Psychiatrie Tag 71

• rezidivierend auftretende Zwangsgedanken und -handlungen in Kombination bzw. gemischt

• Gedanken/Handlungen werden idR als unsinnig erlebt

• Widerstand führt zu Angstentwicklung und bleibt idR erfolglos

• oft starke Beeinträchtigung des soz. und beruflichen Alltags

• häufig Vermeidungsverhalten

• oft Verheimlichung der Zwangssymptome, d viele Betroffene sich schämen

• Einordnung als eigene Gedanken

• meist quälender Chrakter

• Bsp Ausprägung:

  • Kontamination: Gedanken an Schmutz und Infektion

  • pathologischer Zweifel: Gedanken in Bezug auf eigenes Handeln

  • Ordnung: Gedanken an Symmetrie und Struktur

• Unterform: Zwangsimpulse

  • sich aufdrängende Handlungsimpulse

  • oft angstauslösend und als unsinnig bewertet

  • werden idR nicht ausgeführt

= von außen sichtbare oder rein kognitive Handlungen

• meist Folge von Zwangsgedanken

• repetitive, meist sicherheitsgebende und oft ritualisierte Handlungen gegen inneren Widerstand

• Ausführung wird nicht als angenehm empfunden

• häufige Ausrägungen

  • Waschzwang

  • Kontrollzwang

  • Ordnungszwang

• Depression

• Angststörungen

1.Wahl:

• Kognitive Verhaltenstherpie (Expositionstraining mit Reaktionsverhinderung)

• Kombination mit Medis mgl:

  • SSRI (zB Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin)

  • vorteilhaft bei

    • überwiegend Zwangsgedanken

    • Komorbidität mit Depression

• ohne Behandlung

  • selten Spontanremission

  • Ausbreitungsneigung

  • in ca. 1/2 der Fälle: lebenslange (meist schwankende) Symptomatik

• mit Behandlung

  • gute Symptomlinderung mgl

  • nachhaltiger Therapieerfolg durch KVT

  • selten vollst. Remission

• Dissoziative Symptome

  • Gefühl der “Betäubung”

  • Derealisation

  • Depersonalisation

  • Amnesie bzgl. Traumas

  • dissoziativer Stupor

• begleitenden Symptome

  • gesteigerte schwankende Affekte: Reizbarkeit, Wut, Aggression

  • vegetative Symptome: Tachykaride, Schwitzen, Übelkeit

• beruhigen und entlasten

• Vemittlung von Sicherheit

• Fördern von Selsbtwirksamkeit & Kontrolle

= innerhalt ersten 3 M nach schweren Ereignis

• unspezifische Frühintenventionen

  • Empathie, Wertschätzung, Authentizität entgegenbringen

  • supportive Beratung

  • abwartendes Beobachten

  • Förderung soz. Unterstützung

• Abwägung stat. Aufnahme

  • Suizidalität

• bei akuter Suizidalität

• bei Therapieversagen nicht-pharmakologischer Maßnahmen und anhaltend schwere Symptomatik

Solange keine akute Suizidalität vorliegt, sollten Psychopharmaka nicht eingesetzt und zunächst abwartend beobachtet werden!

= verzögerte oder protahierte Rkt, die innerhalb von 6 M nach einem traumatishen, emotional belastenden Ereignis eintreten kann.

• prätraumatisch: traumatische kindheitserfahrungen, vorherige Traumatisierung

• peritraumatisch: hoher emfundener Autinomnieverlust, plötzliches Auftreten des Traumas

• posttraumatisch: mangelnde soz. Unterstützung

• Wiedererinnerungen:

  • Intrusionen = Erinnern & Wiedererleben bei erhaltener Realitätskontrolle

  • Flashbacks = ausgeprägte Form der Intrusion, keine Realitätskontrolle

• Vermeidungsverhalten

  • von Orten, Gesprächen, Situationen

  • partielle Amnesie: Erinnerungsbeeinträchtigung in Bezug auf traumatisches Ereignis

• Hyperarousal

  • psychische und vegetative Übererregung

• weitere Symptome:

  • Depressivität

  • Dissoziative Symptome

  • Suizidgedanken

• Komorbiditäten

  • pschische Störungen: Suchterkrankungen

Allgemeine Voraussetzungen

• Kriterium A

  • Ereignis von außergewöhnlicher Bedrohung odermit katastrophalem Ausmaß

• Kriterium B

  • Wiedererleben des Traumas durch sich aufdrängende, ungewollte Erinnerungen, Flashbacks, Albträume

zusätzlcihe kriterien

• Kriterium D

  • Symptome einer Übererregung

    • Reizbarkeit

    • erhöhte Schreckhaftigkeit

• Integration der traumatischen Inhalte in einen sinnvollen Kontext

• Vermeidungsverhalten reduzieren

• Verarbeitung der Erinnerungen an Trauma

• Methode der Wahl

  • Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie

    • nach Stabilisierung mit folgenden zentralen Bestandteilen:

      • Exposition & kognitive Umstrukturierung

        
        

  • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing):

    • unter therapeutischer Anleitung wachrufen der Traumaszene

    • gleichzeitig folgen die Augenden sich von links nach rechts bewegenden Fingern des Therapeuten

• Sertralin oder Paroxetin

• alternativ (off-label): Venlafaxin

Der Einsatz von Benzodiazepinen wird nicht empfohlen!

= Beeinträchtigungen, die während des Anpassungsprozesses nach einer Lebensverändneung entstehen können und die Lebensqualität einschränken

• Beeinträchtigunge meist: depressive Verstimmungen, Ängste

• Auftreten begünstigt durch erhöhte individuelle Vulnerabilität

• lange Entwicklung (ICD-10 <1M, ICD-5 <3M), hält bis 6M an

  
  

  Die Anpassungsstörung ist eine ≤6 Monate andauernde, meist depressiveReaktion auf eine Veränderungskrise/Lebenskrise (Trennung, Tod)!

• Depressive Symptome

• Angstsymptome

• Störungen des Sozialverhaltens (Bsp: Aggressivität und dissoziales Verhalten)

• Suizidalität

• aufbauende Gespräche

• soziale und emotionale Unterstützung im Sinne einer Krisenintervention

• ggf. Verhaltenstherapie

• Abwägung einer stat. Aufnahme bei Suizidalität, starker Symptomatik

• nur off-label

• Indikation:

  • akute Suizidalität

• Substanzen:

  • Antidepressiva: SSRI (Citalopram)

  • Schlafstörungen: Antidepressiva in schlafanstoßender Dosis (Mirtazapin)

= Störungsgruppe mit partiellen oder vollst. Verlust der Integration von Erinnerung, Identität, Bewusstsein, Kontrolle von Körperbewegungen und/oder sinnlicher Wahrnehmung

• ohne organ. Korrelat

• im zeitlichen Zusammenhang zu belastenden Ereignissen

  Zu den dissoziativen Störungen werden nur der Verlust von Sinneswahrnehmungen sowie Störungen körperlicher Funktionen, die normalerweise willentlich kontrolliert werden können, gezählt. Schmerz sowie komplexe körperliche Empfindungen (bspw. Übelkeit, Schwindel, Unwohlsein), die durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, gehören zu den somatoformen Störungen!

• emotional instabile Persönlichkeitsstörung

• PTBS

• zielgerichtet Ortveränderung (Fugue)

• mit dissoziativer Amnesie für den Zeitraum der Abwesenheit

• deutliche Verminderung bis hin zum vollst. Fehlen von Willkürbewegungen, Sprache und Rkt. auf äußere Reize

• häufig situativ ausgelöst

• protrahiert/ langsame Steigerung

• irreguläre, asynchrone Bewegungen mehrerer Extremitäten

• expressive, zT bizarr anmutende Bewegungen

• Modifikation durch Beobachter/ externe Reize mgl

• Augen aktiv geschlossen

• Arc de cercle (selten)

• Weinen, Kopfschütteln

• Zungenbiss selten

• Schutzreflexe erhalten

• EEG: keine patholo. Veränderungen

• Vigilanzminderung

• beidseitige Miosis (“Steckis”)

• Atemdepression

Notfallmaßnahmen & ITS

1. Freihaltung der Atemwege duch Überstrecken des Kopfes und (assistierte) Beatmung

2. Antagonisierung der Opioide (MOR-Antagonisten)

   • Naloxon iv/im oder intranasal

   • langsame Titration

   • mehrstündige Überwachung des Pat., v.a. Atmung

Bei Naloxon besteht aufgrund der dosisabhängigen Wirkdauer (kürzer als bei den meisten Opioiden) die Gefahr einer Remorphinisierung des Patienten!

Eine Buprenorphin-Intoxikation lässt sich aufgrund der hohen Rezeptoraffinität nicht durch nachträgliche Gabe von Naloxon antagonisieren!

vegetativ:

• Mydriasis

• erhöhter Tränenfluss & Rhinorrhö

• Durchfall, Übelkeit, Erbrechen

psychisch:

• Craving

• psychomotorische Unruhe

• Ausbleiben der “Kicks” und Verzögerung von Entzugssymptomen

  • “Opioidblockade” durch Besetzung der Rezeptoren

  • langsamer Wirkeintritt und längere Wirkdauer durch orale Gabe

• inhalativer Konsum: Wirkeintritt innerhalb weniger Minuten

• oraler Konsum: Wirkeintritt nach ca. 45-120Min

• körperlich

  • Vasodilatation mit konjunktivaler Injektion

  • Tachykardie

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Appetitsteigerung, Mundtrockenheit mit Durstgefühl

• psychisch

  • ängstlich verstimmt, panisch

  • psychotische Symptome

körperlich:

• Schwitzen

• Appetit-und Gewichtsverlust

• Schlafstörungen

• Motorische Unruhe, Tremor

psychisch:

• Irritabilität

• Agression

• Ängste

• Depression

• selten notwendig

• bisland keine Medis zur Rückfallprophylaxe nach Entzug

HWZ eingenommener Benzos

psychiatrisch:

• Irritabilität, Angst, depressive Verstimmung

• Schlafstörungen

• Benzo-Entzugsdelir

neurologisch:

• Schwindel

• Tremor

• motorische Unruhe

• Epileptische Anfälle

vegetativ:

• Hypertonie, Tachykardie

• Schwitzen

• Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit

• Kopfschmerzen

Bereits nach wenigen Wochen kann es zu einer Benzodiazepin-Abhängigkeitkommen, sodass jede Indikation streng gestellt werden muss!

• mgl. Ausschleichschemata im Entzug:

  • stufenweise abhängig von Entzugssymptomatik

  • vorab: Umstellung kurzwirksamer auf mittel-und langwirksame Präparate in äquivalenter Dosis (zB Diazepam)

  • Anfallsprophylaxe: zB Carbamazepin

    • bei schwerer Entzugssymptomatik yur Prophylaxe einer epileptischen Anfalls

Benzodiazepin-Antagonisten wie Flumazenil sind kontraindiziert, da sie die Entzugssymptomatik verschlimmern!

• Diazepam, Flunitrazepam, Temazepam

• Urin und/oder Blutserum

  • eingeschränkt zu beurteilen, da physiologisch im ZNS vorkommend

  • qualitativer Nachweis nicht mgl.

  • kurze HWZ: 20-45Min

• Dauer und Menge in Pack ears (py)

  • 1 Päckchen = 20Zigaretten x Anzahl der Jahre

    
    

    
    

    Das Thema Rauchstopp sollte immer wieder angesprochen, der Motivationsstatus ermittelt und ggf. gefördert werden!

1. Wahl: Nicotinersatztherapie

2. Wahl: Vareniclin oder Bupropion

   • Vareniclin

     • parteiller Agonist an Nicotinrezeptor —> Symptome des Nicotinentzugs reduziert

   • Bupropion

     • atypisches Antidepressivum, Amphetaminderivat

     • hemmt Reuptake von Dopmin und Noradrenalin an Synapse des ZNS

• Mydriasis

• Körpertemperatur erhöht mit vermehrtem Schwitzen

• motorische Unruhe

• Trismus und Bruxismus

• Übelkeit, Erbrechen

• Elektrolystörungen

• Vsikonstriktion

• Tachykardie

• Hypertonie

• ab ca. 2,5 Promille

• sedierende Wrkung mit starken Bewusstseinsstörungen

• engmaschige Überwachung

• Kontrolle der Vitalfkt.

Aufgrund der verzögerten Resorptionszeit (ca. 40 Minuten) können alkoholisierte Patient:innen im Verlauf eine gefährliche Verschlechterung ihrer Vitalfunktionen entwickeln!

• akuter Abusus:

  • Ethanol in Atemluft oder Blut ↑

  • Ethylglucuronid im Urin ↑

• chronischer Abusus

  • Leberschäden: gamma-GT ↑, Transaminasen ↑ (ALT↑, AST↑)

  • CDT (Carbohydratee deficient Tranferrin, Desialotransferrin) = durch Alkohol verändertes Transferrinmolekül

    • CDT ↑: ab 50g/d über 1-2Wochen

  • Malnutrition & KM-schädigung:

    • MCV ↑ Anämie (Hb ↓), Thrombozytopenie

  • Etylglucuronid ↑ (EtG) in Haarproben

• mindst 3 Kriteren bestehen zeitgleich über mindst 1M oder wiederholt innerhalb von 12M

1. Craving (Substanzverlangen)

2. Konsum schwer kontrollierbar

3. körperl. Entzugssyndrom

4. Tolenranzentw.

5. Vernachlässigung Aktivitäten für Konsum

6. anhaltender Substanzgebrauch trotz nachweislicher Schädigung

• Veränderungsmotivation schaffen durch motivierende Gespräche

Übersicht:

• Entwöhnung (Postakutbehandlung)

  • Bausteine: U.a. verstärkte psychotherapeutische Behandlung —> kognitive Verhaltenstherapie und psychodynamische Kurzzeittherapie

  • Vorauss.: U.a. abgeschlossener körperlicher Entzug, Abstinenz, im ambulanten Setting soz. Stabilität

Ziel: Rückfallvermeidung durch Minderung des Trinkverlangens

Präparate:

• Wirkung über glutamaterges System:

  • Acamprosat

• Wirkung über opioiderges System:

  • Naltrexon

  • Nalmefen

Leitsymptome:

• vegetative Symptome: Hypertonie, Tachykardie, Schwitzen, Tremor

• psychische Symptome:Konz.störungen, pschomotorische Unruhe (Nesteln), ängstliche Stimmung, erhöhte Suggestibilität

• mgl. Komplikationen:

  • Übergang in Alk.enzugsdelir (Halluzinationen, Orientierungsstörungen, epileptischen Anfällen)

    • meist 3-6Tage nach Abstinenzbeginn

Ein zunächst unkompliziertes Alkoholentzugssyndrom kann in ein Alkoholentzugsdelir übergehen!

• Benzodiazepine

oder

• Clomethiazol

• Anfallssuppressiva

Beim Alkoholentzugssyndrom sollte immer eine Thiaminsubstitutionerfolgen!

Benzodiazepine oder Clomethiazol

Beim Alkoholentzugssyndrom sollte immer eine Thiaminsubstitutionerfolgen!

• Benzodiazepine oder Clomethiazol

  • + Antipsychotika (bei Halluzinationen und/oder Wahn)

Beim Alkoholentzugssyndrom sollte immer eine Thiaminsubstitutionerfolgen!

Hauptsubstanzen:

• Benzodiazepine oder Clomethiazol (keine Kombi)

  • hohes Abhängigkeitspotenzial

  • kurze Gabe

  • über 4-10d ausschleichen

  • Benzodiazepine - NW:

    • Atemdepression, verzögerte Rkt.fähigkeit __> Unfallgefahr, Kumulation bei langer HWZ

  • Clomethiazol - NW:

    • Atemdepression, Hypotonie, erhöhte Bronchialsekreation —> nicht bei schweren kardipulmonalen Vorerkrankungen

• Anfallssuppressiva bei Allkoholentzugssyndrom

  • Carbamazepin - Monotherapie

    • statt Benzos

    • bei Epilepsie mit Benzos

• Clonidin

  • Indikation: Tremor

• hochpotente Antipsychotika

  • Indikation: Halluzinationen, Wahn

• Clomethiazol

  oder

• Clomethiazol + Haloperodol

  oder

• Haloperodol +

  • Diazepam

    oder

  • Lorazepam

bei Hypertension und Tachykardie: Clonidin

• Vitamin-B1-Mangel (Thiamin)

• Mangelernährung oder unausgewogene Ernährung

  • häufig Alkoholabhängigkeit und andere Suchterkrankungen

  • reduzierte oder fehlende Nahrungsaufnahme

  • Malabsorption

    • zB bariatrishe OP

    • chron. Diarrhö

akut oder subakut

• Desorientiertheit und kognitive Defizite, Beeinträchtigung der Vigilanz Affektion des Thalamus)

• Okulomotorikstörung (durch Mittelhirnläsionen)

  • Blickrichtungs-und Spontannystagmus

  • Augenmuskelparesen (insb. Abduzensparese)

  • Internukleäre Ophthalmoplegie

  • Pupillenstörungen

• Ataxie (Kleinhirnläsionen)

  • Rumpf-, Gang- und Standataxie

• Autonome Dysregulation (Miteinbezug des Diencephalons)

  • Hypothermie

  • Hypotonie

Die häufig beschriebene Symptomtrias aus gestörter Okulomotorik, Bewusstseinsstörung und Ataxie tritt nur bei etwa 15% der Patienten auf – ihre Abwesenheit schließt die Diagnose Wernicke-Enzephalopathie also nicht aus!

hochdosierte Thiaminsubstitution

Aufgrund der schlechten Prognose einer nicht-therapierten Wernicke-Enzephalopathie sollte bereits beim geringsten Verdacht niederschwellig eine Therapie mit Thiamin i.v. erfolgen.

= Defektsyndrombei chron. Vitamin-B1-Mangel

• meist nach Wernicke-Enzephalopathie (—> Wernicke-Korsakow-Syndrom)

• ausgeprägte Orientierungsstörung

• amnestisches Syndrom

  • häufig schwere antero-und retrograde Amnesie (zB Merkfähigkeitsstörung)

  • Neigung zu Konfabulationen

  • Zeitgitterstörung

• Störung der Frontalhirnfkt mit Antriebsminderung und Affektverflachung

• bei fam. Belastung erhöht

• Geschwister 10%

= im Vgl. zum “Normalzustand” kommt etwas dazu

• Wahnhaftes Erleben

• Halluzinationen (v.a. akustisch)

• Ich-Störungen

• (Positive) formale Denkstörungen, v.a. Denkzerfahrenheit

• Desorganisiertes, bizarres Verhalten

• Anhedonie

• Apathie, Antriebslosigkeit

• Affektverflachung

• Aufmerksamkeitsstörungen

• “Asozialität”: emotionaler und sozialer Rückzug

• Alogie: Sprachverarmung

Die Negativsymptomatik lässt sich gut mit den 6 „A“ merken: Anhedonie, Apathie, Affektverflachung, Aufmerksamkeitsstörungen, Asozialität und Alogie!

Symptome 1. Ranges

• Ich-Störung mit Fremdeinflusserleben:

  • Gedankeneingebung

  • Gedankenentzug

  • Gedankenausbreitung

  • Gedankenlautwerden

  • andere Fremdbeeinflussungserlebnisse (Gefühl des Gemachten)

  
  

  
  

• Wahnwahrnehmungen

• akustische Halluzinationen: kommentierende Stimmen, dialogisierende Stimmen

Symptome 2. Ranges

• Affektstörungen: Verstimung, Affektverflachung, Gefühlsverarmung, Ratlosigkeit

• andere Formen der akustischen Halluz.: v.a. Akoasmen

• Halluzinationen anderer Sinnesmodalitäten: optisch, olfaktorisch, gustatorisch

• Wahneinfälle

obligat:

• Urin-Drogenscreening

• cMRT

fakultativ:

• Liquorpunktion

• EEG

• Wahnvorstellungen

• akustische Hallus, seltener anderer Sinnesmodalitäten

Alter: 25-35

• psychomotorische Störungen im Sinne katatoner Symptome

  • Stupor oder Mutismus

  • katatone Erregung

  • Katalepsie

  • Flexibilitas cerea

  • Haltungsstereotypien

  • Befehlsautonomie oder Negativismus

Diagnosekriterien

• progrediente Negativsymptomatik über mindst 12M ohne vorherige Positivsymptomatik

  • Persönlichkeitsveränderungen mit Antriebs-und Interessensverlust, nutzlosem Verhalten, soz. Rückzug

  • Negativsymptomatik: Affektverflachung, Apathie

  • Positivsymptomatik: Halluzinationen, Wahn, Ich-Störungen im Verlauf mgl

Zönästhetische Schizophrenie

• Hypophänomene

  • Stupor, Akinese

  • Negativismus: Verweigerung von Handlungen, zu denen aufgefordert wurde

• Hyperphänomene

  • psychomotorische Erregung

  • Manierismus

  • Katatone Erregung

    • Raptus: abrupter Wchsel von Hypophänomenen zu psychomotorischer Erregung

katatone Sprachstörungen: Mutismus, Echolalie

Stuporöse Patient:innen sind kaum in der Lage zu kommunizieren, sie verstehen jedoch alles und können sich nach Abklingen der Symptomatik meistens an alles erinnern! Obwohl man es ihnen nicht ansieht, können sie stark erregt oder ängstlich sein. Ein behutsamer Umgang ist hier gefordert!

• Symptome der Katatonie mit ausgeprägtem Stupor

• zusätzlich Fieber und autonome Dysregulation

Katatones Dilemma: Differenzialdiagnostisch sind ein MNS und eine perniziöse Katatonie nur schwer voneinander abzugrenzen. Bei der perniziösen Katatonie kommt die therapeutische Gabe eines Antipsychotikums in Frage, während beim MNS das sofortige Absetzen dieser Medikamente erforderlich ist!

= psychische Störung mit langandauerndem Wahn als einziges oder deutlich imVordergrund stehendes Symptom

• Wahn selten durch paranoide und bizarre Eigenschaften charakterisiert

= akute Entw. psychotischer Störung (<2W) mit ebenso rascher Rückbildung ohne Nachweis einer organischen Ursache

Antipsychotika —> idR rasches Sistieren der Symptomatik

• allgm. Kriterien für Schizophrenie nach ICD-10 zutreffend (außer Zeit)

• Dauer: <1M

• Paliperidon (oral)

• Lithium

Substanzinduzierte Psychosen

• Demenz

• Delir inkl. Entzugsdelir (Alkoholentzugsdelir, Benzo-entzugsdelir)

• medikamenteninduzierte Psychosen (Antiparkinsonmittel, Antidepressiva)

• somatische Ursachen:

  • entz./infekt ZNS-Erkrankungen

  • Endokrinopathien

• mgl. frühzeitige antipsychotische Therapie

antipsychotische Therapie

• orale Monotherapie nierdrig dosiert

• bei Therapieresistenz: umstellen auf Clozapin

• Psychoedukation

• KVT

• familienfokussierte Interventionen

• Training soz. Kompetenz

• EKT

Zusammengefasst empfehlen sich eine frühzeitige medikamentöse Akutbehandlung, eine konsequente Rückfallprophylaxe, eine Psycho- und Soziotherapie sowie die soziale Wiedereingliederung!

• 20% Vollremission nach 1. Episode ohne Rezidiv

• 2/3 episodischer Verlauf

• 5-10% chronisch progredient

• schleichender Krankheitsbeginn

• initiale Negativsymptomatik