Adipositaschirurgie

• Lebensstilinterventionen scheitern häufig langfristig

• Lebensstilinterventionen + Operation haben den größten Erfolg

• BMI >40 kg/m^2 bei jahrerlanger erfolgloser konservativer Therapie und fehlende Kontraindikationen

• BMI >35-40 kg/m^2 + Adipositas-assoziierte Folge-/Begleiterkrankung (z.B. Diabetes mellitus Typ 2, KHK, …)

• BMI >30-35 kg/m^2 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie

• Leberzirrhose

• chronisch entzündliche Darmerkrankungen

• Alkoholismus, Drogenabusus, HIV, Malignome

• Incompliance

• unkontrollierte schwere psychatrische Erkrankungen

• sehr schwere, fortgeschrittene Grunderkrankungen

1. Zuweiseebene

2. Diagnostische Ebene

3. Therapieentscheidung und -planung

• Fachärzte z.B. Diabetologe, Kardiologe, Nephrologe, Gynäkologe

• Orthopädie

• Hausarzt

• Krankenkasse

Zuweisung zu …

Schwerpunktpraxis für Ernährungsmedizin (BDEM/SPEM) und/oder Adipositaschirurgisches Zentrum

1. Befunde Hausarzt/Facharzt, Diätanamnese (Standardierster BDEM-Fragebogen Adipositas)

2. Erste Beratungsgespräch beim Ernährungsmediziner: Vervollständigen der Anamnese, psycho- und somatische Beurteilung, Risikobewertung, weitere notwendige Diagnostik und Therapie

durch eine multimodale konservative Therapie in 6-12 Monaten das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurden.

• BMI 35-39,9 kg/m^2: 10-20 % Verlust des Ausgangsgewicht

• BMI >40 kg/m^2: 10-30 % Verlust des Ausgangsgewichts

mittels einer energiereduzierten Mischkost und einer weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahmen (z.B. Formula-Diät) das Therapieziel nicht erreicht wurde.

Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart mit >2 h pro Woche, falls keine Barrieren bestehen (z.B. Gonarthrose für Gehsportarten oder Scham beim Schwimmen)

Durchführung einer ambulanten oder stationären Psychotherapie (Verhaltenstherapie oder Tiefenpsychologie), falls eine Essstörung (binge-eating, night-eating) oder eine Psychopathologie (z.B. Depression, Ängstlichkeit) vorliegt.

• Magenband

• Schlauchmagen

• Magenbypass

• Bilopankreatische Diversion

Die Wahl des Eingriffes ist eine individuelle Entscheidung, basierend auf der Erfahrung des Chirurgen und Patienten-spezifischen Kriterien, einschließlich psychosozialer Faktoren.

• Perioperative Komplikationsrate 5-10 %: Akute oder eingriffsspezifische Komplikationen: Nachblutung, intestinale Obstruktion, Anastomoseninsuffizienz, Infektion, Arryhtmien und Lungenembolie

• Perioperative Mortalität 0,5-1 %

Limitation der Nahrungszufuhr

• Magenband

• Sleeve Gastrektomie (Schlauchmagen)

• Pouchgröße 20-30 ml bei Roux-en-Y Magenbypass

Verspätete Durchmischung des Speisebreis mit bilopankreatischen Sekreten und verkürzte Resorptionsstrecke und Limitation der Nahrungszufuhr und -resorption

• Roux-en-Y Magenbypass

• Bilopankreatische Diversion

• durch Verringerung des Hungergefühls

• Erhöhung der Sättigung während einer Mahlzeit

• Änderung der Nahrungsmittelpräferenzen

• Änderung des Energieverbrauchs

• Das Magenband besteht aus einem befüllbaren Silikonband, an das ein Katheterschlauch angeschlossen ist, der zu einer Portkammer führt

• Das Band wird bei der Operation um den oberen Teil (Fundus) des Magen gelegt, sodass ein Vormagen mit einer Größe von 20-30 ml (Pouch) entsteht

• Der Port wird unter die Haut platziert und kann durch Punktion befüllt oder geleert werden

• Die Füllung des Magenbandes verringert den Innendurchmesser des Pouches

• Frühe Sättigung durch erhöhten intraluminalen Druck auf vagale Afferenzen (Mechanorezeptoren)

• Restriktiv und malabsorptiv

• Der Magen im Fundusbereich wird durchtrennt: es entsteht ein Pouch von ca. 35 ml Größe, der direkt mit dem proximalen Jejunum verbunden wird (Gastrojejunostomie)

• Die Dünndarmschlinge, die das Pankreassekret und die Galle ableitet, wird ca. 100-150 cm distal dieser Gastrojejunostomie als Fußpunktanastomose an den Dünndarm wieder angeschlossen

• Durch diese anatomische Veränderung werden sowohl das Hungergefühl als auch das Nahrungsvolumen (Restriktion) und die funktionelle Aufnahmefläche des Darms (Malabsorption) verringert, außerdem wird die Duodenalpassage umgangen

• Die Nahrung aus dem Magenbeutel wandert durch das Roux-Glied in den gemeinsamen Kanal, wo sie sich zur Verdauung mit biliopankreatischen Sekreten vermischt; je kürzer der gemeinsame Kanal, desto größer ist der Malabsorptionseffekt

• Gold Standard für Adipositaschirurgie: beste Ergebnisse beim Gewichtsverlust -> danach Sleeve und danach Magenband

• Cave: Refluxrisiko steigt

• Restriktives Verfahren: Resektion eines großen Magenanteils (Fundus), Dünndarm unverändert; Ghrelinspiegel sinkt

• Auch als initiale Operation in einem 2-zeitigen Verfahren vor BPD/DS angewendet (bei schwer adipösen Patienten mit hohem OP-Risiko durch eine große Fettleber und viel viszerales Fettgewebe)

  • Zunächst minimal-invasive Anlage eines Magenschlauches → deutlicher Gewichtsrückgang, kommt der Gewichtsverlust zum Stillstand wird die Operation zu einem Duodenal Switch komplettiert

  • Vorteil der Methode: bei der 2. (schwierigeren) Operation hat sich das Operationsrisiko durch die Gewichtsabnahme erheblich verbessert

• Duodenaler Switch (= duodenale Umstellung): Weiterentwicklung der bilioprankreatischen Diversion

• Bei Patienten mit sehr hohem Ausgangsgewicht oder noch unzureichend therapierten Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus Typ 2) kann die Gewichtsreduktion durch eine Schlauchmagenoperation allein nicht ausreichend sein

• Es wird der restriktiven Komponente des Schlauchmagens eine malabsorptive Komponente im Bereich des Dünndarms hinzugefügt

• Die zur Aufnahme der Nahrung verfügbare Dünndarmstrecke wird auf 200-300 cm verkürzt und dadurch ist die Resorption der Nährstoffe stark eingeschränkt

• Durch Erhalt des Magenpförtners (Pylorus) sind aber die Dumpingergebnisse seltener

Verstellbares Magenband

Schlauchmagen

Roux-en-Y Magenbypass

Mini Magenbypass

Bilopancreatic Diversion with Duodenal Switch BPD/DS

• Verrbesserung der Mortalität

• Metabolische Effekte

• Komborbiditäten der Adipositas

• Patientinnen mit (unerfülltem) Kinderwunsch

• Diabetes mellitus

• bereinigte langfristige Sterblichkeit aus jeglicher Ursache in der Operationsgruppe

  • -40 % im Vergleich zu der der Kontrollgruppe (37,6 vs. 57,1 Todesfälle pro 10.000 Personenjahre, P<0,001);

• die ursachenspezifische Sterblichkeit in der Operationsgruppe sank um

  • -56% für koronare Herzkrankheiten (2,6 vs. 5,9 pro 10.000 Personenjahre, P=0,006)

  • -92% für Diabetes (0,4 vs. 3,4 pro 10.000 Personenjahre, P=0,005)

  • -60% für Krebs (5,5 vs. 13,3 pro 10.000 Personenjahre, P<0,001)

• Die Raten der nicht krankheitsbedingten Todesfälle, wie Unfälle und Selbstmord, waren jedoch war in der chirurgischen Gruppe 58 % höher als in der Kontrollgruppe (11,1 vs. 6,4 pro 10.000 Personenjahre, P=0,04)

  • Suizidrate nach Bariatrischer Chirurgie ist 2-fach erhöht!

BMI, Triglyceride, HDL-Cholesterin, Bluthochdruck, Nüchternglukose, Metabolisches Syndrom ↓

• Signifikante Reduktion des Krebsrisikos bei Frauen

• Reduktion der Diagnose „Metabolisches Syndrom“ um 87% 4 Jahre nach Roux-en-Y Magenbypass

• Signifikante Reduktion der Obstruktiven Schlafapnoe bereits nach 2 Jahren

• Messbare Verbesserung der Lebensqualität nach Schlauchmagen

• HbA1c sinkt stärker im Vergleich zur konservativen Therapie

• Bedarf an Antidiabetika sinkt nach Adipositaschirurgie

• Besserung eines Polycystischen Ovarsyndroms (PCOS)

• Rate der Infertilität sinkt

• Rate an Gestationsdiabetes sinkt

• Schwangerschaftskomplikationen (Hypertonie, Makrosomie, tiefe Beinvenenthrombose, Präeklampsie, Sectio) sinken

• Cave: Mikronährstoffmangel!

  • Kontrolle von Folsäure, Vitamin B12, Eisen, Vitamin A und Vitamin D

  • 800 µg/Folsäuresupplemente statt 400 µg

• Hohes C-Peptid (Körpereigene Insulinsekretion intakt)

• Nicht Insulinpflichtig

• Kurze Diabetesdauer

• Niedriges Alter bei OP

• Hohe Gewichtsabnahme post-OP

• Verbesserung der hepatischen Insulinsensitivität

  • Unmittelbar nach der OP nachweisbar

  • Durch negative Energiebilanz

• Verbesserung der β-Zellfunktion und Insulinsekretion

  • Schnellere und stärkere Insulinsekretion bei gleichzeitig schnellerem Abfall des Insulinspiegels

  • Vermehrte Sekretion von Inkretinen durch erhöhte Exposition der vor allem in distalen Dünndarmabschnitten lokalisierten L-Zellen mit Chymus

• Verbesserung der peripheren Insulinsensitivität (Muskel, Fettgewebe):

  • Erst später nach der OP nachweisbar

  • Durch Gewichtsabnahme bedingt

• Überschießende Insulinsekretion durch Überstimulation der Inselzellen (durch GLP-1) → Hyperplasie der Inselzellen = Nesidioblastose

• Vermutung. die trophischen Faktoren der Beta-Zellen (GLP-1) haben sich infolge des Magenbypasses erhöht

• normales Inselchen einer adipösen Kontrollperson Kontrollperson mit immunhistochemischer Färbung für Insulin

• vergrößertes Inselchen von Patient 2 mit immunhistochemischer Färbung für Insulin

• Das Inselchen ist etwa dreimal so groß wie die normal große Insel in der der unteren rechten Seite der Abbildung

• Symptome von Hypoglykämie (Unterzuckerung): verschwommene Sicht, Krampf, Schwäche, Verwirrung, Verlust des Bewusstseins

• Dumping-Syndrom

• Durchfall oder Obstipation

• Haarausfall

• Erbrechen (cave: Vitamin B1-Verlust)

• Nahrungsmittelunverträglichkeiten (subjektiv/objektiv)

• Gallensteine

• Refluxbeschwerden nach Sleeve Gastrektomie

• Neue/alte psychische Probleme/Essstörungen

• Hautprobleme, plastische Operationen

• Rasche Gewichtswiederzunahme bei schlechter Compliance

• Ursache: sturzartiger Übertritt des Speisebreis in den Dünndarm z.B. nach totaler oder partieller Magenresektion (Gastrektomie)

• Besonders nach voluminöser, kohlenhydratreicher Nahrung und hoher Flüssigkeitszufuhr (besonders ausgeprägt bei sehr kalten, heißen und zuckerhaltigen Getränken)

• massive bakterielle Überwucherung des Dünndarms durch eigentlich harmlose Dickdarmbakterien (bakterielle Fehlbesiedelung) → gravierende Störung der Homöostase im bakteriellen Ökosystem (Dysbiose) mit ernsthaften Verdauungsstörungen

• Typische Symptome:

  • Übermäßige Gasbildung mit Blähungen (Meteorismus)

  • Flatulenz

  • Abdominelles Spannungsgefühl

  • Diarrhoe

  • Bauchschmerzen

  • Malabsorption

• Die am besten etablierte SIBO-Therapie besteht in der Gabe des topischen Antibiotikums Rifaximin (3x550 mg über 10-14 Tage)

• Weitere Therapie: Probiotika???

• Risiko ist beim Roux-en-Y Magenbypass und Bilopancreatic Diversion with Duodenal Switch höher als beim Schlauchmagen

• Energieaufnahme in den ersten 6 Monate post OP ca. 700-900 kcal/d → verminderte Aufnahme aller Mikro- und Makronährstoffe insbesondere Protein

• Postoperative Übelkeit (GLP-1 ↑, Dumping Syndrom, Pougröße: N. vagus)

• Imcompliance für die Einnahme von Supplementen

• Risiko für Mangelernährung korreliert mit der Länge der umgangenen Resorptionsfläche im Darm (bzw. der Kürze des „common channels“)

• Schlechte Ernährungsgewohnheiten bestehen oft schon vor der OP: Präferenz für energiedichte hochverarbeitete Nahrung mit geringer Mikronährstoffdichte

• Cave: Komorbiditäten → Medis: Cortison! PPIs

Protein, Eisen, Zink, Kupfer, essentielle Fettsäuren, Vitamin A, B9, B2, B3 und B6

Vitamin B12, A, E, B1 und B9, Kupfer und Zink

Vitamin B1 und B12, Eisen und Selen

Protein und SIBO

Calcium im Urin und Oxalate

Calcium, Vitamin D, Parathormon, Selen, Vitamin K

Protein, Vitamin B1, Selen, Vitamin B3, SINO, Leber-, Nieren und Herztests

Vitamin B1, B12, B9 and A, Kupfer, Zink, Calcium, Vitamin E, B3, B6, B7

Eisen, Vitamin B12, Zink, Vitamin A

Eisen, Vitamin B12 und B9, Kupfer, Zink, Selen, Vitamin A und E, Protein

Blutzuckerkonzentrationen im Nüchternzustand und nach Provokationstest

Vitamin B1 und B1, Protein, SIBO

Protein, Vitamin B1, B12 und B3, Magnesium, Kalium, Calcium, Phosphor, Eisen, Zink, Selen, Vitamin A, D, E und K, essentielle Fettsäuren und SIBO

Vitamin C und K

• Anämie (10-74 %)

• Neurologische Symptome (5-9 %)

• Keine retardierten Formulierungen

• Keinen Magensaft-resistenten Überzug

• Supplemente sollen sich bei Raumtemperatur in einem Wasserglas in 90 min auflösen

• Ideal: Flüssigkeiten, Suspensionen, Kautabletten

• Problem: keinen Konsens für standardisiertes Vorgehen bei Supplementierung (Große Unterschiede in der Praxis; Empfehlungen basieren auf Expertenmeinungen und nicht auf RCTs)

• Cave: Vitamin D3 (nicht D2), Calciumcitrat (nicht Calciumcarbonat, Calciumcitrat ist bei verminderter Magensäure besser zu resorbieren)

Prävalenz von 35% 1 Jahr nach Magenbypass

• Prävalenz von 36-51% nach bariatrischer Operation

• Besonders bei Fett-Malabsorption

• Cave: präoperativer Mangel ist häufig

• Non-compliance bei Einnahme von Multivitamin-Mineralstoff-Supplementen

• Anämie und Acrodermatitis enteropatica-artige Hauterscheinungen

• Cave: hohe Dosen Zinksupplemente (> 50 mg/Tag) behindern die Eisen- und Kupferresorption → Anämie und neurologische Symptomatik

• häufig

• Cave: Menstruation, Schwangerschaft, präoperativer Eisen-Mangel

• Symptome: mikrozytäre hypochrome Anämie, Fatique

• Gängige Vitamin-Mineralstoff-Spurenelement-Kombipräparate reichen oft nicht aus

• Seltener

• Cave: Schwangerschaft, Steatorrhoe

• Symptome: Nachtblindheit, Xerophtalmie, Infektanfälligkeit

• ADEK-Kombinationspräparat i.m

• Cave: post-operatives Erbrechen (verminderte Magensäure), i.v. Glukosegabe

• Symptome: periphere Neuropathie, Nystagmus, Opthalmoplegie, Ataxie, Wernicke Encephalotpathie, Korsakow Psychose

• Thiamin-Mangel wird durch B-Komplex + Magnesiumgabe behandelt → Maximierung der Thiaminresorption + der neurologischen Funktion

• Calcium und Vitamin D

• Supplement: 1200-1500 mg Calciumcitrat/Tag

• Fettfreie Masse -20-30% im ersten Jahr nach der Operation (Muskelabbau → Knochenverlust)

• Knochenverlust (hauptsächlich proximale Oberschenkelregionen):

  • verminderte mechanische Belastung

  • Mikronährstoffmangel und Malabsorption (Kalzium und Fett)

  • neurohumorale Veränderungen (Magen-Darm-Trakt, Bauchspeicheldrüse, Fettgewebe und Keimdrüsenhormone)

• Calcium-Resorption vorwiegend im Duodenum und oberen Jejunum

• Calcium-Resorption durch Bildung von Kalkseifen vermindert (weil Fette nicht ausreichend resorbiert werden)

• Präoperativer Vitamin D-Mangel bei Adipositas (60-70%) durch fehlende Sonnenlichtexposition und Sequestrierung von Vitamin D im Fettgewebe

• Postoperative Laktoseintoleranz → geringere Aufnahme Ca-reicher Lebensmittel

• Bei einigen Patienten ist eine tägl. Vitamin D-Erhaltungsdosis von 5.000 IE notwendig (noch höhere i.m. Dosen sind nötig um einen VitD-Mangel auszugleichen)

• Cave: weitere Risikofaktoren wie Cortisontherapie

• aborwerte: Calcium im Serum, alk. Phosphatase, 25-OH-Vit D, iPTH, Calcium im Urin

• ein Magenbypass führt zu einem erhöhten Fettanteil im Lumen, der Kalzium verseift und Oxalat freisetzt

• Oxalatabsorption erhöht, Kalzium bindet Oxalat in der Niere und bildet Nierensteine

• Therapie: Flüssigkeitszufuhr, orales Kalzium, Kaliumzitrat

• Eisen, Kupfer, Zink, Vitamin B12, Folsäure, Vitamin C

• Cave: Menstruation, Schwangerschaft und präoperativer Eisen-Mangel

• Gängige Multivitamin-Mineralstoff-Supplemente reichen oft nicht aus

• Zentral: Fatigue, Schwindel, Ohnmacht

• Blutgefäße: Herzklopfen, schnelle Herzfrequenz, Brustschmerzen, Herzinfarkt

• Haut: Blässe, Kälte

• Muskel: Schwäche

• Atmung: Kurzatmigkeit

• Häufig in der früh-postoperativen Phase (bis 2/3 der Patienten)

• Ursachen: Begrenzte Volumenkapazität des Magenpouches von 20-30 ml + zu viel, zu schnelles essen oder zu wenig gekaut

  • Wiederholte Episoden von Regurgitation (in der Regel ohne Übelkeit) und Erbrechen

• Cave: Häufiges Erbrechen kann auch Ausdruck einer Stenose oder einer Ulzeration im Anastomosenbereich sein

  • Bei entsprechendem klinischem Verdacht weitere Abklärung

• Zurückdringen von festen oder flüssigen Nahrungsteilen aus dem Magen in die Speiseröhre und in die Mundhöhle unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme

• z.B. bei bestimmten Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens

  
  

Nahrungsbrei wird nicht von einer Antiperistaltik in die Mundhöhle zurückbefördert, sondern z.B. durch fehlende oder verminderte Peristaltikwellen, sodass die Nahrung nicht effektiv befördert wird, oder die Passage kann durch Einschnürungen oder Aussackungen gestört werden

• Folgen: Vitamin B1-Mangel, Eisenmangel, Calcium-Mangel, Magnesium-Mangel, bakterielle Fehlbesiedelung

• Protonenpumpenhemmer (PPIs): als Magenschutz nach der Operation, Dauermedikation zur Prävention von Blutungen

• Verminderte Calcium-Resorption: vermehrte Frakturen; durch das saure Milieu im Magen wird Nahrungscalcium gelöst und kann resorbiert werden

• Hinweis auf die Entstehung einer Hypomagnesiämie

• Eisen Malabsorption: Fe^3+ fällt bei normalem pH-Wert aus, es wird aber durch Magensäure löslich und kann mithilfe von Chelatoren in Lösung gehalten werden, um im weniger sauren Milieu von Duodenum und proximalem Jejunum resorbiert werden zu können. (Chelatoren: intestinale Enzyme oder Nahrungskomponenten wie bestimmte Aminosäuren, Zuckersorten, Amine und Amide)

• Vitamin B12-Malabsorption: Mit der Nahrung aufgenommenes Vitamin B12 wird mithilfe der Magensäure und Pepsin aus der Proteinbindung freigesetzt und an Haptocorrin gebunden

• Nach Magenband: weniger Brot und Pasta

• Nach Biloprankreatischer Diversion (+ Duodenal Switch): Fettaufnahme sinkt

• Nach RYGB (Bypass): Fettaufnahme sinkt und es werden weniger süße Lebensmittel verzehrt

• Die Mechanismen, die diese Veränderungen verursachen, betreffen die sensorischen, belohnenden und physiologischen Bereiche des veränderten Geschmacks, aber die ursächlichen anatomischen und physiologischen Faktoren müssen noch ermittelt werden

• Empfehlung zur Proteinzufuhr: 1-1,5 g/kg ideales Körpergewicht (berechnet an BMI 25) aber mindestens 60 g/Tag; +30 % bei Bilopankreatischer Division + Duodenal Switch mindestens 90 g/Tag

• Inzidenz 3-6% nach Magenbypass und 5-15% nach BPD/DS

• Häufig 3-6 Monate postoperativ

• Fehlende proteolytische Pepsine des Fundus

• Falls Fleisch und Milchprodukte schlecht toleriert werden, sollte auf alternative Eiweißquellen (z.B. Fisch, Geflügel, Ei, Soja) hingewiesen werden

• Liegt der tägliche Eiweißkonsum trotzdem unter 80 g, ist eine engmaschige Betreuung der Patienten durch Ernährungsspezialisten angezeigt

• Eine zeitliche limitierte Gabe von Proteinsupplementen ist im ersten Jahr nach der Operation indiziert und später nur in seltenen Fällen notwenig

• Cave: Mangel an Zink (Albumin ist das primäre Bindungsprotein für Zink), B1 und B6 sind häufig bei Proteinmangel

• Non-Compliance, Essstörungen, Jugendliche, Schwangere, häufiger bei malabsorptiven Verfahren

• Und längeren Roux-Schenkel

• Laktoseintoleranz, Aversion gegen Fleisch und Milchprodukte

• Hypoalbuminämie

• Haarausfall

• Ödeme

• schlechte Wundheilung

• Biggest Loser-Probanden erhalten ihre Fett-freie Masse (nur 16% der Gewichtsabnahme vs. 30% bei Magenbypass)

• Eine höhere Proteinaufnahme bei Biggest Loser vs. Magenbypass (ca. 120 g//Tag vs. 70 g/Tag) hat neben dem Sport vermutlich zum Gruppenunterschied beigetragen

• Die ersten 7-14 Tage nach der Operation wird eine flüssig-weiche Ernährung mit joghurtartiger, homogener, feinpürierter Konsistenz eingehalten

• Die erste Phase des Kostaufbaus beginnt noch am Operationstag mit schluckweisem Trinken klarer Flüssigkeiten (stilles Wasser)

• Am ersten postoperativen Tag wird, nach ärztlicher Anordnung, die erste Mahlzeit eingenommen, beispielsweise in Form von fettarmem Naturjoghurt

• Die Portionsgrößen umfassen zu Beginn 100 bis maximal 150 ml, wobei sowohl Nahrungs- als auch Flüssigkeitszufuhr beim ersten Anzeichen einer Sättigung, welches als Druckgefühl in Magengegend beschrieben wird, sofort beendet werden sollte

• Generell empfehlen sich 3-4 kleine Mahlzeiten, Aufgrund des häufig sehr früh einsetzenden Sättigungsgefühls kann in den ersten Tagen eine fünfte Mahlzeit sinnvoll sein

• Da auch Flüssigkeiten zu einem Druckgefühl führen können, sollte stündlich ein Glas Wasser oder ungesüßter Tee schluckweise getrunken werden, um die empfohlene Flüssigkeitszufuhr von mindestens 1500 bis 2000 ml zu erreichen

• Geeignet: Stilles Wasser, ungesüßter Kräuter- und Früchtetee, verdünnte Gemüsesäfte, stark verdünnte Fruchtsäfte (ein Teil Saft zu vier Teilen Wasser), Brühe

• Achtung bei: Kohlensäurehaltige Getränke, maximal 500 ml koffeinhaltige Getränke (Kaffee, Schwarz-, Grün-, Mate-Tee), zuckerhaltige Getränke (Limonaden, Energydrinks, Cola, Fruchtsäfte)

• Eiweißshakes, fettarmer Naturjoghurt und Quark (kann mit Fruchtmus, z. B. Babygläschen oder Apfelmark ergänzt werden [ohne Zuckerzusatz])

• Fein pürierte Gemüsesuppen (evtl. zzgl. neutralem Eiweißkonzentrat)

• Dünnes Kartoffelpüree (evtl. zzgl. neutralem Eiweißkonzentrat)

• Die zweite Phase beginnt etwa ab Woche 3, direkt im Anschluss an die flüssig-weiche Phase

• Empfehlenswert sind Dämpfen, Kochen, Dünsten, Garen und Backen, während auf fettige Zubereitungsformen, wie beispielsweise Frittieren und starkes Anbraten, verzichtet werden sollte

• Faserreiche, blähende und sehr krümelige und körnige Lebensmittel sollten gemieden werden

• Im Vordergrund der Übergangsphase steht das sehr gute Kauen

• Auch wenn die Speisen nicht mehr püriert werden, sollte der zu schluckende Speisebrei weiterhin eine weiche homogene Konsistenz haben

• Da nun wieder einzelne Komponenten auf dem Teller erkennbar sind, empfiehlt es sich, beim Essen mit der Eiweißquelle zu beginnen

• Fett- und zuckerarme Lebensmittel und ein sparsamer Gebrauch von Speiseölen verbessern die Verträglichkeit und reduzieren die Kalorienzufuhr

• Fettarme Milchprodukte

• Zartes, mageres Fleisch, Hackfleisch

• Fisch (gedünstet oder gekocht, ohne Panade)

• Säure- und faserarme Obstsorten, geschält: Apfel, Birne, reife Mango und Banane, Erdbeeren, Himbeeren, Heidelbeeren, Wassermelone (ohne Kerne)

• Als Kompott: Aprikose und Pfirsich (enthäutet), Mandarinenfilets, Heidelbeeren, Erdbeeren

• Gedünstetes oder gekochtes Gemüse: Möhren, Zucchini, Aubergine, Kürbis, Rahm- oder passierter Spinat, Brokkoli, Blumenkohl, rote Rüben

• Rührei, weich gekochtes Ei, Eierstich

• Kartoffeln, Kartoffelpüree, Couscous, weiche Polenta, Semmelknödel

• Hafer, Weizen und daraus hergestellte Mehle

• Reis und Nudeln weich gekocht

• Getreidebreie (aus zarten Flocken oder Grieß)

• Weiches Brot aus feinvermahlenem Mehl, Knäckebrot ohne Samen

• Rindfleisch (außer Hackfleisch)

• Trockenfrüchte

• Faserreiche Obst- und Gemüsesorten: Spargel, Staudensellerie, Ananas, Porree/Lauch, Zitrusfrüchte (es kann sich ein Phyytobezoar bilden: aus verschluckte Pflanzenfasern gebildete Magen- oder Darmstein)

• Obst und Gemüse mit harter Schale und Kernen: Tomate, Paprika

• Blähendes Gemüse: einige Kohlgemüse, Hülsenfrüchte (Erbsen, Bohnen, Linsen), Pilze, Zwiebeln

• Reis und Nudeln bissfest

• Nüsse und Samen

• Phase 3 stellt den Übergang vom Kostaufbau zur Dauerernährung dar

• Ziel sollten 3-4 regelmäßige Mahlzeiten sein, die an den individuellen Tagesablauf angepasst werden

• Es sollte weiterhin auf kleine Portionsgrößen mit maximal 150 bis 250 ml oder 150 bis 250 g geachtet werden

• Rohes Gemüse und Salat kann nun schrittweise in den Speiseplan aufgenommen werden

• Um einem Muskelabbau entgegenzuwirken, sollte auf eine ausreichende Eiweißzufuhr geachtet werden. Zur Vermeidung einer Eiweißmangelernährung sollten wenigstens 60–80 g Protein am Tag verzehrt werden, idealerweise mit einer hohen biologischen Wertigkeit (z.B. Kartoffel-Ei)

• Es gilt, das neu erlernte Essverhalten zur Gewohnheit werden zu lassen

Bei jeder Nachkontrolle müssen auch die folgenden klinischen Parameter sorgfältig erhoben und in einem Datenblatt festgehalten werden:

• Gewichtsverlauf (aktuelles Körpergewicht, BMI in kg/m2 , Gewichtsverlust prozentual vom vorbestehenden Übergewicht)

• Gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken, Dumpingsymptome, Stuhlanamnese)

• Komorbiditäten, körperliche Aktivitäten, Ernährungsanamnese und klinische Symptome eines Nährstoffmangels

• Regelmäßige, klinische und biochemische Kontrollen nach einem bariatrischen Eingriff sind lebenslang durchzuführen