Anästhesie

Anamnese

• Allgemeine Informationen

  • Alter

  • Größe + Gewicht

  • Ernährungsstatus

• Vormedikation

• Operationen oder Narkosen in der Vergangenheit - gab es da Probleme? Übelkeit/ Erbrechen*/ Intubationsausweis?

• Vorerkrankungen und Vorfälle in der Vergangenheit

  • Organspezifische Anamnese

  • Blutungsanamnese - Gerinnungsstörungen?

  • PONV-Anamnese*

• Weiteres

  • Allergien

  • Körperliche Belastbarkeit (siehe dazu auch: Einschätzung des perioperativen Risikos)

  • Schwangerschaft

  • Zahnstatus

  • Konsumverhalten: Alkohol, Drogen, Nikotin

Orientierende körperliche Untersuchung

Der Fokus der körperlichen Untersuchung liegt auf dem Erkennen anästhesierelevanter Auffälligkeiten. Die folgende Auflistung gibt die wichtigsten Schritte an, um mögliche Narkoserisiken aufzudecken und entsprechende Vorkehrungen treffen zu können.

• Körperlicher Gesamteindruck

  • Ernährungsstatus

    • Mangelernährung, bspw. anhand des Nutritional Risk Screening 2002 prüfen

    • Adipositas

  • Gebrechlichkeit /„frailty“ —> unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen

• Körperliche Belastbarkeit

  • Erfassung der Belastbarkeit mittels Selbsteinschätzung (Treppensteigen) oder metabolischer Äquivalente

  • Diagnostik: Kardiale Belastungstests bzw. erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik

    • Indikation bei eingeschränkter oder nicht beurteilbarer Belastbarkeit

    • Siehe auch: Diagnostik vor elektiven, nicht herzthoraxchirurgischen Eingriffen

• Beurteilung des Atemwegs (siehe auch: Präoperative Abschätzung der Intubationsbedingungen, Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung)

• Klinische Untersuchung der Lunge: Insb. auf Hinweise auf akute Erkrankung/Verschlechterung

• Klinische Untersuchung des Herzens (siehe auch: Körperliche Untersuchung in der Kardiologie)

  • Symptome der Herzinsuffizienz

  • NYHA-Klassifikation

  • Pathologische Herzgeräusche

  • Herzrhythmusstörungen

  • Pulsdefizit

• Erhebung des neurologischen Status (siehe auch: Neurologische Untersuchung, Psychopathologischer Befund)

  • Dokumentation von Motorik und Sensibilitätsstörungen (pDMS)

  • Dokumentation von Orientierungsstörungen

  • Sonstige Auffälligkeiten

• Haut

  • Lokale Entzündungen oder Infektionen der Haut

  • Petechien (siehe auch: Blutungsanamnese)

  • Lymphödem

• Bewegungsapparat

  • Kontrakturen

  • Skoliose

  • HWS-Beweglichkeit (siehe auch: Erschwerte Intubationsbedingungen)

• Minimaldiagnostik

  • Blutdruckmessung

  • Pulsoxymetrie

Abschätzung der Intubationsbedingungen

TOP 3:

• Mallampati —> Sichtbarkeit Uvula + Gaumen

• Patil/ Thyreomentaler Abstand —> normaler Abstands zwischen Prominentia laryngea und Kinnspitze >6,5cm

• Upper Lip Bite Test —> Vorschieben des Unterkiefers (Protrusion), vollständige Verdeckung der Oberlippe

Tests und Scores

• Ziel: Vorhersage einer schwierigen Laryngoskopie bzw. Intubation

• Limitation: Sichere Vorhersage nicht anhand eines einzelnen Tests bzw. Scores möglich

Es gibt keinen Test oder Score, der für sich allein genommen eine schwierige Laryngoskopie bzw. Intubation sicher vorhersagt!

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

• Durchführung bei wachen, aufrecht sitzenden Personen (Kopf in Neutralposition)

• Maximale Öffnung des Mundes bei ausgestreckter Zunge

• Prüfung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen

• Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Uvula (Mallampati Grad III oder IV) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation

Thyreomentaler Abstand (Test nach Patil)

• Durchführung bei maximaler Streckung des Kopfes

  • Messung des Abstands zwischen Prominentia laryngea und Kinnspitze

  • Abstand beträgt normalerweise >6,5 cm

• Beurteilung: Werte ≤6,5 cm gelten als möglicher Prädiktor für eine schwierige (bis unmögliche) direkte Laryngoskopie

Upper Lip Bite Test

• Durchführung bei wachen, sitzenden Personen

  • Vorschieben der unteren Zahnreihe über die Oberlippe (Protrusion des Unterkiefers)

  • Prüfung der durch die unteren Schneidezähne verdeckten Anteile der Oberlippe

• Beurteilung: Eingeschränkte Erreichbarkeit der Oberlippe mit den unteren Schneidezähnen (Klasse II und III) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation

Der Upper Lip Bite Test hat eine gute Vorhersagbarkeit für eine schwierige Intubation, muss aber immer in Zusammenschau mit anderen klinischen Hinweisen bewertet werden!

Einschätzen des perioperativen Risikos

ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System)

Die subjektive Selbsteinschätzung (Treppensteigen) hat die Bestimmung metabolischer Äquivalente ersetzt!

Einschätzen des kardialen Risikos

• Faktoren zur Einschätzung des perioperativen kardialen Risikos

  • Akut-symptomatische Herzerkrankungen

  • Erfassung der kardialen Risikofaktoren nach Lee*

  • Eingriffsbezogenes Risiko

  • Einschätzen der körperlichen Belastbarkeit

• Ziele der Einschätzung

  • Schwere der vorliegenden Erkrankungen objektivieren

  • Unbekannte Erkrankungen aufdecken

  • Entsprechende präoperative Vorbereitungen treffen

Eine akut symptomatische Herzerkrankung muss vor einer elektiven Operation zunächst abgeklärt und der Eingriff ggf. entsprechend verschoben werden!

*Revised Cardiac Risk Index nach Lee (RCRI) [1]

• Risikofaktoren

  • Herzinsuffizienz

  • KHK (Angina pectoris und/oder Z.n. Myokardinfarkt)

  • Zerebrovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte

  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus

  • Chronische Nierenerkrankung mit Kreatinin >2 mg/dL

  • Hochrisikoeingriff (siehe auch: Eingriffsbezogenes Risiko)

• Risikoeinschätzung für perioperative kardiale Komplikationen

[2][3]

• Kein Risikofaktor: 3,9%

• 1 Risikofaktor: 6,0%

• 2 Risikofaktoren: 10,1%

• ≥3 Risikofaktoren: 15,0%

• Orale Antidiabetika —> Überbrückung mit Insulinen

  • Metformin —> 48 h präoperativ bis 48 h postoperativ pausieren (Prophylaxe einer Lactatazidose)

  • Sulfonylharnstoffe

  • SGLT2-Inhibitoren

  • GLP-1R-Agonisten

• Diuretika (am OP-Tag)

• Orale Antikoagulanzien —> abhängig vom Eingriff: bei geringem Blutverlust weiter geben, bei erhöhtem Blutverlust Pausieren abwägen

  • Vitamin-K-Antagonisten: Präoperativ INR bestimmen

    • Bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko nicht absetzen

    • Größere invasive Eingriffe: 4–7 d vorher absetzen

    • Ziel-INR ca. <1,5

    • Bridging mit niedermolekularen Heparinen erwägen, falls abgesetzt

      • Insb. bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko kann Bridging vorteilhaft sein

      • Antagonisieren, falls notwendig

        • Elektiv, z.B. mit 1–2 mg Vitamin K

      • Im Notfall: Prothrombinkonzentrat, alternativ Fresh Frozen Plasma

  • Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK, NOAK)

    • Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: Gabe fortführen (Eingriff möglichst 12–24 h nach der letzten Einnahme)

    • Eingriffe mit niedrigem, moderatem oder hohem Blutungsrisiko: Pausieren erwägen

    • Bridging: Nur im Einzelfall erwägen

    • Antagonisieren, falls notwendig

      • Im Notfall: Prothrombinkonzentrat, alternativ mit rekombinantem Faktor VIIa

    • Postoperativ: Gerinnungshemmende Therapie so früh wie möglich wieder beginnen

    
    

Parkinsonmedikation (L-Dopa)

Antiepileptika (gerade bei schwer einstellbaren Epilepsien!)

Antiarrhythmika (Betablocker —> bei Absetzen periOP Myokardinfarktrisiko erhöht)

Statine

Schmerzmittel

Antikonzeptiva

usw.

ggf Abwägen:

• α2-Agonisten

• Herzglykoside

• ACE-Hemmer

• MAO-Hemmer (CAVE! Häufig Arzneimittelinteraktionen!!!)

• Theophyllin

• Insuline (Cavw! Hypoglykämie!)

• Lithium

  • 72 h präoperativ pausieren (insb. bei größeren Eingriffen mit hohem Risiko für eine akute Nierenschädigung und/oder Elektrolytstörungen)

  • Bei kleineren Eingriffen Fortführung unter engmaschiger Spiegelkontrolle möglich

Präoperative Nüchternzeiten bei Erwachsenen

• Ziel: Minimierung des perioperativen Aspirationsrisikos

• Nüchternzeiten

  • Feste Nahrung: Bis 6 h vor OP

    • auch „Trübe“ Flüssigkeiten, bspw. Milch, Trinkjoghurt, Smoothies

    • Klare Flüssigkeit: Bis 2 h vor OP

      
      

Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter

• 6-4-3-1-Schema

  • Vollwertige Mahlzeit: 6 h

  • Nicht-klare Flüssigkeiten, kleine Mahlzeiten: 4 h

  • Muttermilch: 3 h

  • Klare Flüssigkeiten: 1 h

Präoperative Aufklärung

Vor jedem größeren Eingriff erfolgt eine Aufklärung über die Art des Eingriffs (chirurgische Aufklärung) und der Schmerzausschaltung (anästhesiologische Aufklärung).

Dies geschieht i.d.R. separat. Der Patient muss rechtzeitig in einer ihm verständlichen Weise im relevanten Rahmen über den Eingriff sowie die allgemeinen und spezifischen Risiken aufgeklärt werden, sodass er in der Lage ist, eine eigenständige Entscheidung ohne Handlungsdruck zu treffen.

Allgemeine rechtliche Informationen bspw. zur Dokumentation, Aufklärung betreuter Personen und Umfang der Aufklärung finden sich unter Aufklärungspflicht.

• Ärztliche Tätigkeit

  • Nicht an nicht-ärztliches Personal delegierbar

• Muss mündlich und in einer für den Patienten verständlichen Sprache durchgeführt werden

• Einverständniserklärung bei Kindern

  • Prinzipiell Unterschrift/Aufklärung beider Erziehungsberechtigter (insb. bei größeren elektiven Eingriffen!)

  • Siehe auch: Einwilligung und Aufklärung bei Minderjährigen

Jeder chirurgische Eingriff erfüllt den Tatbestand der Körperverletzung! Erst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten erlaubt die Durchführung des Eingriffs!

Sonstige Vorbereitungen

• Markierung des OP-Gebiets: Bspw. Stoma anzeichnen bei geplanter Stomaanlage

• Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Abführende Maßnahmen nach Maßgabe des Operateurs (siehe auch: Präoperative Darmvorbereitung)

• Enthaarung des OP-Gebiets: Möglichst mit einer Haarschneidemaschine

Perioperative Antibiotikaprophylaxe

• Ziel: Prävention einer lokalen postoperativen Wundinfektion

• Zeitpunkt: 30(–60) min vor Hautschnitt, ggf. erneute Gabe bei hohem Blutverlust >1,5 L

• Anwendung: Intravenöse Single-Shot-Gabe

• Indikationen für perioperative Antibiotikaprophylaxe: Erhöhtes Infektionsrisiko

  • Aufgrund bakterieller Kontamination des OP-Gebiets

  • Ungeplante intraoperative Kontamination, bspw. durch Verletzung der Darmwand

  • Bei eingriffsabhängigen oder patientenabhängigen Risikofaktoren trotz aseptischem OP-Gebiet

  • Einbringen von Fremdmaterial z.B. Ostheosyntheseplatten, Endoprothesen

• Wahl des Antibiotikums

  • Abhängig vom erwarteten lokalen Erreger- und Resistenzspektrum

  • Einbeziehung der Antibiotikaresistenzlage des Krankenhauses

  • Beachten von patientenabhängigen Kontraindikationen

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll nicht verlängert (das heißt: nach der Operation) fortgeführt werden.

Mögliche Antibiotika (Kombinationen), häufig Cephalosporine:

• klassisch Cephazolin

• Ceftriaxon+Metronidazol bei viszeralchirurgischen Eingriffen (Enterokokkenlücke!)

• Cefuroxim bei Duraverletzungen

Postoperatives Management auf der Station

Die stationäre Patientenversorgung ist stark abhängig von der Art des Eingriffs und dem Zustand des Patienten. Nachfolgend werden allgemeine Prinzipien des ärztlichen Stationsmanagements abgebildet. Für Details und spezifische Handlungsanweisungen siehe auch: Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen und Postoperative ärztliche Verlaufskontrollen in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Aufnahme

• Durchsicht intraoperativer Befunde

  • OP-Bericht

  • Anästhesie-Protokoll

  • Spezifische postoperative Anforderungen und notwendige Untersuchungen

• Untersuchung: Erste ärztliche Visite postoperativ auf Station

Ärztliche Anordnungen

Neuverordnung postoperativer Medikation

• Postoperative medikamentöse Thromboseprophylaxe

  • Bspw. mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen

  • Siehe auch: Thromboseprophylaxe - Operative Eingriffe, Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose, Thromboseprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie

• Postoperative Schmerztherapie auf Station

  • Regelmäßige Evaluation der Schmerzintensität (NRS) in Ruhe und unter Belastung

  • Primär nach der Schmerzintensität

    
    

Postoperative Flüssigkeitsgabe und oraler Kostaufbau

• Flüssigkeitszufuhr

  • Patienten frühzeitig zum Trinken motivieren

  • Bei problemlosem Trinken parenterale Volumentherapie nur bei medizinischer Indikation erneut beginnen

• Kostaufbau

  • Frühzeitige enterale Ernährung anstreben

  • Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Schonender Kostaufbau

    • (siehe auch: Postoperatives Management nach darmchirurgischen Eingriffen)

  • Parenterale Ernährung: Wenn keine orale Ernährung absehbar ist

Weiteres

• Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung: Frühzeitiger Beginn

• Atemtherapie: Verbesserung der Ventilation und Prävention von Atemwegsinfektionen

• Stuhlregulierende Maßnahmen zur Prävention postoperativer Darmmotilitätsstörungen: Bspw. bei Opioidgabe, längerer Bettlägerigkeit oder viszeralchirurgischen Maßnahmen

Tägliche Visite

• Untersuchung

  • Des Abdomens und der Lunge

  • Des OP-Gebiets

  • Fadenzug bzw. Entfernung von Klammermaterial, ggf. Verbandswechsel

    
    

• Inspektion von

  • Drainagen

  • Ggf. Blasenkatheter

  • Ggf. Stoma

• Evaluation des Schmerzniveaus

  • Anpassung der aktuellen Schmerzmedikation

• Evaluation der Analgosedierung bei intubierten Patienten: Auf der Intensivstation

  • Sedierung/Dämpfung von Reflexen: Benzodiazepine (bspw. Midazolam) oder Propofol

  • Analgesie mit Opioiden (bspw. Fentanyl, Sufentanil)

• Anordnung von

  • Laborkontrollen

Postoperative Komplikationen auf der Station

• Anämie (bspw. durch intraoperative Blutverluste oder postoperative Nachblutung), Therapie abhängig von Hb-Wert und klinischer Symptomatik

  • Parenterale oder orale Eisensubstitution und Verlaufskontrolle

  • Transfusion, siehe auch: Transfusionsindikation für Erythrozytenkonzentrate bei akuter Anämie

• Postoperative Darmmotilitätsstörungen, siehe auch

  • Postoperativer Ileus

  • Opioid-induzierte Obstipation

• Thrombose / Lungenembolie, siehe auch

  • Algorithmus bei möglicher Lungenembolie

  • Therapie der Lungenembolie

  • Therapie der Phlebothrombose

• Postoperative Myokardischämie, siehe auch: Ersteinschätzung bei ACS

• Dekubitus, zur Dekubitusprophylaxe beachte:

  • Förderung der Mobilität

  • Einsatz druckverteilender Hilfsmittel

  • Lagerung bei Immobilisierung

  • Untersuchung von Prädilektionsstellen

• Nosokomiale Wundinfektion, siehe auch: Therapieprinzipien bei Vorliegen einer nosokomialen Infektion

• Sepsis, siehe auch

  • Sepsis-Parameter – Übersicht

  • Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Sepsis

Die erste Frage bei Verdacht auf eine Lungenembolie sollte sein: Ist der Patient hämodynamisch stabil?

a) Stabiler Patient

• Bedingung: Stabiler systolischer Blutdruck >90 mmHg

• Vorgehen: Einschätzen der klinischen Wahrscheinlichkeit, dass eine LE vorliegt (bspw. Wells-Score)

  • Hohe Wahrscheinlichkeit → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss

  • Niedrige/mittlere Wahrscheinlichkeit → Bestimmung der D-Dimere

    • Negative D-Dimere → Ausschluss

      • Zu den verschiedenen Grenzwerten siehe auch: D-Dimer-Erhöhung

    • Positive D-Dimere → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss

b) Instabiler Patient

• Bedingung: Erfüllung eines der folgenden Kriterien

  • Reanimationspflichtigkeit oder

  • Obstruktiver Schock oder

  • Persistierende Hypotonie und Minderdurchblutung von Endorganen

• Vorgehen: Ist der Patient stabil genug für ein Angio-CT?

  • Stabil genug → Angio-CT → Nachweis/Ausschluss

  • Nicht stabil genug für CT → Echokardiografie

    • Keine rechtsventrikuläre Dysfunktion → Ausschluss (andere Ursache der Instabilität suchen)

    • Rechtsventrikuläre Dysfunktion → CT falls doch möglich, sonst → Behandlung wie Nachweis (Lyse)

Therapie

Akut

• Allgemeines

  • Halbsitzende Lagerung

  • Sauerstoffgabe über die Nasensonde oder Maske (6 L/min) unter Monitoring mittels Pulsoxymetrie

    • Ggf. Intubation

• Medikation

  • Analgesie bei Schmerzen, ggf. Anxiolyse bzw. Sedierung

    • Bspw. Morphin oder Diazepam

• Initiale Antikoagulation: Gabe von niedermolekularem Heparin (NMH), Fondaparinux oder unfraktioniertem Heparin (UFH) als Bolus oder direkten oralen Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban)

• Verlegung auf Intensivstation: Bei hämodynamischer Instabilität

  • In Arzt- und Pflegebegleitung

  • Reanimationsbereitschaft und unter Fortführung der O2-Gabe

  • EKG-Monitoring sowie Kontrolle der Sauerstoffsättigung

Spezifisch

Bei Lungenembolie ohne akute Lebensgefahr: Therapeutische Antikoagulation

• Weiterführung der Antikoagulation für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten

  
  

Bei massiver Lungenembolie mit Lebensgefahr: Rekanalisierende Maßnahmen

• Thrombolyse

  • Indikation

    • Bei hämodynamischer Instabilität oder Reanimationspflichtigkeit

    • Präklinische Lyse

  • Bei Reanimationspflichtigkeit (bspw. bei ventrikulären Tachykardien/Kammerflimmern) und hochgradigem V.a. eine hämodynamisch instabile Lungenembolie

  • Ziel: Verringerung der Rechtsherzbelastung durch Reduktion der Thrombuslast infolge der Lyse

• Durchführung

  • Fibrinolyse, vorzugsweise mit rekombinantem Gewebeplasminogen-Aktivator (rt-PA, bspw. Alteplase)

  • Kombination durch vorherige und begleitende Gabe von intravenösem unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin notwendig

Komplikationen

• Blutungsgefahr unter Lysetherapie beachten

• Beachtung der Kontraindikationen für eine Lysetherapie

• Alternative: Operation/Intervention

Bei Blutung unter Lysetherapie

• Sofortiger Abbruch der Lysetherapie

• Gabe von Aprotinin oder Tranexamsäure als Antidot (Antifibrinolytika)

• Das begleitend verabreichte Heparin kann durch Gabe von Protamin (unter PTT-Kontrolle) antagonisiert werden

• Gabe von Fresh frozen Plasma (FFP, gerinnungsaktives Frischplasma) kann versucht werden

Eine Überdosierung von Protamin kann zur Hemmung der Fibrinpolymerisation mit zusätzlicher Blutungsgefahr führen!

Bei Reanimationspflichtigkeit gibt es keine Kontraindikationen für eine systemische Lysetherapie!

Sekundärprophylaxe

• Umstellung der initialen Antikoagulation auf Erhaltungstherapie für 3–6 Monate: Mit DOAK (1. Wahl) oder Vitamin-K-Antagonisten

• Dauer

  • Mind. 3 Monate (siehe: Therapie der Phlebothrombose)

  • Ggf. länger, je nach individuellem Rezidivrisiko

• Einsetzbare Substanzen (siehe auch: Therapeutische Antikoagulation - Klinische Anwendung)

  • 1. Wahl: Direkte orale Antikoagulanzien (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatran)

  • Vitamin-K–Antagonisten (bspw. Phenprocoumon)

  • INR-Zielbereich: 2,0–3,0

• Niedermolekulare Heparine

Weiteres Prozedere

• Ursachensuche: Thrombophilie-Screening und/oder Malignom-Suche, analog zur weiterführenden Diagnostik bei Phlebothrombose

• Nachsorge siehe: Nachsorgeempfehlungen bei Lungenembolie

Mögliche Komplikationen

• Rechtsherzversagen

• Hohe Rezidivgefahr (ohne Antikoagulation ca. 30%)

  • Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie als Folge von Rezidiven bzw. ungenügender Rekanalisation der Lungenarterien

• Atelektase (ca. 20%)

• Lungeninfarkt (ca. 10–50%)

• Infarktpneumonie

  • Röntgen-Thorax: Peripheres Infiltrat (typischerweise dreieckig = Hampton's hump)

Betroffenes Bein

• Typische Trias (nur in 10% der Fälle): Schwellung, dumpfer Schmerz, Zyanose

• Überwärmung

• Schweregefühl/Spannungsgefühl

• Verstärkte Venenzeichnung

• Allgemein: Plötzlich auftretende Luftnot, Schwindel- und Schwächegefühl bei einer Lungenembolie

Die klinische Symptomatik ist nicht zuverlässig! Bei klinischem V.a. eine Thrombose kann nur in der Hälfte der Fälle eine Thrombose nachgewiesen werden. Nicht selten tritt eine Thrombose durch Tachypnoe und/oder Thoraxschmerzen als Symptome einer Lungenembolie zutage!

Weitere klinische Untersuchungsbefunde

• Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz

• Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes

• Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle

Laborbefunde

• D-Dimere↑

Bildgebende Verfahren

• Goldstandard: Duplexunterstützte vollständige Kompressionssonografie der Beinvenen

  • Von der proximalen V. femoralis bis zu den distalen Vv. tibiales und fibulares werden die tiefen Beinvenen in Abständen von wenigen Zentimetern durch Ausüben von Druck mit dem Schallkopf auf ihre Komprimierbarkeit geprüft

  • Strömungsprofil der V. femoralis communis mittels Farbduplex darstellen Bei klinischem Verdacht : Flussbeurteilung der proximal des Leistenbandes gelegenen Venen (Beckenvenen, V. cava inferior) mittels Farbduplex

WELLS-Score bei TVT

Differenzialdiagnosen

• Oberflächliche Venenthrombose (Thrombophlebitis)

  • Definition: Thrombose und Entzündung einer oberflächlichen Vene bzw. einer varikös veränderten Vene (Varikophlebitis)

• Muskelfaserriss und posttraumatische Schwellungszustände/Hämatom

• Kompartment-Syndrom

• Lymphödem

• Erysipel

• (Rupturierte) Baker-Zyste

  
  

Rezidivierende Thrombophlebitiden ohne Vorliegen einer Varikosis bzw. ohne andere erkennbare Ursachen können auf eine Systemerkrankung mit Vaskulitis oder als Paraneoplasie auf ein Malignom hinweisen!

Therapie

Allgemeinmaßnahmen bei Phlebothrombose

• Kompressionstherapie für mind. 3 Monate: Initial mittels elastischem Wickelverband , im Verlauf tagsüber mittels angepasstem Kompressionsstrumpf der Klasse II

• Symptomadaptierte Vollmobilisation – keine Bettruhe!

Patient:innen mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation und Morphologie sollen nicht immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Medikamentöse Therapie bei Phlebothrombose

Initialtherapie bei Phlebothrombose

• Zeitpunkt: Nach Diagnosesicherung sofortige Antikoagulation in therapeutischer Dosis für 5–21 Tage

• Wirkstoffe

  • Direkte orale Antikoagulanzien: Apixaban oder Rivaroxaban

  • Heparine

    • Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux

    • Ggf. unfraktioniertes Heparin

Erhaltungstherapie bei Phlebothrombose

• Zeitpunkt: Im Anschluss an die initiale Antikoagulation, Behandlungsdauer richtet sich nach Genese, Anzahl der vorherigen Thrombosen, Risikofaktoren und Komorbidität

• Wirkstoffe

  • Direkte orale Antikoagulanzien: 1. Wahl

    • Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban

  • Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR 2,0–3,0)

• Dauer der Antikoagulation: Grundsätzlich mind. 3 Monate (eher 6 Monate bei hohem Risiko eines postthrombotischen Syndroms)

• 3 Monate i.d.R. ausreichend bei

  • Transientem Risikofaktor (vorangegangene OP, Immobilität)

  • Distalen Thrombosen idiopathischer Genese (Unterschenkel)

  • Armvenenthrombosen

  • Thrombosen der Vena jugularis interna

• Eher 6 Monate (bzw. verlängerte Erhaltungstherapie) bei

  • Proximaler Thrombose des Beines bzw. Beckenvenenbeteiligung, insb. bei unklarer Ätiologie

  • Lungenembolie, insb. bei unklarer Ätiologie

  • Relevanter Thrombophilie, danach verlängerte Erhaltungstherapie nach individuellem Risiko

  • Malignomerkrankung

  • Rezidiv

Sekundärprävention bei Phlebothrombose

• Zeitpunkt: Im Anschluss an die Erhaltungstherapie

• Ziel: Verhinderung von Rezidiven bei erhöhtem Risiko

Die Zeitdauer einer langfristigen medikamentösen Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie (VTE) soll jährlich bzgl. der VTE-Rezidiv- und Blutungsrisiken neu abgewogen werden (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie).

Bei alleinigem Nachweis einer heterozygoten Faktor-V-Leiden-Mutation oder eines Prothrombin-Polymorphismus soll eine dauerhafte medikamentöse Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie (VTE) nicht erfolgen (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie).

Maßnahmen zur Rekanalisierung

• Methoden

  • Chirurgische Thrombektomie

  • Lokale Lyse (Katheterthrombolyse)

  • Pharmakomechanische Thrombektomie

    • Indikation

      • Beckenvenenthrombosen mit ausgeprägter Symptomatik, insb. bei jüngeren Patient:innen

      • Phlegmasia coerulea dolens: Zur Verhinderung einer Extremitätenamputation

Phlegmasia coerulea dolens

• Definition: Maximalvariante einer Phlebothrombose mit Verschluss aller Venen einer Extremität → Sekundäre Kompression des arteriellen Flusses

• Symptome/Klinik

  • Starke Schwellung, Ödem

  • Starke Schmerzen

  • Kalte Extremität, Zyanose, Pulse nicht tastbar

• Diagnostik: Doppler-Sonografie

• Therapie

  • Notfall-OP

    • Venöse Thrombektomie

    • Fasziotomie

    • Fibrinolysetherapie, bei Versagen der operativen Therapie

    • Grenzzonenamputation als Ultima Ratio

• Komplikationen

  • Volumenmangelschock

  • Gangrän

  • Rhabdomyolyse mit akuter Nierenschädigung

• Prognose: Hohe Letalität

Tiefe Armvenenthrombose inkl. Thrombose par effort (syn. Paget-von-Schroetter-Syndrom)

• Definition: Akute Thrombose der V. brachialis, V. axillaris oder V. subclavia

• Ätiologie

  • Primäre Form im Rahmen eines Thoracic-Inlet-Syndroms

  • Sekundär

    • „Thrombose par effort“: Durch extreme Belastung des Arms (z.B. durch Sport)

    • Fremdkörper (ZVK, Schrittmachersonde)

• Symptome/Klinik: Analog zu den allgemeinen Symptomen einer Beinvenenthrombose

• Diagnostik: Duplexsonografie, wenn nötig ergänzt durch eine Phlebografie

• Therapie: Antikoagulation für 3 Monate i.d.R. ausreichend

  
  

Thrombose in Schwangerschaft und im Wochenbett

• Bedeutung: Thrombembolien sind in der Schwangerschaft und im Wochenbett eine der häufigsten tödlich verlaufenden Erkrankungen. Das Risiko ist gegenüber nicht schwangeren Frauen etwa vierfach erhöht.

• Diagnostik

  • Duplexsonografie der Beinvenen als Goldstandard in der Schwangerschaft

• Therapie

  • Therapeutische Antikoagulation, vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin

Sepsis ist eine Unterform des SIRS

Was ist SIRS?

Unspezifische Entzündungsreaktion des Körpers, die mit Veränderungen von Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und des Blutes einhergeht und durch infektiöse sowie nicht-infektiöse Ursachen ausgelöst werden kann (siehe auch: SIRS-Trigger)

z.B. neben Infektionen kann ein SIRS auch durch folgende Ursachen ausgelöst werden:

• Traumata

  • Polytraumata

  • Schwere Operationen

  • Verbrennungen

• Schwere Erkrankungen

  • Akute Pankreatitis

  • Ischämien und Hypoxien (bspw. auch Reanimationssituationen)

  • Addison-Krise

  • Lungenembolie

Pathomechanismus

• Zerstörung von Gewebe → Freisetzung zellulärer Strukturen → Aktivierung proinflammatorischer und antiinflammatorischer Kaskaden → Systemische Entzündungsreaktion → Organschädigung

Bei der Sepsis handelt es sich um eine generalisierte entzündliche Reaktion des Körpers; die Ursachen sind jedoch unterschiedlich.

• Sepsis: Abfolge aus Infektion, Immunreaktion (dysreguliert) und systemischer Entzündungsreaktion

  • Fokus: Prinzipiell kommt jeder Infektionsfokus infrage (z.B. Spondylodiszitis, Endokarditis, Osteomyelitis, Pneumonie, Abszess, Urozystitis)

Pathophysiologie

• Auslöser der Sepsis: I.d.R. Bakterien, selten auch Pilze, Viren oder Parasiten

• Immunantwort: Erregerbestandteile (z.B. Lipopolysaccharide bzw. Endotoxine, Exotoxine, DNA) = „Pathogen Associated Molecular Patterns“ (PAMP) lösen eine Immunantwort aus → Systemische Wirkung dieser proinflammatorischen Aktivierung führt zu systemischen Schäden auch an „fokusfernen“ Organen

• Effekte der Immunantwort: Es resultieren insb. Störungen der Endothelzellfunktion und der Blutgerinnung.

  • Endothelzellfunktion und Kapillarleck: Generalisierte Endothelaktivierung → Vasodilatation durch Freisetzung von NO → Generalisierte und sich weiter verstärkende Ödembildung

  • Blutgerinnung: Gerinnungsaktivierung durch vermehrte Bildung von Gewebefaktor („Tissue Factor“) auf Endothelzellen und Monozyten → Gefahr einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC, Verbrauchskoagulopathie)

Eine adäquate Immunreaktion beruht auf einer Balance zwischen der proinflammatorischen (anti-infektiösen) und der antiinflammatorischen Antwort – bei der Sepsis ist diese Immunreaktion dysreguliert!

Eine Sepsis wird zwar durch eine Infektion ausgelöst, für den Krankheitsverlauf ist jedoch die dysregulierte Immunantwort entscheidend!

Erkennen einer Sepsis

Für die Prognose einer Sepsis ist eine frühe Diagnosestellung entscheidend. Wichtig ist hierfür die klinische Beurteilung, die durch Sepsis-Scores unterstützt werden kann.

Erste klinische Beurteilung

• Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, spO2) und Körpertemperatur messen

• Auf Symptome einer Sepsis achten, insb. unspezifische Symptome wie Schüttelfrost, Hyperventilation, Vigilanzminderung, Tachykardie und Hypotension

Die Sepsis ist in erster Linie eine klinische Diagnose – eine genaue Beurteilung und ggf. Verlaufskontrolle der Patient:innen ist entscheidend!

Es sollten frühzeitig Wünsche und Vorstellungen bzgl. des weiteren Prozederes (insb. Frage nach Intensivverlegung, Patientenverfügung) erfragt und besprochen werden!

Diagnostik

—> Erkennen einer Sepsis

—> Erste klinische Beurteilung (insb. Gesamteindruck, Vitalparameter)

—> Sepsis-Scores*: Zur Früherkennung von Personen mit Sepsis bzw. zur Diagnosestellung

—> Fokus- und Erregersuche

1. Anamnese und körperliche Untersuchung

   —> Blutkulturdiagnostik

   —> Weitere mikrobiologische Diagnostik (je nach Fokus)

2. Ggf. bildgebende Diagnostik (je nach Fokus)

3. Weitere Labordiagnostik: Beurteilung der Organfunktionen und Entzündungsparameter

Procalcitonin gilt als empfindlichster Marker bei Diagnose und Verlaufskontrolle der Sepsis!

Die mikrobiologische Diagnostik sollte möglichst vor Einleitung einer antibiotischen Therapie erfolgen!

Die Sepsis ist eine schwere Erkrankung – der Beginn einer (antibiotischen) Therapie sollte durch die Diagnostik nicht verzögert werden!

* Sepsis-Scores

Zum Screening

• SIRS-Kriterien

  • Parameter:

    SIRS-Kriterien
    Körpertemperatur	≥38 °C oder ≤36 °C
    Herzfrequenz	≥90/min
    Atemfrequenz (Leitsymptom des SIRS)	≥20/min oder Hyperventilation bestätigt durch BGA-Analyse Hypokapnie (pCO2 ≤33 mmHg)
    Blutbild	Leukozyten >12.000/μL oder <4.000/μL oder >10% unreife neutrophile Granulozyten im Differenzialblutbild

  • Bedeutung: Das Screening gilt als positiv, wenn ≥2 SIRS-Kriterien erfüllt sind

    
    

• qSOFA-Score = abgkürzter/ kleiner SOFA-Score

• Parameter

  • Veränderter mentaler Status bzw. Vigilanzminderung

  • Systolischer Blutdruck ≤100 mmHg

  • Atemfrequenz ≥22/min

• Beurteilung: Der Test gilt als positiv, wenn ≥2 der Parameter zutreffen

Symptomatik

Die Sepsis hat kein pathognomonisches Leitsymptom; es zählt immer die Zusammenschau klinischer Parameter und ggf. vorliegender diagnostischer Marker. Erster Hinweis ist häufig ein deutlich reduzierter Allgemeinzustand.

• Kardinalsymptome

  • Fieber, Schüttelfrost, seltener Hypothermie

  • Veränderter mentaler Status (z.B. Vigilanzminderung)

  • Hypotonie, Tachykardie

  • Erhöhte Atemfrequenz

• Weitere klinische Hinweise

  • Zentralisation: Zu Beginn oft warme Akren, im Verlauf ggf. Zeichen der Kreislaufzentralisation mit kalten Akren und „marmorierter“, kühler Haut, ggf. Kaltschweißigkeit

  • Ödembildung bei zunehmendem Kapillarleck

  • Ggf. Petechien bei Thrombopenie (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)

• Symptome nach Fokus

  • Urosepsis (Pyelonephritis): Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Flankenschmerzen

  • Pneumonie: Dyspnoe und Husten

  • Meningitis: Kopfschmerzen, Meningismus

  • Katheter- und Fremdkörperinfektion: Entzündungszeichen an der Einstichstelle

  • Abdomineller Fokus: Akutes Abdomen

Die häufigsten Fokusse: Pneumonie ≥ Gastrointestinale Infektionen ≥ Harnwegsinfektionen ≥ Haut- und Weichteilinfektionen ≥ Fremdkörperassoziierte Infektionen ≥ ZNS-Infektionen!

Blutkulturdiagnostik

• Durchführung: Abnahme von mind. 2 Blutkulturpaaren vor der antibiotischen Therapie

• Bei V.a. Infektion des Zentralvenösen Katheters

  • Indikation: Immer durchführen!

    • Zusätzlich zu peripheren Blutkulturen Blutkulturpaare aus allen zentralen Venenkathetern sichern!

  • Bestimmung der DTP (differential time to positivity): Gleichzeitige Bebrütung zentraler und peripherer Blutkulturpaare

    • Positive DTP: 2–3 Stunden früherer Nachweis des Erregers zentral spricht für ZVK als Fokus

Bei Personen mit Verdacht auf schwere Infektionen sollten vor der Gabe der Antibiotika mind. 2 Paar Blutkulturen an separaten Punktionsstellen abgenommen werden! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den BK ist dabei nicht erforderlich. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

Bei klinischer Symptomatik und Nachweis eines Erregers in der Blutkultur (Blutstrominfektion) liefert dieser entscheidende Hinweise auf den Fokus!

Weitere mikrobiologische Diagnostik und Bildgebung: Je nach (vermutetem) Fokus

Die weitere Fokussuche richtet sich nach den zuvor gewonnenen anamnestischen und klinischen Hinweisen und sollte insb. den Ausschluss der häufigsten Fokusse umfassen.

• Bei V.a. Infektion des Zentralvenösen Katheters

  • Kultur der Katheterspitze

    • Indikation: Bei V.a. Katheterassoziierte Infektion immer durchführen!

Bei V.a. Sepsis sollte aus allen Bereichen Material untersucht werden, die als Fokus in Betracht kommen (bspw. Drainagesekret, Urin, Trachealsekret)!

Therapie

Für das Überleben ist die adäquate Therapie innerhalb der ersten Stunde entscheidend! In vielen Kliniken ist diese entscheidende Therapiephase in Form von Sepsis-Bundles standardisiert.

Checkliste Sepsis: 1-Hour-Bundle

• Lactat messen, wiederholt kontrollieren bis Lactat <2 mmol/L

• Blutkulturdiagnostik vor der antibiotischen Therapie

• Kalkulierte Antibiotikatherapie („Hit hard and early“)

• Volumensubstitution beginnen (kristalloide Infusion, mind. 30 mL/kgKG in 3 h)

• Vasopressoren bei Hypotension trotz Flüssigkeitsgabe (Ziel: Arterieller Mitteldruck 65 mmHg)

Intravenöse Antiinfektiva

• Kalkulierte Antibiotikatherapie: Breitspektrumantibiotikum innerhalb der ersten Stunde, möglichst unter Beachtung des (wahrscheinlichen) Fokus

  • Eingesetzte Substanzen

    • Häufig: Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim bzw. Carbapeneme

    • Bei V.a. MRSA-Infektion: Linezolid oder Vancomycin (je nach Fokus)

    • Umstellung der antimikrobiellen Therapie bei klinischer oder laborchemischer Notwendigkeit

• Therapiedauer: Je nach klinischem Bild i.d.R. max. 7–10 Tage

• Reevaluation der antibiotischen Therapie: Alle 48–72 h anhand klinischer und diagnostischer Parameter

  • Nachweis eines Erregers: Umstellung auf gezielte Antibiotikatherapie

  • Klinische Verbesserung nach 72 h: Bei Kombinationstherapie Umstellung auf eine Monotherapie auch ohne Nachweis eines Erregers möglich

Bei der Sepsis und beim septischen Schock soll rasch eine kalkulierte und hochdosierte Antibiotikatherapie begonnen werden!