Was ist ein Fehler im Bezug auf das Schweitzer-Käse-Modell ?
Ist ein latenter Fehler, der durch die Löcher, durch geht
QM ist dafür da, die Löcher so klein wie möglich zu halten
erst wenn er alle Schutzbarrieren überwunden hat, kann der Fehler aktiv werden
PDCA
Handlungsfehler
Planungsfehler
Fixierungsfehler
Fehldosierung als Beispiel
=>Handlungs und Planungsfehler
Was ist das Besondere an Fehler im Dienstleistungssektor ?
= Dienstleistungsversprechen
Man kann die Dienstleistung allerdings nicht planen
Zu viele Faktoren, die zu einem Fehler geführt haben
direkter Kundenkontakt (Patienten)
Versprechen einer Behandlung / einen Prozess
Fehler passieren sternförmig
lag es an der Anfahrt, z.B. Beinahunfall sind noch mit Kopf bei Unfall
Lag es vielleicht an dem Angehörigen der falsche informationen gegeben hat
Fehleridentifikation ist schwierig => der Fehler ist nicht statisch wie bei Produktionsfehlern
Fehler Dienstleistungssektor entstehung
Pdca
Fehlerarten, Fehlermanagement
Mentales modell
Grüne Kügelchen
Qualitäts-Trias
Gruppendynamik
Konsens Kompromiss
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