder ohne psychotischen Symptomen

  • sehr deutlich gehobene oder gereizte Stimmung über die Dauer mindestens einer Woche

  • schweren psychosozialen Beeinträchtigungen (soziale Konflikte, Überschuldung, etc.)

  • Ideenflucht (=Denken wird ständig von spontanen Einfällen abgelenkt; formale Denkstörung)

• Bipolare Störung Typ II (61)

  • ICD-11 describes bipolar Il disorder as an intermittent mood disorder with at least one hypomanic and one depressive episode (lasting at least 2 weeks, with features including 'significant' impairment of functioning, suicidality, and psychomotor agitation or retardation)

Identifikation maniformer Kognitionen

• Oft wird gute Stimmung, mit Optimismus und Energie als angenehm und „ausgleichende Gerechtigkeit" für depressive Zustände erlebt

• Geringe Krankheitseinsicht während der manischen Phase

• Maniforme Gedanken können auch paranoid-misstrauische Inhalte annehmen

• Veränderungen im Denken werden von Angehörigen schneller bemerkt und als problematischer bewertet

• Jede manische Episode beginnt als hypomaner Zustand, Übergang kann individuell unterschiedlich schnell erfolgen

Differentialdiagnostik bipolarer Störungen (A)

• Bei 50% der bipolaren Störungen tritt zuerst eine depressive Episode auf

• Abgrenzung zu 6A62 - Zyklothymia

• Bei vielen Betroffenen wird die bipolare Störung erst nach mehreren Jahren diagnostiziert

Übersicht ICD-11 Bipolare Störungen

6A6 Bipolare Störungen

• 6A60 Bipolar-I-Störung

• 6A61 Bipolar-II-Störung

• 6A62 Zyklothyme Störung

• 6A6Y Andere spezifische Bipolare oder verwandte Störungen

• 6A6Z Unspezifische Bipolare oder verwandte Störungen

6A62 Zyklothymia:

• andauernde Instabilität der Stimmung mit zahlreichen Perioden von Depression und leicht gehobener Stimmung (Hypomanie), von denen aber keine ausreichend schwer und anhaltend genug ist, um die Kriterien für eine bipolare affektive Störung oder rezidivierende depressive Störung zu erfüllen → mindestens seit 2 Jahren

• Diese Störung kommt häufig bei Verwandten von Patienten mit bipolarer affektiver Störung vor

• Einige Patienten mit Zyklothymia entwickeln schließlich selbst eine bipolare affektive Störung

Mood disorders, 6A60-6A8Z (A)

• im ICD-10: Mood [affective] disorders (F30-F39)

• fünf Unterkategorien:

  • zwei Hauptkategorien: "bipolar or related disorders" & "depressive disorders"

  • drei kleinere Kategorien

• Neu: Manie als Einzeldiagnose existiert im ICD-11 nicht mehr!

• In diesem Subkapitel wurde "mixed depressive and anxiety disorder" (6A73) in die Kategorie "Depressive Störung" verlegt (depressive disorders)

  => ist mit der Gruppe der "Neurotischen Störungen" assoziiert

Mood disorders - Bipolar disorder (A)

• Manie kann nur im Rahmen einer bipolaren Störung diagnostiziert werden

• Für eine Diagnose reicht nun laut ICD-11 eine einmalig berichtete manische bzw. manisch-depressive Episode!

• In diesem Subkapitel wurde "mixed depressive and anxiety disorder" (6A73) in die Kategorie "Depressive Störung" verlegt (depressive disorders)

  => ist mit der Gruppe der "Neurotischen Störungen" assoziiert

Angst (A)

• Vorhandensein von Angst ungleich Angststörung

• Angst spielt auch eine große Rolle bei der Erforschung normalen menschlichen Erlebens und Verhaltens

• Schutzfunktion:

  • evolutionär nützlich, da essenzielle Emotion

  • Alarmreaktion mit hohen Überlebenswert

  • schützt vor Gefahren und sichert somit unser überleben → "fight or flight"

• Aber: rechtfertigt keine Störungsdiagnose

  • differenziert nicht zw. verschiedenen Angststörungen

  • hilft nicht bei der Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen

• Wann wird Angst zur Störung?

  • Wenn sie unangemessen stark oder anhaltend ist

  • Wenn sie ohne ausreichenden Grund auftritt

  • Wenn sie nicht mehr kontrolliert oder ausgehalten werden kann

  • Wenn sie Leid verursacht und das Leben einschränkt

  • Wenn typische Symptommuster vorliegen

• z. B. Angst vor Spinnen → weniger problematisch in Grönland → große Einschränkung der Lebensqualität in Australien

Angststörung - Phänomenologie

• Alle: Objektiv nicht / kaum begründete Angst

• Verschiedene Erscheinungsformen je nach Störung:

  • Auslösende Stimuli, wie öffentliche Plätze, soziale Situationen, Tiere etc.

  • Freies, ständiges Angst-& Sorgegefühl

  • Plötzliche, unspezifische & intensive Angstattacken

  • Angst vor Unglück mit resultierendem Zwang

  • Hypervigilanz und sozialer Rückzug

Physiologie, Kognition, Verhalten

• Physiologische Ebene

  • Erröten, Zittern, Schwitzen, Atemnot, Schwindel, Harn-Stuhldrang

• Kognitive Ebene

  • Dysfunktionale Gedanken → negative Selbstbewertung, Perfektionismus in Bezug auf das Selbst → rigide Auffassungen über angemessenes Sozialverhalten

• Verhaltensebene

  • Vermeidungs- und Fluchtverhalten, unbeholfenes Interaktionsverhalten & mangelnde Fähigkeit, das Verhalten den Situationen anzupassen

Epidemiologie der Angststörungen (A)

• Einzelne Panikanfalle ohne voll erfüllte Diagnosekriterien viel

• Frauen etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer

Angststörung - Ätiologie

Zur Erklärung der Entstehung von Angststörungen wurden mehrere Atiologiekonzepte entwickelt:

• Psychodynamische Modelle: nehmen an, dass eine Angststörung einen verdrängten Konflikt abwehrt

• Neurobiologische Modelle: legen eine Beteiligung von unterschiedlichen Neurotransmittersystemen (v.a. serotonerges System) nahe, wobei bis dato keine endgültigen Schlüsse gezogen werden können

• Kognitive Modell: die Beurteilungen und Interpretationen der Situation sind bei der Entstehung von Angst zentral z. B. die Interpretation harmloser körperlicher Funktionen als bedrohliche Krankheiten bei der Panikstörung

  • Konstrukt der angeborenen Lernbereitschaft (engl. preparedness)

  • erklärt, wieso Menschen Angst vor Spinnen entwickeln und nicht vor Waschmaschinen

• Lerntheoretisches Modell: erklären die Entstehung pathologischer Angst mit der Konditionierung (klassische und operante) und dem Modelllernen auch: Kombination von klassischer & operanter Konditionierung = Zwei-Prozess- Theorie

ICD-11: Anxiety or fear-related disorders (A)

• 6B00 Generalized Anxiety Disorder

• 6B01 Panic Disorder

• 6B02 Agoraphobia

• 6B03 Specific Phobia

• 6B04 Social Anxiety Disorder

• 6B05 Separation Anxiety Disorder

• 6B06 Selective Mutism

• 6BOY Other Specified Anxiety or Fear-Related Disorders

Phobie (A)

• steht in keinem Verhältnis zur Gefahr, die vom vermiedenen Gegenstand bzw. der Situation ausgeht

• Betroffenen erkennen Angst als grundlos

• Gemeinsamkeiten Phobien

  • Vermeidung

  • Erwartungsangst

  • Körpersymptome

  • Beeinträchtigungen

• Zentrale Befürchtungen bei Phobien:

  • Spezifische Phobie = Gefahr durch Objekt/ Situation

  • Soziale Phobie = Gefahr durch Bewertung anderer

  • Agoraphobie/ Panikstörung = Gefahr durch Angstsymptome

  • Kulturabhängig z.B. Kajakangst in Australien

6B01 - Panic disorder (A)

• Unvorhersehbare, plötzliche Panikattacken, die an keine bestimmte Situation / keinen konkreten Stimulus gebunden sind

• Fokus ist die Panik vor Panikattacken ("Angst vor der Angst")

• Nur wenn Panikattacken nicht reizgebunden, sondern situationsunabhängig auftreten, wird eine Panikstörung diagnostiziert!

• Nur, weil eine Person Panikattacken hat, hat sie nicht aufomatisch eine Panikstörung (Panikattacken können auch bei anderen Störungen auftreten!)

• Häufige Symptome:

  • Erhöhter Herzschlag

  • Schwitzen

  • Atemnot

  • Brustschmerz / Gefühl von Enge

  • Übelkeit

  • Schwindel

  • starkes Empfinden von Hitze / Kälte

  • "Ohnmachtsgefühl"

  • Angst zu Sterben

  -> Diese Symptome müssen nicht zwangsläufig auftreten!

  -> Es gibt zahlreiche weitere Symptome!

Panikattacke

• Plötzliche und unerklärliche Anfälle (Attacken)

• Symptomen: Atemnot, Herzrasen, Übelkeit, Schmerzen oder Beklemmungsgefühlen im Brustraum, Schwindel, Schwitzen und Zittern

• Ferner: starke Besorgnis, starke Angst

  • auch Gefühl von Depersonalisation und Derealisation

  • der Furcht, die Kontrolle zu verlieren oder den Verstand zu verlieren

  • teilweise sogar Todesangst

• Depersonalisation = Gefühl, sich selbst fremd zu sein

• Derealisation = Wirklichkeitsverlust

  
  

Symtpome einer Panikattacke

Auftretenszeitpunkt der Panikstörung:

• Wichtig: bei Frauen mehrheitlich ein früherer Beginn der Panikstörung

  • -> zumeist mit Erstmanifestation in den ersten drei Lebensdekaden

• Bei Männern eine zweigipflige Erkrankungskurve

  • erster Gipfel ähnlich wie bei Frauen

  • zweiter Gipfel nach dem 40. Lebensjahr

Ätiologie der Panikstörung

• Biologische Theorien:

  • durch eine Krankheit verursachte körperliche Empfindungen z. B. Mitralklappenprolaps-Syndrom (Starkes Herzklopfen)

• Familiäre Häufung → genetische Diathese

• Noradrenerge Aktivität:

  • Übermäßige Aktivität des noradrenergen Systems

• Experimentelles Herbeiführen von Panikattacken z. B. Hyperventilieren, Kohlendioxid

  • trifft nur auf Personen zu, die Diagnose haben oder die vor eigenen körperlichen Empfindungen große Angst haben

• Fazit: psychologische Reaktion ist entscheidend!

Teufelskreis der Angst (A)

• Angst vor der Angst: Agoraphobie nicht Angst vor freien Plätzen, sondern Angst vor einer Panikattacke in den Offentlichkeit

• Zustand starker körperlicher Empfindungen:

  • Interpretation der ungewöhnlichen/ unerklärlichen Reaktionen des autonomen Nervensystems als Zeichen großer Gefahr oder drohenden Todes

  • Angst vor diesen Empfindungen verstärken die Empfindungen

  • Betroffene achten auf noch so geringe Anzeichen einer drohenden Panikattacke, was die Wahrscheinlich einer solchen Attacke erhöht

• Bestätigung der Theorie durch Versuch von Telch & Harrington (2000) → Aussage: Co2 wirkt entweder entspannend oder ruft starke Symptome hervor → Teilnehmer, die große Angst vor Attacken hatten erlitten häufiger Attacken → besonders: Teilnehmer, die körperliche Empfindungen fürchten, Luft mit erhöhter CO2 Konzentrationen einatmen und nicht erwarten, dass diese zu Erregung führt

• Teufelskreis der Panik: Furcht vor einer weitere Attacke führt zu erhöhter Aktivität des autonomen Systems, die dann als Katastrophe interpretiert wird → verstärkt die Angst und mündet schließlich in Panikattacke

• Ebenfalls wichtig: Angst vor Kontrollverlust → Studie von Sanderson, Rapee & Barlow (1989)

Das psychophysiologische Modell

• Grundlage: Aufschaukelungsprozess zwischen körperlichen und kognitiven Vorgängen: körperliche Symptomen assoziiert mit Gefahr → Angstreaktion (Psychophysiologischer Teufelskreis) → Positiver Rückkopplungsprozess steigert Angst weiter

• Reduktion der Angst durch wahrgenommene Verfügbarkeit von Bewältigungsstrategien und automatisch einsetzende negative Rückkopplungsprozesse (Habituation, Ermüdung)

• Prozess kann an jeder Stelle beginnen (bei Stressoren, zufälligen körperlichen Veränderungen, Atemnot, Gefahren-Gedanken)

• Biologische und dispositionelle Diathese:

  • Reaktion auf Belastungen mit Erregungs-Anstieg und Hyperventilation → körperliche Veränderungen werden sensibel wahrgenommen

• Situative Faktoren:

  • tragen zur Entstehung und Beschleunigung des Aufschaucklunsprozesses bei (Teufelskreises)

• Zentrale psychologische Prozesse:

  • Wahrnehmung von Angstsymptomen, Attribution von Kontrollverlust & Gefahr, Flucht und Vermeidungsverhalten

Verzerrung der Informationsverarbeitung

• Interpretation bias

  • = Neigung angst-relevante Reize als bedrohlich zu interpretieren

• Attention bias

  • = Selektive Aufmerksamkeit auf bedrohliche Reize

• Memory bias

  • = Fähigkeit bedrohliche Reize besser zu erinnern

Panikattacken können auftreten bei...

• bei über 80 Prozent der Patienten wird noch eine andere Angststörung diagnostiziert → erleben von Panikattacken, jedoch nicht so häufig, dass Diagnose der Panikstörung gerechtfertigt ist

• hoch komorbid mit Major Depression, generalsierter Angsströung, Phobien, Alkohollismus, Persönlichkeitsstörungen

  
  

• Unspez. Symptome können sein: Gereiztheit, Erschrecktwerden, Konzentrationsschwierigkeiten, Einschlafstörungen

Behandlung der Panikstörung

• Antidepressiva und Anxiolytika

  • Nachteile = muss unbegrenzt fortgesetzt werden, da beim Absetzen erneut Symptome auftreten

• Psychologische Behandlungsverfahren:

  • Konfrontationsverfahren

  • Familientherapien

    -> Einbezug des Partners → keine Rücksicht mehr auf Vermeidungsverhalten

  • Konfrontation mit auslösenden inneren Reizen

    -> absichtliche Erzeugung von körperlichen Empfindungen und erfolgreiche Bewältigung mindern Unvorhersehbarkeit und ändern Bedeutung

• Konfrontation mit auslösenden Reizen:

  • Inhalt: übermäßige Beunruhigung durch harmlose körperliche Empfindungen und folgende Überreaktionen

  • Entspannungstraining

  • Kognitive Interventionen

  • Konfrontation mit internen Reizen, die Panik auslösen

  • Exposition mit externen Reizen und Situationen

• Konfrontation mit internen Reizen, die Panik auslösen:

  -> Patient führt Verhaltensweisen aus, die mit Panik verbunden Gefühle auslösen können

  • schnelles Atmen, auf Drehstuhl drehen etc., Strohhalm atmen

  • körperlichen Empfindungen werden neu interpretier

  • Gefühle von Kontrollverlust wandeln sich um in harmlose Symptome, die mi Hilfe bestimmter Techniken kontrolliert werden können

Sicherheitsverhaltensweisen

• Bedeutung von Sicherheitssignalen

  • Sicherheitssignale reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch wiederum zum Angstauslöser

  • Attribution der Angstreduktion auf externe Faktoren

    -> z.B.: Medikamente, Sitzmöglichkeiten (bei Schwindel), Fluchtwege etc.

  • Identifikation dieser Sicherheitsverhaltensweisen in der Therapie wichtig!

6B02 - Agoraphobie

• Gruppe von Ängsten vor weiten Plätzen und davor, keine Fluchtmöglichkeiten zu haben oder keine Hilfe zu erhalten, wenn man selbst behindert wird

• → Angst vor einer Attacke

• agora= griech. Marktplatz

• Meiden von Situationen, die blamabel seinen könnte oder bei denen die Panikattacke gefährlich sein könnte

  • wird Vermeidungsverhalten generalisiert = Agoraphobie mit Panikattacken

  • Agoraphobie ohne Panikattacken = Betroffene hat Paniksymptome jedoch keine "Attacken"

• In ICD-11, Agoraphobia and Panic Disorder may be diagnosed separately or concurrently

• The 'with panic attacks' qualifier should be used if panic attacks are restricted to agoraphobic situations -> gemeinsame Diagnose ist möglich

• Im ICD-11 wird "Agoraphobia" aufgefasst als exzessive Angst vor / in Situationen, in denen die Flucht schwierig wäre oder keine Hilfe erreichbar sein könnte.

• Fokus auch darauf, dass ein negatives Bild / eine peinliche, unangenehme Situation entstehen könnte

• Resultat: Sitationen werden vermieden oder unter enormer Angst "ertragen" (nicht zwangläufiges Diagnosekriterium wie im ICD-10, kommt dennoch häufig vor)

• bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern

6B03 - Specific phobia (A)

• Sind unbegründete Ängste, die durch spezifische Gegenstände oder Situationen bzw. deren Antizipation ausgelöst werden

• Für eine eindeutige Diagnose sollten folgende Kriterien erfüllt sein:

  • Durch Angst ausgelöste psychische/vegetative Symptome, die nicht auf Wahn bzw. Zwangsgedanken beruhen

  • Begrenzung der Angst auf bestimmtes Objekt/Situation

  • Wenn möglich: Vermeidung der phobischen Situation

• Diese Diagnose sollte nur dann gestellt warden, wenn die Angst starken Distress bei der Person auslöst

• aktives Vermeidungsverhalten ist kein nötiges Diagnosekriterium; das Aushalten der Exposition unter starker Angst reicht auch

• Wichtig: sozialen und kulturellen Kontext beachten

• Phobien bspw.:

  • Gegenstände (z. B. Injektionsspritzen, Blut)

  • Situationen (z. B. Aufzugfahren, Aufenthalt in geschlossenen Räumen)

  • Tiere (z. B. Schlangen, Spinnen)

  • Umwelt (z. B. Höhnen, Wasser)

• Angst ausgelöst durch spezifische Situationen/ Objekte → Was Gegenstand einer Phobie ist, kann sich von Kultur zu Kultur unterscheiden

• die meisten Suchen trotz starker Einschränkungen keine Hilfe

• DSM5: der Betroffene erkennt, dass Angst übertrieben und unbegründet ist → Dauer beträgt bei Personen unter 18 Jahren mindestens 6 Monate

6B04 - Social anxiety disorder (A)

• Im ICD-11 ersetzt "Social Anxiety Disorder" die "Social phobias" des ICD-10

• Charakterisiert durch starke Angst im sozialen Kontext (z.B. bei Beobachtung, Vorträgen, Vorführungen, ...)

• Angst davor, dass das gezeigt Verhalten von den anderen Personen negativ bewertet wird

  • entsprechend zurückhaltendes, ängstliches Verhalten

• Bei Kindern muss darauf geachtet werden, dass es nicht nur ein verhältnismäßiges schüchternes Verhalten ist, sondern tatsächlich extremer!

Differentialdiagnostik Soziale Phobie

• Abgrenzung zur unsicher-vermeidenden Persönlichkeitsstörung:

  • Soziale Phobie betrifft eher best. soziale Situationen = z.B. Öffentliches Essen/Sprechen → Betroffene haben oft gute soziale Beziehungen & weitgehend „normales" Leben

  • Persönlichkeitsstörungen meist engere Beziehungen betroffen = Symptomatik ist „tiefgreifender" & mehrere Bereiche betreffend z.B. Kognition, Affekt & soz. Beziehungen

• Abgrenzung zu Depressionen:

  • bei Depressionen treten Ängste häufig verstärkt auf; Diagnosen können dabei in beide Richtungen fehlerhaft sein

  • Symptomatik zusammen mit Interessenverlust, Rückzug & erhöhter Anspannung

Ätiologie (Ursache von Erkrankungen) der Phobien - Überblick

• Psychodynamische Theorien

  • Abwehr verdrängter Triebimpulse

  • Phobie ermöglicht es Ich, eine Konfrontation mit wirklichem Problem (verdrängtem Kindheits-Konflikt) zu vermeiden

• Lerntheoretische Ansätze

  • Modelllernen

  • Phobien = gelernte Reaktionen

  • Verhaltenstheroetiker = befassen sich weniger mit Inhalt als vielmehr mit der Funktion der Phobie

  • Phobische Reaktionen können durch unangenehme Erfahrung mit gefürchteten Gegenstand erworben werden

  • Vermeidungskonditionierung z. B. "kleiner Albert"

• Kognitive Theorien

  • Kognitionen als Diathese & aufrechterhaltende Faktoren

  • Mehrdeutigkeit: Interpretation mehrdeutiger Information als bedrohlich → Glaube, dass negative Ereignisse sich in der Zukunft leicht wiederholen können

  • Aber: Phobische Ängste können durch Reize hervorgerufen werden, die sich dem Bewusstsein entziehen → Irrationalität der Angst

  • Fortdauer der Angst und Tatsache, dass sie den Betroffenen irrational erscheint = Angst durch frühe kognitive Prozesse ausgelöst, die sich dem Bewusstsein entziehen → Reiz wird vermieden und kann nicht vollständig verarbeitet werden, Angst wird nicht gelöscht

• Biologische Theorien

  • Das autonome Nervensystem: unterschiedliche Erregbarkeit des autonomen Nervensystems → "autonome Labilität" (Lacey, 1967) = autonome Nervensystem springt leicht auf eine Vielzahl von Reizen an

  • Genetische Faktoren: bei sozialen und spezifischen Phobien ist Prävalenz bei Verwandten überdurchschnittlich hoch → erblicher Faktor (Zwillingsstudien)

  • aber: Familien können sich beobachten und beeinflussen → Modelllernen

Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer (1960) (A)

1. Faktor: Klassische Konditionierung (Entstehung)

• Assoziation ursprünglich neutraler Reize mit einer physiologischen Angstreaktion (unkonditionierte Reaktion)

• neutraler Reiz wird zu einem konditionierten Reiz

  
  

2. Faktor: Operante Konditionierung (Aufrechterhaltung)

• Durch Vermeidung kann Reduktion des unangenehmen Zustandes (Angst) erreicht werden

• Verstärkung der Vermeidung des Reizes

• Problem: Viele Patienten erinnern sich nicht an angstauslösenden Zustand (schmerzhaftes oder erschreckende Ereignis) → unkonditionierte Reaktion → Explizites vs. implizites Gedächtnis

• Problem: nicht alle Ängste werden auf diesem Weg erworben -> Phobien können so entstehen

  • jemand der sehr physiologisch erregt ist (unkonditionierte Reaktion), ohne zu wissen warum, kann fälschlicherweise darauf schließen, dass die Situation die Erregung der Angst verursacht → Entwicklung einer Phobie (auch ohne unkonditionierten Reiz, traumatisches Situation)

• Wiederholung des Versuches von Watson & Rayner waren nicht erfolgreich

Ätiologie spezifischer Phobien

-> Die Preparedness-Annahme (Seligman, 1971)

• Bestimmte Reiz-Reaktionsverbindungen werden schneller gelernt als andere

• Bestimmte Reize, wie Schlangen oder Spinnen sind somit - evolutionsbiologisch begründet - also leichter und schneller konditionierbar

• Problem: 2 Faktoren-Theorie → mangelnden Äquipotentialität: Phobien nicht gleich auf alle Stimuli verteilt (z.B. Spinnen, Schlangen vs. Strom, Pistolen, Herdplatten)

• bestimmte Reiz-Reaktions-Verbindungen biologisch vorbereitet („prepared"), evolutionäre Bedeutung

• Preparedness bei Sozialer Phobie: Regulation des Zusammenlebens in Gruppen → Soziale Ängstlichkeit - Unterwürfigkeit - Vorsicht im Kontakt → sinnvolle Strategie gegenüber aggressiven, kritischen und ablehnenden Personen

Three-Pathway Modell nach Rachman

• Modelllernen (Nachahmung der Reaktion anderer):

  • Bsp: Bandura und Rosenthal (1966): Versuchsperson reagieren emotional auf harmlosen Reiz, obwohl sie keinen Kontakt zu dem schmerzhaften Geschehen hatten → allein aufgrund der beobachteten Reaktion des anderen Probanden (Modells)

  • Bsp.: Mineka et al. (1984): Rhesusaffen: erwerben durch Beobachtungslernen Angst vor Schlangen → Phobische Reaktionen können nicht nur durch direkte Beobachtung sondern auch verbale Mitteilungen von Modellen gelernt werden

  • Physiologische Bereitschaft spielt eine Rolle beim Erlernen von Furcht durch Beobachtung → nicht jeder beliebige Reiz kann Angst auslösen

LeDoux: Dual-Pathway-Model of Fear (A)

Zwei neuronale Schaltkreise

• Thalamus-Amygdala

  • Reflexhafte Schreckreaktion

  • schneller Schaltkreis, Sofortreaktion, aber ungenau

  • Schneller Schaltkreis umgeht Kortex und kann daher Reaktionen hervorrufen, bevor angstauslösende Reize bewusst werden

  • Amygdala: Efferenzen an das autonome Nervensystem (Blutdruck- und Pulsanstieg, Atemfrequenz-Erhöhung, motorische Aktivierung → Hypothalamus-Hypophysen-Achsen und das autonome Nervensystem werden aktiviert)

  • bevor wir überhaupt bewusst wahrnehmen, passieren diese Prozesse bereits

• Thalamus-Sehrinde

  • Amygdala

  • langsame, gründliche Verarbeitung (Gefahrensiration analysiert)

  • komplette Angstreaktion

  • langsamerer Senatkreis,

• Neuronale Reaktionen in Gefahrensituationen: LeDoux

  • ohne Aktivierung der Amygdala sind Angst und phobische Reaktionen nicht möglich

• Hippocampus= Reize werden mit Vorerfahrungen abgleichen und Gedächtnisspuren aktiviert

Diathese-Stress-Modell

• Diathesen

  • = genetische Basis & Verhaltensdispositionen (z. B. Verhaltensinhibition)

• Weitere Faktoren

  • Umweltfaktoren

  • Lerngeschichte

  • Negative Lebensereignisse

  • Erziehungsstil

• Aufrechterhaltende Faktoren

  • = negative Verstärkung des Vermeidungsverhaltens

  • Änderung der Aufmerksamkeit und Interpretation

Behandlungsansätze - Überblick

• Psychodynamisch-orientierte Behandlung

  • = Aufdecken der verdrängten Konflikte = korrektive emotionale Erfahrung = neuere Ansätze → der Angst stellen

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze

  • Flooding = die Patienten werden dem Auslöser ihrer Phobie in voller Stärke ausgesetzt → Reizüberflutung direkte Konfrontation

  • Systematische Desensibilisierung = im entspannten Zustand werden sich eine Reihe zunehmen beängstigender Szenen vorgestellt

  • Prüfen irrationaler Überzeugungen mittels sokratischen Dialog

  • Training sozialer Kompetenzen (Soziale Phobie)

• Biologische Ansätze

  • Beruhigungsmittel → Benzodiazepine haben großes Abhänigkeitspotenzial und verstärken Sicherheitsverhalten

Wirkmechanismen der Konfrontationsbehandlung

• Extinktion:

  • zunächst starker Anstieg der physiologischen Angstreaktion allerdings langsames abklingen der Reaktion, körperliche Erregung lässt nach

• Neubewertung des Stimulus:

  • Patient macht neue Erfahrungen, dass die Angst ihm nicht schadet, sondern vorrüber geht

  • dysfunktionale Annahmen werden geändert → über Konfrontation vermittelt

  • Aber: "Return of Fear" → wenn Kontext der Reize wechselt, ist return of fear wahrscheinlicher

6B05 - Separation anxiety disorder

• Neu im ICD- 11

• für Kinder & Erwachsene ist Diagnose möglich

• Angst davor, sich von einer Bezugsperson o.A. zu trennen

• Starke Angst (auch vor dauerhaftem Verlust der Person)

• konkrete Manifestationen der Symptome variieren

6B00 - Generalised anxiety disorder (A)

• Im ICD-11 sind mehr essenzielle Kriterien für GAS als im ICD-10

• Hauptmerkmal: persistierende Ängstlichkeit in vielen Lebenssituationen, oft wegen Geringfügigkeiten, chronische, unkontrollierbare Sorge um alles mögliche

• Generalisierte und anhaltende Angst an den meisten Tagen über mehrere Monate, nicht beschränkt auf bestimmte Situationen, also frei flottierend

• GAS keine seltene Störung → häufiger als die Panikstörung → in der Praxis schwer zu diagnostizieren

• Vorstellungsgründe in der Praxis in weniger als 20% psychische Beschwerden bei GAS im Vordergrund → somatische Präsentationsgründe

• exzessive Sorgen über negative Events in mehreren Lebensbereichen

• Sorgen müssen exzessiv und unverhältnismäßig stark ausgeprägt sein

• auch Muskelanspannung & "autonomic overactivity" als Symptome

• GAS kann gleichzeitig mit Depression auftreten (war im ICD-10 nicht möglich)

  • bei gleichzeitigem Auftreten der Symptome mit depressiven Symptomen ist das Betrachten der Auftretensdauer und -häufigkeit wichtig

Sorgen

• Neu im ICD-11

• Sorgenketten als kognitive Vermeidung

  • Springen von einer Sorge zur nächsten

  • Sorgen verhindern emotionale Verarbeitung von angstauslösendem Material

  • Konsequenz: Sorgen verringern kurzfristig Angstgefühle

  • aber: langfristig wird Angst aufrechterhalten

  • keine emotionale Verarbeitung, keine Habituation

Sorgen - GAS vs. Depression

Abgrenzung zu anderen Störungen (A)

• Sorgen und begleitende physiologische Symptomatik auch bei vielen anderen psychischen Störungen

• Abgrenzung zu „normalen" Sorgen

  • Intensität (mehr Themen)

  • Dauer (mehr Zeit)

  • Kontrollierbarkeit (weniger Kontrolle)

  • körperliche Begleitsymptome

• Abgrenzung zu Zwang

  • Andere Inhalte (Kontamination, Kontrolle etc...)

  • Ritualisiert

  • Neutralisierung durch Zwangshandlungen

• Abgrenzung zur Panikstörung

  • Gemeinsam: Angst nicht situations-/objektgebunden

  • Keine Panikanfälle bei GAS

  • Komorbide GAS-Diagnose, wenn Sorgen nicht auf Panikanfälle bezogen bleiben

• Sorge bei GAS:

  • das Kardinalsymptom

  • bezogen auf die Zukunft

  • auf Bedrohung ausgerichtet

  • über alltägliche Themen

• Abgrenzung:

  • Major Depression:

  • bezogen auf Vergangenheit

  • versagens- und verlustzentriert

Zwangsstörungen

• Im ICD-10 auch unter der Kategorie der Angststörungen geläufig

  → im ICD-11 eine eigene Kategorie: Obsessive-compulsive or related disorders (6B20 - 6B2Z)

  
  

Obsessive-compulsive or related disorders (A)

• 6B20 Obsessive-compulsive disorder

• 6B21 Body dysmorphic disorder

• 6B22 Olfactory reference disorder

• 6B23 Hypochondriasis

• 6B24 Hoarding disorder

• 6B25 Body-focused repetitive behaviour disorders

• 6B2Y Other specified obsessive-compulsive or related disorders

• 6B2Z Obsessive-compulsive or related disorders, unspecified

= charakterisiert durch "Obsessions" oder "Compulsions"; meistens beides

• "Obsessions" = sich ständig wiederholende Gedanken / Vorstellungen, die häufig Angst auslösen und die die Person versucht zu ignorieren, oder sie durch "Compulsions" zu neutra lisieren

• "Compulsions" = sich wiederholende Verhaltensweisen (auch mental / psychische Vorgänge), um "Obsession" entgegenzuwirken / zu neutralisieren

• für Diagnose müssen "Obsession" und "Compulsions" viel Zeit in Anspruch nehmen, den Alltag stark beeinflussen oder enormen Distress / Angst auslösen

Zwanghafte Gedanken

• Viele Menschen haben gelegentlich unerwünscht Vorstellungen, die Zwangsgedanken gleichen und sich bei Belastung verstärken -> gesunde Menschen können diese Gedanken allerdings tolerieren oder verdrängen

• Wann werden diese Gedanken störungsrelevant?

  • das Bewusstsein wird von beständigen und unkontrollierbaren Gedanken überflutet

  • das Individuum fühlt sich dazu genötigt bestimmte Handlungen immer wieder auszuführen

  • geht mit großem Leid und Beeinträchtigung der Alltagsfähigkeiten einher

• Häufiger Frauen als Männer

  • Männer häufiger Kontrollzwänge, Frauen häufiger Waschzwänge

Zwangsgedanken vs. Zwangshandlungen (A)

• Zwangsgedanken & Zwangshandlungen

  -> angstauslösend (v.a. Gedanken) vs. angstreduzierend (Handlungen und Gedankenrituale)

• Zwangsgedanken:

  • Sind sich immer wieder aufdrängende und sich wiederholende, jedoch als unsinnig erkannte Denkinhalte

  • kommen unaufgefordert in den Sinn und werden als unkontrollierbar, irrational erlebt

  • Ungewollt, häufig aggressive bzw. sexuelle Inhalte rufen inneren Widerstand hervor

  • Belastend, als inneren Ursprungs erkannt

  • als sinnlos erkannt (Einsicht)

  • ich-fremd (ich-dyston)

  • hängen mit Depressivität zusammen

• Zwangshandlungen:

  • Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, zu denen sich der Betroffene wieder und wieder gezwungen fühlt → um das durch Zwangsgedanken angenommene Unheil abzuwenden

  • Beim Versuch, die Handlungen zu unterlassen, treten massive innere Anspannung und Angst auf

  • Befürchtung: Schlimme Folgen, wenn Zwangshandlung unterlassen wird!

• Wiederholtes, stereotypes Verhalten, das:

  • dessen innerer Ursprung erkannt wird

  • inneren Widerstand hervorruft

  • als sinnlos erkannt wird (Einsicht)

  • als ich-dyston wahrgenommen → ich-dyston = Zwangshandlung wird vom Betroffenen als seiner Persönlichkeit fremd gesehen → finden Rituale "ziemlich dumm oder absurd"

Typische Formen von Zwangshandlungen

• Sauberkeitszwang (Waschzwang)

• Kontrollzwang

• Ordnungszwang

• Sammelzwang (Horten)

• Wiederhol- und Zählzwang

  • Ausführen wiederholter magischer Vorsichtsmaßnahmen

• Zwanghafte Langsamkeit

• -> Neu im ICD-11

Differentialdiagnostik

• Abgrenzung zu Schizophrenen Erkrankungen

• „Zwanghafte" Persönlichkeitszüge

• Ich-synton

• Mangelnde Einsicht

• Kein innerer Widerstand

• Zwangsstörung = ich-dyston

  • → Ich-dyston" sind demgegenüber diejenigen Gedanken und Handlungen, die ein Betroffener zwar ausüben bzw. denken muss, die er aber innerlich als "falsch" und "nicht-stimmig" erlebt

  • → diese Gedanken und Impulse werden aber oftmals selbst als unstimmig und übertrieben sowie nicht zu ihrer eigenen Person passend, erlebt = also als "ich-dyston"

• Abgrenzung zu Schizophrenen Erkrankungen die zudringlichen Ideen, Vorstellungen oder Impulse werden:

  • externen Kräften zugeschrieben werden (Gedanken werden "eingegeben")

  • nicht als sinnlos betrachtet (mangelnde Einsicht)

• „Zwanghafte" Persönlichkeitszüge

  • zeigen größere Stabilität als Zwangssyndrome

  • sind ich-synton

  • verursachen selten Unbehagen

  • sind selten von einem Gefühl des Gezwungenseins begleitet

  • rufen selten Widerstand hervor

Ätiologie der Zwangsstörung

Psychodynamisch:

• Ursache

  • von Zwangshandlungen/ -gedanken sind sexuelle oder aggressive Triebkräfte, die in folge eines übermäßigen Sauberkeitstrainings in der früher Sindheit nicht zu kontrollieren sino

• Symptome

  • Wirken eines Abwehrmechanismus → Reaktionsbildung ermöglicht es einem auf der analen Stufe fixierten Menschen, seinem Drang, sich zu beschmutzen, zu widerstehen

  • Ergebnis eines Kampfes zwischen ES und Abwehrmechanismen → zwanghafter Tötungsgedanke = Kräfte des Es haben gesiegt

• Alfred Adler

  • Gefühl der Inkompetenz Kinder entwickeln durch zu strenge oder zu nachgiebige Eltern einen Minderwertigkeitskomplex und unbewusst Zwangsrituale → Kontrollgefühl- und Kompetenzgefühl durch Rituale

Kognitiv-verhaltenstherapeutisch:

• Erlerntes Verhalten, dass durch Angstreduzierung verstärkt wird

• Gedächtnisschwäche:

  • die Unfähigkeit, sich an eine bestimmte Handlung genau zu erinnern oder zwischen realen und vorgestellten Verhalten (vtl. meine ich nur, dass ich die Herdplatte ausgeschaltet habe) zu unterscheiden, könnte zum ständigen Kontrollieren führen

  • Menschen mit F42 glauben sie haben ein schlechtes Gedächtnis

    • empirisch nicht bestätigt

    • aber: Menschen mit Zwangsstörung haben Schwierigkeiten, Reize zu ignorieren

  • z. B. zwanghafte Kontrollmaßnahmen reduzieren Angst vor einem Unglück

• Gedankenunterdrückung: Effekt der Gedankenunterdrückung (paradoxer Effekt)

  • Versuch Gedanken zu unterdrücken, kann eine intensivere Beschäftigung damit auslösen

  • Assoziation zwischen Gedanken und negativer Emotion

  • paradoxer Effekt = Eigener et al. 1999 "nicht an weißen Eisbären denken"

  • intensive Beschäftigung führt zu starken negativen Emotionen und verfestigt die Assoziation zwischen unterdrücktem Gedanken und der Emotion → negative Emotionen (belastende Ereignisse) können zum Wiederauftreten von Gedanken und Verstärkung der Angst führen → Entwicklung Zwangsgedanke

• Dysfunktionale Kognitionen:

  • Auftreten der Gedanken ist nicht das Problem, sondern vielmehr Bewertung & Interpretation

  • Überschätzung der Bedeutsamkeit

  • Notwendigkeit, die Gedanken zu kontrollieren

  • Perfektionismus und strenger Moral-/Verhaltenskodex

  • Erhöhte subjektive Verantwortung und Gefahrenüberschätzung

  • Unsicherheitsintoleranz

  • Rückkopplungsschleifen: Aufdringlicher Gedanke → Bedeutung → Diskomfort -> Neutralisieren

Merkzettel ICD- 11 Neuerungen (A)

Anxiety or fear-related disorders, 6B00-6B0Z

• Trennung von Agoraphobie und Panikstörungen

• Inklusion von zwei diagnostischen Kategorier "separation anxiety disorder" und "selective mutism", die vorher nur mit psychischen Störungen von Kindern und Jugendlichen assoziiert waren

• ICD-10 - Neurotische, stress-related und somatoforme Störungen

• Sieben spezifische Untergruppen von Störungen:

  • "generalized anxiety disorder" (6B00)

  • "panic disorder" (6B01)|

  • "agoraphobia" (6B02)

  • "specific phobia" (6B03)

  • "social anxiety disorder" (6B04)

  • "separation anxiety disorder" (6B05)

  • "selective mutism" (6B06)

    
    

Obsessive-compulsive or related disorders, 6B20-6B2Z

• entspricht im ICD-10 zum Teil der Kategorie "Zwangstörungen" (F42)

• neue Kategorie, die "obsessive-compulsive disorder", enthält:

  • "body dysmorphic disorder"

  • "olfactory reference disorder"

  • "hypochondriasis"

  • "hoarding disorder"

  • "body-focused repetitive behavior disorders"

Abgrenzung Trauma & Traumatisierung (A)

• Trauma = notwendige aber nicht hinreichende Bedingun

• Traumatische Ereignisse → Ursache der Störung: in erste Linie im Ereignis un weniger in der Person zu suchen

• Symptome sind ‚normal' in den ersten Tagen/Wochen nach dem Trauma

• eine bedeutende Minderheit entwickelt jedoch eine PTBS

• Traumaexpostion ist nicht gleich Traumatisierung

  • Ca. 10-20% aller Trauma-Opfer entwickeln eine PTBS

• Symptome bei Traumatisierung

  • Intrusives Wiedererleben des Traumas

  • Autonome Überregung

  • Vermeidung von Reizen, die an das Trauma erinnern

  • Dissoziative Zustände

  • Numbing

Klassifikation von Traumen (A)

Risiko für PTBS-Entwicklung nach Trauma-Typen (A)

• Typ I, akzidentell: Beruf: z.B. Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte; kurzdauernde Katastrophen: z.B. Brand, Wirbelsturm

• Typ II, akzidentell: langdauernde Katastrophen: 2.B. Erdbeben, Überschwemmung; technische Katastrophen: z.B. Giftgaskatastrophen

• Typ I, interpersonell: sexuelle Übergriffe: z.B. Vergewaltigung; ziviles Gewalterleben: z.B. Banküberfall

• Typ ll, interpersonell: sexueller und körperlicher Missbrauch in Kindheit b vachsenenalter; politische Inhaftierung: z.B. KZ-t

Internationale (Lebenszeit-) Prävalenzen

• Stark von Rahmenbedingungen und Lebensraum abhängig.

• Die meisten Menschen erleben mindestens ein traumat. Erlebnis. 10 - 20%

• Studie von Maercker et al.:

  • Bedingte Wahrscheinlichkeiten, nach Trauma PTBS zu entwickeln, sind in versch. Ländern etwa gleich

  • Deutschland, USA, Kanada, Australien, Mexiko

Epidemiologie (A)

• Die Mehrheit der Bevölkerung erlebt in ihrem Leben mindestens eine traumatische Situation (Männer: 61 - 81%, Frauen: 51 - 74%)

• In speziellen Risikogruppen (Polizei, Feuerwehr, Militär):

  • 1/3 Vollbild einer PTBS

  • 1/3 Teilsymptome

• bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern

• Die Lebenszeitprävalenz:

  • 8% angegeben

• Liu et al. :

  • 67,3% Lebenszeitprävalenz ein traumatisches Ereignis

  • In deutscher Stichprobe berichteten 21% der Personen, schon einmal ein traumatisches Ereignis erlebt zu haben

Traumata & Störungshäufigkeit

• In absteigender Reihenfolge ergibt sich folgende Liste der drei Rathegensten Traumen:

  1. Vergewaltigung (enge Definition, ohne sexuelle Belästigung)

  2. Kriegsteilnahme (nicht nach Soldat/Zivilist unterschieden)

  3. Misshandlungen und sexueller Missbrauch in der Kindheit

• Deutsche Stichprobe Jugendlicher und Erwachsener (14-24 Jahre); (Frauen und Männer gemittelt)

• Neuere Daten: 55% der Betroffenen sexueller Gewalterfahrung und 7% der Betroffenen von Unfällen entwickeln PTBS

ICD-11: Klassifikation (A)

Disorders specifically associated with stress

• 6B40 Post traumatic stress disorder

• 6B41 Complex post traumatic stress disorder

• 6B42 Prolonged grief disorder

• 6B43 Adjustment disorder

• 6B44 Reactive attachment disorder

• 6B45 Disinhibited social engagement disorder

→ „Acute stress reaction" in anderem Kapitel (Z)!

• Acute stress reaction: Gilt jetzt als Traumareaktion und nicht Traumafolgestörung → Aufgrund fehlender prädiktiver Validität; Veränderung der Zuordnung im ICD-11

Kriterien für PTSD nach ICD-11 (A)

• "re-experiencing", z.B. in Form von Flashbacks, Intrusionen oder Träumen; einhergehend mit Angst bzw. Generell sehr starken Emotionen

• Vermeidungsverhalten geb. ähnlichen Dingen / Situationen (wie Trauma)

• dauerhafte Vigilanz, extreme Unruhe, Schreckhaftigkeit, ...

• → muss Person stark belasten und einschränken

• es gibt noch weitere mögliche "additional clinical features"

• Wiedererleben in der Gegenwart: bei dem Ereianisse nicht nur erinnert werden, so erfahren werden, als ob sie noch einmal geschehen (im Hier & Jetzt, oder in Albträumen)

• Übererregung durch: erhöhte Wachsamkeit, gesteigerte Schreckreaktion durch die subjektive Wahrnehmung anhaltender Bedrohung

• Voraussetzung: traumatische Erfahrung

Autonome Übererregung

• Allgemeine gesteigerte Erregung zeigt sich in:

  • Gereizt / aggressiv

  • Hohe Vigilanz

  • Starke Schreckreaktion

  • Konzentrationsschwierigkeiten

  • Schlafstörung

Intrusives Wiedererleben

• Ungewolltes Wiedererleben von Aspekten des Traumas, mit den gleichen sensorischen Eindrücken und körperlichen & gefühlsmäßigen Reaktionen wie während des Erlebnisses (DSM-5)

• zentrales Merkmal der PTBS

• wahrscheinlich Ausgangspunkt für übrige Symptomkategorien

• Eindruck, als ob sich das Ereignis in diesem Augenblick wiederhole Während eines Flashbacks geht die zeitliche und örtliche Orientierung völlig verloren.

• Teilaspekte des Traumas werden unabhängig voneinander erlebt und in »falscher« Reihenfolge erinnert

• Manches wird gar nicht intentional erinnert (psychogene Amnesien)

• Merkmale:

  • treten Plötzlich und unkontrolliert auf

  • Sensorische Impressionen, meist visuelle Erinnerungsfragmente

  • Hier-und-Jetzt-Qualität (Zeitperspektive fehlt)

  • werden als sehr belastend wahrgenommen

  • Oft von Stimuli ausgelöst, die im traumatischen Kontext vorhanden waren

  • Lösen starke emotionale Erregung aus

Vermeidung

• Meiden der angstauslösenden Reize

  • Trauma assoziierten Gedanken oder Gefühlen

  • Traumaassoziierten externen Reizen

• Allgemeine Verminderung der Reaktivität geht mit emotionaler Benommenheit einher

• vermindertes Interesse an anderen

• Gefühl der Entfremdung

• Unfähigkeit etwas Angenehmes zu fühlen

Dissoziative Zustände (A)

• Derealisation: Abgetrenntsein von Umgebung

• Depersonalisation: Abgetrenntsein von Aspekten des Selbst

Neue Störungen dieser Kategorie (ICD-11):

• Complex PTSD (neue)

  • alle Kriterien für PTSD +

  • Probleme der Affektregulation +

  • Schuldgefühle, Gefühl von Wertlosigkeit +

  • Schwierigkeiten mit soziale Beziehungen

• Prolonged grief disorder (aus anderem Kapitel)

  • Störung nach z.B. Tod eines Partners O.Ä.

  • Darauf folet eine starke Trauereatkion (Trauer, Ärger..)

  • > 6 Monate in unverhältnismäßigen Ausmaßen; von sozialer Norm als extrem abweichend und unnatürlich lang

• Spezifisch für complexe PTSD: langandauernedel wiederholte traumatische Situation aus der Flucht nicht möglich ist, wie Folter, sexueller Missbrauch etc.

Complex post-traumatic stress disorder (PTSD)

• Definition von "complex post-traumatic stress disorder" (PTSD) im ICD-11 besteht aus 3 Komponenten :

  • re-experiencing,

  • avoiding reminders

  • heightened sense of threat / arousal

• dazu kommt: broader problems in emotion regulation, shame, guilt, & interpersonal conflict -> Ausmaß, das den Alltag beeinträchtiet

• Früher: Anhaltende Persönlickeitsveränderung nach Extrembelastung

  • Anhaltende Problem des affektiven Funktionierens: Affektive Fehlregulation, erhöhte emotionale Reagibilität, gewalttätige Ausbrüche, Tendenz zu dissoziativen Zuständen unter Belastung

  • Anhaltende Probleme des Selbst: Überzeugung von sich selbst als schwach, zerbrochen, wertlos; generalisierte Gefühle von Scham und Schuld

  • Anhaltende Problem der Beziehungsfunktion: Schwierigkeiten Beziehungen aufrecht zu erhalten oder sich anderen nahe zu fühlen

Traumafolgestörungen

Komorbide Störungen bei PTBS:

-> bei ⅔ entstehen komorbide Störungen sekundär zur PTBS

• Angststörungen

• Depression

• Suizidalität

• Medikamenten-, Alkohol- und Drogenmissbrauch

• Somatisierungsstörungen

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Differentialdiagnostik

• Depression

• Akute Belastungsreaktion

• Anpassungsstörung

• Dissoziative Störungen

• Angststörungen

• Complexe PTBS

• Trauerreaktion

• Organische Psvchosvndrome

  
  

Anpassungsstörung:

• Zeitlich befristete Störung

• Tritt meist innerhalb eines Montas nach der Belastung auf und bildet sich meistens innerhalb eines halben Jahrs zurück

• Symptome:

  • Gedankliches Verhaftetsein: übermäßiges Grübeln, wiederkehrende und belastende Gedanken oder anhaltende Sorgen

  • Anpassungsschwiregekiten: Intressensverlust gau, Arbeit, Sozialleben, Beziehungen, und Freizeitaktivitäten; evtl. Konzentrations- und Schlafprobleme

  • Weitere klinische Merkmale: Angst, Vermeidung, Depressivität, Probleme der Impulskontrolle

Prototypische Verläufe nach Bonanno et al. (A)

• Symptome meist sofort nach traumatischem Erlebnis

• Spontanremission im ersten Jahr: bis zu 30% (Kessler et al., 1995)

• Verzögerter Beginn (> 6 Mon. nach Traumatisierung) bei 3-10%

• Verzögerter Beginn: Eintritt Symptomatik >6 Monate nach Traumatisierung (chronischer Verlauf unabhängig von Psychotherapie)

Verlauf

• Phänomen der spontanen Heilung:

  • Spontanremission im ersten Jahr: bis zu 30%

  • 50% nach ca. 4 Jahren störungsfrei

  • 10 Jahre nach traumatischem Ereignis nur noch 1/3 mit

• Symptomatik

  • Personen, die Therapie erhielten:

  • 50% nach 3 Jahren symptomfrei

• Genannte Daten der Heilungsraten sind nichtspezifisch, da sie über alle möglichen verschiedenen Traumaarten gemittelt sind

• Außerdem sind genannte Zahlen durch retrospektive Erhebung methodisch unsicher

Risiko- und Schutzfaktoren

• Prätraumatisch

  • Geschlecht (Risikofaktor: weiblich)

  • Kognitive Verarbeitungskapazität

  • Vorhergehende psychische Erkrankungen

• Kein Merkmal kann Entstehung hinreichend erklären

• Wenige Längsschnittstudien (Prä- und Post Trauma)

• Ergebnisse inkonsistent

• Untersuchung, welche Faktoren das Risiko der Entwicklung einer posttraumatischenBelastungsstörung nach erlittener Traumatisierung beeinflussen.

• Faktoren, die bereits vor der Traumatisierung bei den Betroffenen vorlagen:

  • geringe Intelligenz bzw. Bildung, weibliches Geschlecht (häufiger: wiederholter sexueller Missbrauch)

  • Kein Merkmal kann Entstehung hinreichend erklären, Ergebnisse inkonsistent

  • Peri- und Posttraumatische Ereignisse: Stärkeren Einfluss

  • Peri-traumatisches Erleben

Risiko- und Schutzfaktoren: Peri-traumatisch

• Intoxikation

• Kognitive, emotionale und physiologische Reaktionen

• Merkmale des Traumas

• Faktoren, die die Betroffenen zum Zeitpunkt der Traumatisierung aufwiesen, also z. B. Intoxikation (z. B. während des Ereignisses alkoholisiert sein), emotionale und psychophysiologische Reaktionen sowie Merkmale des Traumas selbst

• Die objektive Traumaschwere ist für die Ausprägung und den Verlauf der posttraumatischen Belastungsstörung weniger bedeutsam, als das sog. peritraumatische Erleben

• Peritraumatische Erleben: z. B. das Erleben von Todesangst, das Sich-Aufgeben, negative Interpretationen des Traumas, der ersten Symptome und der Reaktionen anderer Menschen, der Verlust des Autonomiegefühls und Dissoziation

Peri-traumatische Reaktion als Risiko- oder Schutzfaktor?

• Wenn sich bei Opfern ein scharfer Gegenstand nähert, Hautverletzung bereits spürbar ist, Blut oder andere Körperflüssigkeiten austreten, ist sympathischer Alarm keine Überlebensstrategie mehr, wohl aber Dissoziation bis hin zur Ohnmacht

• Forschung:

  • Schwere der PTB vorhersagbar durch Sich-Aufgeben, wahrgenommener Verlust jeglicher Autonomie (mental defeat) unabhängig von Hilflosigkeit oder Lebensbedrohung

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Modelle

1. Phobien-Modell: 2- Faktoren-Modell nach Mowrer (siehe Angststörungen)

2. Die Emotionsverarbeitungstheorie nach Foa und Rothbaum

3. Kognitives Modell nach Ehlers und Clark

-> Kernthema: Vermeidungsverhalten verhindert korrigierende Erfahrungen

→ Verhindert Erfahrungen der Habituation an die Angst, die Löschung der Furchtreaktion und die Korrektur dysfunktionaler Bedrohungswahrnehmungen

-> Neubewertung des Traumas und seiner Konsequenzen kann nicht einsetzen

Emotionsverarbeitungstheorie nach Foa und Rothbaum

• PTB-Symptome = Folge einer fehlenden emotionalen Verarbeitung des traumatischen Ereignisses

• Furchtgedächtnis enthält:

  • Informationen über das erlebte Trauma → viele Stimuli mit Gefahrenbedeutung assoziiert

  • Reaktionen der betroffenen Person

  • Bedeutung der bedrohlichen Reize und der eigenen Reaktionen

• Prätraumatisch bestehende dysfunktionale (rigide) Schemata und die negative Bewertung der neuen posttraumatischen Situation (wie z. B. Reaktionen der Umwelt) können zusätzlich die Entstehung von Symptomen begünstigen

• Vermeidungsverhalten führt zwar zur kurzfristigen Reduktion bzw. dem völligen Ausbleiben von Angstreaktionen, aber nicht zu einer langfristigen Veränderung der Struktur z. B. durch Einbinden korrektiver Informationen

Furchtstruktur Foa und Rothbaum

• Dieses Furchtgedächtnis enthält drei Arten von Informationen:

  1. Informationen über das erlebte Trauma (also den gefürchteten Stimulus)

  2. die Reaktionen der betroffenen Person

  3. die Bedeutung der bedrohlichen Reize und der eigenen Reaktionen

• Furchtstruktur unterscheidet sich bei Personen mit und ohne PTBS

  • Pathologische Furchtstruktur durch fehlerhafte Verbindungen zw. Stimulus-, Reaktions und Bedeutungselementen

  • z.B. ein neutraler Stimulus (z. B. ein Vorort, der der Traumaerinnerung ähnelt, wird direkt als gefährlich eingestuft)

-> Furchtstruktur nach einem abendlichen Überfall:

• Furchtstruktur nach einer Therapie im Zusammenhang mit einer PTB, wobei man heute annimmt, dass beim Extinktionslernen keine »Löschung« alter Verbindungen in dem Sinne stattfindet

• Ziel einer Konfrontationstherapie:

  • Alle Elemente der Furchtstruktur ansprechen, damit sie aktiviert und somit veränderbar sind

  • Vermeidungsverhalten unterbinden

-> Deaktivierte Furchtstruktur bei genesenem Patienten:

Biologische Theorien

• Bei PTBS Patienten ist Noradrenalinspiegel höher als bei Patienten mit Schizophrenie oder affektiven Störungen

  • Trauma aktiviert noradregenes System, was zum Anstieg des Noradrenalinspiegels führt

  • Betroffene werden schreckhafter und Emotionen stärker ausgedrückt

  • erhöhte Empfindlichkeit von noradrenergen Rezeptoren

Veränderungen (ICD-11):

• Neue Störungen

  • Complex PTSD (neu):

    + Alle Kriterien für PTSD

    + Probleme der Affektregulation

    + Schuldgefühle, Gefühl von Wertlosigkeit

    + Schwierigkeiten mit soziale Beziehungen

  • Prolonged grief disorder = aus anderem Kapitel

• Verschiebung

  • Acute Stress Reaction

• 6B40 - 6B4Z = eigene Kategorie und nicht mehr unter Neurotic, stress-related and somatoform disorders wie im ICD-10

Veränderung ICD-10 → ICD-11

• ICD-10:

  • Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen

• ICD-11:

  • „Disorders due to substance abuse" & „Disorders due to addictive behaviours”

ICD-11: Disorders due to addictive behaviours

-> Unter jedem Kapitel zur jeweiligen Substanz gehören jeweils noch Unterkategorien wie Intoxikation, Abhängigkeit, induziertes Delirium uvm.

-> Syndrome, charakterisiert durch Distress oder Einschränkungen im Alltag durch wiederholtes "Belohnungsverhalten" aufgrund von Abhängigkeit (ohne Zusammenhang zu Sexualverhalten oder Substanzkonsum)

-> also: Störungen, die Symptome von Addictive Behaviours aufweisen, die die Kriterien für eine andere Störung nicht erfüllen

• 6C40: ...due to use of alcohol

• 6C41: ...due to use of cannabis

• 6C42: ...due to use of synthetic cannabinoids

• 6C43: ...due to use of opioids

• 6C44: ...due to use of sedatives, hypnotics or anxiolytics

• 6C45: ...due to use of cocaine

• 6246: ... due to use or stimulants, including aphetamines, methamphetamines or methcathinone

• 6C47: ...due to use of synthetic cathinones

• 6C48: due to use of caffeine

• 6C49: ...due to use of hallucinogenes

• 6C4A: ...due to use of nicotine

• 6C4B: ...due to use of volatile inhalants

• 6C4C: ...due to use of MDMA or related drugs, including MDA

  
  

• 6C50: Gambling disorder

• 6C51: Gaming disorder

• 6C5Y: Other specified disorders due to addictive behaviours

• 6C5Z: Disorders due to addictive behaviours, unspecified

-> Unterscheidung in primär online oder primär offline

Psychotrope Substanzen (A)

• = Chemische Stoffe

  • Wirken zentralnervös

  • Steigern oft subjektives Wohlbefinden

• Hohe Wahrscheinlichkeit für kontinuierliche, zwanghafte Einnahme → trotz erlebter akuter & chronischer negativer Auswirkung

• Tendenz zur Konsum-Eskalation

  
  

Ab hier B Folien:

• Sedativa vs. Stimulanzien

  • Sedativa: = verlangsamen die Aktivität des Körpers und mindern Reaktionsbereitschaft

    -> Opiate (Opium, Morphium, Heroin und Kodein)

    -> synthetische Barbiturate und Tranquilizer (z. B. Diazepam)

  • Stimulanzien: = wirken auf das Gehirn und synaptische Nervensystem anregend und verstärken die Wachheit und die motorische Aktivität

    -> Synthetische Stimulanzien (Amphetamine)

    -> natürliche Stimulanzien (Kokain)

• Halluzinogene

  • Bewusstseinserweiternd und verändernd

  • Haupteffekt = Erzeugung von Halluzinationen: starke Veränderung des Zeitgefühls, Verlust von Grenzen zwischen dem Selbst und der Umgebung labile Stimmung bis hin zur Panik

  • Erwartungen des Konsumenten/der Konsumentin haben Einfluss auf die Wirkung → Angst: sog. Horrortrips

  • Auch Wochen und Monate nach der Drogeneinnahme können Flashbacks auftreten

• Cannabinoide

  • Am relevantesten: THC (δ-9-tetrahydrocannabinol)

  • Primär ZNS-hemmende Wirkung sowie typischerweise „Euphorie“

  • Mit vielen durch Drogen induzierten Störungen assoziiert

• Alkohol

  • Sozial akzeptierte Droge

  • Alkoholische Getränke meist 1.5-60% Alkoholgehalt

  • Hemmt primär ZNS

  • Kann vielen weiteren Organen schwerwiegende Schäden zufügen

  • Unterschied zu vielen anderen Drogen: Abbau verläuft gleichmäßig (lineare Clearance)

• Koffein

  • Im Vergleich zu anderen Substanzen "mild"

  • Am häufigsten konsumierte psychoaktive Substanz weltweit

  • Meistens keine extrem negativen Auswirkungen

  • dennoch: Intoxikation und Störungen sind möglich!

• Nikotin

  • Konsum durch (E-) Zigaretten

  • auch: Kautabak, Schnupftabak, …

  • Nikotin ist der „abhängigmachende“ Teil

  • Hoch potent!

  • Platz 3 der am häufigsten konsumierten psychoaktiven Drogen nach Koffein & Alkohol

Diagnosekriterien (A)

• Disorders Due to Substance Use

  • Störungen durch einmaligen oder mehrmaligen Konsum von Substanzen (psychoaktiv) und / oder Medikamente

  • Auswirkung auf Verhalten und Gesundheitsstatus!

  • psychische und physische Schädigung

  • auch: Schädlicher Gebrauch oder Abhängigkeit oder Intoxikation oder ...

  • genaue Kriterien variieren teils je Substanz

Arten der Störungen (A)

• Schädlicher Konsum (Episode oder Verhaltensmuster)

• Abhängigkeit (bestehend, episodisch, vollständige Remission, teilweise Remission, ...)

• Induzierte Psychose

• Induziertes Delirium

• Entzugssymptome

• Intoxikation

Schädlicher Gebrauch vs. Abhängigkeit (A)

Schädlicher Gebrauch:

• Gebrauchsmuster mind. seit 1 Monat oder wiederholt in 12 Monaten

  • Substanzgebrauch verantwortlich für körperliche & psychische Schäden

  • Behinderung & negative Konsequenzen in zwischenmenschlichen Beziehungen

  • Schädigungsart sollte klar festgestellt & benannt werden können

  • Keine Kriterienerfüllung anderer psychischer oder Verhaltensstörung durch selbe Substanz zum gleichen Zeitpunkt

  • Schädigung der psychischen/physischen Gesundheit als Konsequenz des Konsums (gibt es als „Episode" und als „Pattern")

Abhängigkeit:

• Abhängigkeit (mind. 3-4 Kriterien, meist 1 Jahr, oder bei aktuell bestehendem Konsum auch >3 Monate)

  • Starkes Verlangen zu konsumieren

  • Verminderte Kontrolle bzgl. Konsum

  • Körperliches Entzugssyndrom

  • Toleranzentwicklung

  • Vernachlässigung anderer Interessen

  • Anhaltender Konsum trotz schädlicher Folgen

Toleranzentwicklung

• Dosissteigerung

• Verminderte Wirkung bei gleicher Dosis

In Deutschland..

• 1,6 Mio. Menschen (18-65 Jahre) sind alkoholabhängig

  • 6,7 Mio. konsumieren Alkohol in gesundheitlich riskanter Form

  • 74.000 Todesfälle / Jahr

• 23,8% der Deutschen ab 18 Jahren rauchen

  • 120.000 Todesfälle/ Jahr

• Höchstes Risiko in der frühen Jugend bis zum 25. Lebensjahr

• Komorbidität:

  • 50-60% der von illegalen Drogen Abhängigen haben weitere psychische Störungen

  • Belastungs- und somatoforme Störungen

  • Affektive und neurotische Störungen

  • Schizophrene Erkrankungen

  • 50% Persönlichkeitsstörungen

  • Unterscheidung in Ursache- und Folgestörung nicht immer möglich

2 Phasenwirkung von Alkohol

• So lange der Blutalkohol steigt, wirkt er stimulierend

• beginnt er zu sinken, überwiegen negative Emotionen → Alkohol wirkt sedierend

Ätiologie: Operante Konditionierung

• Selbstmedikation

  • Verbesserung des körperlichen und emotionalen Zustands

• Positive Verstärkung

  • Positive Wirkung des Gebrauchs

• Negative Verstärkung

  • Beendigung negativer emotionaler und sozialer Situationen

  • Negativ erlebte Situationen = Schul-/ Arbeitsprobleme, Probleme im Elternhaus, Beziehungsprobleme

    
    

Klassische Konditionierung:

• Psychoaktive Substanz wird in bestimmtem Umfeld konsumiert

• Ursprünglich neutraler Reiz (Orte, Gerüche, Personen) werden zu bedingtem Bedingter Reiz Hinweis für erneuten Konsum

• Über Klassische Konditionierung kann Wirkung der Substanz erzeugt werden

  • "Needle freaks" Einstich einer Spritzennadel mit Placebosubstanz - Wirkung ähnlich einer psychoaktiven Substanz

• Nutzung der Ergebnisse für psychotherapeutische Praxis schwierig, da die konditionierten Auslöser zu individuell sind

Operanter Kreislauf

Substanzabhängigkeit - Neurobiologische Strukturen:

• vor allem mesokortikelimbisches Belohnungs- und Verstärkersystem: mediales Vederhirnmündel mit dopaminergen Fasern

• "erweiterte Amygdala": im Vorderhirn lokalisierte Makrostruktur

• über kortikothalamostriale Schleifen ist das Belohungssystem mit dem Thalamus und dem Frontalhirn verbunden → Einfluss auf Handlungsplanung und Exekutionskontrolle → dopaminerge Fasern projizieren zum großen Teil zum Nucleus Accumbens und zum präfrontalen Kortex

ICD-11 Neuerungen Merkzettel

-> Disorders due to substance use or addictive behaviors, 6C40-6C5Z

• korrespondierende Untergruppe in ICD-10: Psychische und Verhaltensstörungen durch

• Neu: Inklusion von Störungen, die mit dem Konsum von neuen psychoaktiven Substanzen assoziiert sind

  • (Synthetische Cannabinoide, Methamphetamine, Methcathinone, Synthetische Cathinone, 3,4-Methyl Enedioxy Methamphetamine (MDMA) und Derivate, einschließend 3,4-Methylenedioxy Amphetamine (MDA), Ketamine, Phencyclidine und Substanzen ohne psychoaktive Eigenschaften)

• Zusatz: "gambling disorder" (6C50) & "gaming disorder" (6C51)

Subtypen der Schizophrenie nach ICD-10

• Im ICD-10: anders als bei vielen anderen Psychischen Störungen gibt es bei der Schizophrenie kein zentrales Symptom, das für eine Diagnose vorhanden sein müsste → Untertypen mit bestimmten Symptomkonstellationen

• 3 Wichtige Typen (Dominanz der Symptome entscheidend):

  • Paranoid = ausgeprägte Wahnvorstellungen

  • Desorganisiert/Hebephren = desorganisierte Sprache & Verhaltensweisen

  • Kataton = motorische Störungen

• → Weitere Untertypen = Versuch Störungsvielfalt gerecht zu werden

Paranoide Schizophrenie

• Im ICD-10

  • aus ICD-11 in dieser Form entfernt -> trotzdem wichtiges & interessantes Störungsbild

• Diagnostizierbar, wenn:

  • Allgemeine Kriterien erfüllt

  • Wahnphänomene & Halluzinationen müssen vorherrschen

  • Klinisches Bild wird nicht von verflachtem/ inadäquatem Affekt, katatonen Symptomen oder Zerfahrenheit dominiert

    
    

Katatonie

• Bei ICD-10 "Katatone Schizophrenie"

  • ICD-11 nicht mehr vorhanden

• → Psychomotorische (katatone) Symptome im Vordergrund

• ICD-11: hier nichtmehr (nur) unter Schizophrenie diagnostizierbar, sondern eigene Störung

• Lässt sich definieren als eine Störung der Motorik, die sich in einer unnatürlichen und stark verkrampften Haltung des Körpers äußert

• Auch z.B, extreme Sprachverarmung / "Stummheit" - Patientinnen reden teilweise kaum / gar nicht

Subtypen der Schizophrenie nach ICD-11? (A)

• Unterteilung in Subtypen wurde vollständig entfernt und durch eine einzige Kategorie ersetzt: „Schizophrenia"

• laut WHO gibt es keinen merkbaren therapeutischen Nutzen dadurch, genauer aufzuteilen

• Fokus auf: Verlauf und Ausprägung der Symptome (in der Kodierung vermerkt)

• Catatonia 6A40 - 6A4Z: ist nun nicht mehr nur im Kontext von Schizophrenie diagnostizierbar

  • → war vorher "Catatonic schizophrenia" - F20.2

• Starke Veränderung der Definiton!

ICD-11: Schizophrenia and other primary psychotic disorders (A)

• 6A20 Schizophrenia

• 6A21 Schizoaffective disorder

• 6A22 Schizotypal disorder

• 6A23 Acute and transient psychotic disorder

• 6A24 Delusional disorder

• 6A25 Symptomatic manifestations of primary psychotic disorders

• 6A2Y Other specified primary psychotic disorder

• 6A2Z Schizophrenia or other primary psychotic disorders, unspecified

-> Auch: "Secondary psychotic syndrome" & "Substance-induced psychotic

Psychotische Episoden

• tiefgreifende Veränderungen in Erleben & Verhalten

• Sehr unterschiedliche mögliche Symptome

• Resultat: Sehr heterogene klinische Erscheinungsbilder

• Häufige Komorbiditäten

  • ca. 50 % leiden an min. einer somatischen Erkrankung

  • Suchterkrankungen

• Gefühl/Gewissheit...:

  • nahezu unbegrenzter Leistungsfähigkeit

  • überragender Begabung als Künstler, Wissenschaftler, Techniker

  • von Gott oder den Menschen auserwählt zu sein

• Angst/Gewissheit..:

  • beobachtet oder verfolgt zu werden (wie in dem anfangs gezeigten Video, "MI-5 verfolgt mich")

  • dass andere Menschen Gedanken lesen können

  • dass andere Menschen den eigenen Willen beeinflussen können

Kriterien nach ICD-11 (A)

• Zeitkriterium weiterhin bei einem Monat

• Eines der die Diagnose stützenden Symptome soll aus den folgenden ersten 4 Symptomkategorien a–d stammen:

  • a. persistierender Wahn,

  • b. persistierende Halluzinationen,

  • c. formale Denkstörungen,

  • d. Erlebnisse der Beeinflussung, Passivität oder Fremdkontrolle,

  • e. Negativsymptome,

  • f. grob desorganisiertes Verhalten, das sich in jeder Form von zielorientiertem Verhalten bemerkbar macht,

  • g. psychomotorische Störungen, wie katatone Unruhe oder Agitation, Haltungsstereotypien, wächserne Flexibilität, Negativismus, Mutismus oder Stupor.

Symptomklassen: Negativsymptomatik (A)

-> Negativsymptomatik = Einschränkungen des normalen Erlebens

• Psychomotorische Störungen

  • z.B. Bewegungsstereotypien, exzessiver Bewegungsdrang

• Alogie (= Sprachverarmung)

• Affektstörungen

  • Anhedonie = Unfähigkeit Freude zu erleben

  • oder flacher Affekt = kein Reiz löst mehr emotionale Reaktion aus: Patienten starren oft mit unbewegtem Gesicht und leerem Blick vor sich hin

• Antriebsschwäche, Apathie

• Weitere Symptome:

  • Katatonie (motorische Auffälligkeiten, z. B. katatoner Stupor) - im ICD-11 jetzt separate Störung, aber dennoch auch Symptom!

  • Inadäquater Affekte (emotionale Reaktionen sind den Ereignissen unangemessen)

  • → Auch: ausgeprägte Beeinträchtigung bzw. Vernachlässigung der persönlichen Körperpflege

Symptomklassen: Positivsymptomatik (A)

-> Positivsymptome = Übersteigerungen des normalen Erlebens

• Wahn:

  • Überzeugung, an der trotz widersprüchlicher Belege festgehalten wird

• Wahrnehmungsstörungen und Halluzinationen:

  • Sinneseindrücke, die von anderen nicht geteilt werden

  • Laut werdende Gedanken

  • Streitende oder kommentierende Stimmen

• Desorganisiertes Denken & Sprechen (gelockerten Assoziationen bis „Wortsalat"):

  • lange Zeit als das wichtigste klinische Symptom angesehen

  • aber: manische Patienten weisen ebenso stark gelockerte Assoziation auf

• Formale Denkstörungen

  • Störungen des Denkablaufes z. B. zerfahrenes Denken, Ideenflucht, Gedankenabreißen

• Ich-Störungen

Ich-Störungen

• Abgrenzung zwischen dem Ich & der Umwelt wird als "fließend" wahrgenommen

• Gedankenausbreitung, -eingebung, - entzug

• Derealisation und Depersonalisierung

• Positivsymptome treten in akuten psychotischen Krankheitsepisoden auf

Differentialdiagnose Wahn

• Charakterisiert durch einzelnen Wahn/ mehrerer Wahninhalte, die lange, manchmal lebenslang, dauern

• Wahninhalt sehr unterschiedlich

• Keine anderen Positiv- bzw. Negativsymptome

• Anhaltende, akustische Halluzinationen oder schizophrene Symptome nicht mit der Diagnose vereinbar!

Differentialdiagnose Depression (A)

• Depressive Erkrankungen

  • Negativsymptome: Apathie, Anhedonie, flacher Affekt, Sozialer Rückzug, Aufmerksamkeitsprobleme

  • Keine Positivsymptomatik im Sinne einer Schizophrenie!

• (Schizoaffektive Störungen:

  • Episodische Störungen, bei denen sowohl affektive als auch schizophrene Symptome auftreten, aber die weder die Kriterien für Schizophrenie noch für eine depressive oder manische Episode erfüllen)

Differentialdiagnostik

• -> Akute vorübergehende psychotische Störungen

  • erfüllen Kriterien einer Schizophrenie aber Symptome halten weniger als einen Monat an

  • Die Störung kann im Zusammenhang mit einer akuten Belastung stehen, definiert als belastendes Ereignis ein oder zwei Wochen vor Beginn der Störung (z.B. Trauer) Diagnose Schizophrenie: Symptome müssen seit mindestens 6 Monaten bestehen

Differentialdiagnostik ICD-11

• "Mood Disorder" (affektive Störungen)

  • es können psychotische Symptome auftreten, diese erfüllen aber i.d.R. nicht die Kriterien für eine Schizophrenie (Dauer meist < 1 Monat)

• Wenn das Zeit-Kriterium von > 1 Monat nicht erfüllt ist, so ist eine Diagnose als "Other Primary Psychotic Disorder" meist angemessen

Verlauf

Prodromalphase → akute Phase → Residualphase

Epidemiologie

Ätiologie der Schizophrenie

• Familien- und Zwillingsstudien:

  • Verwandte von Schizophrenen auch erhöhtes Risiko an anderen Störungen zu erkranken

  • Enger Zusammenhang zwischen Schizophrenie eines leiblichen Elternteils & Risiko des Kindes

  • Unklar, auf welche Art Prädisposition übertragen wird

  • Erst durch Stress wird durch Prädisposition zur Störung

  • je näher der Verwandtschaftsgrad bzw. die Anzahl der geteilten Gene, desto höher ist das Erkrankungsrisiko

    • → Konkordanzrate DZ Zwillinge = 12,08 % vs. Konkordanzrate MZ Zwillinge 43,3%

• Genetische Faktoren

  • Studien: Eine Präposition für Schizophrenie wird genetisch weitergegeben

• Positivsymptome

  • übermäßige Sensibilität der Dopaminrezeptoren im limbischen System

  • Dopaminagonisten (z.B. Kokain) können akute psychotische Symptome verursachen

  • wirksame Antipsychotika oft D2-Dopamin-Rezeptor-Antagonisten

• Negativsymptome

  • zu geringe Dopaminaktivität im Präfrontalen Cortex

• Soziale Schicht und Schizophrenie:

  • Häufung der Störung in untersten sozioökonomischen Schichten → vermehrte Stressoren (Soziogenese)

  • Social-Drift-Theory: Schizophrene "driften" im Laufe ihrer Erkrankung in ärmere Stadtteile ab

Diathese-Stress-Modell

Vulnerabilit + Stress = Schizophrenie

• Vulnerabilitätsindikatoren

  • Störungen von Aufmerksamkeit & Informationsverarbeitung, Dysfunktionen des autonomen Nervensystems

• Stressfaktoren

  • Emotional belastendes Familienklima (HEE), Überstimulierende soziale Umgebung, Belastende Lebensereignisse

Behandlung

• 3 Säulen der Schizophrenie-Therapie:

  • somatisch-physiologische Behandlung (Neuroleptika) & psychoeduktive Aufklärung

  • Psychologisch-psychotherapeutische Therapie und Sozial- & Familientherapie

  • Sozialtherapie (Rehabilitativen Maßnahmen)

  • auch: Training sozialer Fertigkeiten (z. B. Rollenspiele)

• Hohe Rückfallrate: 75% der Patientinnen werden innerhalb von 2 Jahren erneut in Klinik aufgenommen

  • Problem: mangelnde Krankheitseinsicht

  • z. B. paranoide Schizophrenie: Therapie wird als bedrohliche Einmischung feindlicher Kräfte angesehen

Prinzipien bei Behandlung

• Möglichst frühe Intervention

• Familie & Patientin umfassend informieren → z.B. über biologische Diathese & notwendige Medikamenteneinnahme

• Familienorientierte Therapie, sodass es keine Belastung gibt durch:

  • Feindseligkeit

  • Zudringlichkeit

  • Kritik

• Patient:innen sollen lernen, wie sie ihre Belastungsreaktion kontrollieren bevor es zu Fehlregulation kommt

• Notfallkoffer: z. B. Step-by-Step Plan → wen kontaktiere ich wann, wenn ich bestimmte Symptome feststelle

Rezidivprophylaxe bei Schizophrenie

Therapiekonzept mit 5 Behandlungselementen

1. Bearbeitung des Krankheitsverständnisses & des Behandlungskonzepts

2. Erkennen von Frühsymptomen & Krisenmanagement

3. Erkennen & Bewältigen von Belastungen

4. Umgang & Bewältigung andauernder Krankheitssymptome

5. Einbezug von Partnern & Familie

Psychotherapie oder Psychopharmaka?

Indikationen einer Kombinationsbehandlung

• 60-70% der Betroffenen benötigen längerfristige, jahrelange Behandlung

• Multifaktorielle Krankheitsursache braucht komplexe Behandlung

• Medikamentöse/neuroleptische Therapien

• Ergänzend psycho-, sozio- & familientherapeutischen Behandlung

• Rehabilitativen Maßnahmen und Rezidivprophylaxe

• Keine Heilung, sondern (nur) Linderung der Symptome durch Psychopharmaka

• möglichst frühzeitige Intervention ist wichtig

Neuroleptika / Antipsychotika

• = Antipsychotisch, sedierend & psychomotorisch-dämpfend wirkende Medikamente

• 3 allgemeine Behandlungsziele

  1. Reduzierung akuter Krankheitssymptome

  2. Psychische Stabilisierung in postakuter Krankheitsphase

  3. Aufrechterhaltung sozialer Funktionsfähigkeit, Wiederherstellung v. Lebensqualität & eventuelle Reduktion v. Negativsymptomen

Typische vs. Atypische Neuroleptika

• Atypische Neuroleptika:

  • Wirkt auch gegen Negativsymptome & depressive Verstimmung

• Typische Neuroleptika

  • Antagonismus an Dopamin D2-Rezeptoren

  • Unerwünschte Wirkungen

    • Extrapyramidal-motorisch

    • Vegetativ

    • Hormonell

    • Überempfindlichkeitsreaktionen

  • Wirkt v. a. gegen Positivsymptome

Nebenwirkungen von Antipsychotika (A)

• Schwindel

• verschwommene Sicht

• Ruhelosigkeit

• Sexuelle Fehlfunktionen

• Extrapyramidale Nebenwirkungen

• Bei langfristiger Behandlung häufig tardive Dyskinesie

Rückfallprophylaxe

ICD-11 Neuerungen Merkzettel

• ICD-10 - Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20-F29)

• Diagnostische Kategorien ICD-11:

  • "schizophrenia" (6A20)

  • "schizoaffective disorder" (6A21)

  • "schizotypal disorder" (6A22)

  • "acute and transient psychotic disorder" (6A23)

  • "delusional disorder" (6A24) -> ersetzt "Sonstige anhaltende wahnhafte Störunge" aus ICD-10

Merke

• Die Unterteilung von Schizophrenie in Subtypen (paranoid/hebephren/kataton, etc.) wurde gestrichen und durch das diagnostische Kriterium "Schizophrenie" ersetzt

• Schizoaffektive Störung: die Unterteilung in Subtypen (manisch / depressiv / gemischt) wurde gestrichen, im ICD-11 können die dominanten Symptome (manisch / depressiv) benannt werden

Catatonia, 6A40-6A4Z

• im ICD-10 kein entsprechendes Kapitel

• Im ICD-10 wurden motorische Störungen (Katatonie) entweder im Kontext organischer Störungen aufgeführt (F06.1 Organische katatone Störung) oder im Kontext von Schizophrenie als dominantes Symptom einer der Subtypen (F20.2 Katatone Schizophrenie)

• Im ICD-11 kann Katatonie mit jeder anderen psychischen Störung assoziiert werden oder auch als Phänomen, das durch psychoaktive Substanzen ausgelöst wird Kategorie "secondary catatonic syndrome" (6E69), welche nicht Teil des Kapitels "Catatonia" ist, erlaubt es, verschiedene somatische Störungen (z.B. kardiovaskuläre Krankheiten oder Krebs) als Ursache von motorischen Störungen des katatonen Typs zu klassifizieren

Charakteristika von PS nach Sachsa

• Ich-Syntonie: Wesentliche Aspekte der Störung werden nicht als problematisch, sondern als „zum Ich gehörig“ und als „Teil der eigenen Identität“ gesehen

• Änderungsmotivation: Die Patient*innen erleben zwar Kosten, denken aber, dass diese von außen verursacht sind und hätten gerne, dass sich die Umwelt ändert

• Beziehungsmotiviert: Pat. kommen häufig in Therapie, um bestimmte Motive befriedigt zu bekommen und dort eine bestimmte Art von Beziehung zu erhalten

• Interaktionsspiele: d.h. Pat. Mit Persönlichkeitsstörung zeigen häufiger als andere manipulatives Verhalten

• Tests: Verhaltensweisen, mit deren Hilfe der/die Klient*in feststellen will, ob ein*e Therapeut*in „echt“ ist, ob er Beziehungsangebot ernst meint, ob er/sie zuverlässig ist. z.B: wird der/die Therapeut*in kritisiert, um zu prüfen wie er darauf reagiert

F60 - spezifische Persönlichkeitsstörungen

• F60.0 Paranoide Persönlichkeitsstörung

• F60.1 Schizoide Persönlichkeitsstörung

• F60.2 Dissoziale Persönlichkeitsstörung

• F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung

• F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung

• F60.5 Anankastische Persönlichkeitsstörung

• F60.6 Angstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung

• F60.7 Abhängige Persönlichkeitsstörung

• F60.8 Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörung

Allgemeine Kriterien

-> Allgemeine Kriterien nach ICD-10, die für die Diagnosestellung jeder Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen

• Störung der charakterlichen Konstitution und des Verhaltens in mehreren Bereichen der Persönlichkeit - Für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung müssen folgende Kriterien vorliegen:

  • Unausgeglichenheit von Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen

  • Andauerndes und gleichförmiges Verhaltensmuster

  • Das Muster ist tiefgreifend und in vielen Situationen unpassend

  • Beginn in der Kindheit oder Jugend, gefolgt von dauerhafter Manifestation im

  • Erwachsenenalter

  • Subjektives

  • Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

Persönlichkeitsstörungen im ICD-11 (A)

• Probleme mit kategorialer Diagnostik im ICD-10/ DSM-IV/ DSM-5:

  • Willkürliche Kriterien für Diagnosestellung (z.B. 5 von 9 Kriterien müssen gegeben sein)

  • Starke Überschneidung zwischen Kategorien

  • Mangel an Evidenz für 10 distinkte Kategorien

  • Nicht ausreichender klinischer Nutzen

• Dimensionale Diagnostik:

  • Globale Evaluation von interpersoneller Funktionalität der Persönlichkeit und Beeinträchtigungen des Patienten

• Severity/ Schweregrad:

  • Für klinische Prognose und Intensität der Behandlung

• Trait Domain qualifiers:

  • Vergleichbar mit Fünf-Faktoren Modell

  • für Fokus und Art der Behandlung relevant

  • Negative Affektivität Ablösung

  • Disinhibition

  • Unsoziales Verhalten

  • Anankastie/ Zwanghaftigkeit

• -> Außerdem soll es möglich sein ein Borderline Muster festzustellen

ICD 11: 6D10-6D11 (A)

• nur noch die allgemeine Diagnose „Persönlichkeitsstörung"

• 2 Beurteilungskriterien:

  • "Selbst-Funktionsniveau" (= Wie stabil ist das Selbstbild und Selbstwertgefühl)

  • "zwischenmenschliche Funktionsniveau"

    (+ zusätzlich Bestimmung des Schweregrades)

• keine narzisstische PS mehr, keine paranoide oder dissoziale Persönlichkeitsstörung

• Einzelfallanalyse: 5 "Dimensionen"

  • negative Affektivität (wie stark denkt eine Person negativ?)

  • Dissozialität (Selbstbezogenheit und Mangel an Einfühlungsvermögen)

  • soziale Distanziertheit

  • Hemmungsschwäche

  • Zwanghaftigkeit

Rückblick: ICD-10 (A)

• Paranoide PS

• Schizoide PS

• Dissoziale PS

• Histrionische PS

• Anankastische PS

• Ängstlich-vermeidende PS

• Abhängige PS

• Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen

Paranoide PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/ Verhaltensweisen:

• a. Übertriebene Empfindlichkeit auf Rückschläge und Zurückweisung

• b. Neigung, dauerhaft Groll zu hegen

  • Das heißt Beleidigung, Verletzung, Missachtung werden nicht vergeber

• c. Misstrauen und anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen

  • Indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich о. verächtlich missdeutet werden

• d. Streitsüchtiges und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

• e. Häufig ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber sexueller Treue des Ehe-/ Sexualpartners

• f. Ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit

• g. Häufige Beschäftigung mit unbegründeten Gedanken an „Verschwörungen"

  • Verschwörungen als Erklärungen für Ereignisse in der näheren Umgebung des Patienten oder der Welt allgemein

Schizoide PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/ Verhaltensweisen:

• a. Wenn überhaupt, bereiten nur wenige Tätigkeiten Freude

• b. Emotionale Kühle, Distanziertheit o. abgeflachter Affekt

• c. Reduzierte Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle für andere oder Ärger auszudrücken

• d. Erscheint gleichgültig und indifferent gegenüber Lob oder Kritik von anderen

• e. Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einem anderen Menschen

• f. Fast immer Bevorzugung von Aktivitäten, die alleine durchzuführen sind

• g. Übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasien und Introvertiertheit

• h. Keine oder wünscht keine engen Freunde oder vertrauensvolle Beziehungen (Oder maximal eine)

• i. Deutlich mangelhaftes Gespür für geltende soziale Normen und Konventionen (Wenn sie nicht befolgt werden, geschieht das unabsichtlich)

Dissoziale PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 3 der folgenden Eigenschaften/ Verhaltensweisen:

• a. Herzloses Unbeteiligt sein gegenüber Gefühlen von anderen

• b. Deutliche u. andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen

• c. Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen (Obwohl keine Schwierigkeit besteht, Beziehungen einzugehen)

• d. Sehr niedrige Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für Aggression und Gewalt

• e. Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung zu lernen (Negative Erfahrung: insbesondere Bestrafung)

• f. Deutliche Neigung andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierung für Verhalten, das zu Konflikt mit Gesellschaft geführt hat

Histrionische PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/ Verhaltensweisen:

• a. Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder übertriebener Ausdruck von Gefühlen

• b. Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere Personen oder äußere Umstände

• c. Oberflächliche, labile Affekte

• d. Ständige Suche nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Person im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht

• e. Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten

• f. Übermäßige Beschäftigung damit, äußerlich attraktiv zu erscheinen

Anankastische PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/Verhaltensweisen:

• a. Starke Zweifel und übermäßige Vorsicht

• b. Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen

• c. Perfektionismus, der Fertigstellung von Aufgaben behindert

• d. Übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit

• e. Unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit (unter Vernachlässigung o. bis zum Verzicht auf Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehunge)

• f. Übertriebene Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen

• g. Rigidität und Eigensinn

• h. nbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt den eigenen Gewohnheiten unterordnen (Oder unbegründete Abneigung dagegen, andere etwas machen zu lassen)

Angstlich-vermeidende PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/ Verhaltensweisen:

• a. Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

• b. Uberzeugung, sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig zu sein (Im Vergleich zu anderen)

• c. Übertriebene Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden

• d. Persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden

• e. Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit

• f. Vermeidung beruflicher oder sozialer Aktivitäten, mit intensivem zwischenmenschlichen Kontakt, aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung

• g. Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Abhängige PS

-> Kriterien für spezifische Persönlichkeitsstörung F60 müssen erfüllt sein

Mindestens 4 der folgenden Eigenschaften/Verhaltensweisen:

• a. Ermunterung oder Erlaubnis an andere, die meisten wichtigen Entscheidungen für das eigene Leben zu treffen

• b. Unter und dient Bedarfe angr die an ge eser den dieren Abhängigkeit

• c. Mangelnde Bereitschaft zur Außerung selbst angemessener Ansprüche gegenüber Personen, zu denen Abhängigkeit besteht

• d. Unbehagliches Gefühl oder Hilflosigkeit, wenn die Betroffenen alleine sind, aus übertriebener Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können

• e. Häufiges Beschäftigen mit der Furcht verlassen zu werden und auf sich selbst angewiesen zu sein

• f. Eingeschränkte Fähigkeit, Alltagsentscheidungen zu treffen, ohne Ratschläge und Bestätigung von anderen

Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen

• exzentrisch

• haltlos

• narzisstisch

• passiv-aggressiv

• psychoneurotisch

• unreif

Prävalenzen PS

• Normalbevölkerung: 5-15%

• Klinische Population: 40-60%

  • Patienten, die sich bereits wegen einer psychischen Erkrankung in Behandlung befinden

  • Am häufigsten ängstlich-vermeidend 15,2%

  • Am seltensten schizoide 1,8%

• Komorbidität:

  • Hohe Komorbidität: Angststörungen & Affektive Störungen

  • Mehr als eine Persönlichkeitsstörung bei 60,4% der Patient:innen mit Persönlichkeitsstörungen

  • Insbesondere hoher Zusammenhang zwischen paranoider und schizotypischer PS

  • Mehr als eine PS diagnostizierba

Verlauf

• Beginn: Kindheit / Adoleszenz / frühes Erwachsenenalter

• stabiler zeitlicher Verlauf

  • Stabilität der Persönlichkeitsstörungsdiagnose: 40%

• Prävalenz sinkt mit zunehmendem Alter

• bedeutsame Unterschiede zw. Persönlichkeitsstörungen hinsichtlich Remissionsraten

  • Borderline → relativ gute Remissionrate

  • Schizotypische → eher geringe Remissionsrate

• Hohes Suizidrisiko: 2-6%

  • Höchste Suizidrate bei Borderline

  • Im Vergleich: Suizidrate bei unterschiedlichen psychischen Erkrankungen: 0,5-2%

1. Genetische Einflüsse:

• Adoptivstudien: Erbeinflüsse nicht auszuschließen

  • nur für schizoide und dissoziale Persönlichkeitsstörung

  • Befunde nicht verallgemeinerbar

• Familien und Zwillingsstudien: eher Persönlichkeitsstile, als Persönlichkeitsstörungen

  • bei Störungen kaum Unterschiede zwischen mono- und dizygoten Paaren hinsichtlich der Konkordanz von PS

• Fazit: von Persönlichkeitsstilen kann eher auf genetische Hintergründe zurückgeschlossen werden, jedoch nicht in gleicher Weise wie bei Persönlichkeitsstörungen

  
  

2. Belastende und traumatische Erfahrungen:

• Traumatische Erfahrungen: bei Patienten mit dissozialer, selbstunsicher-vermeidender, schizotypischer und Borderline-PS häufiger als bei Menschen ohne Störung

• Aber: Zusammenhang auch bei anderen psychischen Störungen bei über 50% keine traumatischen Erfahrungen

Psychologische Einflüsse auf die Sozialisation

• Annahme: Wechselwirkungen zwischen..

  -> Elterlichem Erziehungsstil, Kompetenzen des Kindes, Temperament des Kindes

• Einfluss von Bindung

  • Patienten mit selbstunsicher-vermeidender, Borderline oder dissozialer PS berichten häufiger ablehnend feindselig getönte Bindungsstile der Eltern

  • Da auch bei anderen psy. Störungen (z.B. Depression, Alkohol- und Drogenprobleme) von ablehnend-feindseliger Bindung zu Eltern berichtet wird, sind Bindungsstile der Eltern eher unspezifische Faktoren

  • Deren Wirkung, zusammen mit Einflüssen aus Kindergarten, Schule und dem Hereinwachsen in Subkulturen, kann erst in Prospektiv- und Verlaufsstudien genauer bestimmt werden

• Wechselwirkung: Kindheitserfahrungen, Eltern-Kind-Beziehung → vermutlich wichtigste Risikofaktoren für Störungsentwicklung

  • Jedoch z.B. bei Kindern aus gleichen Familien teils erhebliche Unterschiede in Persönlichkeitseigenschaften und -stilen (deswegen scheint Kompetenz des Kindes eine Rolle zu spielen)

Behandlungsmethoden für PS

• Wenig bekannt über Wirksamkeit einer Therapie für verschiedene PS

• Behandlungsmethoden

  • Psychopharmaka

  • Psychodynamische Behandlungen (Versuch die Einstellung zu den zugrundeliegenden Kindheitsproblemen zu ändern)

  • Kognitive Verhaltenstherapie (z.B. Training sozialer Fertigkeiten bei selbstunsicheren Personen)

• Probleme

  • Kaum kontrollierte Studien: Meistens Einzelfallberichte

  • hohe Komorbidität der einzelnen Störungen

Herausforderungen für die Therapie (A)

• Patienten kommen mit Stabilisierungs- nicht Änderungsmotivation

• Es gibt also wenig Motivation, an der Veränderung von Zielen, Annahmen, Motiven mitzuarbeiten.

• Motive und Beziehungsprobleme von Patienten mit PS sind häufig nicht sofort erkennbar.

Allgemeine Therapieziele

Wichtig: Nicht PS selbst behandeln, sondern die sich daraus ergebenden...

• Komplexen Interaktionsstörungen

• Störungen des emotionalen Erlebens

• Störungen der Realitätswahrnehmung oder Selbstwahrnehmenung oder der Selbstdarstellung

• Störungen der Impulskotrolle

• Ziel: Auflösung zwischenmenschlicher Konflikte und Kriesen → Entwicklung alternativer Handlungsmuster unter Behalt und Nutzung der persönlichen Eigenarten

• Nicht immer liegen Störungen vor → maladaptiv eingesetzte Persönlichkeitsstile

Emotional-instabile PS

-> Allgemeine Kriterien (F60) müssen erfüllt sein

• Impulsiver Typus

  • Emotionale Instabilität

  • Mangel an Impulskotrolle

  • Gewalttätige oder bedrohliche Verhaltensausbrüche bei Kritik

• Borderline-Typus

  • Emotionale Instabilität

  • Unklarheiten oder Störungen von Selbstbild. Zielen und inneren Präferenzen

  • Chronische innere Leere

  • Intensive aber unbeständige Beziehunger

  • Können auch emotionale Krisen nach sich zieher

  • Gekennzeichnet durch: übertriebene Bemühungen nicht verlassen zu werden, Selbstmorddrohungen oder selbstschädigendes Verhalten

Impulsiver Typus nach ICD-10

-> Mind. 3 folgender Kriterien:

• Deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln

• Deutliche Tendenz zu Streitereien u. Konflikten mit anderen, v.a. dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden o. getadelt werden

• Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explosiven Verhaltens Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden

• Unbeständige und launische Stimmung

Borderline Typus nach ICD-10

-> Mind. 2 folgender Kriterien:

• Störungen und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und „inneren Präferenzen" (einschließlich sexueller)

• Neigung sich auf intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen

• Ubertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden

• Wiederholt Drohungen oder Handlungen mit Selbstschädigung

• Anhaltende Gefühle von Leere

Kennzeichen:

• Instabiles Selbstwertgefühl

• Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung fehlt ein klares und kohärentes Selbstgefühl

• Unsicherheit bzgl. ihrer Werte, Loyalitäten, beruflichen Entscheidungen

• ertragen es nicht, alleine zu sein: Angst verlassen zu werden & Einfordern von Aufmerksamkeit

• Ständiges Gefühl von Depression und Leere führt zu suizidalen & selbstverstümmelnden Handlungen

• Unter Stress: paranoide Vorstellungen & dissoziative Symptome

• Komorbidität:

  • 96% Depression

  • 88,5% Angststörung

  • 65% PTBS

Verlauf

• Beeinträchtigungen am höchsten bis Ende 3. Lebensjahrzehnt

• Borderline-Störung reduziert sich im Laufe des Lebens

• Suizidrate: 5-10%

• Günstige Faktoren

  • Mutterschaft

  • Stabile Partnerschaft

• Kompensation Krankheitssymptome & besserer Umgang mit heftigen Stress-Reaktionen

• Stabilisierung ab ca. 30. Lebensjahr

Ätiologie Modelle

• Psychodynamische Modelle: Objektbeziehungstheorie

  • Kind entwickelt unsicheres Ego aufgrund von widersprüchlicher Liebe und Aufmerksamkeit von seinen Eltern

  • Entwicklung von Spaltung als Abwehrmechanismus ® Objekte werden in gut und böse getrennt E Positive und negative Seiten einer Person werden nicht

    integrier

• Diathesis-Stress-Theorie (Linehan)

  • Emotionale Fehlregulierung des Kindes

  • Große Anforderungen an die Familie

  • Entwertung durch die Eltern durch Bestrafung oder durch Ignorieren der Bedürfnisse

  • Emotionale Ausbrüche des Kindes, auf die die Eltern reagieren

• Neurobehaviorales Entstehungsmodell

Grundsätzlich 4 Komponenten:

• Genetische Komponente

• Traumatische Erfahrungen

• Dysfunktionale Lernprozesse

• Dysfunktionale Verhaltensmuster

Behandlungsverfahren

• Neuroleptika

  • Angst

  • Suizidalität

  • Psychotische Symptome

  • Vorsicht geboten wegen des hohen Substanzmissbrauchs und der Suizidalität

• Objektbeziehungs-Psychotherapie (Kernberg)

  • Stärken des schwachen Egos des Patienten /der Patientin, damit er/sie nicht mehr mit Spaltung reagieren muss

• Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan)

  • Akzeptanz des Patienten / der Patientin

  • Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt (KVT: Veränderung der Gedanken, Emotionen und des Verhaltens)

  • Symptome = verständliche Reaktionen im Sinne nicht optimaler Lösungsstrategien

  • Anamnese

    • Fokus auf bisherige Beziehungsgestaltung

    • „Vertrag"

  • Behandlung

    • Lernen Gefühlsschwankungen zu erkennen und zu akzeptieren

    • Bearbeitung des Erlebens großer Wut

    • Abbau selbstgefährdenden Verhaltens und

Skill-Training in der DBT (A)

• = Fertigkeiten im Umgang mit Mitmenschen, belastenden Situationen odermAnspannungssituationen

• Training sozialer Kompetenzen:

  • Lernen angemessener Reaktionen in Konfliktsituationen

  • Voraussetzungen: rechtzeitiges Erkennen der Gefühle & Einordnung der richtigen Reaktionsweise

• Emotionstraining:

  • Problem: Vermischen widersprüchlicher Gefühle (z.B. Wunsch nach Nähe und Angst vor Verlassenwerden)

  • Erkennen und Erleben grundlegender Gefühle: Ärger, Schuld, Trauer vs. Heiterkeit, Freude, Liebe

  • Ziel: Emotionen besser einordnen und von einander trennen können verbesserte Wahrnehmung der Gefühle

• Training der Stressbewältigung:

  • Ziel: Erkennen bedeutender Stressfaktoren

  • Häufig führt vermehrter Stress bei Borderline-Patient*innen zu selbstverletzendem Verhalten

  • Frage: Was sind mögliche Ablenkungsstrategien?-> Beispielsweise: können Verhaltensweisen erlernt werden, sich (statt Selbstverletzung) einen Reiz zuzufügen, der keinen Schaden hinterlässt (z.B. Gummiband am Handgelenk)

  • Entspannungstraining: -> Übungen zur „inneren Achtsamkeit“ -> Ziel: Gespür entwickeln, wann innere Anspannung wächst & Betroffene:r soll Übungen in besonders belastenden Situationen anwenden können

Therapeutische Beziehungsgestaltung: Grundannahmen

• Wichtig:

  • Authentizität statt nur „technischer Neutralität"

  • Erreichbarkeit in Krisensituatione

  • Vertrauensbasis

  • Wohlwollende Nähe als Verstärker

• Grundannahmen:

  • Borderline-Patient*innen wollen sich verbessern und aktiv an Veränderungen arbeiten.

  • Sie müssen oft mehr Einsatz zeigen als andere – eine ungerechte Belastung.

  • Probleme sind meist nicht selbst verschuldet, müssen aber eigenständig gelöst werden.

  • Suizidale Patient*innen empfinden ihr Leben oft als unerträglich.

  • Neues Verhalten muss im passenden Kontext erlernt werden.

  • In der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) gibt es kein Versagen.

  • Therapeut*innen brauchen Unterstützung in der Arbeit mit Borderline-Patient*innen.

• Wohlwollende Nähe und Aufmerksamkeit des Therapeuten als Verstärker:

  • Aufbau funktionalen Verhaltens sowie Abbau dysfunktionalen Verhaltens

• Therapeut muss authentisch auftreten, da Borderline-Patienten ein sehr feines Gespür für Rollenspiele haben

  • Während der Therapie wird man oftmals zur zentralen Bezugsperson für Borderline-Patienten (über Jahre)

  • Der Patient kann eine Abhängigkeit entwickeln, wenn dem nicht Vorschub geleistet wird

  • Diese Abhängigkeit kann dazu führen, dass der Patient voller Neid den Kontakt des Therapeuten mit anderen Patienten oder dessen Privatleben beobachten

• Rückzug von Seiten des Therapeuts kann zur Aggravierung des Verhaltens führen!

• Erreichbarkeit: Therapeut sollte in Krisensituationen schnell erreichbar sein

• Nähe und Aufmerksamkeit als Verstärker:

  • Als Therapeut ganz bewusst seine Aufmerksamkeit steuern

  • Bemüht sich der Patient: steigern der Zuwendung

  • Verweigert er die Mitarbeit: etwas distanzieren

  • ABER: aversive Konsequenzen gefährden immer potenziell die Beziehung, daher sollten diese grundsätzlich auf das Verhalten und nicht auf die Person bezogen werden

Pharmakotherapie

• Kein spezifisches „Anti-Borderline-Medikament"

• Wirksam hinsichtlich bestimmter Bereiche der Psychopathologie:

  • SSRIs

  • Stimmungsstabilisatoren

  • Atypische Neuroleptika (z.B. Olanzapin, Aripiprazol)

  • -> Nur begründet und kurzfristig: Benzodiazepine

• Was können Psychopharmaka bei der Behandlung von Borderline leisten? Antwort: Symptomreduktion

  • Emotionen besser regulierbar machen

  • Störung der Impulskontrolle mildern

  • Ängste und Depressionen reduzieren

  • Stimmung stabilisieren

  • Hilfreich bei psychotischen Symptomen (Fehlwahrnehmung der Wirklichkeit)

  • Benzodiazepine: Besonders bei Borderline-Patienten

Abnormes Verhalten nach Steinhausen (2006)

• altersunangemessen ist, wie z. B. Trennungsängste im Schulalter

• zeitstabil ist, d. h. persistierend über einen längeren Zeitraum wie z. B. Schulverweigerung (vs. Schulunlust)

• syndromal ist, d. h. nicht nur als isoliertes Symptom auftritt, sondern in Kombination mit mehreren Symptomen (Syndrom)

• entwicklungsperturbierend ist, d. h. wenn es sich um ein Symptom handelt, das tief in die Entwicklung und das Leben eines Kindes eingreift wie z. B. gestörte soziale Beziehungen zu Gleichaltrigen

• eine ausgeprägte Schwere und Häufigkeit aufweist

• situationsübergreifend

Beeinträchtigungen (A)

• Neben Schwere und Häufigkeit der Symptome sind auch die damit verbundenen Beeinträchtigungen des Kindes oder Jugendlichen ein

• Kriterium für psychische Störungen:

  • 1. Der Grad sozialer Einengung, d. h. die Verringerung sozialer Aktivitäten im Freizeitbereich;

  • 2. Der Grad der Minderung sozialer Funktionen wie de Aufbau von Freundschaften, die Ablösung von den Eltern

  • 3. Der Grad der Verzögerung altersangemessener kognitiver und emotionaler Entwicklungsschritte.

Klinische Kinder- und Jugendpsychotherapie

• Untersuchung von Ursachen, Entwicklung und Verlauf psychischer Störungen.

• Bedeutung von Risiko- und Schutzfaktoren.

• Diagnostik und Bewertung psychischer Störungen und psychosozialer Belastungen.

• Behandlung psychischer Störungen und psychosozialer Folgen körperlicher Erkrankungen.

• Interventionen zur Prävention, Minderung oder Heilung psychischer Beeinträchtigungen.

• Berücksichtigung der Bedürfnisse von Kindern und Familien.

• Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Fachbereichen.

  
  

Diagnostik von Kindern und Jugendlichen

• -> 2 – 6 probatorische Sitzungen

• Therapiemotivation überprüfen

• Beziehungsaufbau

• Psychoedukation

• Zeit für eine ausführliche diagnostische Abklärung und Anamnese, multimodal

• Klärung, Therapieziele und welche Therapieverfahren am besten geeignet wären

Multiaxiales Klassifikationsschema (MAS) (A)

• In Ergänzung zur ICD-10 wurde von der WHO das speziell für die Kinder- und Jugendpsychiatrie entwickelte »Multiaxiale Klassifikationsschema« (MAS) herausgegeben

  
  

6A02 Autismus-Spektrum-Störung

-> Störungen mit einer schweren qualitativen Abweichung vom normalen Entwicklungsverlauf, die zu keinem Alterszeitpunkt normal ist

• Hauptmerkmale:

  • qualitative Beeinträchtigungen in der sozialen Kommunikation und Interaktion über verschiedene Kontexte hinweg,

  • eingeschränkte, repetitive Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten,

  • Auftreten der Symptomatik seit frühester Kindheit sowie

  • qualitative Beeinträchtigung der verbalen und/oder nonverbalen Kommunikation

6A02.Z Frühkindlicher Autismus

• Im ICD-11 nicht näher bezeichnet.

• Zusammenführung der Diagnosen Frühkindliche Autismus (6A02.Z), Asperger- Syndrom (6A02.0) und Atypischer Autismus (6A02.Y) zur Autismus-Spektrum- Störung (6A02).

• Unterscheidung in mit/ohne Intelligenzminderung/Störung der Sprache

• Das ICD-10 benennt unter F84.0 (Frühkindlicher Autismus) folgende Hauptmerkmale:

  • Vorhandensein einer abnormalen und/oder gestörten Entwicklung

  • Manifestation vor dem 3. Lebensjahr

  • Funktionsstörung in allen drei Bereichen der sozialen Interaktion, der Kommunikation und des eingeschränkten, sich wiederholenden Verhaltens

6A05 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (A)

• Drei Kardinalsymptome:

  • Unaufmerksamkeit z.B. Frühzeitiges Abbrechen von Aufgaben o. fehlende Konzentration

  • Überaktivität (desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende motorische Aktivität)

  • Impulsivität (plötzliches Handeln, ohne zu überlegen, Unfähigkeit abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben)

• Gekennzeichnet von Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität- Impulsivität, das sich unmittelbar negativ auf die schulischen, beruflichen oder sozialen Leistungen auswirkt.

• Symptome treten typischerweise in der frühen bis mittleren Kindheit auf, obwohl einige Personen erst später klinisch auffallen können.

• Die Symptome der Unaufmerksamkeit und/oder der Hyperaktivität- Impulsivität müssen in verschiedenen Situationen oder Umgebungen (z.B. zu Hause, in der Schule, am Arbeitsplatz, bei Freunden oder Verwandten) zu beobachten sein