6 Managed Care

Qualität, Versorgung und Bezahlung von Gesundheitsleistungen und -produkten durch neue Managementkonzepte in die bisher bekannten Modelle der Bereitstellung von bzw. Versorgung mit Gesundheitsleistungen einzubringen.

…umschreibt Optimierung der Gesundheitsversorgung

• DMP

• ZUzahlungen

• Wahltarife

• hausarztzentrierte Versorgung

…versucht, Kosten zu optimieren, indem es sie dort, wo es ohne Qualitätsver lust möglich ist, einspart.

Gatekeeping

• Konzept, wobei der Hausarzt als “Türöffner” Gatekeeper fungiert, dieser stellt sektor- und behandungsübergreifend Behandlungsprozessse dar

• Vorteile:

  • KOstenreduktion durch weniger unnötige Facharztbesuche

  • Qualität steigt, da alle Infos zusammenlaufen

• Problem: wird im Medizinstudium nicht beigebracht, benötigt Zusatzqualifikation

Beim Disease Management (recht neue Behandlungsmethode chronischer Erkrankungen) managt der Gatekeeper die gesamte Krankheit im Verlauf, er erfüllt nicht nur einen Behandlungsteil

Soll schützen vor:

• Kosten hoch

• stationären Leistungen

• Infoasymmetrie reduzieren

• Einfacher Gatekeeper

  • Nur Schleusenwächter — entscheidet wer zum Facharzt darf

  • Wird pro Leistung bezahlt (fee for service)

  • Kein finanzielles Risiko — aber viel Verwaltungsarbeit

• Capitated Gatekeeper

  • Trägt das volle finanzielle Risiko für alle Behandlungen des Pat

  • Bekommt einen festen Betrag pro Pat — egal wie viel behandelt wird

  • Ist er günstig → Gewinn. Ist der Pat teuer → Verlust

Realität: abgeschwächte Mischform, einer allein zu riskant

• Risiko Pool Maxima: dass ein schwerkranker Versicherter bei Kostenüberschreitung aus dem Risiko-Pool des Arztes herausfällt, mehrere Ärzte teilen sich Risiko und Kosten

• einer allein: nur für seine Leistungen verantwortlich, kein Anreiz zu sparen

• Bessere Leistungen der KK

• günstigere Prämien

• Mehraufwand, und je nach Art des Gatekeepers (v.a., wenn dieser über Kopfpauschalen vergütet wird und die finanzielle Verantwortung trägt) muss der Pat fürchten, eher zu wenig als zu viel behandelt zu werden. Andererseits gewinnt Prävention an neuer Bedeutung, wenn der Gatekeeper (auch) ein finanzielles Interesse an einem möglichst gesunden Patientenstamm hat

Optimierung bestehender Prozesse des QM z.B. durch:

• evidenzbasierte Leitlinien

• Disease Management Programm

Wenn folgend von Leitlinien ohne speziellen Zusatz die Rede ist, bezieht sich der Text auf jede Form von Richt-, Leitlinie, Guideline, Empfehlung oder Stellungnahme

• Hilfestellung Behandlung von komplexen Krankheiten

• Vorteil: Vereinfachung und Standardisierung von Abläufen

• Nachteil: benötigen regelmäßige Aktualisierungen und können nicht bei Pat mit Komorbiditäten angewendet werden

• Weg: präzise Schritte in schnellstmöglicher Zeit unter definierten Qualitätsanforderungen kostenoptimal ablaufen

• Somit auch: Qualitätssicherung

• Folge: verkürzte Liegezeiten, reduzierter Einsatz von Medizintechnologie

• Erstellung: Kostspielig und zeitaufwendig, genaue Auswal wofür Leitlinien

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)

• 1013 Leitlinien

Das G-I-N, 2002 gegrün det, beinhaltet Leitlinien von 96 Organisationen aus 87 Ländern.

• 3749 Dokumente

Leistungserbringer können sie kaum ablehnen, wenn sie von neutralen oder staatlichen Institutionen entwickelt wurden

• Leitlinie ->

• klinische Behandlungspfade (clinical Pathaways), evtl auch Checkliste gennant

• einzelnen, festgeschriebenen Behandlungsschritte des Pat

• können in Form eines Entscheidungsbaumes (Art Stufenplan) vorliegen: Über verschiedene Äste kann der Behandelnde sehen, was aufgrund des aktuellen Zustands des Pat zu unternehmen ist, um zum Therapieziel zu gelangen

Solche Checklisten die nen grundsätzlich der Fehlervermeidung: Indem jeder einzeln notwendige Schritt abgehakt wird, wird eine einfache Quali tätskontrolle ermöglicht.

• Vorteile:

  • erhöhte Patsicherheit

  • Standardisierung der Behandlung hohes Niveau

  • Qualisteigerung der Doku

  • Reduktion von Doku und aufklärungsmängeln

  • Prozessbeschleunigung

  • Vermeidung von Doppellungen

  • effizinetere Doku

• Nachteile:

  • mangelnde Digitalisierung

  • erhöhter Dokuaufwand hierdruch

  • Personal- und Zeitmangel verstärken dies

  • manche fühlen sich eingeschränkt

• Programme der Behandlung chronischer Erkrankungen (Disease-Management/Chronic Care/Chroniker-Programme)

• beinhaltet Schulungen von Ärzten + Versicherten, Erinnerungen an rglm Untersuchungstermine (Reminder), turnusmäßige Angebote der Überweisung an Fachärzte (z. B. Diabetologen) + Optimierung der Arzneimitteltherapie.

• Typische DMP-Krankheitsbilder: Bluthochdruck + koronare Herzerkrankungen, Asthma, Rücken-schmerzen, Depressionen o. Diabetes

• Risikomanagement

• Pay for Performance

• Amts arztbegehungen

• Selbstinspektionen

• Qualitätsaudits

• Patientenzufriedenheitsbefragungen

• Beschwerdemanagement

• Critical Incident Reporting System (CIRS)

Qualitätsaudits bilden Grundlage zur Zertifizierung für Krankheitsbild-, oder organbezogene Zentren, z. B. Schlaganfallzentren, Krebszentren etc.

Patsicherheit maximieren, Schäden vermeiden durch kontinuierliche Verbesserung von Organisation, Personal und Ausstattung

• Meldesystem für Beinahe-Fehler → je früher erkannt, desto besser

• Typische Beinahe-Fehler: Medikamentenverwechslung, Gerätedefekte, Beinahe-Stürze vom OP-Tisch

• Fehlerursachen: Zeitdruck, Stress, Übermüdung, schlechte Kommunikation, Hierarchiegefälle

• Meist entsteht Schaden durch Verkettung mehrerer Fehler

• Anonymität

• Keine Bestrafung

• Externe, zentrale Annahmestelle

• Ursachenanalyse mit Fokus auf Organisation & Prozesse

• Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ): hat an Bedeutung verloren

• European Foundation for Quality Management (EFQM): freiwillig am häufigsten

• ISO 9001/2015 enthält allg. formulierte und damit für alle Orgas anwendbare Anforderungen. Sie wird jährlich durch externe Auditoren (Vertreter Zertifizierungsstelle) durchgeführt und ist national und international anerkannt

• Checklisten

• Patienten- und Mitarbeiterbefragungen

• Wichtigste Indikatoren: Weiter-empfehlungsbereitschaft & MAzufriedenheit

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG)

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG)

• QS nach § 137 SGB V

  GBA darf strafen, bewertet neue Methoden, legt DMP fest, Vorgaben PPR Grenzen

KHs müssen jährlich einen Qualitätsbericht veröffentlichen

Vergütungshöhe an die Qualität (und damit den Erfolg) gekoppelt ist und nicht mehr nur die reine Leistungserbringung vergütet wird

Erbringer wird nach Qualität bezahlt

• Erwünschter Effekt: Qualitätsverbesserung wenn Arzt- und Patienteninteresse übereinstimmen.

  Unerwünschte Effekte:

  • Hohe Kontrollkosten

  • Qualität schwer messbar

  • Ethisches Problem: Arzt meidet risikoreiche Patienten

  Offene Fragen in der Praxis:

  • Bonus für gute Qualität oder Malus für schlechte?

  • Qualitätsniveau oder Qualitätsverbesserung belohnen?

  • Wie stark ändert veränderte Vergütung das Verhalten?

• Ergänzend somit mit anderen Vergütungsformen!!!

• Kopfpauschale

  • Fester Betrag pro Pat

• Fallpauschale (DRG)

  • Fester Betrag pro behandletem Fall

• Gehalt

  • Fester Betrag pro Periode

• Patientenzufriedenheit

• Klinische Performance

• Einsatz von IT (z.B. elektronische Patientenakte)

• Effizienzkriterien

• Tunnel Vision, andere werden vernachlässigt