VL13 Schmerz

Nozizeptiver Schmerz

• Nozizeptor: freie Endigung eins peripherern nozizeptiven Neurons

• Somatischer Schmerz:

  • Haut, Knochen, Muskeln, Sehnen

• Viszeraler Schmerz:

  • Innere Organe, Pleura, Peritoneum

Neurogener (neuropathischer) Schmerz

• Peripher: Polyneuropathie, Mononeuropathie, Nervenkompression, Neurome, Plexusläsionen, Stumpfschmerz nach Amputation, Wurzelausriss

• Zentral: Läsion des Tractus spinothalamicus, Thalamus

Akuter Schmerz:

• spezifischer Auslöser/Trauma

• biologisch sinvolle Warnreaktion

Chronischer Schmerz:

• Dauer > 6 Monate oder über normale Heilungszeit hinaus

• Selbstständige Erkrankung

• Fehlende biologische Funktion

Kopfschmerzen:

primär:

• Migräne

• Spannungs-KS

• Trigeminoautonome KS

  • Cluster KS

sekundär:

• Gefäßstörung

• Hirndruck

• Infektionen

• Commotio/Contusio cerebri

• Vaskulitis

—> KS als Warnsymptom

Gesichts-/Nackenschmerzen:

• Trigeminusneuralgie

• Glossopharyngeusneuralgie

• Okzipitalisneuralgie

• anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz

• neue, so nicht bekannte KS

• neues fokal-neurologisches Defizit

• Wesensveränderung

• Epileptische Anfälle

• Fieber (und Nackenstefigkeit)

—> Indikation zur weiterführenden Diagnostik!!

—> 85-90%

Charakteristika (mind 2)

• einseitig (60%), Seitenwechsel möglich

• pulsierende Schmerzen

• Mittlere bis starke Intensität

• Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten

Begleitphänomene (mind 1):

• Phono-/Photophobie, Ü&E

• Dauer unbehandelt: 4-72h

• Verlauf: wenigstens fünf vorangegangen Attacken

• 10-15%

• wiederkehrend, anfallsartig auftretende reversible fokale neurologische Symptome

  • visuell, aphasisch u/o sensibel

• Cortical spreading depression

• Entwickeln sich über 5-20 Mintuten, Dauer <60 Min

• i.d.R. folgen Kopfschmerzen wie bei Migräne ohne Aura innerhalb von 60 Min

• gelegentlich Aura ohne KS

• Verlauf: wenigstens zwei vorangegangen Attacken

• Ausschluss symptomtischer Ursachen, insb. bei Erstmanifestation

• Reizabschirmung, körperliche Entspannung, Hinlegen

Medikamentöse Behandlung:

• Leichte bis mittelschwere Migräneattacke

  • ASS 1000 a

  • Ibu 400-800, Diclofenac, Naproxen, Pracetamol, Metamizol

  • Metoclopramid oder Domperidon

• mittelschwere bis schwere Attacke:

  • 5-HT-1B/1D-Agonisten (Triptane)

  • frühe Einnahme gut

  • 2. Gabe bei Wiederkehr nach 2-24 h möglich

  • Wirken auch auf Ü&E

  • CAVE: Vasokonstriktion

Allgmein:

• Akutmedikation <10 Tage/Monat und <3 Tage am Stück

  • Gefahr Medikamenten-induzierter KS

Wann?

• >3 Attacken pro Monat

• Attackendauer regelmäßig >72h

• sehr beeinträchtigende Aura

• Akutmedikation nicht gut wirksam

• sehr starke Begleitsymptome

Erste Wahl:

• Betablocker:

  • Metoprolol, Propranolol

• neu: CGRP-Rezeptor-Antikörper

• Calzium-Antagonist: Flunarizin

• Antikonvulsiva

  • Topiramat, Valproinsäure

• Ausdauersport

• Entspannungsverfahren

• Psychologiche Therapie

  • bei hochfrequenter Migräne (>/= 3 Attacken/Monat)

• Akupunktur

• beidseitige Lokalisation

• drückend, beengend (nicht pulsierend)

  • Helmgefühl

• leichte bis mittlere Schmerzintensität

• keine Verstärkung durch körperliche Aktivität

• kein Erbrechen, keine stärkere Übelkeit, keine Aura

episodischer Typ:

• <15 Tage/Monat über mind 3 Monate

• Dauer: unbehandelt 30 Minuten bis 7 Tage

chronischer Typ:

• >15 Tage/Monat über >3 Monate

• Dauer: über Stunden oder kontinuierlich

• ASS 500-1000 mg

• Paracetamol 1000 mg

• Ibuprofen 400-600

Einnahmefrequenz auf max 3d in Folge und 10x/Monat

nicht-medikamentöse Behandlung:

• Beratung Beeinflussung Lebensführung

• Stressbewältigungstraining

• Ausdauertraining

• verhaltensmedizinische Behandlung

• Physiotherpaie

medikamentös:

• nur bei Versagen nicht-medikamentöser Therapie

• Amitriptylin

• keine regelmäßige Analgetikaeinnahme

  • Gefahr eines Medikamenteninduzierten KS

• wenigstens 5 Attacken, die die Kriterien 1-3 erfüllen

  
  

  1. sehr starke, einseitig orbital supraorbital oder temporal lokalisierte Schmerzen, unbehandelt 15-180 Minuten

  2. Begleitend (mind 1)

     • ipsilateral konjunktival Injektion u/o Lakrimation, Lidödem

     • ipsilateral nasale Kongestion u/o Rhinorrhoe

     • ipsilateral Miosis u/o Ptosis

     • ipsilateral Schwitzen an Stirn oder Gesicht

     • körperliche Unruhe oder Agiertheit

  3. Attackenfrequenz zwischen 1 Attacke jeden 2. tag und 8/d

Nicht medikamentös:

• Erkennen und Vermeiden von Auslösefaktoren

medikamentös:

• Sauerstoff-Inhalation >8 l/Minute 100% O2 über 15-20 Minuten

  • Besserung von ca 60% der Attacken nach 10 Minuten

• Sumatriptan 6 mg s.c.

  • Beendigung von über 75% der Attacken innerhalb 5-20 Minuten

• durch regelmäßige Schmerzmitteleinnahme ausgelöst chronische Kopfschmerzen

• KS an mind 15 Tagen/Monat

• dritthäufigste Kopfschmerzursache

Therapie:

• Abruptes Absetzen aller Kopfschmerzmittel

• Behandlung der Entzugssymptome:

  • Übelkeit/Erbrechen: Metoclopramid / Domperidon, ggfs. parenterale Flüssigkeitssubstitution

  • Entzugskopfschmerzen: Schmerzdistanzierung mit Trizyklika (Amitriptylin, Doxepin)

• Prophylaxe des primären Kopfschmerzes

• Begleitende Verhaltenstherapie

• Rückfallquote im ersten Jahr 30–40%, nach 4 Jahren 40–50%

Symptoamtik:

• Stereotype, paroxysmale Schmerzattacken von Bruchteilen einer Sekunde bis zu 2 Minuten, die einen oder mehrere Äste des N. trigeminus betreffen

• Scharfe, starke Intensität, stechend, „stromschlagartig“

• Oft Triggerzone oder Triggerfaktor

• kein neurologisches Defizit nachweisbar

  (wenn klassische = idiopathische Form)

• Reflektorische Zuckungen im Gesicht (Tic douloureux)

Klassisch:

• (mikro)vaskuläre Kompression

  • pathologischer Gefäß-Nerv-Kontakt durch die A cerebeli superior in 80% der Fälle

Symptomatisch:

• MS

• Raumforderung im Kleinhirn-Brückenwinkel

  • Akustikusneuriom, Metatasen

• Angiome

• Hirnstammischämie

Symptomatische Form:

• Ursachenbeseitigung

Klassische Form:

• Medis:

  • Carbamazepin

  • Oxcarbezepin

• Invasiv:

  • Thermokoagulation des Gangl. gasseri

  • Mikrovaskuläre Dekompression

  • Radiochirugie