Psychatrie Tag 70

• Unipolar

• Bipolar

  
  

• monophasisch

• polyphasich

• anhaltend >2J.

  
  

unipolar polyphasisch

mindst. 2 Wochen

• gedrückte Stimmung

• Freud-oder Interessensverlust

• verminderter Antrieb

• Schlafstörungen

• Verlust des Selbstvertrauens

• wiederkehrende Gedanken an Tod/Suizid

• unbegründete Selbstvorwürfe/ Schuldgefühle

• Appetitverlust/ gesteigerter Appetit

• vermindertes Denk-und Konz.-vermögen (Bsp.: Denkhemmung)

• psychomotorische Hemmung/Agitiertheit

• Wahnideen (idR synthymer Wahn)

  • Verarmungswahn

  • Schuldwahn

  • Hypochondrischer Wahn

  • Nihilistischer Wahn

• Vorliegen von mindst 4 folgenden Symptomen:

  • deutlicher Interessens-oder Freudverlust (Anhedonie)

  • Früherwachen

  • Morgentief

  • psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit

  • deutlicher Appetitverlust

  • Gewichtsverlust

  • deutlicher Libidoverlust

• Wdh depressiver Episoden

• Remission zw. Episoden

• rezedivierende depressive Störungen mit saisonalem Muster (Winterdrepression)

  • Beginn:Spätherbst/Winter

  • Ende:Frühjahr

• oft atypische Symptome

  • Gewichtszunahme

  • Hypersomnie

  • Energielosigkeit

  
  

Lichttherapie

• Zustand völliger Hilflosigkeit

• reduzierte bis keine motorische Bewegung

• Mutismus

• Notfallbehandlung:

  • Benzodiazepine (zB Lorazepam)

• Mittel 1.Wahl: SSRI (v.a. Sertralin)

• kein Trizyklika (verlangsamen kardiale Erregungsleitung und begünstigen Arrhythmien)

• 1.Wahl: Mirtazapi, Sertralin

• keine Trizyklika (anticholinerger Effekt kann Kognition verschlechtern)

= Fortführung der Akuttherapie

• Dauer:

  • Pharmakotherapie: >6-12M

  • Psychotherapie: individuell angepasste Dauer

Einsatz von Antidepressiva

• SSRI (=selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren)

  • Citalopram

• SSNRI (= selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren)

  • Venlafaxin

Augmentation mit Lithium

• EKT = Elektrokonvulsionstherapie

• rTMS = repetitive transkranielle Magnetstimulation

  • bei Nicht-Ansprechen auf Monotherapie mit Antidepressivum

• Schlafentzugstherapie (Wachtherapie)

  • rascher Wirkeintritt

• Sport

• Entspannungsverfahren

85-114

• internistische & neurologische Untersuchung

—> jede psychische Störung kann somatische Ursache haben

= verminderte Fähigkeit, Auffassungen oder Texte in ihrer Bed. zu begreifen und miteinander zu verbinden

Bsp: Konkretismus

• Begriffe und Sätze nur noch wörtlich (im konkreten Sinn) verstanden

• Metaphern oder Sprichwörter nicht verstanden

Vorkommen:

• affektive Störungen

• Schizophrenie

= Gedanken und Zusammenhänge für Außenstehende nicht nachvollziehbar

• Gedankenbruchstücke werden wahllos miteinander in Verbindung gebracht

“Sie sind Ärztin, weil ich gestern U-Bahn gefahren bin. Um 8 Uhr ist es hell.”

Vorkommen: Schizophrenie

• Person kann Gedanken nicht fixieren, kommt von einer Idee zur nächsten ohne anhalten zu können

• Vorkommen: Manie

= Wortneuschöpfungen, die so bisher im Sprachgebrauch nicht vorkommen

Vorkommen: Schizophrenie

• Gewissheit

• Unkorrigierbarkeit

• Inhalte sind objektiv falsch

Das Vorliegen eines synthymen Wahns spricht eher für eine affektive Störung (Depression, bipolare Störung); ein parathymer Wahn eher für eine paranoide Schizophrenie!

• Wahnwahrnehmung

  = wahnhafte Fehlinterpretation/ Umdeutung eines realen Ereignisses

• Wahnidee = Wahneinfall

  = plötzliches Auftreten wahnhaften Vorstellung/Überzeugung

• Beziehungswahn

  =die Person bezieht Ereignisse aus der Umwelt ausschließlich auf sich, alles geschieht nur ihretwegen

• Beeinträchtigungswahn

  =die Person empfindet, dass alle Ereignisse gegen sie gerichtet seien

• Verfolgungswahn

  = Person fühlt sich verfolgt

  • integriert dabei persönliche Erfahrungen und aktuelle Ereignisse in ihren Verfolgungswahn

= akustische Halluzinationen

• non-verbale Halluzinationen, die Geräusche jeder Art sein können (Rauschen, Summen, Pfeifen, Zischen)

= von einer Person wahrgenommenen Stimmen fordern zu einer Handlung auf (zB Suizid begehen)

v.a. organische Psychosen

Bsp: Exsikkose, Delir, Alkoholentzugsdelir)

• von etwas Unsichtbarem berührt fühlen

= bizarre Leibempfindungen

= etwas tatsächlich Vorhandenes wird verfälscht wahrgenommen und verkannt

= etwas nicht Existentes wird wahrgenommen

= etwas tatsächlich Vorhandenes wird korrekt wahrgenommen, aber wahnhaft umgedeutet

Ich-Störung auf Gefühlsebene:

• betroffene Person nimmt die Umwelt oder sich selbst verändert wahr

Ich-Störung mit Fremdeinfluss:

• betroffenen Person glaubt, dass persönliche Aspekte (zB Gedanken) in die Umwelt gelangen oder von der Umwelt manipuliert werden

=Person empfindet, dass ihr Gedanken und Vorstellungen von der Umwelt (zB anderen Personen, Institutionen, Objekten) entzogen werden

Ich-Störung mit Fremdbeeinflussungserleben

—> Hinweis für paranoide Schizophrenie

= Person empfindet Umwelt als fremd, unvertraut und unwirklich

Ich-Störung auf Gefühlsebene

= Person empfindet, dass sich ihre Gedanken im Raum ausbreiten

• Gefühl nicht verhindern zu können, dass Dritte Gedanken lesen können

Ich-Störungen mit Fremdbeeinflussungserleben

—> Hinweis für paranoide Schizophrenie

= Person empfindet, dass ihr Charakter, ihr Wille, ihr Verhalten und/oder ihre Körperfkt durch eine äußere Kraft beeinflusst werden (meist mit spirituellem Charakter)

Ich-Störungen mit Fremdbeeinflussungserleben

—> Hinweis für paranoide Schizophrenie

• Ambivalenz des Wollens (Ambitendenz)

• Ambivalenz des Denkens

• Ambivalenz des Fühlens

Gefühl der Gefühllosigkeit

• Allgemeinbevölkerung 3-5%

• Erhöhung bei familiärer Belastung

• ♀ = ♂

Bipolare Störungen beginnen in der Mehrzahl der Fälle in der Adoleszenz und damit früher als unipolare Depressionen!

• überwiegen depressive Phasen

• manische Phasen ca. 10-20% der Erkrankungsepisoden

Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit

• Affektstörungen

  • situationsinadäquat gehobene Stimmung

  • Reizbarkeit, Aggressivität, Feindseligkeit

• Störungen des Antriebs und der Psychomotorik

  • Antriebssteigerung

  • motorische Unruhe

• Denk-und Sprachstörungen

  • beschleunigter, formaler Gedankengang bis zur Ideenflucht

  • gesteigerter Rededrang, Logorrhö

  • Größenideen

• Ggf. psychotische Symptome

  • Wahn

• Weitere:

  • Verlust soz. Hemmung

  • leichtsinniges Verhalten

  • vermindertes Schlafbedürfnis

Selbst bei einer reinen manischen Phase können abrupt kurze, nur für wenige Minuten bis Stunden anhaltende, depressive Verstimmungen auftreten, die nicht selten mit konkreten Suizidimpulsen einhergehen!

Zyklothymia

= anhaltende leicht depressive und hypomane Stimmungsschwankungen über mindst. 2 Jahre

ggf. Unterbringung bei Eigen-und/oder Fremdgefährung

Medis:

• Antipsychotika (Olanzapin)

• Anfallssuppressiva (Valproat, Carbamazepin)

Benzodiazepine können bei agitierten und dysphorisch/gereizten Manien zusätzlich angewendet werden. Aufgrund des Abhängigkeitspotenzials sollte der Einsatz jedoch zeitlich begrenzt sein!

• Antidepressiva

  • unter Beachtung des jeweiligen Switch-Risikos der einzelnen Substanzen

    • v.a. SSRI

    • möglichst keine Gabe von Venlafaxin oder Trizyklika

• hohe Rezidivrate

• Prophylaxe soll verhindern, dass es wieder zu manischen oder depressiven Episoden kommt

• Monotherapie 1. Wahl: Lithium

  • alternativ:

    • Quetiapin

    • Lamotrigin

    • Carbamazepin

    • Valproat

    • Olanzapin

• Verhaltenstherapie

• Psychodynamische Psychotherapie

  • tiefenpsychologisch fundiert

  • Analytische Psychotherapie

• Systemische Psychotherapie

beruht auf Phänomen, dass Belohnung zur Häufung eines Verhaltens und Bestrafung zur Reduktion eines Verhaltens führen

= Verhalten anderer Menschen wird imitiert, ins. wenn Vorbildfunktion besteht (Mutter,Vater)

• dient genauer Betrachtung einer (Problem-)verhaltens + Bedingungen

• schafft Grundlage für verhaltenstherapeutische Behandlung

• typischerweise Einsatz der SORKC-Modells

Stimulus

Organsimus

• indiv. Ausgangsbedingungen, Persönlichkeitsstrukturen, Grundannahmen, Werte der Person

Reaktion

Kontingenz

Konsequenz

= Konfrontationsverfahren

• v.a. bei Angst- und Zwangsstörungen

Exposition mit Reaktionsverhinderung bzw -managment

• graduierte Konfrontation, Flooding, Implosion:

  • Angstgefühl aushalten und erleben, dass Anstieg der Angst und nach 20-30Min Abnahme

• Objekte/ Situationen mit größter Symptomauslösung definieren

• direkte Konfrontation mit max. Stimulus

= Reizüberflutung

• v.a. bei isolierten Phobien

• Konfrontation in vivo (in der Realität)

Expositionsverfahren: massiert

in sensu ( in gedanklicher Vorstellung)

• breiter Einsatz mgl, häufig Depressionen und Angststörungen

• Technik: kognitive Umstrukturierung

• Ziel: dysfunktionale Kognition erkennen, verstehen, verändern

= einzelne Sachverhalte werden in einen generalisierten Zusammenhang gebracht

“immer get bei mir alles schief”

kognitive Umstrukturierung

• zum Auf-und Abbau von Verhalten: Stimuluskontrolle

  • Veränderung von Reizbedinungen (bspw.: reduzierte Konfrontation mit einem Stimulus)

insb. Suchbehandlung

• Akzeptanz und Empathie für Betroffene ausdrücken

• Ambivalenzen zw. eigenem Verhalten und persönlichen Zielen erarbeiten

• bewusstes Verhalten nutzen, um unerwünschte Gedanken zu kontrollieren (zB Grübeln)

• eine Reflexionsmethode in der Psychotherapie

• moderierte Fallbesprechung mit Balint-Gruppenleiter

• Gruppensetting mit 8-12 Ärztinnen

• Betrachtung von Konflikten innerhalb Arzt-Pat-Beziehung und Aufdeckung zugrunde liegender Ursachen wie Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomen

• entwickelt für Einsatz bei Depressionen

• affektive Störungen

im Rahmen einer Verhaltenstherapie

• Menschen sind geprägt durch (Beziehungs-)Erfahrungen aus der Vergangenheit

• Pat. übertragen Erwartungen und Gefühle unbewusst in die therapeutische Beziehung

• Behandelnde reagieren unbewusst auf Handlungen und Äußerungen ihrer Pat. infolge von Übertragungsphänomenen

• Behandelnde entw. ihrerseits Gefühle und Gedanken gegenüber den Pat.

• medikamenten-oder substanzinduziert

• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (v.a. bei Polypharmazie)

  • Anticholinerges Delir bei anticholinergen Wirkstoffen

    • trizyklische Antidepressiva

    • Antihistaminika

    • Parkinson-Medikamente

    • Antipsychotika

• Störungen der Affektivität, bsp.: Dysphorie

• Angstgefühle, Ratlosigkeit

• erhöhte Suggestibilität

• Wahrnehmungsstörungen, illusionäre Verkennungen, Wahnsymptome

  • häufig: optische Halluzinationen

  • eher untypisch, aber häufig: akustische Halluzinationrn (Akoasmen)

• Auffassung-und Denkstörung mit typischer Inkohärenz

• Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit

  • qualitative Bewusstseinsstörung (Bewusstseinseintrübung)

• Störung der Wahrnehmung und kognitive Störungen

  • Gedächnisstörungen

  • Desorientierung

• mindst 1 Hinweis auf eine Störung der Psychomotorik

  • psychomotorische Unruhe (=hyperaktives Delir)

    
    

• akuter Beginn und Schwankungen/Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf

• KU + neurologische U

• Alkoholspiegel und Drogenscreening im Urin

• Notfall-Labor

• je nach Verdacht: zerebrale Bildgebung (CT,MRT)

• permanent vorhandene oder immer wiederkehrende Halluzinationen (meist optisch oder akkustisch)

• Halluzinationen können auch als Pseudohalluzinationen vorliegen

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs dienen auch der Delir-Prophylaxe!

• ruhige und entspannte Umgebung schaffen

• Behandlungskontinuität schaffen

• Anwesenheit vertrauter Personen zulassen

  
  

Für die Sonderform des Delirs im Alkoholentzug gelten spezielle Therapieempfehlungen!

Die medikamentöse Therapie des Delirs erfolgt symptomorientiert und zeitlich begrenzt!

• Antipsychotika

  • Risperidon

    • bei Wahn und/oder starken Erregungszuständen: hochpotente/Atypische Antipsychotika

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

• therapieresistente Depression

  • psychotische Symptome

• Auslösung einer epileptischen Anfalls

  • durch Stromimpulse

• in Zusammenarbeit mit Anästhesie

  • kurze Allgm-anästhesie (wenige Min)

  • Muskelrelaxation

  • Beatmung mit (Larynx)Maske

  • Monitoring

unilaterale Stimulation der nicht-dominanten Hemisphäre

• “somatoform” = Symptomatik legt somatische/organische Ursache nahe, kann nicht bestätigt werden

  • Fehlen organischer Ursache, die Art und Ausprägung von Beschwerden/ Gesundheitsängsten ausreichend begründet

Somatisierungsstörung

• andauernde Beschäftigng mit Beschwerden und dadurch hoher Leidensdruck

• Weigerung zu akzeptieren, dass Beschwerden keine organische Ursache haben

• mindst 2 Jahre andauernd

Undifferenzierte Somatisierungsstörung

• inkomplettes Bild einer Somatisierungsstörung

• Dauer: mindst 6M

• Hypochondrische Störung

  • andauernde Beschäftigung mit der Angst/Überzeugung an mindst einer schweren körperlichen Erkrankung zu leiden

• andauernde und belastende Schmerzen

• Dauer: mindst 6M

Sozialanamnese

Fremdanamnese

klares Setting schaffen

• Entkoppelung von Symptompräsentation und ärztlicher Zuwendung

• feste Terminvereinbarungen unabhängig von Symptomatik

• Orientierungsvermögen

  • Fragen nach Jahr, Jahreszeit, Datum, Tag, Monat

• Merkfähigkeit

  • 3 genannte Worte wiederholen

• Aufmerksamkeit/Rechnen

  • “Preis” rückwärts buchstabieren

• Sprachvermögen und Verständnis

  • gezeigte Gegenstände benennen

  • Gesprochenes wiederholen

  • vollst. Satz schreiben

  • geometrische Figur nachzeichnen

—> Screening-Instrument & Verlaufskontrolle bei Demenz

Uhrentest

• BSG, CRP

• Kreatinin usw.

• TSH, T3, T4

• VitB12

cMRT

Depressionen können mit mnestischen Störungen einhergehen

• starke Diskrepanz zw. schlechten Testleistungen bei guter Alltagskompetenz

• weniger stark ausgeprägte Orientierungs-und Wortfindungstörungen

• überzogenes Beklagen der Defizite (Aggravation)

• Selbstanklage/ Schuldgefühle

• Schlafstörungen mit frühem Erwachsen und morgendlichem Grübeln

• 
  

• Acetyolcholinesterasehemmer (AChE-Inhibitoren)

• NMDA-Rezeptorantagonist

  • Memantin

• Donepezil

  • bei leichter bis schwerer Demenz

Memantin

• nur bei mittlerer und schwere Demenz

Depression:

• Bewegungstherapie

• Kognitive Verhaltenstherapie

• Reminiszenztherapie (Biografie-Arbeit, zB Fotos ansehen)

• Ergotherapie

• Demenzerkrankungen und neurologische Erkrankungen bei Angehörigen 1.Grades

• Genotypvarianten des Apolipoproteins E4 (ApoE4)

• höherer Bildungsgrad

• psychosoziale Aktivität

• Hirnatrophie/Synapsenverlust

  • v.a. im parientotemporalen und frontalen Kortex

• Amyloid-Plaques

  • extrazelluläre Abeta-Plaques

• Neurofibrilläre Degeneration

  • intrazelluläre Konglomerate aus hyperphosphoryliertem Tau-Protein (Zytoskelettaggregate)

• histopathologisches Trias

  • extrazelluläre, senile Plaques

    • =patholog. Ablagerungen von beta-Amyloid-Proteinen

  • intrazelluläre Alzheimer-Fibrillen

  • Amyloid-Angiopathie —> zerebrale Amyloidangiopathie: Einengung des Lumens und Bildung von Mikroaneurysmen —> intrazerebrale Blutungen

kognitiv:

• Störungen des Neugedächnisses

• Desorientiertheit in Ort und Zeit

nicht-kognitiv:

• Depressive Symptome

• Neuropsychologische Testungen

  • MMST, Uhrentest

• Liquorbiomarker

  • Gesamt-TAU ↑

  • Phospho-Tau-Protein ↑

  • β-Amyloid-Proteine Aβ42↓

  • Messung von Quotienten empfohlen

    • Aβ42/Aβ40↓

• Bildgebung

  • CT, MRT

    • Hirnatrophiezeichen: v.a. Temporallappen & Hippocampus

  • PET

    • Temporoparientaler Hypometabolismus

kognitiv:

• Störung des Altgedächnisses

• Desorientiertheit zu Situation und Person

• Semantische Paraphasien

• Werkzeugstörungen

  • Apraxie

  • Alexie

  • Agnosie

  • Akalkulie

nicht-kognitiv:

• Wahn (v.a. Bestehlungs-, Beeinträchtigungs-, Vergiftungs- und Eifersuchstswahn)

• Depression

• andere Demenzform

  • Alzheimer-Demenz

    • frontotemporalen Demenzen zeigen keine visuokonstruktiven Defizite, wie bei der Alzheimer-Demenz typisch

Aufgrund eines fehlenden Wirksamkeitsnachweises wird bei der frontotemporalen Demenz keine antidementive Pharmakotherapie empfohlen!

• fortschreitende Zunahme

  • Wesens-und Verhaltensänderungen

    • Enthemmung

    • Antriebsmangel, Apathie

    • Empathieverlust

  • und/oder kognitive Defizite

Bei der frontotemporalen Demenz vom Verhaltenstyp kommt es klassischerweise zunächst zu Verhaltensauffälligkeiten, wobei die Gedächtnisfunktionen anfangs erhalten bleiben!

• zerebrale Durchblutungsstörungen

• kardiovaskuläre Risikofaktoren

  • art. Hypertonus

    • v.a. bei subkortikaler vaskulärer Demenz steht ursächlich langjährige art. Hypertonus im Vordergrund

cMRT (sensitiver für vaskuläre Läsionen)

• Multiinfarktdemenz (mehrer Infarktareale sichtbar)

• Subkortikale vaskuläre Demenz

  • Periventrikuläre und Marklagerläsionen (“White Matter Lesions”, Leukoaraiose)