Urologie 57

= röntgenologische Darstellung gesamter Harnröhre von Meatus urethra externus bis Blasenhals mittels KM

Indikation:

♂:

• Harnstrahlabschwächung

• hohes Restharnvolumen

• Algurie (schmerzhaftes Wasserlassen)

• Pollakisurie

• Nykturie

• Verdacht auf Verletzungen (zB bei Beckenringfrakturen)

♀:

• Urethraldivertikel

• Harnröhrenfisteln

• Indikation:

  • Darstellung ableitender Harnwege bei V.a. Harnabflusstörungen oder vesikoureteralen Reflux

• Durchführung:

  • idR retrograde Befüllung der Harnblase mit warmen KM

  • röntgenologische U während Miktiosnvorgang mit Darseluung von Ureter und Urethra

  • alternativ: Miktionsurosonografie

• ab 150mL Miktionsvolumen

  • max Harnfluss >20mL/s normal

  • min Harnfluss <20mL/s Obsturktion

Congenital

Anomalies of the

Kidney and

Urinary

Tract

—> eingeschränkte Nierenfkt

• terminale Niereninsuffizienz bis 30Lj.

• bei Ureter duplex mündet der Harnleiter für diekraniale Nierenanlage immer kaudal des Harnleiters für die untere Nierenanlage in die Harnblase

• Geburts bis Kindesalter

• vergrößerte Nieren mit multiplen Zysten

  • chron Niereninsuff.

  • art. Hypertonus

  • oft Hämaturie, Proteinurie

• obligate Leberfibrose mit mgl. hepatischer Insuff. & portaler Hypertension

  • Leberzysten

• auslandendes Abdomen

• hochstehendes Zwerchfell

  • Lungenhypoplasie & respir. Insuff.

• Herzinsuff

• pränatal: Oligohydramnion bei Mutter

Beginn:

• Geburts bis Kindesalter

Nierenbeteiligung:

• meist einseitig

  • stark vergrößerte, tastbare Niere, selten Symptome

• selten beidseitig

  • Niereninsuff bei Fkteinschränkung mgl

Beginn:

• Erwa.

• renal (vergrößerte Nieren mit multiplen Zysten)

  • multiple, zystsiche Umwandlung umschriebener Nephronabschnitte (Mark & Rinde) bds.

    —> chron. Niereninsuff

    • renale Hypertonie

    • oft Hämaturie

    • renale Anämie

  • ggf. Flankenschmerzen

• extrarenale Veränderungen

  • sehr häufig multiple Leberzysten

  • kardiovaskulär: Herzklappenfehler, art Hypertonus,…

  • häufig: Dickdarmdivertikel, Hernien

= solitäre oder mutliple Zysten der Niere

• CT oder Sono (meist Zufallsbefund)

  • echofreie (schwarz) Flüssigkeit, rundliche oder ovale Zyste mit dorsaler Schallverstärkung

  • auffälliger Sonobefund (Binnenechos, unscharfe oder verdickte Zystenwand) —> DD maligne

• meist nicht indiziert

• OP nur bei Beschwerden oder Komplikatione bei Größenzunahme

  • seltene Komplikationen:

    • Zystenruptur, Zysteninfektionen, Kompression Nachbarstrukturen

= häufige Fehlbildung

• Meatus urethrae externus mündet am ventralen Penis (“Unterseite), skrotal oder perineal

• häufig in Kombi mit Meatusstenose, ventraler Penisdeviation (bei Erektion) und dorsaler Vorhautschürze

Therapie: OP innehrlab 1.-2.Lj

= embruonale Fehlbildung nur bei Jungen mit Bildung segelartiger Ausläufer im Bereich der mambranösen und prostatischen Harnröhre

• tröpfelnder Harnstrahl

• Pollakisurie

• rezidivierende Harnwegsinfekte

• nächtliche Inkotinenz

• Allgemeinsymtome:

  • Abnahme körpl. Leistungsfähigkeit

  • Hautblässe

  • schnelle Ermüdbarkeit

—> häufog liegt Niereninsuff —> Anämie vor

• große, gefüllte Harnblase —> Restharn auch nach Miktion

• Blasenwandverdickung

• Ureterdilatation

• Hydronephrose

• Nierenparenchymverschmälerung

• Labor: Zeichen einer Niereninsuff.

• Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz)

  • bei Husten, Niesen, Lachen

  • insuffizienter Harnröhrenverschlussdruck bei passiver abdomineller Druckerhöhung

• Dranginkontinenz (früher Urgeinkontinenz)

  • unwillk. Urinverlust in Kombi mit gleichzeitigem oder plötzlichem Drangempfinden (imperativer Drang)

  • aufgrund spontaner nwillk. Detrusorkontraktionen (Destrusorhyperaktivität) oder Blasenhypersensitivität

Das Syndrom der überaktiven Harnblase (Overactive Bladder, OAB) ist nicht mit der Dranginkontinenz gleichzusetzen!

• Mischinkontinenz

• neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz

• Inkontinenz bei chron. Harnretention

• extraurethrale Harninkontinenz

• ♀ > ♂

• BG-und/oder Muskelschwäche

• urogenitaler Deszensus

• urethral bedingte Verschlussinsuffizienz

  • postpartal

  • post-OP

  • postmenopausal

• Änderungen der intraabsominellen Druckverhältnisse (Adipositas, Asthmatiker, “Raucherhusten”)

• permanente schwere körperliche Belastung

• Harnwegsinfektionen

• Urinverlust in Belastungssituationen ohne Harndrang

• rezidivierende Harnwegsinfekte

• Anamnese

  • Quantifzierung des Urinverlustes

• gynk. Anamnese

  • Marshall-Bonney-Test

• apparative Diagnostik

  • Sono Harnblase

  • Sono Beckenboden (perineal-oder Introitussono)

  • Miktionsurethrogramm bei unklarem Befund

  • Urodynamik

  • Zystoskopie

• hormonell (Frauen)

  • topische Östrogengabe

  • bessere Vaskularisation, Epithelprolifertaion, höhere Sensibilität auf alpha-Adrenorezeptoren

• Serotonin-und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

  • Duloxetin

  • Hemmung der Wiederaufn. von Serotonin und Noradrenalin im Nucleus Onuf des Sakralmarks —> Konz an postsynaptischer Memebran erhöht —> Spinktertonus erhöht

Frauen

• Suburethrale Schlingen/Bänder

  • “Goldstd.” der opeartiven Therapie

  • Unterstützung des Blasenhalses durch spannungsfreie Einlage eines suburethralen Bandes

  • Tension-free vaginal tape (TVT)

    • Traktionsrichtung und Lage des Bandes u-förmig um Urethra

• Transobturator Tape (TOT)

weitere Optionen (Goldstd. bei Männern)

• Artifizieller Sphinkter

  • Rezidivkontinenz, nach multiplen Vor-OPs & vollst. Verlust der Schließmuskelfkt.

• imperativer Harndrang

• Urinverlust ohne Anstrengung mit Harnblasentenesmen

• Pollakisurie

• Nykturie

• Anticholinergika (Antimuskarinika) - Mittel 1.Wahl

  • Trospiumchlorid

  • Tolterodin

  • Solifenacin

  • Darifenacin

• Oxybutyin

  • zusätzlich lokolanästehtische Ca-antagonistische Wirkung

  • Zulassung für Kinder & Erw.

• NW:

  • Mundtrockenheit

  • Akkomodationsstörungen, Mydriasis, Glaukomanfall

  • Obstipation

  • Tachykardien

  • Unruhe, Verwirrtheit, Delir

• Botulinumtoxin A

  • transurethral

  • Injektion in den Detrusor

• ältere Männer: Prostatavergrößerung

• jüngere Männer:

  • Harnröhrenstrikturen

  • neurolog Ursachen (Rückenmarkskompression, MS)

• Frauen:

  • neurolog, Ursachen

  • Beckentumoren

• posttraumatisch (iatrogen, autoerotisch)

• postinfektiös

• angeboren

• idiopathisch

• schwacher, gespaltener Harnstrahl

• Pollakisurie

• Resharnbildung/-gefühl

• Harnverhalt

• primär: Urethrotomia interna

• Rezidiv: Harnröhrenplastik mit End-zu-End-Anastomose

• retrograde Urethrografie

  • zB bei Verdacht auf Veränderungen oder Trauma der Harnröhre

• Labor: PSA

Entlastung der Harnblase

• transurethrale (Einmal-)Katheter

  • bei einmaligem Verhalt

• suprapubische Katheter

  • indiziert bei V.a. urethrale Verletzungen oder falls Anlage eines transurethralen Katheters nicht möglich

  • KI

    • massive Antikoagulation

    • Schrumpfblase

    • Z.n. vielen abdom. OPs

    • Harnblasentumoren

• Anlage eines Blasenkatheters

• medikam. Therapie

  • 5alpha-Reduktase-Hemmer (Finasterid)

  • alphablocker (zB Alfuzosin)

• Behandlung Grunderkrankung

• Überlaufblase

• Retroperitonelafibrose

• Tumoren (Zervixkarzinom FIGO IIIb), Nierenzellkarzinom

• Schwangerschaft (re.Ureter)

Eine Verlegung der unteren Harnwege führt zunächst zum Harnverhalt, kann sich aber im Verlauf bzw. unbehandelt bis in die oberen Harnwege aufstauen!

mit Hilfe von Sono, CT, MRT

III:

• deutliche Erweiterung des Nierenbeckens, Kelchhälse, Nierenkelche

IV:

• Parenchym durch erw. Nierenbecken vollst. verdrängt

• Retentionsparameter & Elekrtolyte

• Differenzial-BB, Entzündungsparameter

• Urin-Stix: ggf. Hämaturie & Nitrit pos.

• Urinkultur, Blutkultur bei Infektverdacht

= Reflux mit starker Dilatation

• Uretrkinking

• verplumpte Nierenkelche

• teils nicht mehr sichtbare Papillen

• rezidivierende fieberhafte Harnwegsinfektionen

• Flankenschmerz bei Miktion

• Gedeihstörungen

• Inkontinenz bei älteren Kindern

• im Verlauf:

  • Urämie & renale Hypertonie

MCU

• endoskopische Unterspritzung des Ureterostiums

• Ureterneuimplantation

  • in der Blasenwand —> Verlängerung des transmuralen Ureterverlaufs

  • bei VUR Grad IV-V mit rezidivierenden Durchbruchsinfektionen trotz Antibiotikaprophylaxe und Alter >1J

• unspezifisch: Rückenchmerzen, Druckgefühl in den Flanken

• Einschränkung der Nierenfkt. durch Stauung

• Ummauerung großer Gefäße —> Abflussbehinderung —> Beinödeme und Ausbildung von Varikozelen

• Bildgebung:

  • Ausscheidungsurogramm zur Darstellung des Harnabflusses —> Medialisierung der Harnleiter

• Infektionen der Harnwege (Pyelonephritis)

• chron. Druckschädigung —> Niereninsuff

= Infektionen der Harnwege ohne relevante fkt. oder anatomische Anomalien, Nierenfkt.störungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion/ Komplikation begünstigen

Bei Fieber, Flankenschmerzen bzw. Nierenklopfschmerz in Verbindung mit einer Zystitis muss eine Pyelonephritis angenommen werden!

• E.coli 80%

• Proteus mirabilis

• Klebsiellen

• Enterokokken

• Staphylokokken

• Ureaplasma urealyticum

• Frau

• GV

• transuretraler Dauerkatheter

• Anomlien des Harntrakts

• D.m.

• Dysurie, Algurie, Strangurie

• Pollakisurie

• Hämaturie

• ungewollter Urinverlust durch Dransymptomatik mgl

• suprapubische Schmerzen

• Zystoskopie

  • Hydrodistensionstest

    • Hunner-Läsionen (rote Schleimhautläsionen mit fehlender normaler Kapillarstruktur, Fibrinablagerungen, Narben)

    • Glomerulationen

    • Blutungen

• Urinstreifen

  • Leukozyturie, Hämaturie, Nitrit pos

  • Urin-Mikroskopie

  • Urinkultur: Keimnachweis

    • jeder Verdacht auf Harnwegsinfektionen (außer Frauen mit unkomolizierter Zystitis)

• symptomatische Therapie mgl (mehr trinken) —> Antibiotika empfohlen

Eine unkritische antibiotische Behandlung jeglicher Bakteriurien, insb. bei geriatrischen Patienten, fördert die Entwicklung von Resistenzen und begünstigt durch die Eradikation einer asymptomatischenKolonisationsflora die Infektion durch weitaus virulentere Bakterienstämme!

Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

• Fosfomycin-Granulat (einmalig)

• Pivmecillinam

• Nitroxolin

Bei deutl. Zeichen einer Harnwegsinfektion (z.B. ausgeprägte Leukozyturie und Bakteriurie) kann ein Nitrit-negativer Befund auf eine Infektion mit Enterokokken oder Pseudomonaden hindeuten – in diesen Fällen ist mit Antibiotikaresistenz gegenüber Cephalosporinen zu rechnen!

• Nitrofurantoin

oder

• Cephalosporine

Aufgrund der hohen Resistenzraten bei E. coli werden Aminopenicilline den aktuellen Leitlinien zufolge nicht mehr empfohlen!

Aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen und erhöhter Resistenzlage von Fluorchinolonen wird deren Einsatz bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht als Erstlinientherapie empfohlen!

• jede asymptomatische Bakteriurie muss behandelt werden

  • Urinkultur, testgerechte Anpassung der Medis

• orale Cepharosporine (Cefuroxim)

• Penicilline & -derivate (Amoxicillin, Pivmecillinam)

• Fosfomycin-Granulat

• Nitrofurantoin

• Chlamydien (25%)

• Mykolpasmen (20%)

  • Ureaplasmen urealyticum

• Gonokokken (Neisseria gonorrhoeae) 20%

• Enterokokken

• Streptokokken

• Staph aureus

• Trichomonas vaginalis

• Fieber, Schüttelfrost

  • undulierendes Fieber unter/trotz antibiotischer Therapie

• Flankenschmerz, meist einseitig

• Dysurie

• KU: Nierenklopfschmerz

• Labor

  • Urin-Stix

  • Urinkultur zum Keimnachweis mit Resistogramm

  • Blut: Entzündungsparameter, Retentionsparameter, Blutkultur

• Sono

= jegliche strukturelle oder fkt. Abnormalität des Urogenitaltraktes

• vesikoureteraler Reflux

• neurogene Harnblasenentleerungsstörung

• jegliche Obstruktion: Urolithiasis bzw. subvesikale Obstruktion (zB Prostatitis)

1. Wahl:

   • Fluorchinolone (oral)

     • Ciprofloxacin

     • Levofloxacin

   alternativ:

   • Cephalpsporine

1.Wahl

• Cephalsporine 3.G

  • Cefotaxim

  • Ceftriaxon

• Fluorchinolone

  • Ciprofloxacin

  • Levofloxacin

2.Wahl

• Pip/Taz

• Gentamicin, ggf. + beta-Lactam-Antibioltika

• Einlage einer suprapubischen Dauerkatheter zur Harnableitung