Niere / Uro Patho

• eingeschränkte / unzureichende Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen

• schädliche Stoffe, die üner Niere ausgeschieden werden müssen

  • Kreatinin

  • Harnstoff, Harnsäure

  • Wasser

  • Kalium, allgemein Elektrolyte

• glomeruläre Filtrationsrate

• Ca 170l/Tag

• oft Niereninssufizienz mit eingeschränkter Diurese

• Kann aber auch mit normaler oder gesteigerter Diurese existieren

= irreversible + progrediente Abnahme der Nierenfunktion über Monate bis Jahre

• gemesseb an glomerulären Filtrationsrate

= auch akute Nierenschädigung

• akut einsetzende, idR reversibler Schädigung mit Verschlechterung der Nierenfunktion und Abfall der GFR

• Anstieg Kreatinin (Nierenfunktionsmarker) im Blut (innerhalb bestimmter Zeiten)

• Bei 70% aller Nierenerkrankungen auch Oligure / Anurie

Anurie = unter 100ml Urin in 24h

Oligurie = 100-500ml Urin in 24h

über 2l in 24h

• prärenales ANV

  • Ursache liegt vor Niere

    • Exsikkose / Volumenmangel, besonders bei älteren an warmen Tagen

    • Schock

    • Vasodilatation

      • durch Sepsis

      • Durch Verbrennungen

    • Nierenarterienstenosen

• Intrarenales ANV:

  • Ursache liegt in der Niere; funktionsgeschädigtes Nierenparenchym

    • Rhabdomyolyse (Auflösung quergestreifter Muskulatur mit Anfall schädigender Substanzen)

      • z.B. durch Trauma, durch Medikamente / Drogen

    • Hämolyse

      • z.B. durch falsche Transfusionen, Infektionen, Medikamente / Drogen

    • Medikamententoxisch

    • Entzündungen

    • Autoimmunerkrankungen

• postrenales ANV:

  • Ursache liegt hinter der Niere entlang ableitender Harnwege

    • Harnleitersteine

    • Tumore

    • Prostatahyperplasie

• prärenales Nierenversagen

  • Ursache vor Niere

    • z.B. Volumenmangel Exsikkose

• Intrarenales Nierenversagen

  • Ursache in Niere bei funktionsgeschädigtem Nierenparenchym

    • z.B. Entzündungen

• Postrenales Nierenversagen

  • Ursache liegt hinter der Niere in ableitenden Harnwegen

    • z.B. Harnleitersteine, Tumore

1. Initial- / Schädigungsphase (Stunden-Tage)

   • Klinik je nach Grundleiden, z.B. Hypotonie / Exsikkose

   • Nierenfunktion noch normal

2. Oligu-/anurische Phase (Tage-Wochen)

   • Abnahme / keine Urinausscheidung

     => Überwässerung mit Ödembildung, z.B. Lungenödem

     => Hyperkaliämie, z.B. HRST

     => fehlende Säureausscheidung => metabolische Azidose

   • Urämie eher selten (Hinweis auf chronische Nierenerkrankung)

     DIALYSE notwendig

3. Polyurische Phase = Erholungsphase

   • erholende Tubuluszellen mit fehlender Harnkonzentrationsbildung

     => Polyurie mit 4-5l/Tag

4. Regenerationsphase (Wochen-Monate)

   • Ggf. Ansteig der Nierenwerte mit zügiger Kompensation durch Volumengabe

• Oligo-/anuretische Phase = manifestiertes Nierenversagen

  • fehlende Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen + Wasser

    => Überwässerung

    • ggf. Ödembildung, z.B. Lungenödem

    => Hyperkaliämie

    • ggf. HRST

    => fehlende Säureausscheidung

    • ggf. Metabolisch Azidose

• verringerte, dunkel gefärbte Urinmenge

  => unzureichende Flüssigkeitszufuhr

=> weniger Flüssigkeit => gleiche Menge Abfallstoffe => höhere Konzentration => dunklere Farbe

• Anreicherung von harnpflichtigen Substanzen im Blut

• “Harnvergiftung”

  => Hyperkaliämie (HRST)

  => Überwässerung (Ödeme)

  => mehr Säure (metabolische Azidose)

  => Koma

  => Tod

= sichtbar Blut im Urin

= Endstadium der Niereninsuffizienz

• führt unbehandelt zum Tod

• Erfordert Dialyse = Nierenersatztherapie

• Oder Nierentransplantation

• Diabetis mellitus

  • schädigt durch mehr Filtration den RR im Glomerulus

  • erschwert durch Einbau in Basalmembran die Filtration

  • Entzündungen in Endothelschicht der Glomeruluskapillare

    => Vernarbungen etc

• renale Anämie

  • gestörte Blutbildungsstimulation durch nieren produziertes Hormon Erythropoetin

    • Spiegel nimmt ab => Blutbildung nimmt ab

• Arterielle Hypertonie

  • Retention von Wasser + Natrium => mehr Volumen

• Renale Osteopathie

  • verminderte Phosphatausscheidung

    => Stimulation des Parathormons Aus Nebenschilddrüsen

    => löst Kalzium aus Knochen => fördert Knochenabbau

• Metabolische Azidose

  • durch fehlende Säureausscheidung

• HRST

  • durch Hyperkaliämie durch fehlende Ausscheidung

• Periphere Polyneuropathie

  • Ansammlung harnpflichtiger Substanzen führt zu Nervenschädigungen

• Ödeme, Lungenödem, Rechtsherzinsuffizienz

  • durch Überwässerung durch fehlende Ausscheidung

• Urämie (siehe Extra Karteikarte)

Urämie = Ansammlung harnpflichtiger Substanzen im BLut = Harnvergiftung

• Stoffe wirken toxisch auf viele Körperbereiche

  • urämische Pleuritis Thoraxschmerz + Dyspnoe

  • Urämische Gastroeneropathie mit Erbrechen + Übelkeit

  • Urämische Enzelphalopathie durch zentrale Schädigung mit Bewusstseinsstörung, Verrtheit + Koma

• Lebensgefährlich

• großes + punktables Blutgefäß für Dialyse

• Gefäßchirurgisch wird Unterarmarterie + Unterarmvene verbunden

• Unterarmvene weitet sich wg. Hohem Druck

• Wird leicht punktierbar

• Hat nötigen Druck + Durchflussrate für Dialyse

  • 300ml/min

= mikroskopisch nachweisbares aber nicht sichtbares Blut im Urin

Venöser Schenkel = fördert Blut von Maschine zurück zu Patient

Arterieller Schekel = fördert Blut von Patient zu Maschine hin

• Besonders großlumiger zentraler Venen-Katheter

• Bei absehbaren Dialyse-Verfahren eingesetzt

• Extrakorporale Hämodialyse

  • Blut wird in Maschine gepumpt

  • Dort an semipermeable Membran

  • Gegenseite hat Dialysefiltrat, das entgegengesetzt strömt

    => Stoffaustausch durch Diffusion

• Extrakorpurale Hämofiltration

  • Blut wird in Maschine gepumpt

  • Dort an Membran mit hoher Wasserdurchlässigkeit vorbeigepresst

    => Wasser+ Stofftaustausch durch Konvektion, also hohem Wasserdruck, nicht durch Diffusion

• Peritonealdialyse

  • Selbstbehandlung Zuhause bei körperlicher + geistiger Eignung

  • Bei erhaltener Nierenrestfunktion + Urinausscheidung

  • Peritoneum als semipermeable Membran

    • 2l Dialysefiltrat in Bauchhöhle infundiert (via Peritonealkatheter)

    • 4-8h belassen

      => Harnstoffe gehen durch Diffusion in Spüllösung über

    • Austausch des Dialysefiltrats ca 4-5tgl.

• Infektion des Kathetersystems

  • Lebensgefährliche Peritonitis

    • ggf. Paralytischer Ileus

    • Ggf. Sepsis

• Hinweis: trübes Dialysat nach Austausch

• Zeitpunkt der letzten Dialyse

• Mahlzeiten

  • z.B. Kaliumhaltige Nahrung, wie Nüsse

• 12-Kanal-EKG

  • Anzeichen Hyperkaliämie, weil kardivaskuläre Ursachen die häufigste Todesursache bei Dialysepatienten sind

• Wie viel Flüssigkeit am Tag erlaubt

• oft Bradykarde HRST

• Kammerflimmern

• In Frühphase

  • spitze + überhöhte T-Welle (wie bei STEMI Frühzeichen)

  • Zunehmender Kaliumspiegel, zunehmende QRS-Verbreiterung

• Muskelschwäche

• Parästhesien

• HRST + EKG-Anzeichen, z.B. hohes spitzes T oder verbreiterte QRS-Komplexe

• Versäumte Dialysetermine

  • bereits ein Versäumnis kann Lebensgefahr auslösen

• Hyperkaliämie (HRST)

  • z.B. durch kaliumreiche Nahrung

• Hypotonie durch Hypovolämie

  • durch erhöhten Wasserentzung während Dialyse

• Blutungskomplikationen

  • durch Heparinisierung

  • Störung der Thrombozytenfunktion durch toxische Substanzen im Blut Durch Nierenschaden

  • Shuntverletzungen => arterielle Blutungen (Mischblut!)

• Maschinelle Komplikationen

  • Luftembolien

  • Hämolyse (zu starker Sog bei Entnahme von Blut)

• RR-Messung an anderen arm

  => Kompression kann Verletzungen/thrombosen auslösen

  => Strömungsveränderungen wg. Mischblut können RR verfälschen

• i.V. Zugang am anderen Arm

  => Gefahr der Thrombophlebitis (=lokale Entzündungsreaktion mit Aktivierung der Gerinnung und Thrombusbildung nach Punktion)

  => kleiner Thrombus geht in Shuntgefäß, dort kommt es wg. Fehlendem linearen Blutfluss zu Verwirbelungen und daher zu einer raschen Vergrößerung => Shuntverlegung => lebensgefahr

  => auch an anderem Arm eher Handrücken als Unterarm, weil vermtl mehrere Shunts in einem Dialysepatientenleben benötigt werden und sie so geschont werden

• Blutung nach Verletzung

  => Kompression mit erhaltender Shunt-Durchblutung wg. Thrombusgefahr

  => Transport in Gefäßchirurgie

  => Kontakt mit Dialysezentrum, wenn Shunt nach Dialyse nachblutet

• Medikamentengabe durch Shunt = Ultima Ratio

  • nur in lebensbedrohlicher + alternativlosen Situation

  • Mit Druckinfusion => auch arterielles System !

= Gesamtheit aller im Becken + retroperitoneal gelegenen Organe, die Harn bereiten oder ableiten + Genitalorgane

• Niere

• Ableitende Harnwege: Harnleiter + Harnröhre

• Scheide

• Penis

• Prostata

Nieren- / Harnleiterstein

-lithiasis

(nicht abschließend geklärt)

• Lebensweise (Sport + Ernährung)

• Stoffwechselerkrankungen

• Medikamenteneinnahme

• Übersättigung bestimmter Stoffe im Urin aus denen sich Stein zusammensetzt

  • Oft Kalzium-Steine

Lokalisation und Steingröße in Abhängigkeit zu Durchmessers des zu durchschreitenden Organsystems

• Verlegung der ableitenden Harnwege

  => Urinaufstau

• Gesteigerte Kontraktionsbewegungen der glatten Muskulatur der ableitenden Harnwege um Hindernis zu überwinden

• Überdehnung der Nierenkapsel

• Ausstrahlung in

  • Unterbauch / Leiste

  • Genitalregion

  • Innenseite des Oberschenkels

• Flankenschmerz

  • aufgrund Harnstauung

• Erbrechen + Übelkeit durch Schmerzen

• Unruhe + Bewegung

  • teilweise schmerzlindern, weil Position von beispielsweise Blasensteinen verändert werden kann

    => liegt vor Blasenausgang = Schmerzen

    => durch Bewegung Steinverlagerung = Urin kann ablaufen = weniger Schmerzen

• Vorausgegangene Makrohämatorie

Z.B. Steinleiden vor Blasenausgang

=> Symptomlinderung durch Lageveränderung = Beweis für Blasenstein

• KEINE Diuretika

  => wirken Sekundärharnfördernd

  => Steigern Harnmenge und somit kontraindindiziert bei aktem Verhalt

= Blut im Urin

• entweder sichtbar = Makrohämaturie

• Oder nur mikroskopisch nachweisbar = Mikrohämaturie

Tumore in

• Niere

• ableitenden Harnwegen

• Blase

• Prostata

IdR nicht lebensbedrohlich

• Blutzeitpunkt im Rahmen der Miktion

  • Blut zu Beginn, dann gelber Urin => Harnröhre (Initiale Makrohämaturie)

  • Blut während gesamter Miktion => oberer Harntrakt: Niere, Harnleiter, Blase (Totale Hämaturie)

  • Blut am Ende der Miktion => Blasenhals (Terminale Hämaturie)

  • Kontinuierliches Tropfen aus Harnröhre => distal des Blasenschießmuskels (=mittleres Harnröhrendrittel)

• ggf. Verlegungen durch Koagelbildung

• Hypotonie durch Hypovolämie / Anämie

• Warnhinweis auf zu starke / falasche Antikoagulanz!

  => ggf weitere Blutungen im Körper, die nicht sichtbar sind

  => Anamnese: Antkoagulantien ? Verädnerung dieser / Neueinnahme Medikamente ??

= akuter Harnverhalt

= plötzliches Unvermögen die volle Harnblase zu entleeren

• starker Harndrang ohne uninieren zu können

• Prostatahyperplasie

  => Prostata umgibt Harnröhre, verengt diese funktionell

• Harnleitersteine

  => verlegt den Blasenausgang oder ableitende Harnwege

• Sympathikustonussteierung der Blase

  => Blasenschließmuskel-Spasmus

  => Entspannung glatter Muskulatur der übrigen Blasenwand

  Z.B. durch

  • Alkohol

  • Kälte

  • Medikamente mit Sympathimimetischer Wirkung

• Harndrang mit fehlender Urinausscheidung

• Palpation: prall gefüllte Blase

• Schmerzen in Blasenbereich durch Überdehnung der Blase

• Unruhe, Krümmung vor Schmerz

• Übelkeit, Erbrechen, Kaltschweißigekit, Blässe, Tachykardie

Anurie ≠ Harnverhalt

=> bei harnverhalt ist die Blase schmerzhaft überdehnt, mit Urin gefüllt, kann nicht ausgescheiden werden

=> bei Anurie ist die Blase nicht gefüllt, aber keine Ausscheidung wegen stark verminderter Harnproduktion

Palpation

• Harnverhalt: prall gefüllte Blase, schmerzhaft lokal

• Anurie: leere Blase

• Anurie => Diuretika indiziert

  • Problem liegt in fehlender Harnproduktion

  • Wird durch Diuretika angeregt

• Akuter Harnverhalt => Diuretika kontraindiziert

  • Problem liegt in ableitenden Harnwegen

  • Mehr Sekundärharn durch Diuretika bezweckt weitere Füllung der Blase => Verstärkung der Symptomatik

Draußen 100%tige Ursachenklärung unmöglich, daher Diuretika-Gabe wegen fehlender Lebensbedrohlichkeit hier kontraindiziert !

= schmerzhafte Dauererektion ohne vorausgegangenen sexuellen Reiz

• anhaltende Blutfüllung der paarigen Schwellkörper des Penis

• venöser Abfluss durch Thrombus / Gefäßveränderungen unterbunden

  => hypoxische Schwellkörperschädigung mit Impotenz

= Komplikation der Phiomose mit schmerzhafter Schwellung und drohender Peniseichelnekrose

• Schnürringbildung hinter der Eichel durch zu enge Vorhaut

• Ggf Ischämiezeichen / Nekrosen

• physiologische Verklebung von Vorhaut und Eichel

  => schützt die Peniseichel des unter 3 Jährigen Kindes vor ständigem Urinkontakt

• Löst sich spontan

• Analgesie

• Bei fehlenden Zeichen einer Gewebsischämie /-nekrose Reposition unter Analgesie

  => Eichel wieder durch Schnürring drücken

• Bei fehlender Erfahrung / fehlender ausreichender Analgesie oder Zeichen der ISchämie / Nekrose

  => Load and Go!! Zeitkritisch in nächste Urologie

= Krankheitsbilderzusammenfassung bzgl. Plötzlich eintretenden Schwellungen im Hodensackbereich

• Hodentorsion

• Entzündung der Hoden + Nebenhoden

= Verdrehung des Samenstrangs

Oft Jungen im ersten Lebensjahr / während Pubertät

• durch ruckartige Bewegungen, z.B. Sprünge

• Aber auch in Ruhe, z.B. im Schlaf

Blutzufuhr zu Hoden- + Nebenhoden abgeschnürt

=> erst venöser Rückstau (sind dünnwandiger + Niederdruck) => Schwellung

=> im Verlauf oder bei weiterer Verdrehung => arterielle Unterbrechug => Ischämie

=> durch Gewebsschäden Entzündungsreaktion mit Ödembildung

=> schmerzhafte Schwellung und im Verlauf Nekrose (4-6h)

ZEITKRITISCH! Zügiger Transoportin chrirugie / urologie

• starke sehr schmerzhafte Schwellung

• Ausstrahlung in Unterbauch und Leiste

• Übelkeit + Erbrechen

• Ggf Ohnmacht (Vagusreiz)

• IdR kein Fieber

• IdR keine Harnblasenentleerungsstörung (Harnröhre nicht im Samenstrang)

• Sofortiger Transport in Chirurgie/Urologie, um Absterben zu verhindern

• Schonhaltung des Patienten

  • Rückenlage mit gespreizten Beinen (Druckentlastung Hoden)

• Ggf i.V. Zugang mit Analgesie + Monitoring

Starker Schmerzreiz aktiviert normalerweise Sympathikus

Insbesondere bei jungen Männern kann es zu überschießender Parasympathikusreaktion auf den Schmerzreiz kommen

=> neurokardiogene Reflexsynkope

Durch aktivierten Vagusreiz => Kreislaufdepression => Minderdurchblutung Gehirn => Synkope / Ohmnacht

• Häufig bei Phobie

• Hodentorsion

• Venen

• Arterien

• Lymphe

• Nerven

• Samenleiter

= abnehmendes / aufgehobene Schmerzen bei Hodenhochlagerung

• bei Entzündung der Hoden

Negativ = unveränderterte / stärkere Schmerzen bei Hodenhochlagerung / Anheben

• bei Hodentorsion, weil Hoden bereits hochgezogen ist

=> unzuverlässig!

1. Nierentrauma Grad I = Nierenkontusion (=Prellung)

   • oberflächliche Verletzung

   • Ggf. Einblutungen (=Hämatome) In Kapsel ohne eingerissenes Nierengewebe

2. Nierentrauma Grad II = Nierenruptur

   • eingerissenes Nierengewebe

   • Ggf. Kapselriss, ggf. Bis in Harnableitendes System

   • Ggf. Austritt von Harn in Nierenkapsel

3. Nierentrauma Grad III = Nierenberstung (=Zersplitterung)

   • Zerreißung von Nierengewebe

   • Austritt von Harn in Verletzungsareal

   • Ausfall der Nierenfunktion

• Schmerzen in Flanke

  • ggf. Ausstrahlung in :

    • Oberbauch

    • Rücken

    • Leiste

    • Oberschenkel

• Prellmarken im Flankenbereich

• 80% verunfallter Pat. Mit Nierenvereltzung urinieren Blut

  => CAVE bei Gefäßabrissen erfolgt Blutung in Bauchraum, dann idR kein Blut im Harn

• Ggf. Zweizeitige Nierenruptur wegen Blutungen in intakte Kapsel

= gleich zu der des stumpfen Bauchtraumas

• liegen gut geschützt

• Harnleiter sind flexibel + beweglich

• nach Überrolltrauma

  => abgequetschter Harnleiter Gegen Lendenwirbelsäule

• Nach Flexionstraumen

  => Schlittenfahren (zurücklehnen und dann Trauma)

  => exzessives Strecken

intrapelvin:

• stumpfe Gewalt auf Unterbauch

• Oberhalb Beckenbodenmusulatur

Extrapelvin:

• “Aufreitrauma”

• Stumpfe Gewalteinwirkung in Damm-Region

• Z.B. Sturz auf zwischen den Beinen gelegene Stange

• sehr sehr selten

• Oft im Rahmen von Polytrauma

  => urologische Therapie erfolgt innerklinisch, in Präklinik Fokus auf Polytrauma-Verletzungen

Intraperitoneale Harnblasenruptur:

• stumpfe Gewalteinwirkung auf gefüllte Blase

• Urinaustritt in freie Bauchhöhle

Extraperitoneale Harnblasenruptur:

• oft in Kombination mit Bekcenfrakturen

• Urinaustritt in kleines Becken

Weil Blasendach von Oberseite mit dem Peritoneum bedeckt ist