Früher SS-Verlust (FSV)

• Frühabort = Spontaner Schwangerschaftsverlust vor der 14. SSW/ 16. SSW

• Spätabort= bis zur 22./24. SSW und < 550g, keine Lebenszeichen

• Todgeburten = > 550g oder Lebenszeichen

 25% der Frauen erleben einen FSV

 Ca. 15% der Schwangerschaften enden in einem FSV (80%)

 Ca. 50-70% der Schwangerschaften: 30% vor der Implantation, 30% nach der Implantation, 10% der bestätigen Schwangerschaften

• Abortus imminens (drohende Fehlgeburt): Vaginale Blutung im 1. Trimenon, meist ohne Schmerzen bei geschlossenem Muttermund und sonographisch intakter intrauteriner Schwangerschaft. Nicht selten findet sich ein retrochoriales Hämatom.

• Abortus incipiens (nicht aufzuhaltender Abort): Erweichung und Verkürzung der Zervix uteri mit Erö􏰀nung des Zervikalkanals, meist begleitet von einer vaginalen Blutung. Sonographisch findet sich eine dislozierte, deszendierte Fruchthöhle im Zervikalkanal.

• Abortus incompletus: Inkomplettes Ausstoßen der Fruchthöhle mit Eröffnung des Zervikalkanals. Häufig mit vaginaler Blutung und Schmerzen verbunden. Evtl. finden sich Teile des Schwangerschaftsproduktes im geöffneten Zervikalkanal.

• Abortus completus: Vollständiges Ausstoßen des Fruchtsackes bei zuvor gesicherter Schwangerschaft. Das Cavum uteri ist „leer“.

• Missed abortion: Es bestehen bei avitalem Embryo bzw. Fetus keine Zeichen eines Abortes.

• Septischer/entzündlicher Abort: Abortus incipiens, incompletus, completus oder Missed abortion mit Zeichen einer systemischen Infektion: Fieber > 39 °C, Uterusdruckdolenz evtl. mit Uteruskontraktionen assoziiert.

• Windmole: Schwangerschaft mit einem leeren und wachsendem Fruchtsack ohne nachweisbare embryonale Anteile.

• Ektope Schwangerschaft: Die ektope Schwangerschaft ist die Implantation einer befruchteten Eizelle außerhalb der Gebärmutterhöhle. Die Tubargravidität stellt nur eine, wenn auch die häufigste Form der ektopen Schwangerschaft dar; nichttubare (Ovar, interstitiell, cornual, cervical, Sectionarbe, abdominal, in Bauchorganen, z.B. Leber)

A) Maternal

• Endokrinologisch

• Anomalie der Geschlechtsorgane

• Systemisch

• Trauma

• Infektionen

• Äußere Einflüsse

B) Fetoplazentar

• Chromosomenaberrationen

• Plazentainsuizienz

• Iatrogen

 Erhöhtes Risiko bei: IVF, Zusammenhang mit Gewalterfahrung

 Erhöhtes Risiko für

o Trauer, Depression, Partner:innen/Beziehung

Aktuell nicht

-              Abwartend, medikamentös, operativ

 Operativ= circa 3 Tage

 Medikamentös= 10-21 Tage

 Abwartend= 10-21 Tage

 Außer in definierten Notfallsituationen sollte die Patientin über die Alternativen „Abwartendes Vorgehen“ und „Interventionelles Vorgehen“ aufgeklärt werden.

 Patientinnen mit einer Fehlgeburt sollten nach Ausschluss von Kontraindikationen auch das abwartende Vorgehen angeboten werden

 Be jeden Vorgehen soll eine Risikoaufklärung erfolgen

 Bei exspektativen Vorgehen sollte eine dokumentierte Risikoaufklärung der Patientin gegenüber operativem und medikamentösem Vorgehen erfolgen

 Makroebene: Kosten- Nutzen- Bewertung

 Mesoebene: Leitlinien, Patient*inneninformationen

 Mikroebene: Shared decision making/ Beratung

 Aufklärung und Information über alle Versorgungsoptionen. Selber über die Versorgung und den Zeitpunkt entscheiden können.

 Informationen darüber bekommen, dass eine Hebammenbegleitung während und nach dem FSV möglich ist

 Beim abwartenden Vorgehen besser über die Heftigkeit der Blutung, der Schmerzen und den Ablauf aufgeklärt werden.

 Ursachenabklärung, warum der FSV stattfand

 Angepasste Sprache in der medizinischen Behandlung. Kein Druck und keine Angst gemacht zu bekommen.

 Bessere Beratung und Betreuung im Hinblick auf die Psyche. Nennung von Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen etc.

 Bedauern, dass es ein Tabuthema in der Gesellschaft ist.

 In der Trauer respektiert zu werden.

 Im Krankenhaus ein angemessenes Setting erhalten (nicht mit einer Schwangeren in einem Zimmer)

 Fehlende Informationen

 Fehlende Empathie

 Fehlende Trauerbegleitung/ psychologische Begleitung

 Stigma in der Gesellschaft

 Ärzt:innen: Keine Rufbereitschaft, Z.T. Wenig Erfahrung

 Aktuell gestartete Studie

o Befragung zu Versorgungsproblemen

o Verbesserung eines first-line managements für Frauen mit Frühen

Schwangerschaftsverlusten (FSV) mittels Digitalisierung unter besondere Berücksichtigung der drei möglichen Behandlungsmethoden und emotionaler Unterstützung

- Es ist nicht eilig!

- Zweitmeinung (4-8% falsch positive Diagnosen- (ACOG, 2015))

- Diagnostik gewünscht?

- Beerdigung gewünscht?

- Schutzfristen/Krankschreibung

- Therapeutische Hilfe, Selbsthilfegruppe, auch online Austausch

- Information/Beratung zu den Behandlungsoptionen

o Frauen haben oft stärkere Präferenzen und sind zufriedener wenn sie diesen zufolge behandelt werden (Wallace 2010)

o Frauen treffen Werteentscheidungen und pragmatische Entscheidungen o Sie können jederzeit ihre Meinung ändern

o Sie können jederzeit in die Klinik

> KennzeichnunginderLeitliniealsärztlicheMaßnahme

 Feststellung der Schwangerschaft

 Bestimmung Gestationsalter

 Anamnese

o „Zur Risikoerfassung soll in der Frühschwangerschaft in der Anamnese vor allem nach vorausgegangenen Schwangerschaften (Aborte, EUG) und Geburten, geburtshilflichen oder gynäkologischen Operationen, vorausgegangenen Fehlgeburten, schwere Allgemeinerkrankungen, Sterilitätsbehandlungen, Adnexitiden, Blutungen, Schwangerschaftshochdruck, Rh-Konstellation, pos. AK-Titer, Diabetes mellitus, Gerinnungsstörungen, genetische Erkrankungen, Uterusfehlbildungen, immunologische Erkrankungen (z.B. Antiphospholipid-Syndrom), Trophoblasterkrankungen gefragt werden.

 Gynäkologische Untersuchung

 Ultraschalluntersuchung

 ß-hCG-Bestimmung

 Blutgruppenbestimmung inkl. Rh-Faktor

 Hb

 Feststellen von Risiken

 Beratung & Entscheidungsfindung

o Das operative Vorgehen ist gegenüber dem abwartenden Vorgehen bei Vorliegen medizinischer Begleiterkrankungen wie schwerer Anämie, Blutungsstörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen u.ä. vorzuziehen (1).

o Ausschlusskriterien für ein abwartendes Vorgehen sind: (Verdacht auf) Septisches Abortgeschehen (Infektion von Uterus, Adnexen, kleinem Becken; Temperatur > 39 °C, deutlich erhöhte Entzündungswerte); Kreislaufinstabilität; starke vaginale Blutung mit konsekutiver Anämie (Hämoglobin < 9 g/dL); Gerinnungsstörungen; Wunsch der Patientin nach operativem Vorgehen; Verdacht auf ektope oder heterotope Schwangerschaft; Verdacht auf Trophoblasterkrankung (Blasenmole); intrauterin befindliches Intrauterinpessar (4 in Anlehnung an 76).

o Im Vergleich zum medikamentösen und zum operativen Vorgehen bringt das exspektative Vorgehen ein erhöhtes Blutungsrisiko mit sich und es kann bei sehr langem Abwarten (> 8 Wochen) sehr selten zur disseminierten intravasalen Koagulopathie (sog. Dead-Fetus- Syndrom) führen (4).

o Ein abwartendes Vorgehen wird außerdem nicht empfohlen, wenn die Patientin frühere negative und/oder traumatische Erfahrungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft gemacht hat oder wenn sie aus persönlichen Gründen die Übertragung von Erythrozytenkonzentraten und/oder anderen Blutprodukten ablehnt

 50% genetische Ursache beim Kind

 Größten Risikofaktoren: Alter, Vorangegangene FSV

 Weiterführende Untersuchungen: Gerinnungsfaktoren, Schilddrüse, Diabetes

 Psycho-soziale Begleitung in Folgeschwangerschaft: Gespräche, Häufiger Ultraschall

 Hebammenbetreuung

 Selbsthilfegruppen

 Internetforen: www.fehlgeburt.info

 Beratungsstellen wie profamilia

 Trauerbegleitung

 Psychologisches Unterstützungsangebote – Selbstselektion empfohlen

- Aufklärung über den Ablauf des gesamten Fehlgeburtenprozesses inklusive auftretender Schmerzen und Behandlungsvorschläge zur Schmerzlinderung

- Schmerzbehandlung: Nichtsteriodale Antiphlogistika wie Ibruprofen oder Metamizol

- Aufklärung über typische Symptome: au􏰀ällig lange und stark anhaltende oder übelriechende Blutungen und/oder Fieber über 38 Grad (= Hinweis auf verbliebendes Restgewebe oder Infektion)

- Bis zur Beendigung des Abortgeschehens mit erhöhter Dauer= Erhöhter Blutverlust

- Keine Empfehlung zu folgenden Verzichten da Mangel an Evidenz: Tampons, Menstruationstasse, Geschlechtsverkehr, körperliche Anstrengung

- Aufklärung über den Fall, dass ein kompletter Abort ausbleibt: Notwendigkeit einer operativen bzw. medikamentösen Folgetherapie

- Verlaufskontrolle (transvaginaler Ultraschall) innerhalb 7-14 Tage

- Beobachten von:

o Schmerzen

o Fieber, Entzündungszeichen

o Blutungen (je nach SSW)

o Blutentnahme (ß-hcg (0d, in 14d), Leukozyten, CRP, Hb)

o US-Kontrolle (!?)

 Nichts im Ultraschall – keine Ausschabung

 Reste – Unterstützen/ Abwarten

 Sollte ambulant erfolgen

 Informierte Entscheidung

 Mitgabe einer Befunds- und Behandlungsdokumentation sowie Notfall-

Telefonnummer

 Aufklärung über Symptome der Behandlung und Zeichen für mögliche

Komplikationen

 Mittel der Wahl bei nachgewiesenen Frühabort (<12.SSW)= 200 mg Mifepriston oral gefolgt von 600-800 qg Misoprostol vaginal nach 24h

 Es soll keine Antibiotika- Gabe erfolgen

 Adäquates Schmerzmanagement

 Mögliches Auftreten von Übelkeit/ Erbrechen; Angebot eines Antimetikum wie z.B. Dimenhydrinat

 Nachuntersuchung 7-14 Tage nach erster Medikamentengabe empfohlen

 Bei Verdacht auf intrauterine Gewebsreste ohne relevante Blutung= abwartend

 Verlauf medikamentösen Aborteinleitung eintreten von anhaltende überregelstärke vaginale bzw. uterine Blutungen + sonographischer Hinweis auf Gewebsreste= operative Entfernung verbliebener Schwangerschaftsreste

 Bei Anzeichen auf Infektion= Antibiotikatherapie

 Individuelle Entscheidung zur Notwendigkeit einer medikamentösen Zervixreifung eines Prostaglandinpräparates oder mechanischer Dilatatoren

 Einsatz von Misoprostol zur Erweichung Zervix: Dokumentierte Aufklärung über off label use

 Abortkürettage als Saugkürettage/ Vakuumaspiration

 In der Regel ambulant

 Bei starken bis mittelstarken Schmerzen: leichte Opioide in Kombination mit Nicht- Opioid- Analgetika

 Starker postoperativer Blutung; Ausschluss Plazentarestmaterial

- Begleiten: Abwarten, Begleiten, Zuhören

- Abschiedsritual/ Loslassen?= Fotografie?

o Wassermethode

 Lagerung in der Kühlung > Dem Körper wird Flüssigkeit entzogen,

insbesondere

 in frühen Wochen

 Wasser in ein Gefäß geben > Das Kind hineinlegen (!)

 Ggf. täglicher Austausch von Wasser

 Tendenziell kühles Wasser ggf. Eiswürfel

 Ggf. bis zu einer Woche möglich; Herausnehmen möglich

- Wie geht es Partner:innen?

 Hilfe bei Beschwerden

 Begleitung einer Fehlgeburt

 Wochenbett