Grundprinzip Ökonomie ?
Ressourcen sind knapp
13% Ärzte schickten Pat mind 1x/Woche notwendige Therapie aufgrund von Kostenüberlegungen vorzuenthalten
„Kosten“, das sind zur Erstellung von Leistungen verbrauchte Güter und Dienstleistungen (z. B. Materialkosten für Verbände oder Narkotika + Personalkosten für Ärzte und nichtärztliches Personal), die oft im Vergleich zu einem „Nutzen“, wenn also einem Pat durch eine Gesundheitsleistung oder angewandte Gesundheitstechnologie geholfen werden kann, stehen. So stehen beim operativen Einsatz eines Herzschrittmachers z. B. Kosten für Material (Herzschrittmacher, OPmaterial), Personal etc. dem Nutzen des Pat (höhere Lebenserwartung) ggü
Um die knappen Ressourcen (z. B. Zeit, Arbeitskräfte …) im Gesundheitswesen möglichst optimal und gerecht zu verteilen, setzt sich die Gesundheitsökonomie mit dieser … auseinander
Allokation (Verteilung)
Was soll das Wirtschaften verursachen ?
Brücke zwischen begrenzten Ressourcen und endlosen Bedürfnissen auf der anderen Seite.
Ökonomische Prinzip Handeln bedeutet ?
Handelt eine Person hiernach so: So handelt sie aus Sicjt eines Ökonomen rational, also durch Vernunft bestimmt.
ökonomische Prinzip weist zweierlei Ausprägungen auf:
Maximalprinzip (Ergiebigkeitsprinzip)
Minimalprinzip
Maximalprinzip Merkmale
werden die vorhandenen Ressourcen so auf die verschie-denen Verwendungs-/Nutzenmöglichkeiten verteilt, dass sich größtmögliche Nutzen für Konsumenten ergibt
Beispiel: Arbeitskraft eines Arztes am besten so eingesetzt werden soll, dass dieser innerhalb seiner täglichen 8h Arbeitszeit so viele Menschen wie möglich impfen soll
Vorgegebenes Ziel mit geringstmöglicher Ressourcen-aufwendung (Verbrauch) erzielt werden.
Beispiel: das z. B. 1.000 Menschen geimpft werden sollen und dafür so wenig Zeit der Ärzte wie möglich aufgewendet werden soll
Grundlegende Annahme des Minimalprinzips ist, dass immer die gleiche Leistung für unterschiedliche Preise zu haben ist. Im Gesundheitssystem ist dies jedoch meist nicht gegeben, z. B. bei den Dienstleistungen von Ärzten zur Krankheitsbehandlung. Bei unterschiedlichen Leistungen muss der Nutzen der Leistung zu den Kosten ins Verhältnis gesetzt werden. Das wiederum bedeutet, dass die jeweiligen Kosten-Nutzen-Verhältnisse der Leistungen miteinander verglichen werden (müssen)
Minimal- und Maximalprinzip trennbar ?n
nicht immer, v.a. bei Großprjekten mit Teilzielen.
Wichtig beide Prinzipien flexibel und bewusst anzuwenden
Optimal- und Simultanprinzip
Ökonomische Prinzip im Gesundheitswesen?
sehr stark angewendet
Durch Ethik und nicht rationale Entscheidungen wird es viel eingeschränkt
Rationalprinzip
Grundsatz für das Verhalten von WIrtschaftssubjekten (zb. Menschen, Unternehmen) in Entscheidungssituationen
“Das Rationalprinzip wird befolgt, wenn die bez. eines Ziels optimale Alternative gewählt wird. Über die näheren Merkmale gehen die Meinungen weit auseinander; entsprechend unterschiedliche Vorstellungen über Rationalität”
aus ihm kann man die effiziente Leistungserstellung ableiten: Rationales Verhalten setzt ein optimales Ausnutzen der Ressourcen (Inputs) voraus, in einem rational geführten Unternehmen wird das ökonomische Prinzip angewandt. Folglich ist die Erfüllung der Rationalität eine Optimierungsaufgabe, darstellbar als Quotient aus Outputs (Ergebnissen) und Inputs (Ressourcen).
Dieser Quotient wird Effizienz genannt und soll maximiert werden.
Rationalprinzip Beispiel ?
Input: Gras & Heu
Throughput: Vorgänge in der Kuh (Wertschätzung)
Output: Milch
Je besser Verhältnis zwischen Futter und Milchproduktion desto effizienter die Kuh
Effizienz Rechnung und Defintion ?
Outienten Output : Input= Maß, wie ein Ziel erreicht wurde
Effektivität? Beispiel ?
(Produktivuität)
Quotient erreichtes Ziel : definiertes Ziel = „das Maß, ob und in welchem Ausmaß ein Ziel erreicht wurde (Zielerreichungsmaß)“
Wenn es durch eine künstliche Befruchtung zu einer Schwangerschaft kommt, war die Maßnahme effektiv, das Ziel wurde erreicht. Wenn bei einer Frau die Schwangerschaft beim ersten Versuch erfolgte, war die Intervention effizienter als bei einer Frau, bei der 5 Versuche bis zur Schwangerschaft benötigt wurden. Wenn bei einer dritten Frau nach 10 Versuchen noch immer keine Schwangerschaft herbeigeführt werden konnte, war der Eingriff nicht effektiv.
Efficacy
Die sogenannte „efficacy“ beschreibt unter den Bedingungen einer klinischen Studie die Wirksamkeit einer medizinischen Intervention
Effectiveness
Die sogenannte „effectiveness“ beschreibt unter Alltags-bedingungen die Wirksamkeit einer medizinischen Intervention
Lüngen lenkt die Aufmerksamkeit noch auf eine problema-tische Definitionslücke bei zugrunde gelegtem Rationalverhalten – er beschreibt eine Situation einer Person, welche unentgeltlich mehrere Stunden pro Woche in einem Hospiz helfe: Dies könnte sowohl als irrational (die Person könnte diese Zeit für Arbeit, somit Einkommen und somit den möglichen Erwerb von Konsumgütern nutzen) als auch als rational (Person selber und Hospizpatienten empfinden mehr Nutzen, als es bezahlte Arbeit bieten könnte) bezeichnet werden. Er stellt fest, dass Rationalverhalten nicht mit Einkommenserzielung oder Erfolg gleichgesetzt werden darf. Als Beispiel für Erfolg führt er eine rationale Entscheidung eines Arztes für eine Erfolg versprechende Operation an, bei der ein Patient dennoch verstirbt.
Offensichtlich hängt Rationalität davon ab, wer über das Wertsystem entscheidet und ob die Rationalität von außen nachvollziehbar sein soll.
gesundheitsökonomische Evaluationsverfahren Merkmale:
versuchen Nutzen einer mediziinisch technischen Leistung zu messen, zu bewerten und deren Nutzen auf die entstandenen Kosten zu beziehen
Interventionen oder Optionen gegeneinander abzuwägen und vergleichbar zu machen
Ökonomische Analysen (Wirtschaftlichkeitsanalysen) umfassen Kosten, Input und Output (Konsequenzen, Nutzen und Risiken) medizinischer Maßnahmen und stellen einen wichtigen Infor-mationsgewinn für Entscheidungsträger dar. Sie können aus unterschiedlichen Perspektiven (denen der Gesellschaft, der Sozialversicherungen, der KK, eines KH) durchgeführt werden.
Kostenanalyse
Krankheitskostenanalyse, Cost Analysis; CA),
welche Kosten einer Erkrankung oder Gesundheits-technologie ausschließlich beschreibend zusammenstellt
Kostenminimierungsanalyse
Cost-Minimization Analysis; CMA
dient der Ermittlung der kostengünstigsten der zu vergleichenden Therapieformen
vergleicht Nettokosten zweier oder mehr Alternativen mit gleicher Wirksamkeit
Bei Arzneimitteln: muss die Wirksamkeit beider Therapieoptionen äquivalent (gleichwertig) sein. Da dies nur selten gegeben ist, sind zusätzlich sogenannte Äquivalenzstudien vonnöten.
Äquivalenzstudien
Im Vorfeld einer CMA durchgeführt, sollen diese belegen, dass die zu vergleichenden Behandlungsoptionen zu medizinisch gleichwertigen Ergebnissen führen, damit folglich eine CMA erfolgen kann
Kosteneffektivitätsanalyse
Cost-Effectivness Analysis, CEA
bezieht Kosten zweier oder mehrerer Behandlungs-alternativen auf ihre Wirkung, durch welche in diesem Zusammenhang der Nutzen definiert wird
Definition Nutzen in dieser Analyseform: Effekt
misst ihn in natürlichen Größen, z. B. mmHg, mg/dl etc
ökonomische Untersuchung, welche Ergebnisse in medizinisch messbaren Einheiten ausdrückt
Beispiele hierfür wären gerettete Menschenleben, gewonnene Lebensjahre, ein gesunkener Blutdruck (mmHg) oder erfolgreich behandelte Krankheitsfälle.
Kosten-Nutzwert-Analyse
Cost-Utility Analysis; CUA
Weiterentwicklung der Kosteneffektivitätsanalyse
Kosten erhoben + Nutzen in natürlichen Einheiten abgebildet
Diese Einheiten werden in der Kosten-Nutzwert-Analyse mit einem zweiten Parameter zum sogenannten Nutzwert (oft im Plural auf Englisch als „utilities“ bezeichnet) kombiniert.
Kosten Nutzwert Analyse natürliche Einheit ?
z. B. gerettete Lebensjahre (life years saved; LYS) verwendet werden, erlaubt die Kosten-Nutzwert-Analyse eine Gewichtung dieser Lebensjahre mit der während dieser Zeit erlebten Lebensqualität. Grundlage hierfür ist, dass der Erfolg einer medizinischen Intervention aus Sicht des Patienten anders zu bewerten ist, wenn er infolge der Intervention körperlich fit seine Rente genießen kann, als wenn er als Pflegefall die geretteten Lebensjahre im PH verbringen muss.
Generell bezeichnet man Lebensjahre gewichtet mit der Lebensquali als qualitätsadjustierte Lebensjahre (Quality Adjusted Life Years; QALYs). Auf diese Art können nicht nur gerettete Lebensjahre mit der Lebensqualität gewichtet werden, sondern das QALY-Konzept vergleicht auch z. B. chronisch Kranke, die keinen Zuwachs an Lebensjahren durch die Intervention haben, aber eine höhere Lebensquali (etwa eine fiktive Insulintablette gegen das Spritzen von Insulin).
Qalys- KOnzept Merkmale?
berechnet als Produkt aus Lebenserwartung + Lebensquali
Lebensquali: Zahl zwichschen 0(Tod)- 1 (vollkommene Gesudnheit)
weltweit durchgesetzt
Wenn z. B. eine Gesundheitstechnologie die Lebens-erwartung des Pat um 10 Jahre erhöht, die er bei vollster Lebensquali verbringt, beträgt der Nutzen dieser Maß-nahme 10 QALYs (10 Jahre bei 100 % Lebensquali, 10 · 1,0). Hätte derselbe Patient nur 50 % Lebensquali ergäben sich 5 QALYs (10 Jahre bei 50 % Lebensqualität, 10 · 0,5).
Welche Lebensqualität ist die relevante für GÖ ?
gesundheitsbezogene Lebensqualität
Health related Quality of Life, HrQoL
Wann und wie Erhebungen Lebensquali ? (subjektiver Wert!)
nur Betroffene
dynamisch über die Zeit, da Veränderung
z.b. Befragungsbögen o. standardisierte Imterviews
beste Variante: EQ-5D
EQ-5D
Entwickelt von der intern., interdisziplinären EuroQol Group, befragt der EQ-5D Pat in einem zweiteiligen Konzept (Frage-bogen und Einschätzung auf einer Skala) bzgl ihrer empfundenen Lebensquali
Zwei weitere wichtige Punkte QALYs ?
Kosten-Nutzwert-Analyse ermittelt wie hoch Kosten pro QALY sind, wie viel Leistungsfinanzierer, etwa KK, für ein QALY ausgeben möchten, kann jedoch nicht beantwortet werden
-> Frage, welche die sogenannte Zahlungsbereitschaft (Wert der Gesundheit bzw. der medizinischen Intervention für Leistungsfinanzierer) ausdrückt, kann nur durch die Leistungsfinanzierer selber bzw. durch Gesellschaft beantwortet werden
Schwächen Konzept der Qalys ?
wird angenommen das Lebensquali und Verlängerung der Lebenserwartung gleich sind
Nach dem Ansatz der QALYs ergibt sich für 10 gerettete Lebensjahre mit 20 % Lebensquali ebenso 2 QALYs wie für 2 gerettete Lebensjahre mit 100 % Lebensqualität. Ebenso ist fraglich, ob Lebensquali linear abgebildet werden kann, ob also 20 % Zunahme an Lebensquali ausgehend von 20 o. 60 % gleich zu werten sind
Es gibt keine Altersgewichtung der Lebensjahre, sie werden also für 30-Jährigen ebenso wie für 70-Jährigen gewertet. Letztlich können die verschiedenen Erhebungsverfahren zur Lebensquali zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.
Positivi: Lebensquali wird berücksichtigt
Kosten-Nutzen-Analyse
Cost- Benefit Analysis (CBA)
aufwendigste + anspruchsvollste gesundheitsökonomische Evaluationsverfahren
selten durchgefürt
Nutzen der Gesundhietstechnologie= monetäre Einehiten
Bsp: Kosten für Sekundärprävention nach einem Herz-infarkt betragen durchschnittlich 5.000 $, der Nutzen durch die Verhinderung von Folgekosten für die Behandlung eines Zweit- oder Reinfarkts beziffert sich auf 6.000 $. Die Gesundheitstechnologie hätte somit einen positiven Nettonutzen von 1.000 $ und sollte angewendet werden
Die Bewertung des Nutzens in Geldeinheiten ist methodisch schwierig. Wenn eine Grippeschutzimpfung als angewandte Gesundheitstechnologie beispielsweise dazu führt, dass Fehlzeiten am Arbeitsplatz reduziert werden, müssen diese Fehlzeiten monetär bewertet werden. Hier kann der sogenannte Humankapitalansatz Anwendung finden, welcher das Einkommen ansetzt, das der Pat in dieser Zeit verdient hätte. Der Produktivitätsverlust des betreffenden Unternehmens wird jedoch nicht berücksichtigt. Der Humankapitalansatz ist auch deswegen fragwürdig, weil er z. B. den Wert des Lebens eines Rentners, der nicht mehr erwerbstätig ist, mit null ansetzen würde. Der Wert des menschlichen Lebens lässt sich offensichtlich nicht in einem Geldbetrag ausdrücken.
ABBILDUNG KOSTEN NUTZEN
Vergleich einer neuen Intervention A mit einer Standard-intervention B mittels eines zweidimensionalen Kosten-Nutzen-Diagramms dargestellt werden.
Wie das Diagramm zeigt, können sowohl Kosten als auch Nutzen der neuen Intervention A im Vergleich zur Standardintervention B höher oder niedriger liegen, repräsentiert durch die 4 Quadranten. Der Nullpunkt des Diagramms wird durch die Standardtherapie B (Goldstandard) dargestellt. Ob eine neue Intervention A durchgeführt wird, hängt von ihrer Positionierung in den Quadranten ab: Für Quadrant II (neue Intervention A ist abzulehnen) und IV (neue Intervention A ist dem bisherigen Goldstandard der Standardtherapie B vorzuziehen) ist die Entscheidung eindeutig. Für Quadrant I (Intervention A zeigt höheren Nutzen bei zugleich höheren Kosten) und III (Intervention A zeigt niedrigeren Nutzen bei zugleich niedrigeren Kosten) ergibt sich keine eindeutige Entscheidung in Form der Dominanz einer der Interventionen. Die Entscheidungen hängen in diesen Fällen davon ab, welches Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen akzeptiert wird
Eine Intervention wird dann als kosteneffektiv angesehen, wenn das sogenannte…
…„incremental cost-effectivness ratio“ (ICER) geringer als das maximal akzeptable Kosteneffektivitätsverhältnis ist.
ICER
Die inkrementelle Kosteneffektivitätsrate (ICER) wird in der Literatur vielfältig benannt: Synonyme sind inkrementelle Kosten-Nutzen-Relation (ICNR) und inkrementeller Kosten-Nutzen-Quotient
Kosten Nutzen Ebene ???
Um im unklaren Entscheidungsfall mit Ergebnissen in Quadrant I oder III dennoch zu einer Entscheidung zu gelangen, können die inkrementellen (zusätzlich anfallenden) Kosten sowie der inkrementelle Nutzen einer Intervention A im Vergleich zur Standardintervention B betrachtet werden: Das ICER (inkrementelle Kosteneffektivitätsrate) errechnet sich durch die Differenz der Kosten (Kosten Intervention A abzüglich Kosten Standardintervention B) geteilt durch die Differenz des Nutzens (Nutzen Intervention A abzüglich Nutzen Standard-intervention B). Dieses Verhältnis ist als Gerade Rc (WTP) (Erklärung folgt), welche die Kosten-Nutzen-Ebene in zwei Hälften teilt, in der folgenden Abbildung sichtbar.
Laut Brunner und Stollenwerk entspricht diese Gerade einer Entscheidungsregel: Setzt man die ICER ins Verhältnis zum maximal akzeptablen Kosteneffektivitätsverhältnis (von Brunner/Stollenwerk bezeichnet als Rc (ceiling ratio) von WTP – willingness to pay]), folgt: Punkte oberhalb der Gerade sind kostenineffektive Interventionen, Punkte unterhalb der Gerade stehen für kosteneffektive Interventionen – diese sollten folglich angewandt werden
In einfachen Worten zusammengefasst kann man sagen, dass eine Intervention dann angewendet werden soll, wenn ihr Verhältnis von Kosten pro Nutzen die Zahlungsbereitschaft nicht überschreitet. Oder in den Worten von Brunner und Stollenwerk: Eine medizinische Maßnahme ist nur dann anzuwenden, wenn der monetär bewertete Nutzen mindestens so groß ist, wie die monetär bewerteten Kosten.
Maximal akzeptables Kosteneffektivitätsverhältnis
Dies steht für die maximale Zahlungsbereitschaft (englisch: willingness to pay) der Leistungsfinanzierer. Zur Aufnahme einer Leistung ins Versicherungsangebot ist z. B. entscheidend, ob die Versicherung bereit ist, die benötigen Ausgaben zu tätigen.
Formen gesundheitsökonomiscer Evalutation
Unterschiede in:
Anwendung
Vorgehens
Outcomes (der jeweiligen Effekte/Ergebnisse)
Ziele.
Die Kosten sind jedoch bei allen Formen der gesundheitsökonomischen Evaluation immer monetäre Größen, also Geldeinheiten. Die Komplexität der Evaluations-verfahren nimmt in der tabellarischen Darstellung von links nach rechts zu. Grundsätzlich sind die Evaluationsformen gemäß Fragestellung, Vorgaben und Einschränkungen und mit Bedacht einzusetzen.
Evidenzbasierte Medizin Merkmale ?
evidence-based medicine, EBM
aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse aufbereitet und genutzt um als sog. Evidenzen Ärzten fundierte Kenntnisse für die optimale Patversorgung (auch im Einzelfall) zu bieten. Ohne Evidenzen müssten Ärzte rein basierend auf ihrer Erfahrung und Meinung entscheiden.
Der finale Schritt der sog externen Validität hilft bei der Erstellung von Richt- oder Leitlinien für KHs und Arztpraxen, die z. B. in der Geburtshilfe oder Neonatologie Anwendung finden
EBM Konzept nach Bucher ?
Die beste verfügbare Evidenz wird als Info systematisch unter Einbezug medi-zinischer Datenbanken identifiziert, anhand epidemiologischer Prinzipien beurteilt (critical appraisal) und in der Umsetzbarkeit im Rahmen des klinischen Problems geprüft und angewendet, wobei eine ständige Prüfung auf Aktualität und Anwendung nötig ist.
Externe Validität
Dieser letzte Schritt der EBM untersucht, wie gut die Studienresultate zu den individuellen klinischen Einzelfällen bzw. Patientengruppen passen und inwiefern sie auf diese übertragen werden können (Vergleich von Studien-probanden- & Patmerkmalen).
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