Vorlesung2

6-10 Tage

Kontaktsport

Hochgeschwindigkeitssport (Ski alpin, Motorsport)

Sportarten mit Kopfüberpositionen (Salto etc)

durch wiederholte Stöße gegen den Kopf

Besonders verbreitet unter ehemaligen Spielern der amerikanischen Football-Profiliga NFL

Wiederholte, nicht erkannte oder nicht ausreichend behandelte Traumata

(neurologische) Funktionsstörung des Gehirns infolge einer direkten oder indirekten Gewalteinwirkung gegen den Kopf mit oder ohne Verletzung des Gehirns

Prüfung auf Gehirnerschütterung

Minimal = 15

Schwer = 8

meist Gewalteinwirkung am Kopf/Hals mit negativer/positiver Beschleunigung, aber auch fortgeleitete Gewalteinwirkung

• Anschlagen des Hirns an Schädel (Liquor nicht ausreichender Puffer)

• Krafteinwirkung (Reißen) auf Blutgefäße mit Gefahr einer Blutung

• Krafteinwirkung (Reißen) auf Nervengeflecht

Resultat: funktionelle Störung von Hirnzellen

Systemische Entkopplung von autonomem Nervensystem und Herz-Kreislauf-System sowie Störung der cerebralen Durchblutung und der autonomen cerebralen Regulation

Zelle: Anstieg extrazellulären Kaliums

• Bewusstlosigkeit, Amnesie und weitere kognitive Dysfunktionen

• Erhöhter Energiebedarf, relative Hypoxie, Zellmembranschäden - Blut-Hirn-Schranke durchlässiger, intrazellulärer Calciumanstieg

Wiederherstellung der zellulären Funktion 7-10 Tage (minimal 6-7)

Frauen / Männer = 2 bis 2,5 / 1

Spiel/Wettkampf erhöhte Gefahr gegenüber Training

Ermüdung

Frühere Gehirnerschütterung in gleicher Saision - 3fach erhöht

Frühere Gehirnerschütterung mit Bewusstlosigkeit - 6fach erhöht

Alter: je jünger, desto länger Symptome/Regenerationsdauer

Bewusstlosigkeit (10% bei leichtem SHT)

Retrograde Amnesie (15% bei leichtem SHT)

• Weiß nicht mehr, was vorher passiert ist

Anterograde Amnesie (23% bei leichtem SHT)

• Weiß nicht mehr, was nach dem Unfall war

Benommenheit, Erinnerungsstörung, Erbrechen, Konzentrationsstörungen, Veränderung Schlafverhalten

Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit/Erbrechen, Nackenschmerzen, Müdigkeit, Empfindlichkeit Licht/Lärm

Verlangsamung Denkprozess/Reaktion, leerer Blick, Aufmerksamkeit/Konzentrationsstörungen, Erinnerungsstörungen

Jugendliche

• Verwirrtheit über 30 Minuten

• Bewusstseins-Verlust über 5 Minuten

• Fokal neurologisches Defizit

• Pupillendifferenz und Verschlechterung einer Symptomatik oder Bewusstseinslage

Mediziner

• Sideline-Evaluation mittels standardisiertem Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT 6)

Laien

• Sideline-Evaluation als Modifikation Concussion Recognition Tool

mindestens 4 Seiten, Durchführungsdauer 15-20 Minuten

Abgefragt wird Symptomatik sowie gezielt Glasgow Contra Scale, Maddocks-Fragen, Orientierung, Erinnerungsvermögen, Konzentration, Koordination, Gleichgewicht

Nachteile

• Erfasst nicht jede Gehirnerschütterung

• Nur Momentaufnahme

• Keine Graduierung

Symptomatik (sichtbare Hinweise) und Maddocks-Fragen

Prüfung der Orientierung umfasst auch Prüfung zu Person selbst

Dauer ca 1 Minute

Anamnese

• Fragen nach bisherigen Gehirnerschütterungen

• Neurologischer Status überprüfen, Pupillenreaktion

Klinische Allgemeinbeurteilung

Neurologischer Befund

• Hirnnerven

• Grobe Kraft und Sensibilität

• Ganganalyse, Koordination und Gleichgewicht

Bildgebung

• Akute klinische Symptome weisen eher auf funktionelle Störung als auf strukturelle Schädigung hin - meist keine strukturellen Pathologien

• Wird bei Vorliegen von Risikofaktoren oder red flags gemacht

• CT zeigt bei Gehirnerschütterungen mit GCS von 15 Punkten bei 5% strukturelle Auffälligkeiten, bei leichten SHT bei 30%

• MRT zeigt bei leichtem SHT 30% Auffälligkeiten, wo CT keine Auffälligkeit zeigt

New Orleans Kriterien

• Kopfschmerz

• Erbrechen

• Alter über 60

• Epileptische Anfälle

• Weitere

Canadian CT Head Rule

• Hohes Risiko einer neurochirurgischen Intervention

• Verdacht auf offene / geschlossene Schädelfraktur

• Hinweise auf Schädelbasisfraktur

• 2mal oder öfter Erbrechen

• Alter über 65

Canadian weniger streng als New Orleans

Balance Error Scoring System

3 Standpositionen

Fehler bei Abweichungen werden aufaddiert

• Hände verlassen die Hüfte

• Augen werden geöffnet

• Zusätzlicher Schritt, Stolpern, Fallen

• Weitere

neuro-kognitive Symptomatik besteht länger

Computergestützter neuropsychologischer Test zur objektiven funktionellen Beurteilung des Gehirn und unterstützt die Schwere-Beurteilung von Gehirnverletzungen und die daraus abzuleitenden Return-to-Competition Empfehlung

Sensitivität 82%; Spezifität 89%

klinische Symptome bauen sich schneller ab als neuro-kognitive

Ohne strukturellen Schaden schnellere Erholung

Nur bei wenigen Patienten persistieren Symptome

Symptomfreiheit in 85% nach 1 Woche

Bei über 15% werden auch später noch unspezifische Symptome beschrieben

initial erhebliche Kopfschmerzen, Schwäche/Müdigkeit

Amnesie oder pathologische neurologische Untersuchung

Amnesie

Schwindel

Vorbestellende hirnfunktionelle Störungen

Migräne

Weibliches Geschlecht

nach 3 Monaten, wenn unspezifische Symptome anhalten

zelluläre Wiederherstellung minimal 6-7 Tage

Daneben sind aber die klinischen Symptome, neuro-psychologische Beurteilung und Gleichgewicht zu überprüfen

Training, wenn in Ruhe Symptomfreiheit (oft nach 2-4 Tagen)

jede Belastungsstufe muss völlig beschwerdefrei bestanden werden

Jede Stufe mindestens 1 Tag

Stufe 1

• Geistige und körperliche Ruhe bis Symptomfreiheit besteht

Stufe 2

• Leichte Aktivitäten wie Walking oder Radfahren auf dem Ergometer

Stufe 3

• Sport-spezifisches Training (zB leichte und kurze Sprints)

Stufe 4

• Trainingsübungen ohne Körperkontakt

Stufe 5

• Trainingsübungen mit Körperkontakt nach medizinischer Einschätzung

Stufe 6

• Matchfähigkeit

Aufklärung (Diagnostik, Therapie, Risikofaktoren)

Helm, Protektoren

Spielregeln

Hals-Wirbelsäule Muskulatur stärken

Baseline-Untersuchungen

Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

Erfassung verschiedener Teilfunktionen der Aufmerksamkeit

kurz- sowie längerfristige und mittelfristige Behalten von visuell-räumlichen und verbalen Materialien

diagnostisches Verfahren zur Erfassung der Wortflüssigkeit

Innerhalb von ein bis zwei Minuten müssen Lösungen verbal generiert werden

Sichtbare Hinweise bei Verdacht auf Gehirnerschütterung

• Verlust des Bewusstseins oder der Ansprechbarkeit

• Bewegungslos auf dem Spielfeld liegend

• Ungeschützt auf die Spielfläche fallen

Symptome bei Verdacht auf Gehirnerschütterung

• Körperliche Symptome

  • Kopfschmerzen

  • Gleichgewichtsprobleme

  • Übelkeit/Erbrechen

  • Schwindel

  • Benommenheit

• Veränderung der Gefühle

  • Emotionaler als gewohnt

  • Traurigkeit

  • Nervös / ängstlich

• Veränderungen im Denken

  • Schwierigkeiten sich zu konzentrieren

  • Gefühl wie benebelt zu sein

Bewusstsein

• Gedächtnisprüfung

• ZB Wo sind wir heute / Wer hat in diesem Spiel zuletzt ein Tor erzielt

Kognition

• Störung von Erinnerung / Konzentration, Verwirrung

Fatigue

• Energielosigkeit, Gefühl, verlangsamt zu sein

Angst / Stimmung

• Traurigkeit, Irritabilität, Emotionalität

Kopfschmerzen / Migräne

• Kopf-/Nackenschmerzen, Licht-/Geräuschsensitivität

Okulär

• Verschwommensehen, Doppeltsehen

Vestibulär

• Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Übelkeit

spontane Versteifung eines Gelenks

Spondylolyse

• Durch häufige Extension - Wirbelbogen und -Körper abgetrennt

• Kann zu Inkontinenz führen

Als Konsequenz daraus: Spondylolisthesis

• Wirbelgleiten

degenerative Veränderung im Bereich der Wirbelsäule

• Überbelastung: Sitzen, wenig Bewegung, überschwere Lasten

• Wasser tritt aus, Bandscheibe kann sich nicht erholen und nochmal Wasser aufsaugen

Abnahme des Wasserbindungsvermögens der Bandscheibe mit zunehmendem Lebensalter

• Bewegung hilft zur Wasserbindung; sowohl Knorpel als auch Bandscheibe

Es entstehen Risse im Bereich des Anulus fibrosus - Kompression Spinalnerv

Höhenminderung des Zwischenwirbelraums durch vermindertes Wasserbindungsvermögen

• Biomechanische Pufferfunktion der Bandscheibe nimmt ab

• Vermehrte Belastung der Wirbelkörperabschlussplatten - Sklerosierung

es entstehen Randzacken, was kurzzeitig eine wohltuende Versteifung verursacht

Einschränkung der Beweglichkeit

Schmerz wird weniger

Proliferationsphase

• Substanz zur Stützung soll gebildet werden

Remodellierungsphase

• Kollagenstrukturen, Wasserbindungsfähigkeit wiederherstellen

Bettruhe kontraindiziert

Schmerzfreie Lagerung

• Flexionsstellung im Verlauf in der Extension

Passive Extension - Ellenbogenstütz

Muskelentspannung

auf Zugspannung bringen

Auseinander ziehen durch Streckübungen

Leicht Platz zwischen Gelenksegmente bringen

2 Wirbel

1 BS

Stabilisierende Bänder und Muskeln

verankert den flexiblen Körper in dem relativ starren Beckenring und hat damit eine aus Biomechanische Sicht gesehen, schwierige Aufgabe zu erfüllen

Verbindungsfunktion zwischen beweglich und fest macht sie störanfällig

Lendenwirbelsäule

Unspezifisch

Nähe zu Abschnittswechseln von Lordose (nach vorn - Hals- und Lende) zu Kyphose (nach hinten - Brust- und Kreuzbein)

Bandscheibenprolaps meist L4/L5, L5/S1, C5/C6, C6/C7

Wechsel von Kyphose zu Lordose

Rückenschmerzen

Radikuläres Syndrom

• Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel, der zu ausstrahlenden Schmerzen und Missempfindungen führt

Prolaps

• Bandscheibenvorfälle

• Mit Sequester: Teile des Nucleus pulposus gelangen in den Spinalkanal

Protrusion

• Bandscheibenvorwölbungen

zu einer Lockerung des entsprechenden Bewegungssegmentes mit konsekutiver Instabilität

echtes Gelenk

auf Facetten befindet sich eine 2-4 mm dicke hyaline Knorpelschicht, die sich an die Form des Knochens anpasst

Aufbau Knorpelschicht entspricht dem eines normalen Gelenkknorpels

Form: plan (gerader Verlauf) oder gebogen (konkave bzw konvexe Anteile)

gebogen

Im Kindesalter noch plane

Ventralflexion

• Höchste Beweglichkeit zwischen 2 und 13 Jahren

• Danach konstante Abnahme

Seitneigung

• Höchste Beweglichkeit zwischen 2 und 13 Jahren

• Danach konstante Abnahme

wachstumsbedingte vermehrte Kyphose der BWS mit Wachstumsstörungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper durch Imbalance im Wachstum von ventralem und dorsalem Anteil der WK

häufigste Wirbelsäulenaffektion

Symptome meist zwischen dem 11. und 13. Lebensjahr

Überwiegend bei männlichen Jugendlichen

Ätiologie

• Unklar: vermutet werden endogene Faktoren, konstitutionelle Haltungsanomalien, sowie Kollagene Stoffwechselstörungen

Hohlrücken (Rundrücken, kompensatorisch LWS-Hyperlordose) - wenn primär, dann Entlordisierung

Beweglichkeitseinschränkung

Akut meist keine oder nur wenig Beschwerden

Beschwerden im Bereich der HWS und LWS als Spätfolgen im Erwachsenenalter

Anamnese, Untersuchung

Röntgen

• Kyphose und Lordose

• Meist geringgradige Skoliose, meist ohne Torsion

• Schmorl-Knötchen: Herniation von Bandscheibengewebe in Wirbelkörper

• Bandscheibenverschälerung

• Keilwirbelbildung

Beratung, Schmerztherapie, Physiotherapie

Bewegungsschulung / Haltungsschulung, Training antikyphosierender Muskulatur, Beweglichkeitsschulung

Korsettversorgung

Evtl Operation

Keilwirbelbildung

Auffaserung bzw wellige Begrenzung der Grund- und Deckplatten

Intraspongiöse Hernie

Retromarginale Hernie

Sklerosierung

Zerstörung der Grund- und Deckplatten

Heilungschancen gut, solange das Wachstum noch nicht abgeschlossen ist

Vorbeugung der Erkrankung durch Maßnahmen, die die Körperhaltung im Kindes- und Jugendalter günstig beeinflussen

• Regelmäßiges Training der Bauch- und Rückenmuskulatur, Schwimmen

• Kein Tragen und Heben schwerer Lasten

• Lesen in Bauchlage sowie eine angemessene Höhe und Neigung der Schreibtischplatte

Entzündlich-rheumatische Erkrankung mit vorwiegendem Befall der Wirbelsäule und der Sakroiliakalgelenke

Beteiligung peripherer Gelenke möglich

Ätiologie noch nicht eindeutig geklärt

Zusammenwirkung hereditärer und exogener Faktoren wird vermutet

Erkrankungsgipfel zwischen 15. und 35. Lebensjahr

0,5 bis 1% der europäischen Bevölkerung

Geschlechtsverteilung: früher mehr Männer vermutet, mittlerweile eher gleich (Frauen im Verlauf zunehmend Beschwerden)

nächtlicher, tief sitzender Rückenschmerz

Peripherer Gelenkbefall mit Schwellung (Arthritis va Kniegelenk)

Unspezifische Krankheitssymptome (Abgeschlagenheit, nächtliches Schwitzen, Fieber)

Verkalkung vornehmlich der Längsbandstrukturen des Bandapparats der Wirbelsäule, weiter auch bei den Wirbelgelenken

Prozess an der WS von kaudal nach kranial

Deformierung und Einsteifung der Wirbelsäule (Verknöcherung - Bambusstabwirbelsäule)

• Dadurch hohe Brüchigkeit!

LWS flacht ab, BWS Hyperkyphose

Allgemeine Bewegungseinschränkung - Immobilität - sekundäre Osteoporose

Stand-/Gangbild verändert: mehr Hüft- und Knieflexion, Arme auf Oberschenkel gestützt

Luftballon oben halten

Frühstadium

• Entzündungen führen zu Verknöcherungen

Spätstadium

• Knochenbrüchen

• Wirbel, Rippen, Brustbein und Becken sind vollständig miteinander verwachsen

Anamnese

• Eigenanamnese, Familienanamnese

Untersuchung

• Einschränkung der Wirbelsäulen- und Thoraxbeweglichkeit

Laborbefunde

• Entzündungszeichen

• Genetischer Faktor (HLA-B27 bei bis zu 95% der Betroffenen positiv)

Bildgebende Verfahren

• Röntgen

• Szintigraphie

• MRT

• Wegen Verlauf von kaudal nach kranial zuerst ISG/kaudaler Abschnitt in Bildgebung positiv

Konservativ

• Krankengymnastik

• Physiotherapie

• Physikalische Medizin (Kältetherapie, Elektortherapie)

Medikamentös

• Analgesie

• Entzündungshemmung

Operativ

• lordosierende Osteotomie

keine starken Wirbelsäulen Belastungen, da Frakturgefahr

Unterbrechung der Interartikularportion

Ventralverschiebung und Verkippung des kranial Wirbels im erkrankten Segment

Ventralverschiebung und Kippung der Wirbelsäule und die verstärkte Lordose kranial des spondylolisthetischen Segments

Anheben der Beine zur reflektorischen Beibehaltung der Hüftgelenksstreckung

beim Wachstumsabschluss haben ca 6% der Bevölkerung eine Spondylolyse

Zu 80% im Bereich des 5. LWK lokalisiert, meist beidseitig

Sportarten mit zyklischen, reklamierenden Übungen erhöhen die Spondylolyserate (Turnen, Trampolin, Speerwerfen)

Szintigraphisch Mehrspeicherung im Sinne einer Ermüdungsfraktur

nach eingetretener Spondylolyse ist die Mobilität des entsprechenden Wirbelsäulensegments erhöht - Risiko für eine Spondylolisthesis steigt

Bei älteren Menschen kann es durch ausgeprägt degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule zu geringgradigeren Verschiebungen der Wirbelkörper zueinander kommen

Wirbelgleiten

Erkrankung, bei der ein Wirbel über den darunterliegenden Wirbel nach vorne rutscht, meist im unteren Rückenbereich

bei Entstehung selten schmerzhaft

Später Kreuzschmerzen, ausstrahlend in Gesäß und Beine

Stauchungsschmerz der Wirbelsäule

Druckschmerz des Dornfortsatzes des 5. LWK

Verstärkte Hohlkreuzbildung (Hyperlordose)

Bei schwerem Wirbelgleiten

• Tastbare und sichtbare Stufenbildung

• Neurologische Ausfälle

• Reflektorische oder strukturelle Skoliose

Anamnese und Untersuchung

Röntgen

Seitbild nach Meyerding

• Einteilung der Stadien nach Meyerding

Ist der 5. Lendenwirbel vor dem Sakrum lokalisiert, wird dies als Spondyloptose bezeichnet

Konservative Therapie / Trainingsberatung

Frische Spondylolysen können durch Ruhigstellung ausgeheilt werden

Bei eingetretener Spondylolisthesis Verlauf nicht wesentlich zu beeinflussen konservativ

Prognostisch ungünstig: noch kein Wachstumsabschluss, kuppelförmiges Sakralplateau, Meyerding II - IV

Evtl operative Therapie

Überstreckung der LWS, insbesondere, wenn Rotation hinzukommt

Leichtathletik (Speerwurf 40-50%)

Gewichtheben (aufgrund Drücken) - aber 1972 abgeschafft

Turnen, rhythmische Sportgymnastik (32%)

Football

Ringen

Judo

Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter Seitausbiegung, Torsion der Wirbel und Rotation des Achsenorgans

Erkrankung mit dreidimensionaler Achsenabweichung der Wirbelsäule

Cobb Winkel

idiopathische/primäre Skoliose

• Großteil ca 90%

• Anamnese, körperliche Untersuchung, Ausschluss von bekannten Ursachen

Sekundäre Skoliosen

• zB durch Zerebralparese, Friedreich-Ataxie, Muskelatrophie, Fehlbildungsskoliosen, Rachitis, Beinlängendifferenz

infantile Skoliose: 0-3 Jahre

Juventile Skoliose: 3-9 Jahre

Adoleszente Skoliose: 10-18 Jahre

Adulte Skoliose: über 18 Jahre

konservative Therapieverfahren

• Physiotherapie, Casting, Korsettbehandlung

• Können die oftmals notwendige Operation hinauszögern und insbesondere bei den idiopathischen frühkindlichen Skoliosen sogar verhindern

Hohes Risiko für restriktive Lungenfunktionsstörungen

Adoleszente Skoliose: Mädchen 3 zu 1 im Gegensatz zu Jungen; höhere Prävalenz bei höherem Cobb-Winkel

Physiotherapie

• Bereits bei milden Deformitäten

• Ziele: Wirbelsäulen- und Rumpfstabilisierung und/mit Vermeidung von sekundären Funktionsstörungen

Serielle Gipsredression (Casting)

Korsetttherapie

• Individuelle Anfertigung

• Skoliosen Cobb-Winkel > 20 Grad

OP-Indikation

• Allgemein bei progredientem Verlauf mit Cobb-Winkel über 50 Grad

• Ansonsten wesentlich durch Thoraxdeformität bestimmt

3 echte Gelenke

2 Nebengelenke

• Schleimbeutel: Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea

Polsterung, Hebel und Gleiten

vielfältig

Häufig nicht vom Schultergelenk selbst sondern von den Nebengelenken verursacht

Schulterdach-Nebengelenk beeinflusst langfristig Schmerzen, die auch nachts auftreten können und als Schmerzen im Oberarm verspürt werden

Weichteil oder knöcherne Einklemmung

Verkalkung

• Kann aus wiederholten Entzündungsprozessen entstehen

Omarthritis

AC-Gelenk

Tuberculum majus/minus

Bizeps-Sehnen-Rinne

Proc Coracoideus

Insertion M Deltoideus

Bursa subacromialis

Unterland Schulterpfanne

indirekt

• Meist Sturz auf den gestreckten Arm

• Hier meist mittleres Drittel der Klavikula betroffen

Direkt

• Gewalteinwirkung zB Schlag

wenn Fraktur nur leicht, dann Ergometertraining ohne Erschütterung möglich

sehr Starke Schmerzen bei Bewegung im Arm/Brustkorb

• Dadurch Bewegungseinschränkung

Schwellung, Hämatom

Fraktur mittleres Drittel

• Evtl mit Dislokation

Fraktur inneres oder äußeres Drittel

• Dislokation von Bandverletzungen abhängig

Cave: Begleitverletzungen

• Pleura, Rippenfraktur bei 50%, Thoraxverformung

Anamnese

Körperliche Untersuchung

• Seitenvergleich

• Evtl Krepitation und stufe tastbar

• Neurologische Untersuchung

  • Sind Strukturen beschädigt?

• Perforation/Pneumothorax im Blick haben

Röntgen, Begleitverletzungen CT, Angiographie, EMG

Erkennen der Pneulinie

Transparenzsprung

Abbruch der Gefäßzeichnung

Rucksackverband oder Gilchrist-Verband und Analgesie

• Übermäßige Kallusbildung kann Gefäß-/Nervenirritation hervorrufen

Osteosynthese, Marknagel, Kirschnerdraht

• Bei displozierten oder offenen Frakturen, drohender Perforation, Gefäß-Nervenläsionen, Pseudarthrose nach konservativer Therapie

Post-OP Ruhigstellung

Heilung 3-8 Wochen: kein Laufen, Radfahren aber möglich

Zerreißung der akromioklavikulären Kapselbandstrukturen

Auch: Schultereckgelenksprengung

meist übermäßige exogene Kraft (zB Sturz) auf die Schulter direkt, seltener durch Sturz auf den ausgestreckten Arm

direkt

• Höhergradige Verletzungen

• Einriss AC-Bänder und AC Gelenkkapsel, weiter dann der CC-Bänder, weiter deltoideotrapezoide Faszie

Indirekt

• Sturz auf Arm: axiale Krafteinwirkung Humeruskopf - Acromion nach kranial mit Scherkräften auf ACG

Bänder

• AC: horizontal stabilisierend

  • Verschieblichkeit Akromion und Sklavikular nach vorne und hinten

  • Bei Verletzung: Translatorische Bewegung des Gelenks möglich

• CC: vertikal stabilisierend

Deltoideotrapezoidale Faszie: horizontal

posttraumatisch: evtl Hautabschürfungen, Hämatom

Evtl Klaviertastenphänomen (Hochstand des lateralen Klavikulaendes)

Palpation ACG sehr schmerzhaft - Schmerz nicht ausstrahlend

Horizontale Instabilität

Diagnostik

• Sonographie ACG Kapsel und Bänder + Faszie

• Röntgen

Einteilung nach Tossy (älter) oder Rockwood (neuer)

• Welche Strukturen sind beschädigt - Grad von lateral nach medial einteilend

Rockwood: konservativ

• Schmerzorientierte Immobilisation

• Muskelkräftigung

• Sportliche Belastungen bei Typ I ab Schmerzfreihet, bei II nach 4 Wochen

Höhergradiege Verletzungen: operativ

• Offene Verfahren

  • CC-Bandnaht

  • AC: Hakenplatte nach Dreithaler oder Zuggurtung

  • Bosworth-Schraube

• Arthroskopische Verfahren

  • Diagnostisch und therapeutisch: glenohumerale Begleitverletzungen (zB RM-Ruptur)

ligamentäre Heilung bzw. Einwachsen der Plastiken dauert und muss unter Entlastung erfolgen - Immobilisierung für 6 Wochen mit lediglich passiven und aktiv assistierten Bewegungen

• Immobilisation erst im Vordergrund, danach Belastung

Anschließend zunächst Training der Beweglichkeit des Schultergelenks

Erst danach Krafttraining ab etwa 10. Woche

Volle Belastbarkeit / Sportfähigkeit ab 3-4 Monaten

bereits bei Grad I und II Degeneration oder Arthritis in 8-9 % der Fälle

Bei Beschwerepersistenz ggf Clavikularesektion (1cm)

• Platz im Gelenk schaffen, um die Funktionalität zu verbessern

Verschleiß des Schultergelenks

Ätiologie

• Primär: nativradiologisch häufig degenerative Veränderungen

• Sekundär: posttraumatisch, postinfektiös

oft Diskrepanz zwischen radiologischem Befund und klinischem Beschwerdebild

lokale Beschwerden, Bewegungsschmerz

Diagnostik & Therapie

• Injektion eines Lokalanästhetikums

Leid / Schmerz des Patienten entscheidet darüber, ob operiert wird

• Selten

• Wenn, dann Verbreiterung des Gelenkspaltes, auffüllen mit Bindegewebe - ermöglicht schmerzfreie Schulterfunktion ohne wesentliche Einschränkungen

hauptsächlich durch aktiven Bewegungsapparat (Muskeln)

in einer Störung des Weichteilmantels (Dezentrierung des Kopfes)

• Besonders nach kranial und ventral

sekundäre

Luxation (vollständige Dislokation der artikulierenden Flächen) des Glenohumeralgelenkes

Schulter ist das am häufigsten luxierende Gelenk des Menschen

Durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung - meist Abduktion mit Außenrotation

Häufig vordere Luxation

starke Schmerzen

Luxierter Arm wird in Adduktion gehalten

In ca 10% begleitende Nervenverletzung

Anamnese

Untersuchung; Humeruskopf tastbar bzw leere Gelenkpfanne tastbar

Röntgen

• Dokumentation der Luxationsstellung

• Dokumentation von Zusatz- / Begleitverletzungen

  • Knöcherne Verletzungen

    • Bankart Läsion = vorderer Pfannenrand

    • Hill-Sachs Läsion = Oberarmkopfimpression

  • Rotatorenmanschettenruptur

zeitnah reponieren - sonst Wichteilschaden und neuromuskulären Schaden

Analgesie

Reposition

Bei jüngeren für 3-6 Wochen Immobilisation; ältere früher mobilisieren

Bei habituellen Luxationen frühes und intensives Muskeltraining

Operation, wenn Reposition nicht möglich oder bei Begleitverletzungen

Arthrolyse

• Gezielte manuelle Gelenkmobilisationstechniken zur Verbesserung der Elastizität der Gelenkkapsel

Sensomotorische Training

• Anbahnen der lokalen Stabilisatoren im erlaubten ROM

Krafttraining

• Isometrisch

Skapulasetting

• Wiederholung des Erlernten aus der Physiotherapie und Training der Muskulatur

Mobilisation

schmerzhafte Enge des subakromialen Raums bei mittlerer Abduktion im Glenohumeralgelenk

anatomische Enge des subakromialen Raumes

entzündliche Veränderungen im Verlauf der Sehne des M Supraspinatus

Instabilität AC-Gelenk

muskuläre Dysbalancen

Schmerz bei Bewegung und ggf auch in Ruhe

Schmerzhafter Bogen “painful arc” meist zwischen 60-120 Grad vor allem gegen Widerstand

Funktionelle Einschränkung im Alltag

Ruhigstellung

Nichtsteroidale Antirheumatika

Kortisoninjektionen

Physikalische Therapie

Ultraschall

Strom- und Wärmeapplikationen

Manuelle Therapie

Kinesio-Tape

Akupunktur

Dem Patienten werden einfache Übungen an die Hand gegeben, die er selbstständig mehrmals täglich über mehrere Wochen durchführen sollte

• Wiederkehrende Verletzungsmechanismen meiden

• Erarbeitung einer freien Gelenkbeweglichkeit

• Kräftigung des Schultergelenks

• Ausdauersport

• Angepasster Sport

Skapularebenenerhebung

Von Frontal- in Sagitalebene kippen

Schulterblatt bildet eine Ebene mit Erhebungen, diese steht nicht komplett in der Frontalebene, sondern 30 Grad in die Sagitalebene gekippt

positiv, wenn der 90 Grad antevertierte Arm mit Beugung im Ellbogen maximal innenrotiert wird und so durch Einengung des subakromialen Raumes zwischen Tuberculum majus und Ligamentum coracoacromiale Schmerzen provoziert

Eine Hand fixiert die Scapula, während die andere den Arm in Elevation und Innenrotation führt, dabei kommt es zu einem schmerzhaften Anstoßen des Tuberculum majus am Schulterdach

Beide Arme des Patienten werden in 90 Grad Abduktion, 45 Grad Flexion und Innenrotation gehalten, es wird versucht, die Arme gegen den deutlichen Widerstand des Untersuchers weiter zu elevieren

Eine schmerzhafte Abduktion mit gestrecktem Ellbogen in der Skapulaebene zwischen 60 Grad und 120 Grad weist auf Pathologien im Subakromialraum hin

Über Weichteile zustande kommendes Schulter-impingement Syndrom

hakenförmig, engt auch Subakromialraum ein

Knöchernes aufeinanderreiben

durch Geschwindigkeit bestimmt

Rumpf ist instabil - auch Auswirkung auf Schulter

Weichteile innerhalb der Kapsel werden eingeklemmt - typisch für Überkopfsportler

Fraktur des distalen Radius

Häufigste Fraktur überhaupt (25%)

Sturz auf die dorsalextendierte Hand

• Colles Fraktur

Sturz auf die parmarflektierte Hand

• Smith Fraktur

Meist Kinder und Jugendliche, aber auch Ältere mit verminderter Knochendichte

Schwellung, schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit

Frakturzeichen, Dislokation, evtl Begleitverletzungen

Röntgenaufnahme in 2 Ebenen

Reposition

• Mittels Mädchenfänger (geflochtene Extensionshülse aus Metall)

Konservativ mit Unterarmgipsverband für 3-5 Wochen

Operativ mit Osteosynthese, Fixateur externe bei Trümmer

hohe Inzidenz, 80% der Frakturen der Handwurzel entfallen auf Scaphoid

Besonders junge Männer

Hohe Anzahl Pseudarthroseraten aufgrund

• Unzureichender Ruhigstellung

• Verspätetem Erkennen der Fraktur

  • Callusbildung

• Besonderheit der Durchblutung des Kahnbeins von distal

Frühzeitige Diagnostik und Therapie wesentlich

Sturz auf Hand, auch Faustschlag

• Größte Stoßkraft auf Carpus, besonders Kopfbein und Hakenbein - diese verletzen dann proximal Reihe, Bänder, Discus traingularis

Stressfraktur Turner, auch Torhüter: wiederholt Extension HG bzw explosive, unkontrollierte Extension > 95 Grad bei Gewalteinwirkung von > 4000 N

Direkt mit Schlag

Lokalisation: ca in 70% der Fälle mittleres Dritte lokalisiert

Anamnese

Klinische Untersuchung

• Schwellung, Beschwerdeschmerz, Daumen-Stauchungs-Schmerz

Natives Röntgen: 4 Ebenen

• Cave: zum Teil schwer zu erkennen - Indikation zu CT/MRT großzügig zu stellen

CT

• Neben der Fraktur auch Beurteilung von Dislokation und Heilungsverlauf, evtl vorhandene Fehlstellung

MRT

• Neben Formveränderungen Beurteilung von Knochenperfusion und Weichteilstatus

konservativ

• Kein klares Standardverfahren bei Ruhigstellung bezüglich

  • Anatomischen Umfangs: zirkulärer UA- oder OA-Gips, Faustgips, primärer OA-Gips und sekundärer UA-Gips

  • Dauer: 6-16 Wochen (hierbei allerdings auch abhängig von Frakturtyp)

• Compliance-Problematik: jung Männer mit Tatendrang - lange Immobilisation

Operativ

• Indikationen

  • Instabile Frakturen

  • Sportler: Imobilisationsphase verkürzen/schnelleres Return to Play

• Verfahren

  • Offene Reposition mit interner Osteosynthese

  • Geschlossene Reposition mit

    • Perkutaner Implantation von Schrauben oder Drähten

    • Fixateur externe

Handgelenk darf bei angemessener Therapie und ungestörtem Verlauf nach etwa 3-4 Monaten wieder voll belastet werden, wenn die Röntgenuntersuchung zeigt, dass der Kahnenbeinbruch verheilt ist

möglichst frühzeitig - also bevor Folgeschäden bestehen - sollte operiert werden, dann betragen Heilungschancen noch 80 bis 90%, sonst frühzeitig Handgelenkarthrose und Handwurzelkollaps

Heutzutage eher korrekt-anatomische rekonstruktive Verfahren

• Resektion von minderwertigem Narben- und Knochengewebe

• Beseitigung der Fehlstellung

• Einsatz eines Knochenblocks

• Osteosynthese - besonders Herbert-Schraube

Wenn keine Rekonstruktion mehr möglich, dann Teilarthodese

Häufige Fraktur (neben distalen Radiusfraktur), vor allem bei Osteoporose

Entweder durch direktes Anpralltrauma oder indirekt bei Sturz auf den ausgestreckten Arm

Mögliche Begleitverletzung: N axillaris

OP-Indikation:

• Dislokation über 5 mm, Achsenabweichung über 45 Grad, Luxationsfraktur, offene Fraktur, Begleitverletzungen

Konservativ

• 1 Woche Gilchrist, dann Mobilität 6 Wochen

Häufig direktes Anpralltrauma, gelegentlich Verdrehtrauma

Einteilung

• Typ A (einfach)

• Typ B (Keil

• Typ C (komplex)

Mögliche Begleitverletzung

• N radialis

Operationsindikationen: offene Frakturen, Gefäßbeteiligung, primäre Radialisparese

Geschlossene Reposition mit Marknagel oder offene Reposition mit Plattenosteosynthese

Epidemiologie

• Häufigste Ellenbogenverletzung im Wachstumsalter

Ätiopathogenese

• Häufig Sturz auf den gebeugten Ellenbogen

Mit und ohne Gelenkbeteiligung möglich

Klinik

• Immer ausgeprägte Bewegungseinschränkung, Schwellung und Schmerzen

• Im Ellenbogengelenk wird eine Schonhaltung eingenommen

Mögliche Begleitverletzung

Verminderung / Unterbrechung der Durchblutung eines Organs, Organteils oder Gewebes infolge mangelnder arterieller Blutzufuhr

Ursachen sind Arteriosklerose, Embolien, Thrombosen, Tumoren sowie Angiopathien

Folge ist eine Hypoxie, die bei längerem Bestehen eine Nekrose oder einen Infarkt verursacht

Potenziell lebensgefährliche Funktionsstörungen in geschlossenen anatomischen Kompartimenten durch erhöhten Druck aufgrund von Flüssigkeitsansammlung oder externer Kompression des Kompartiments

Ursachen sind Perfusionsstörungen, Hypoxie, Zellnekrosen sowie Funktionsverlust

Häufig Unterarm und Unterschenkel; selten an Fuß oder Oberschenkel

Patient hat immer recht

• Gips zu eng

Dauerhafte und nur teilweise reversible Verkürzung von Muskeln, Sehnen und Bändern mit dauerhaften Funktions- und Beweugngseinschränkungen bis hin zur völligen Versteifung eines Gelenks

Ursache ist immer mangelnde Bewegung des betroffenen Gelenks

Gefürchtet sich durch Kontrakturprophylaxe vermeidbare Kontrakturen, zB Spitzfuß

dermatogen (Narbenkontraktur)

• Nach ausgedehnter Haut- und Weichteilverletzung, Brandverletzung oder Entzündung

Tendomyogen (häufigste Kontraktur)

• Infolge einer Entwicklungsstörung mit Knochenbeteiligung, Verwachsung, Verbackung, Verlötung von Gleitgewebe der Muskulatur und Faszien

• Selten Folge direkter Muskelverletzung

• Häufig nach Verletzung oder Entzündung der Knochen oder Gelenke

Arthrogen (Verwachsung der Gelenkstrukturen nach)

• Hämarthros

• Gelenkentzündung und -Verletzung

• Schrumpfung der Gelenkkapsel

Neurogen

• Bei Schädigung des zentralen Neurons (spastische Kontraktur)

ischämische Kontraktur des Unterarms

Direkte Folge eines manifesten Kompartmentsyndroms

zirkulärer Gips

• Komplett um Extremität

• Einengung / Abschnürung möglich

Spaltgips

• Spalt frei gelassen (Puffer)

Schädigung des Ellennervs durch Druck beim Radfahren, was zu Taubheitsgefühlen, Kribbeln und Lähmungserscheinungen im kleinen und Ringfinger führt und die typische “Krallenhand” verursachen kann

Schmerzsyndrom im Bereich des Ursprungs der Hand- und Fingermuskulatur an den Epikondylen des Humerus

Häufigste Myotendinose

Ätiologie: Durch chronisch mechanische Belastung entsteht eine Tendinose, meist der Streckmuskulatur, an den Epikondylen

Klinik: Lokale Druckschmerzhaftigkeit, Röntgen unauffällig

Therapie: Schonung, Injektionstherapie, Ultraschall

Sammelbegriff für die schmerzhaften degenerativen Erkrankungen der langen Bizepssehne

Ätiologie: Die lange Bizepssehne verläuft kranial im Glenohumeralgelenk; entzündliche und degenerative Veränderungen führen zu schmerzhaften Reizzuständen

Klinik: Symptomatik wird bei aktiver Betätigung der Bizepsmuskulatur verstärkt, bei Rupturen tritt der Muskelbauch am distalen Oberarm deutlich hervor

Therapie: konservativ; Tenotomie oder Tenodese; Rupturen werden rekonstruiert

• Tenotomie: Sehne durchtrennt - rutscht in knöchernen Kanal

• Tenodese: Sehne am Ansatz durchtrennen und arthroskopisch am Oberarmkopf annähen