OSCEs

• Was kann ich für sie tun, Was ist passiert?

  • Passiert das häufiger? Vergessen sie häufiger Dinge?

• VE? Medikamente? -> Seh/Hörschwäche? Schlafmittel?

• ZOPS orientiert?

• DD: Hypakusis, Demenz, Delir

• Barthel-Index:

  • Aufstehen, Gehen, Toilettenbenutzung, Stuhlinkontinenz, Harninkontinenz

  • Waschen, Baden, An/Auziehen, Auf/Umsetzen, Treppensteigen

  • Essen

• IADL:

  • Telefonieren, Einkaufen, Kochen, Reinigung

  • Wäsche waschen, MediEinnahme, Geldhaushalt

• Mobilität - Stürze? Schwindel?

  • Timed Up and Go, Tinetti Test

• Kognitiver Status

  • MMST: Orientierung, Merkfähigkeit, Aufmerksamkeit

  • Uhrentest

• Affekt & Soziale Situation (nach Nikolaus)

Vorgehen:

• KU, Auskultation, Vitalparameter, Blut (Leber,Niere,SD, Anämie, VitB, CRP)

• Seh/Hörtest, NeuroKonsil

• nächstes Mal + Freundin: Erhalt Selbstständigkeit

  • Pflegestufe, Haushaltshilfen, Betreutes Wohnen

• Sturzneigung: Physio, Krafttraining

• Denktraining

WHO Stufenschema

• 1. Nicht-Opioid (+ Koanalgetikum + Adjuvans)

• 2. Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potent Opioid (+..)

• 3. Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potent Opioid

Nicht Opioid: Ibu, ASS, Paracetamol, Metamizol

Nidrig-Potent: Tramadol, Tillidin, Dihydrocodein

Hoch-Potent: Morphin, Oxycodon, Fentanyl

Bedarfsmedikation: 1/6 Opioid-Tagesdosis

• mehr als 3x/d? -> höhere WHO Stufe/Dosis!

Koanalgetika:

• neuropathisch: Amitriiptylin, Carbamazepin

• KnochenM1: Bisphosphonate

UAW:

• NSAID -> PPI Magenschutz

• Übelkeit -> Haloperidol/MCP (KEIN Ondansetron, hemmt Motilität) -> Toleranzentwicklng nach 3-5d

• Obstipation -> Laxans/Movicol -> KEINE Toleranz

Übelkeit/Erbrechen: Opioide, Antibiotika, Ulzerationen

• nicht-medikamentös: frische Luft, Raumdüfte, Entspannungstechniken

• medikamentös: MCP (gastale Stase), Haloperidol (Opiate, metab. Ursache), Dexamethason (Hirndruck), Benzos (Psychisch)

Dyspnoe: COPD, Asthma, Infekt

• nicht medikamentös: Ruhe, frische Luft, Kleidung lockern, Gesichtskühlung

• Opioide (Morphin), Benzos (Lorazepam), Obstruktion - Steroide, Überwässerung - Diuretika, Husten-Antitussiva

Obstipation: Opioide, Immobilität, Tumorkompression

• orale Laxantien (Macrogol, Natriumpicosulfat, MCP)

• periphere Opioid-Antagonisten: Methylnaltrexon

• rektal:

GI-Obstruktion

• Laxantien, MCP, Dexamethason, Stigmine

• Mundspülung Saft, Magensonde, parenterale Ernährung

• Spasmolyse: Anticholinergika

Terminales Rasseln: Sekretstau Trachea, Bronchien bei nachlassender Atem/Hustfunktion (In/Exspiration)

• kein tiefes Absaugen, keine Laxantien/MCP (cholinerg!!)

• Sekrethemmung: Buscopan, Diuretika

Lebensende:

• Aufklärung Patient/Angehörige

• keine Vitalparameter, nur symptomatische Medikamente, Beendigung pparenteraler Ernährung

• Einzelzimmer

• Flüssigkeitsrestriktion 500-1000ml

Ernährung/Flüssigkeit

• nachlassendes Durst/Hungergefühl

• Mundtrockenheit - kein Bedürfnis nach oraler Aufnahme

• phys. Dysphagie

• Veragen Nieren -> Ödeme, Lungenödeme

• Steroide (temporär), Cannabinoide, Mirtazipin

Riechende Wunde

• Duftöle in Waschwasser, Duftlämpchen

• Aktivkohleverband, flüssigkritsaufnehmende Wundsysteme

• Metronidazol lokal auf Wunde, Adrenalin lokal

Total Pain Konzept = ganzheitl. Verständnis Schmerzbegriff -> körperlicher Schmerz, psychische, soziale und spirituelle Einflüsse

• Cicely Saunders

Pflege: Lagerung, Mobilisation, Schulung von Pat & Kennen der Schmerzsituation

Physiotherapie: KG, Wärmetherapie, Massage

Sozialdienst: Orga Hilfsmittel

Psychotherapie: kog VT, Entspannungstechnik, Musik/Kunst

plötzlich einschießender Schmerz -> Neuropathisch

• periphere Genese: Antikonvulsivum (Carbamazepin)

  • Wirkung nach 1-2Wo, Sedierung, Verwirrung

• zentrale Genese: Antidepressivum (Amitryptillin)

  • Anticholinerg: Mundtrocken, Midriasis, Schwitzen, Obstipation

Übelkeit:

• medikamentös: Opioide, Zytostatika, Antibiotike

• Gastral: Ulzera, Entzündung, gastrale Stase, Asziteskompression

• psychisch: Schmerzen, Angst, Stress

• Hirndruck durch Tumor, Meningitis

Overdose:

• Sedierung, Atemdepression

• Bewusstseinsstörung, Koma

• bds. Miosis -> Hypoxie -> Mydriasis

• Areflexie, Bradykardie

• Ursachen: Niereninsuffizienz, Fieber -> Resorption Fentanylpflaster besser, Ileus

Dyspnoe:

• Opioide -> Erhöhung zentrale CO2 Toleranz, Senkung AF und Steigerung AZV, Dämpfung emotionale Reaktion am limbischen System, senkt Vorlast

• Aszites: Senkung intraabd. Druck -> Zwerchfellentfaltung

Schmerztherapie

• stabile Schmerzsituation, individuelles Schmerzmaß beachtet, Strategien zur Bewältigung bei möglichen Krisen, keine UAW

• Pat. im Alltagsleben funktionell, Konsens

Hindruck:

• Diuretika: Mannitol + Furosemid -> Prävention Hypervolämie

• Kopfhochlagerung

• kontrollierte, kurze Hyperventilation -> pCO2 35mmH

• Analgesie, Steroide, Sedierung (Benzos)

• Basis Staging:

  • DRU - Schließmuskelfunktion

  • komplette Koloskopie + Biopsie

  • CEA vor Therapiebeginn

  • Sono Abdomen (LeberM1?), RöThorax (LungenM1?), CT- Abdomen

• Speziell:

  • starre Rektoskopie: Abstand Ca zur Anokuanlinie

  • MRT Becken: Abstand Tumor - mesorekt. Faszie

  • rekales Endosono - Infiltrationstiefe

• DRU: Lagerung in Seitenlage, angewinkelte Beine/SSL, guckt ins GEsicht

  • Schwellung, Rötung, Verletzung, Mariske/Fissur, Hämorrhoie, Prolaps? Resistenzen

  • Sphintertonus, Druckschmerz, Resistenzen, Blut, Raumforderung

  • Vaseline - Ausatmen - Einführen

• peranale Blutung:

  • Analfissur

  • Neoplasie - Colon/RektumCa

  • Hämorrhoiden

  • CED

  • Angiodysplasie

• Entstehung Analfisteln: Abflussbehinderung/Infektion Proktealdrüsen >90%

  • CED, Strahlentherapie

• Parks I: Intersphinktär

  • im anat. Spaltraum zw. innerem und äußerem Schließmuskel

• Parks II: transsphinktär

  • Penetration M. spincter ani externus -> Fossa ischioanalis

• Parks III: suprasphinktäre

  • Aszendierung im intersph. Spalt nach kranial, Penetration des M. levator ani

• Parks IV: extrasphinktär

  • innere Öffnung in Ampulla recti (oberhalb Linea dentata) durch M. levatator ani

• subkutan/subanodermale/submukös

• Rektovesikal: Mohnsamenschluck

Therapie Fistel: elektive OP -> Prävention Abszess

• Fadendrainage (verhindert Verschluss) durch nicht-resorbiere Fäden/Gummizügel & Sanierung

• Spaltung, Exzision mit Sphinkternaht, chrirugischer Verschluss, Fadnedrainage

  • Okklusion mit Biomaterialen

  • Wundpflege, Stuhlregulierung, Analgesie

Therapie Abszess: dringende OP

• Abszessentlastung + Spülung

• Inspektion -> Fistel? Schonend Sondieren

  • oberflächlich: Spaltung Fistelgang

  • komplex: Fistelsanierung in ZweitOP, Fadendrainage

• intersphinktär

• subanodermal: unterhalb Anoderm des Canalis analis/perianale Haut

• supralevatoris/ischoanal: ober/unterhalb des M. levator ani

Therapie:

• Analvenenthrombose:

  • konservativ: analg. Lidocain Salbe, Ibuprofen, Stuhlregulation Macrogol

  • OP: Exzision (groß) oder Stichinzision (klein, frisch)

• ballaststoffarme Ernährung, Pressen, Adipositas

• Transanale Blutung, schleimige Sekretion, Pruritus, Brennen

• I: proktoskopisch sichbar II: Pressen=Prolaps, Selbstreposition

• III: Pressen = Prolaps, manuelle Reposition IV= fixierter Prolaps, nicht reponierbar, ggf. Ulzeration

DRU, Proktoskopie, Rektoskopie, Kolo

Therapie:

• I / II = konservativ

  • Gewichtsreduktion, Ballaststoffe, Optimierung Defäkation

  • Lidocain-Salben, Corticosteroide

  • II: Sklerosierung, Gummibandligatur

• III / IV

  • Segmentär: offene Hämorrhoidektomie (Milligan-Morgan)

  • zirkulär: Stapler Hämorrohidopexie (Longo)

1a: Pneumonie (Tage bis Wochen)

1b: Immobilisation bei Wachkoma (5 Jahre)

1c: Hypoxischer Hirnschaden bei Suizidversuch bei Depression

Todesart: nicht natürlich

Polizei informieren: ja

1a: Krampfanfall (Minuten-Stunden)

1b: chronisches Krampfanfallleiden (20 Jahre)

1c: Schädel Hirn Trauma bei Autounfall (20 Jahre)

II: Pollenallergie

Todesart: nicht natürlich

Polizei: ja

1a: V.a Hypovolämischer Schock durch Blutung (Minuten bis 1h)

1b: OP Komplikation bei laparoskopische Cholezystektomie

1c: Gallenblasenleiden (unklar)

II: Adipositas

Todesart: nicht natürlich, postOP

1a: Sepsis (Stunden-Tage)

1b: Spritzenabzess nach i.m Injektion (vor 17d)

1c: chronische Kreuzschmerzen (Jahre)

Todesart: nicht natürlich, Tod als Spätfolge/Komplikation

Polizei: ja

1a: V.a Drogenintoxikation (Stunden)

1b: intravenöser Drogenabusus (Stunden-Tage)

1c: Drogenabhängigkeit (Monate, Jahre)

II: Schlafstörungen (Monate, Jahre)

1a: unklar, V.a. SHT mit intrakraniellen Verletzungen (Minuten-Stunden)

1b: unklar, V.a Schütteltrauma

1c: unklar/körp. Misshandlung

1a: Aspirationspneumonie (Tage-Wochen)

1b: Immobilisation bei Koma (5 Wochen)

1c: SHT, unklarer Unfallhergang (5 Wochen)

Anamnese:

• W: Wie lange? 1-10? Verbesserung/Verschlechterung?

• Vorerkrankungen, Medikamente? Kindheit Mandelentzündungen? FA: rheum. Fieber/Glomerulonephritis?

• Beruf?

• Symptome

  • Fieber, Krankheitsgefühl, Gliederschmerzen

  • Schluckbeschwerden, Husten, Schnupfen

  • Ohrenschmerzen, Kopfschmerzen

• Rauchen, Drogen, Alkohl?

U:

• Mund -> Rachenring, unter Zunge, Petechien/Enanthem

• Nervenaustrittspunkte prüfen

  • Sinusitis, Kopf nach vorne

• Lymphknoten

Dx & Therapie: viraler Infekt/virale Pharyngitis -> Rhinoviren

• selbstlimitierend, 1Wo viel Flüssigkeit, Schonung

• Ibuprofen 3x/d 400mg

• keine Besserung nach 4d = WV

Centor Score: Pharyngitis GAS -> Antibiotika

• Tonsillenexsudate

• Zervikale LK

• Fieber über 38°

• KEIN Husten

• 4 Punkte = 50% Wahrscheinlichkeit = Penicillin/Cl

Angina follicularis: gelb-weiße Stippchen, Enanthem = GAS

Mononukleose: weiß-graue, flächige Beläge + LK + Fieber + Halsschmerzen

virale Pharyngitis: Rötung, Schleimhautschwellung, Gefäßzeichnung

Anamnese:

• Wie lange schon(plötzlich)? 1-10?

• Vorher im Schwimmbad? Konzert? Infekte in Umgebung

• VE: rez. Mittelohrentzündungen? Kiefergelenksarthopathie, Karies?

• Symptome

  • Hörminderung? Schwindel? Tinnitus?

  • Fieber? Gliederschmerzen? Schwächegefühl?

  • Halsschmerzen? Kopfschmerzen?

KU: gesundes Ohr zuerst

• Mastoid, Tragusschmerz

• Trommelfell

Dx: Rötung -> Otitis externa (virale Entzündung)

• Ruhe, abschwellende Nasentropfen zur Belüftung

• Zwiebelsäckchen

• Ibuprofen

• keine Besserung nach 48h/reduzierter AZ: Amoxicillin (AOM) oder AB-Tropfen (AOE)

1: Mittelohrerguss

2: Otitis externa: Rötung, Schmerzen, Juckreiz

3: Myringitis bullosa: virale AOM

4: AOM: Rötung, Vorwölbung, matt, verdickt,

DD: postoperatives Delir

• akut: UAW von Medis, Elektrolytentgleisung, Benzo Entzug, Fieber, Schlaganfall, Hypoxie von OP

• chronisch: Demenz, Depris (keine Dx in akutem Delir)

Dx: <6Mo

• akuter Beginn -> fluktuierender Verlauf

• Störung: Aufmerksamkeit, Bewusstsein

• Störung: Gedächtnis (Kurzzeit), Orientierung

• psychomot. Beeinträchtigung (hyper/hypoaktiv)

  • verlangsamt/erhöhte SprechReaktionszeit

• Störung Emotionalität (Angst, Unruhe), Schlaf-Wach-Rhythmus

RF:

• Alter, Demenz, Depressionen

• OP, Hör-/Sehschwäche

• Elythaushaltsstörung, Infekte, Medikamente (B-Blocker, Cortison), Tumor, Infarkte

Dx:

• neurolog. Untersuchung, CRP, Glucose, Elyte, TSH, Leber/Niere

• cCt, EEG, Liquor

Therapie:

• akut: Neuroleptika (Melperon/Haloperidol), Antipsychotika (CAVE Anticholinergika), Sitzwache

• generell: Ursache beheben, Flüssigkeit, Orientierungshilfe am Bett, Routine für Pat.

psychisch: Anpassungsstörung, Demenz, Dysthymie, schizoaffektive Störung

somatisch: Hypothyterose, Hypoitainose B12, Anämie

Leitsymptome: Interessensverlust, Antriebsverlust, gedrückte Stimmung

Nebensymptome: Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Konzentrationsstörung, Selbstverletzung, Schuldgefühle, gestörtes Selbstwertgefühl

• >2Wo, keine Manie, keine organische Ursache!!!

• leicht: mind 2 LS + 2 NS

• mittel: mind 2 LS + 3 NS

• schwer: alle LS + mind. 4 NS

Therapie

• kognitive VT, tiefenpsych. Therapie

• Bewegung, Musik, Kunst, Lichttherapie

• Schlafentzugstherapie, Soziale Ressourcen

• nicht sedierend:

  • SSRI Citalopram

  • SSNRI Venlafaxin

  • MAO Hemmer

• sedierend:

  • Trizyklika Amitryptillin

  • Tetrazyklika Mirtazapin (gute Wahl für Schlafstörung)

• + Stimmungsstabilisator Lithium/Johanneskraut

alter Patient

• keine Anticholinergika -> Mundtrockenheit, Mydriasis, OBstipation

• start slow, go slow, CAVE Interaktion mit B-Blocker

• Niere & Leber prüfen