Essstörungen

S3-Leitlinie (abgelaufen seit 2023)

1. Behandlung sollte aufgrund der Gefahr einer Chronifizierung so rasch wie möglich erfolgen und primär psychotherapeutisch ausgerichtet sein.

2. Bei noch kurzer Krankheitsdauer hat die Normalisierung von Ernährung und Gewicht höchste Priorität, um eine Chronifizierung zu verhindern.

3. Bei Patientinnen mit schwerem und langem Krankheitsverlauf sind die Ziele individuell und gemeinsam mit einer Patientin zu entscheiden (Fokussierung auf sehr kleine Schritte und erreichbare Ziele).

4. Psychotherapie ist bei der AN das Behandlungsverfahren der ersten Wahl (Evidenzlevel 1b)

- Bei massivem Untergewicht muss ein stationärer Aufenthalt in Betracht gezogen werden, da – neben den risikohaften somatischen Beschwerden – durch das Untergewicht auch kognitive Einschränkungen auftreten können, weshalb eine ambulant psychotherapeutisch Arbeit ggf. gar nicht möglich ist (-> es muss ein gewisses kognitives Niveau vorhanden sein, um eine ambulante Therapie durchführen zu können)

• bei körperlicher Gefährdung und fehlender Bereitschaft für eine Behandlung ist zu klären, inwieweit Symptome und Folgen der Erkrankung die Einsichts- und/oder Entscheidungsfähigkeit so weit beeinträchtigen, dass Interventionen gegen den Willen der Patientin im Sinne einer Zwangsbehandlung erforderlich sind

• Gesamteffekte freiwillig oder unfreiwillig durchgeführter Behandlungen sind vergleichbar und die Mortalitäts- und Suizidraten in beiden Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant (Ward et al. 2015) -> Aber: bezüglich längerfristiger Effekte ist bisher wenig bekannt

• Da eine Zwangsbehandlung die vom Grundgesetz nach Art. 2, Abs. 2 geschützte Freiheit und körperliche Unversehrtheit verletzt, muss das Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen sorgfältig geprüft werden

• Bei minderjährigen Patientinnen müssen die Sorgeberechtigten (i. d. R. die Eltern) eine Genehmigung zur Behandlung mit freiheitsentziehenden Mitteln nach § 1631b BGB beim Familiengericht beantragen

• Evtl. Einrichtung einer juristischen Betreuung -> kann Antrag auf Zwangsbehandlung stellen

• Patient*innen bei Vorstellung zumeist ambivalent hinsichtlich der Veränderung ihrer Essprobleme

• Geringe Bereitschaft eigene Gedanken und Gefühle zum Ausdruck zu bringen

• erfolglose Behandlungen -> Bestätigung einer negativen Sicht der eigenen Person

• Häufig Überzeugungen mit identitätsstiftendem Charakter (z.B.: „Wenn ich dem Essen widerstehe, bin ich stark und kann stolz auf mich sein“)

• Für Männer mit Essstörungen kann die Therapiemotivation ferner dadurch erschwert sein, dass sie vermeintlich unter einer „weiblichen“ Störung leiden

- Größte Herausforderung: Das oberste Ziel ist immer die Gewichtszunahme, was konträr zu den Zielen der Patient:innen steht (bspw. einen BMI von 18,5 oder über dem 25. Perzentil bei Jugendlichen zu erreichen). Auch bei Patient:innen mit schwerem und langem Krankheitsverlauf ist das oberste Ziel eine Gewichtsnormalisierung; allerdings muss hier kleinschrittiger vorgegangen werden.

• Familienbasierter Ansätze (meist nach dem Maudsley-Ansatz, MANTRA) (Evidenzlevel 1b)

• Second-line Treatment: Erweiterte Kognitive Verhaltenstherapie (CBT-E) and Adolescent-Focused Therapy (AFT)

• Bei einem hohen Ausmaß kritischer elterlicher Kommentare kann es günstiger sein, Eltern und Patientin getrennt zu sehen (Evidenzlevel 1b)

• Eine geringe Motivation zu einer Veränderung der Essstörung ist mit geringerem Behandlungserfolg und höherem Risiko zu einem Therapieabbruch assoziiert (Evidenzlevel 1a)

• Herstellung von Motivation, Steigerung der Selbstverantwortung, Förderung von Krankheitseinsicht

• Gewichtszunahme und Normalisierung des Essverhaltens

  • Zielgewicht: 25. BMI-Altersperzentile

  • wöchentliche Gewichtszunahme von 500 bis 1000g pro Woche (stationär) bzw. 300g pro Woche (ambulant)

  • Abbau von Heißhungerattacken und gegensteuernden Maßnahmen

• Aufbau einer realistischen Körperwahrnehmung und -bewertung

  • Bearbeitung dysfunktionaler Einstellungen zu Körper und Gewicht

  • Bearbeitung der Körperbildstörung

• Reduktion dysfunktionaler Überzeugungen hinsichtlich des Selbstkonzeptes

  • Verbesserung des Selbstwerts

  • Abbau von überhöhten Leistungsansprüchen

  • Abbau dysfunktionaler Überzeugungen mit essbezogenem, identitätsstiftendem Charakter

• Identifikation individueller Auslösebedingungen und Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien

• Baustein: Psychoedukation

• Baustein: Motivational Interviewing

• Baustein: Aufbau strukturierten Essverhaltens

• Kognitive Interventionen

  • Bearbeitung dysfunktionaler Einstellungen zu Körper und Gewicht

  • Bearbeitung dysfunktionaler Überzeugungen hinsichtlich des Selbstkonzeptes

    • Bearbeitung des Selbstwerts und Abbau überhöhter Leistungsansprüche

  • Familiensitzungen: Bearbeitung dysfunktionaler familiärer Interaktionsmuster

• Baustein: Erlebnisbasierte Interventionen

• Baustein: Training von Emotionsregulationsstrategien und Spannungsabbau

• Baustein: Problemlöse- und Fertigkeitentraining

• Vermittlung eines individuellen, plausiblen Erklärungsmodells, detaillierter Therapievorschlag und hohe Transparenz des Therapierationals

• Identifikation individueller Auslösebedingungen

• Ziel: Motivierung und Steigerung der Selbstverantwortung

• Eltern: Entlastung von Schuldgefühlen

• Ziel: Förderung von Änderungsmotivation; Motivation zur Gewichtszunahme; Motivierung und Steigerung der Selbstverantwortung

• Alternativen: Besprechung der Folgeerscheinungen; Vor- und Nachteile der Anorexie; Hinterfragen der Befürchtungen

Ziel:

1. Gewichtszunahme und Normalisierung des Essverhaltens.

2. Abbau von Heißhungerattacken und gegensteuernde Maßnahmen

Vorgehen:

• Mahlzeitenpläne

  • zum Aufbau strukturierten & ausgewogenen Essverhaltens -> Vorbeugen von mangelernährungsbedingten Essattacken

• Familiensitzungen

  • Vereinbarungen hinsichtlich Einkaufen, Zubereitung und Einnahme des Essens

  • Einüben gemeinsamer Essenssituationen

• Identifikation von individuellen situativen oder emotionalen Auslösern mithilfe von Selbstbeobachtungsprotokolle und Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien für typische Auslösesituationen

• Identifizierung und Bearbeitung dysfunktionaler Einstellungen zu Körper, Gewicht, Essen und Diätregelm

• Bearbeitung dysfunktionaler Überzeugungen hinsichtlich des Selbstkonzeptes

  • häufig Überzeugungen mit identitätsstiftendem Charakter (z. B. „Wenn ich dem Essen widerstehe, bin ich stark und kann stolz auf mich sein“)

  • Abbau überhöhter Leistungsansprüche

  • Verbesserung des Selbstwerts

• Bewältigung weiterer Probleme, die zur Entwicklung der Störung beigetragen haben

• ggf. Familiensitzungen zur Bearbeitung dysfunktionaler familiärer Interaktionsmuster

• Ziel:

  • Bearbeitung der Körperbildstörung

  • Realistisches Körperbild entwickeln

• Zum Beispiel: Spiegelkonfrontationen mit dem Ziel, ein realistisches Körperbild zu etablieren und positive Aspekte des eigenen Körpers zugänglich zu machen

• Vermittlung von Fähigkeiten zur

  • Impuls- und Emotionsregulation

  • Stressbewältigung

  • Entspannung

• Ziel:

  • Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien zur Rückfallprophylaxe

• Vermittlung von Konflikt- und Problemlösekompetenzen sowie Kommunikationsverhalten

• Ziel:

  • Aufbau alternativer Bewältigungsstrategien zur Rückfallprophylaxe

= Maudsley Model of Anorexia nervosa treatment for adolescents and young adults (MANTRA) -> Systemischer Therapieansatz

• 20 (oder 30) wöchentliche Sitzungen + 4 monatliche Booster Sitzungen

• Davon 2-3 Sitzungen in der Familie (Konfliktgespräche)

• Hauptunterschied zu erweiterter KVT: Gewicht und Figurprobleme sind nicht der Fokus, sondern werden als Symptome grundlegenderer Probleme betrachtet

• Im Mittelpunkt steht ein Arbeitsbuch für den/die Patient:in, das Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie (z. B. eine schematische Fallformulierung mit Schwerpunkt auf aufrechterhaltenden Faktoren) und Schreibaufgaben zur Unterstützung des Ausdrucks und der Regulierung von Emotionen kombiniert.

• Zusätzlich: Verwendung von MI, um die intrinsische Motivation für Veränderungen zu steigern und Widerstände zu überwinden

MANTRA – 3 Therapiephasen

Phase 1

• Eltern anleiten zur Unterstützung des Wiederaufbaus der Ernährung der Kinder

• Vorübergehende Übertragung der Verantwortung für die Ernährung auf die Eltern

  • Soll Familie von den anhaltenden Diskussionen um das Essen entlasten

  • Einbezug der Jugendlichen in diesen Prozess (in Abhängigkeit vom Alter)

Phase 2

• Rückgabe der Verantwortung zur Nahrungsaufnahme an Jugendliche/n

• Gleichzeitige Förderung ihrer altersgerechten Autonomisierung, Gesundung und angemessenen Familienbeziehungen

Phase 3

• Bearbeitung von Themen der Adoleszenz wie Ablösung und Autonomie mit der Familie

-> Eltern werden nicht für die Entstehung der Essstörung verantwortlich gemacht, aber als Ressource sehr stark eingebunden. AN wird als ein familiäres Problem betrachtet; die Familie wird nicht zwingend als Ursache gesehen, sondern als Teil der Lösung -> andere Botschaft: Familie als Ressource, mit der man versucht das Problem zu lösen

-> Übertragen von altersgemäßen Aufgaben: es ist wichtig, dass Jugendliche im Laufe der Therapie lernen, wieder Eigenverantwortung zu übernehmen