Alles

• systemischer Weg um sicherzustellen das Maßnahmen so ausgeführt werden wie sie geplant sind

• Es geht darum Probleme von Anfang an zu vermeiden

• Standartisiert arbeiten

• Sicherheitsmechanismen etablieren um Risiken stehts kontrollieren zu können

• unerwünschte ereignisse erkennen bevor sie entstehen

• an stetiger Verbesserung des Systems mitarbeiten

• 
  

• Beschaffenheit, der Zustand von etwas oder auch die Summe aller Eigenschaften

• Qualitätsorientierung = Inhaltliche & praktische Ausrichtung von Denken & Handeln

• Handlungsgrundlage = Was ist state of the Art?

• Systemsicherheit = Was brauche ich um Qualität konstant zu sichern

  
  

Der PDCA Zyklus

• Plan

• Do

• Check

• Act

• Struckturqualität= Die Gesamtheit der Ressourcen die mir zur verfügung stehen

• Prozessqualität = Die Machbarkeit eines Prozesses

• Ergebnisqualität = Soll/ Ist abgleich über ANforderung und Umsetzung des Kundenwunsch

• Für eine qualitative, standadisierte Arbeit müssen sich steht im Einklang mit den Anforderungen sein

• Das Mentale Modell entsteht wenn alle relavanten Aspekte durch die Sinnesorgane und das Gehirn gefilltert & verändert werden

• Gibt verkleinertes Abild der Wirklichtkeit wieder

• Ist schwer für die Umwelt zu decodieren

• Wichtioge Aspekte fürs funktionieren sind:

  • Zeit

  • Kommunikation

  • Wissen

  • Situationsbewusstsein

• Das Mentalle Modell jeder Person ist immer unterschiedlich und von Erfahrungen und dem Fokus der eigenen Sinne geprägt

• unter normalen Umständen alle 30 sek ein Fehler

• Beherschbarkeit durch Resilienz und Routine

• Stress beeinträchtigt Beherschbarkeit

• Durch fehlendes Situationsbewusstsein + fehlende Risilienz Kette von Umständen die kritische Situationen provozieren

  • Stress entkoppelt Situationsbewusstsein

  • fehlende Handlungs- und Entscheidungsgewalt

  • Anstieg Fehlerfrequenz -> keine Routine mehr

• Fixierungsfehler = Unreflektierte Durchführung einer Handlung

  • Wichtige Umstände werden : Angenommen, unterstellt, innerlich abgehakt, und nicht verbalisiert

• Handlungsfehler = Etwas wurde falsch gemacht-> aktiv -> direkte Konsequenz

• Planungsfehler = Es wurde etwas Flasches gemacht -> latent -> fehler in Systemsicherheit

• Aktiver Fehler = bezieht sich auf eine Handlung oder Unterlassung die unmittelbar zu einem Fehler führt mit direkt sichtbarer Auswirkung

• Latenter Fehler = systematische Schwäche oder ein Problem innerhalb eines medizinischen Systems oder Prozess, ist nicht sofort ersichtlich können lange unentdeckt bleiben

• Ein aktives & Latentes Versagen

• führt dazu das im ungünstigsten Fall mehrere Schutzebenen durch ihre Lücken / Löcher durchbrochen werden, dies führt dann zu Unfällen/ Unglücken

Das Grüne Kügelchen Modell

• Fehler kann nicht einfach Definiert werden

• braucht lange Analyse

• keine Produktion keine statischen Fehler

• Dienstleitung kann nicht immer gleich erfolgen beschreibt lediglich einen Rahmen der von Einflüssen abhängig ist

1. Kenne Deine Arbeitumgebung

2. Antizipiere und plane voraus

3. Fordere Hilfe Frühzeitig

4. Übernimm die Führung oder sein Teammitglied mit Beharrlichkeit

5. Verteile die Arbeitsbelastung

6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen

7. Kommuniziere sicher und effektiv

8. Beachte und nutze alle vorhandenen Infos

9. verhindere & erkenne Fixierungsfehler

10. Habe Zweifel und Prüfe genau

11. verwende Merkhilfen und schlage nach

12. Re evaluiere immer wieder

13. Achte auf gutes Teamwork

14. Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst

15. setze Prioritäten dynamisch

• Nicht jedes Ereigniss kommt zum Voirschein und lösst einen Unfall aus

• Nur Unfälle werden wahr genoomen zwischenfälle nicht

• Gibt große Anzahl an Fällen die verdeckt bleibt