Sitzung 11: Dokumentation und Datenschutz

1. Verpflichtet durch Berufsordnung §630 BGB, durch Krankenkassen etc. 

• Patient:innenakten 

1. Praxisorganisation 

1. Inhaltliche Aspekte  

1. Juristische Gründe: Nachweis, dass Sie Ihren Informationspflichten nachgekommen sind, Haftung/Suizidalität 

1. Abrechnung  

1. Qualitätssicherung/Transparenz 

• Was nicht dokumentiert ist, hat nicht stattgefunden!! 

• Patient:innendaten/Kontaktinformationen Mitbehandelne/Angehörige  

• Versicherungsstatus/Karte/ggf. Einwilligung Übermittlung an Abrechnungsdienstleister 

• Einverständniserklärungen (aufklärung, Datenschutz etc) 

• Warteliste 

• Ausgefüllte Formulare/Anträge 

• Sprechstunden, Behandlungskontakte (Datum, Zeit, Dauer) 

• Beantragte, abgerechnete und offene Leistungen 

• Korrespondenz mit Mitbehandelnden, Kostenträgern usw.  

• Einnahmen-Ausgaben (Material, Personal, Versicherungen) 

• Informationen zu Ansprechpartnern, Einrichtungen, Kliniken, Überweisende, Behörden) 

• Praxishandbuch (Festlegen Sprechzeiten, Kommunizieren, Webseite) 

• Fortbildungsnachweise  

• Datenschutzkonzept 

• Grund Behandlungssuche, Überweisender  

• Berichtete Beschwerden, psychopathologischer Befund  

• Anamnese  

• Strukturiertes Interview  

• ICD Diagnosen: gesichert/Verdacht/Hauptdiagnose  

• Testdiagnostik  

• Konsiliarbericht, Vorbefunde, Medikation  

• Bericht an Hausarzt oder Entbindung dieser Pflicht  

• Abklärung Suizidalität  

• Therapieziele, Wünsche, Motivation 

• Subjektives Krankheitsmodell 

• Testdiagnostik für Störungen mit bezug auf Ressourcen  

• Fallkonzeption (Mikro/Makroanalyse), Plan des Vorgehens  

• Goal Attainment Scaling 

• Nach jeder Sitzung Stundenprotokoll 

  • Datum, Zeit, Diagnose  

  • Psychotherapeutische Maßnahmen und Interventionen  

  • Besondere Vorkommnisse  

  • Auftreten. unerwünschte Therapiewirkungen und Besprechung  

  • Einschätzung Suizidalität 

• Arbeitsblätter 

• Absprachen, Notfallpläne  

• Befunde von Mitbehandelnden 

• Wichtige Veränderungen/Anpassungen der Therapie/neue Diagnosen 

• Verlaufsmessungen Symptomfragebögen  

• Regelmäßige Patientenbögen  

• Dokumentation des rechtzeitigen Thematisierens des Therapieendes und seiner Bedeutung 

• Dokumentation der Thematisierung der Veränderungen durch Therapie  

• Gemeinsame Entscheidungsfindung, ob und was nötig ist  

• Weiteres Vorgehen (z.b. Rückfallprophylaxe, Boostersitzungen) 

• Weiterbehandlung durch andere?, Berichte an diese 

• Abschlussdiagnostik  

• Ggf. Einverständnis Katamnese 

• Sind verpflichtet zu wahrheitsgemäßer und unverzüglicher Dokumentation 

• Abklärung Suizidalität und ggf. Maßnahmen mit genauer Zeit und Begründung 

• Ggf. Fremdgefährdung  

• Entscheidungen bei Güterabwägungen (z.b. Schweigepflicht brechen bei rechtfertiger Notwehr/Abwehr Gefahren) 

• Sind durch die KV und Gebührenordnungen verpflichtet zu dokumentieren, sonst haben Sie keinen Anspruch auf Vergütung  

• Dokumentieren, dass Sie Aufklärungs-, Informations-, und Einwilligungspflichten erfüllt haben, indem Sie entsprechenden Gespräche und Übergabe von Kopien vermerken und Unterlagen abheften  

• Achtung: 

  • Korrekt aber verspätet -> mindert ggf. Beweiswert  

  • Inkorrekt -> schriftliche Lüge, oft straflos aber verstoß gegen Berufsrecht  

  • Nachträgliche Manipulation/Veränderung der Aufzeichnung (ohne Begrüdnung Korrektur): Urkundenfälschung  

• Benötigt genaue Information zu erbrachten Leistungen, Falschangaben sind Abrechnungsbetrug! 

• Weil nicht dokumentierte Sitzungen “nicht stattgefunden haben” ist es auch Abrechnugnsbetrug, wenn Stunde erbracht wurde aber nicht dokumentiert  

Informationelle Selbstbestimmung: 

• Haben Rechte an unseren personenbezogenen Daten. Niemand darf sie ohne Einwilligung an Dritte übermitteln/verarbeiten (geregelt durch DSGVO) -> Ausnahmen gesetzlich geregelt  

• Ziel: Schutz des einzelnen vor Nachteilen durch Verfügbarkeit von Informationen  

• Jeder hat Recht: 

  • Auskunft erhalten  

  • Löschen zu lassen  

  • Korrigieren lassen 

• Gesundheitsdaten benötigen Datenschutzkonzept für ihre Praxis: