Nenne 3 rechtliche Gründe, warum Aufklärung Voraussetzung wirksamer Einwilligung ist.
Selbstbestimmung/Art. 2 GG, Körperverletzungsdogmatik, rechtfertigende Einwilligung, Patientenschutz/Patientenrechte.
Warum ist der Heileingriff grundsätzlich tatbestandsmäßig und wie wird er gerechtfertigt?
§ 223 StGB (+), Rechtfertigung durch wirksame Einwilligung (mit Aufklärung), ggf. mutmaßliche Einwilligung/Notstand.
Gesetzgebungskompetenz – ärztliches Weiterbildungsrecht: Wer ist zuständig und warum?
Länder (Heilberufe/Kammerrecht), Abgrenzung zu Sozialversicherung.
Was regelt die GOÄ zwingend – und was gerade nicht?
Vergütung Arzt–Patient (Privat-/Selbstzahler), nicht KV/GKV-Vergütung.
GKV vs PKV: Nenne 4 Unterschiede und den „wesentlichen Unterschied im Verhältnis zum Versicherten“.
öffentlich-rechtlich vs privatrechtlich; Sachleistung vs Kostenerstattung; Solidar- vs Äquivalenzprinzip; Pflicht/Status vs Vertrag.
Naturalleistungsprinzip: Definiere es und nenne 2 Folgen für Patient und Arzt.
Patient erhält Sach-/Dienstleistung; Abrechnung über KV/Verträge; Patient kein unmittelbarer Zahlungsschuldner.
Wirtschaftlichkeitsgebot: Definiere § 12 SGB V in 1–2 Sätzen + typische Klausurfolge.
ausreichend–zweckmäßig–wirtschaftlich, Maß des Notwendigen; Ausschluss unwirtschaftlicher Leistungen/Regress.
Direktverträge (Selektivverträge): Was sind sie, wodurch sind sie gekennzeichnet, nenne 3 Beispiele.
Umgehung/Ergänzung Kollektivvertrag; Direktbeziehung Kasse–Leistungserbringer/Netz; Beispiele HZV, besondere Versorgung, DMP/Modellvorhaben.
KV als Selbstverwaltungskörperschaft: Erkläre kurz Rechtsnatur + 2 typische Aufgaben.
Körperschaft des öff. Rechts; Sicherstellung; Honorarverteilung; Disziplinar-/Prüfaufgaben.
Gesundheitsfonds: Was ist das und welchen Rechtsstatus hat er?
Sammel-/Verteilmechanismus, Zuweisungen/RSA; rechtlich „Sondervermögen/Finanzierungsinstrument“ im GKV-System (so formulieren, dass Status klar ist).
Eine 17-jährige Patientin will nach Beratung (Beratungsschein liegt vor) einen Schwangerschaftsabbruch. Die Eltern widersprechen und untersagen dem Arzt den Eingriff. Darf der Arzt trotzdem handeln?
Einwilligungsfähigkeit Minderjährige; Selbstbestimmungsrecht; Elternrecht/Personensorge; Beratungslösung; strafrechtliche und zivilrechtliche Absicherung; Dokumentation/Einwilligung.
Warum ist Aufklärung Voraussetzung einer wirksamen Einwilligung?
Damit der Patient sein Selbstbestimmungsrecht wirksam ausüben kann; erst eine informierte Entscheidung rechtfertigt den Eingriff (tatbestandsmäßige KV wird rechtmäßig).
Warum ist jeder ärztliche Heileingriff grundsätzlich eine Körperverletzung – und wodurch wird er gerechtfertigt?
Tatbestandsmäßig (§ 223 StGB), gerechtfertigt durch wirksame Einwilligung (Aufklärung, Einwilligungsfähigkeit, Freiwilligkeit), ggf. mutmaßliche Einwilligung.
Wer hat die Gesetzgebungskompetenz für das ärztliche Weiterbildungsrecht?
Die Länder (Kammer-/Heilberuferecht), typischerweise über Heilberufsgesetze und Weiterbildungsordnungen der Kammern.
Was regelt die GOÄ zwingend?
Die Vergütung ärztlicher Leistungen aus dem privatrechtlichen Arzt–Patient-Verhältnis (Privat/Selbstzahler), nicht die Vergütung von Vertragsärzten für GKV-Behandlung.
Was bedeutet Naturalleistungsprinzip in der GKV?
Der Versicherte erhält die Leistung als Sach-/Dienstleistung; abgerechnet wird über das GKV-System (insb. KV), nicht direkt als privatrechtliche Honorarforderung.
Was bedeutet „ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich; Maß des Notwendigen“ klausurpraktisch?
Kein Anspruch auf „Optimalmedizin“; unwirtschaftliche Leistungen sind ausgeschlossen; Wirtschaftlichkeit beeinflusst Leistungsanspruch und Prüf-/Regresssysteme.
Was ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (Kernidee)?
Vergütungs-/Ausgabenentwicklung soll die Beitragssätze stabil halten; Steuerungsleitlinie in der GKV-Finanzarchitektur.
Was kennzeichnet Direktverträge im GKV-Recht?
Kasse schließt (teilweise) direkt mit Leistungserbringern/Netzen Verträge; Abweichung/Ergänzung zum KV-Kollektivvertragssystem; Ziel: Wettbewerb/Qualität/Koordination.
Was heißt „öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaft“ bei der KV?
Körperschaft des öffentlichen Rechts; eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung durch Organe; staatliche Rechtsaufsicht; zentrale Aufgaben: Sicherstellung, Honorarverteilung, Pflichtdurchsetzung.
Was ist der GKV-Spitzenverband und welche Funktion hat er grob?
Bundesweite Interessen- und Koordinationsinstanz der Krankenkassen (Spitzenverband); wirkt u. a. an bundeseinheitlichen Rahmen-/Verhandlungsstrukturen mit.
Was ist der Gesundheitsfonds in 2 Sätzen?
Zentrale Sammelstelle für Beiträge/Bundesmittel und Verteiler an Kassen über Zuweisungen/Risikostrukturausgleich; Finanzierungsinstrument innerhalb der GKV.
Was ist ein „Vertragsarzt“ (Definition)?
Arzt mit vertragsärztlicher Zulassung; nimmt am System der vertragsärztlichen Versorgung teil und unterliegt Pflichten/Rechten des SGB V/KV-Systems.
Wodurch entsteht und endet die Pflichtmitgliedschaft in der KV?
Entsteht kraft Zulassung/Teilnahme am vertragsärztlichen System; endet durch Wegfall des Status (z. B. Zulassungsende/Entziehung), nicht durch „Austrittserklärung“.
Kann ein Vertragsarzt „aus Protest“ aus der KV austreten?
Nein – Pflichtmitgliedschaft ist statusgebunden; Protestbrief ändert am öffentlich-rechtlichen Status nichts.
Was ist das IQWiG und in wessen Auftrag arbeitet es typischerweise?
Bewertet Nutzen/Qualität/Wirtschaftlichkeit medizinischer Verfahren/Arzneien; arbeitet regelmäßig im Kontext der gemeinsamen Selbstverwaltung (v. a. für den G-BA).
Nenne 3 Gründe, warum Ärzte dokumentieren müssen.
Patientenschutz/Behandlungssicherheit; Information von Nachbehandlern; Beweissicherung (auch im Haftungsprozess).
Wer trägt grundsätzlich die Beweislast für einen Behandlungsfehler?
Der Patient (Ausnahmen/Beweiserleichterungen z. B. bei grobem Fehler, Dokumentationsmangel etc.).
Wer muss grundsätzlich beweisen, dass ordnungsgemäß aufgeklärt wurde?
Der Behandler (weil Aufklärung in seiner Sphäre liegt).
Was ist therapeutische Aufklärung und wie unterscheidet sie sich von Risikoaufklärung?
Therapeutisch = Hinweise zur Mitwirkung/Verhaltensregeln/Behandlungsführung (z. B. Medikamenteneinnahme, Schonung); Risikoaufklärung = Eingriffsrisiken zur Einwilligungsentscheidung.
Wie kommt der Haushalt einer Krankenkasse zustande (grob: Organe/Schritte)?
Vorstand/Verwaltung bereitet vor, Selbstverwaltungsorgan (v. a. Verwaltungsrat) beschließt; Aufsicht kontrolliert rechtlich/haushaltsrechtlich.
Mit welchem Status nimmt ein MVZ an der GKV-Versorgung teil und wie steht dieser zu anderen Teilnehmern?
Teilnahme grundsätzlich über (eigene) Zulassung/Anstellungsgenehmigungen; im Statussystem bestehen Rang- und Abgrenzungsfragen (Zulassung/Ermächtigung etc.).
Was bedeutet es, den Versorgungsauftrag auf „die Hälfte“ zu beschränken?
Teilzulassung/Teilversorgungsauftrag mit reduzierter Verpflichtung zur Versorgung; Auswirkungen auf Pflichtumfang, Planung/Arztsitzgestaltung und Honorarsystem.
Wer hat die Gesetzgebungskompetenz für das ärztliche Berufs(ausübungs)recht?
Grundsätzlich die Länder (Heilberufekammerrecht/Heilberufsgesetze).
Was ist ärztliche Berufsgerichtsbarkeit?
Spezialisierte gerichtliche/gerichtsförmige Kontrolle berufsrechtlicher Pflichtverstöße (Sanktionen nach Heilberuferecht/Berufsordnungsrecht).
Was bedeutet duale Krankenhausfinanzierung?
Investitionskosten typischerweise durch Länder; Betriebskosten (Behandlung) über Entgelte/Kassen (vereinfacht als Systemprinzip).
Welche Bedeutung hat ein bestandskräftiger Feststellungsbescheid zur Aufnahme in den Krankenhausplan?
Er dokumentiert verbindlich den Planstatus; daraus folgen zentrale Rechtswirkungen im Krankenhausplanungs-/Finanzierungsregime (insb. Förder- und Einbindungswirkungen).
Warum gibt es Krankenhausplanung?
Sicherstellung bedarfsgerechter Versorgung, Struktursteuerung, Kosten-/Kapazitätskontrolle und regionale Versorgungskoordination.
Ein Patient soll ambulant operiert werden. Der Arzt sagt nur: „Das ist Routine, wird schon gut gehen“, lässt aber ein Aufklärungsblatt unterschreiben.
Risikoaufklärung inkl. seltene Risiken bei gravierenden Folgen (sehr klausurtypisch).
Rechtzeitigkeit/Bedenkzeit (keine „Aufklärung auf dem OP-Tisch“).
Zweck der Aufklärung = Selbstbestimmungsrecht / informierte Entscheidung.
Mündliche Aufklärung: Aufklärungsbogen allein reicht nicht; er kann nur unterstützen.
Alternativenaufklärung (wenn mehrere gleichwertige Methoden).
Beweislast: Arzt muss ordnungsgemäße Aufklärung beweisen (bei Streit).
Eine Patientin wird in einer Praxis behandelt. Der Arzt schreibt der Hausärztin der Patientin ohne Rücksprache eine E-Mail mit Diagnose und Therapieplan.
Frage: Prüfe kurz (ohne Falllösung im Detail):
Welches zentrale Verbot ist betroffen (Norm/Schutzzweck),
wann wäre die Weitergabe rechtmäßig,
nenne zwei typische Rechtfertigungs-/Erlaubnisgründe.
Thema Schweigepflicht/Datenschutz erkannt.
Schweigepflichtentbindung/Einwilligung als Erlaubnisgrund.
Wahrnehmung berechtigter Interessen (Selbstverteidigung vor Gericht) als typischer Rechtfertigungsgrund.
höherwertiges Rechtsgut (rechtfertigender Notstand) als weiterer Klassiker.
Das „zentrale Verbot“ heißt in der Klausur fast immer ausdrücklich: § 203 StGB (Offenbaren fremder Geheimnisse) + berufsrechtlich § 9 MBO-Ä (falls erwähnt/erlaubt).
Rechtmäßig ist es nicht schon „weil es die Hausärztin ist“ – sondern nur bei Einwilligung oder gesetzlicher Befugnisoder Rechtfertigung.
Ein Versicherter verlangt von seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode, die medizinisch vielversprechend ist, aber noch nicht allgemein anerkannt und sehr teuer.
Frage: Nenne drei zentrale rechtliche Stichworte/Prüfungsanker, mit denen man die Leistungsfrage im GKV-Recht strukturiert (kein Gutachten, nur Anker + 1 Satz je Anker).
medizinischer Standard / allgemein anerkannt (Kernfrage: ist die Methode anerkannt?).
Alternativen vorhanden? (wichtig, weil Ausnahmen meist „keine Alternative“ verlangen).
Nikolausbeschluss / § 2 Abs. 1a SGB V (Ausnahmeregel für lebensbedrohliche Situationen).
„berechtigte Hoffnung“ trifft den Gedanken der nicht ganz entfernten Erfolgsaussicht.
§ 2 Abs. 1 i.V.m. § 12 SGB V: Leistung muss ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich sein und dem Maß des Notwendigen entsprechen.
Neue Methoden-System: ambulant meist „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“ (G-BA/§ 135 SGB V) vs. stationär eher „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ (§ 137c SGB V).
Ausnahme: § 2 Abs. 1a SGB V (Nikolaus) bei lebensbedrohlich/keine Alternative/nicht ganz entfernte Aussicht
Ein approbierter Arzt eröffnet eine Praxis und kündigt an, „GKV-Patienten nur gegen private Zuzahlung“ zu behandeln, weil die GKV-Vergütung zu niedrig sei. Er ist (noch) nicht als Vertragsarzt zugelassen.
Frage: Nenne zwei zentrale rechtliche Punkte, die man zur Einordnung dieser Aussage braucht (Stichwort + 1 Satz Erklärung je Punkt).
Anspruchs-/Pflichtbezug nur im Vertragsarztsystem: GKV-Patienten haben den „normalen“ Zugang über Vertragsärzte/KV-System.
Ohne Zulassung keine vertragsärztliche Pflicht (kein Kontrahierungszwang aus § 95 Abs. 3 SGB V).
Du erkennst, dass Approbation ≠ Vertragsarztstatus.
Statusfrage: Ohne Zulassung kein Vertragsarzt → keine KV-Bindung/kein Kontrahierungszwang, aber dann auch keine Abrechnung über GKV.
GKV-Leistungen dürfen nicht „aufgezuzahlt“ werden; nur echte Privatleistungen zusätzlich (IGeL) mit klarer Vereinbarung.
„Entweder GKV-Sachleistung über Vertragsarzt oder Privatbehandlung – aber keine Mischfinanzierung für dieselbe GKV-Leistung.“
Eine Krankenkasse gerät finanziell unter Druck und möchte einen Bankkredit aufnehmen, um kurzfristig Leistungen zahlen zu können.
Frage: Nenne zwei zentrale rechtliche Stichworte/Mechanismen aus der GKV-Finanzierung, die hier einschlägig sind (je 1 Satz Erklärung).
Grundsatz: keine/grundsätzlich unzulässige Kreditaufnahme (Kassen sollen nicht „auf Pump“ finanzieren; Haushalts-/Finanzierungsregeln).
Kassenindividueller Zusatzbeitrag (§ 242 SGB V) als zentraler Mechanismus bei Finanzlücke.
Verweis auf Gesundheitsfonds/Zuweisungen (Kasse bekommt Mittel primär über Zuweisungen + RSA; bei Lücke Zusatzbeitrag).
Aufsicht/Haushaltsrecht (Rechtsaufsicht kann eingreifen, Sanierungsmaßnahmen).
Eine Studentin fragt: „Ist ein Schwangerschaftsabbruch in Deutschland legal oder illegal?“
Frage: Gib eine präzise, differenzierte Antwort in 3 Sätzen, die die Kategorien (1) strafbar, (2) rechtswidrig aber straflos, (3) nicht rechtswidrig erkennbar macht (ohne Jahreszahlen).
Ein Schwangerschaftsabbruch ist mit medizinischer oder kriminologischer Indikation nicht rechtswidrig. Bei einer ordnungsgemäßen Beratung ist der Abbruch rechtswidrig aber straffrei. Wenn die Beratung nicht ordnungsgemäß verläuft ist der Abbruch strafbar.
Ein Patient ist GKV-versichert, möchte aber eine Zusatzleistung, die nicht zum GKV-Leistungsumfang gehört, und der Arzt soll sie sofort durchführen.
Frage: Nenne zwei Voraussetzungen, damit der Arzt diese Leistung rechtssicher privat abrechnen kann (Stichwort + 1 Satz je Punkt).
Klare Trennung zur GKV-Leistung: Es muss wirklich eine nicht von der GKV geschuldete Leistung sein (keine „Aufzahlung“ für dieselbe Kassenleistung).
Wirksame Privatvereinbarung vor Leistungserbringung (Transparenz/Kostenaufklärung): Patient muss vorherwissen, dass es privat ist und was es kostet, und dem zustimmen (typisch: schriftliche Vereinbarung + Hinweis auf GOÄ-Abrechnung).
Nenne zwei rechtlich unterschiedliche Fehlerarten, die im Arzthaftungsrecht geprüft werden (Stichwort genügt), und gib je ein Beispiel.
Dokumentationsfehler: Wenn eine medizinische Maßnahme nicht dokumentiert wird, wird davon ausgegangen dass diese nicht stattgefunden hat.
grober Behandlungsfehler: hierbei handelt es sich um nicht nachvollziehbares Verhalten des Mediziner, was so dem medizinischen Standard nicht entspricht. Vor Gericht findet eine Beweislastumkehr statt, sodass der Arzt hier beweisen muss, warum es kein Fehler war.
Nenne drei typische Selektivvertragsformen im SGB V und erkläre in einem Satz, wodurch sie sich systematisch vom Kollektivvertragssystem unterscheiden.
Selektivverträge sind Direktverträge zwischen Krankenkasse und Leistungserbringern/Netzen und laufen teilweise außerhalb des KV-Kollektivvertragssystems, das sonst flächendeckend und einheitlich gilt.
Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)
Besondere Versorgung
DMP
Modellvorhaben
Frage: Erkläre in max. 4 Sätzen, wer für
Vertragsarztrecht und
ärztliches Berufsrecht die Gesetzgebungskompetenz hat – und warum (jeweils mit einem passenden GG-Anker).
Vertragsarztrecht gehört zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung und damit zur Sozialversicherung.
Dafür hat der Bund die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG (und nutzt sie im SGB V).
Ärztliches Berufsrecht (Berufsordnung, Kammerrecht, Weiterbildung) ist grundsätzlich Ländersache nach Art. 70 GG(ggf. Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG als Rahmen/Abgrenzungsanker je nach Thema).
Die Länder erlassen Heilberufsgesetze; die Ärztekammern konkretisieren es durch Berufsordnungen.
Ein Patient sagt: „Bei GKV und PKV ist es doch egal, am Ende zahlt immer die Versicherung.“
Frage: Nenne den wesentlichen rechtlichen Unterschied im Leistungs- bzw. Zahlungsweg (1 Satz) und leite eine konkrete Folge für Arzt oder Patient ab (1 Satz).
Als GKV-Patient hat man Anspruch auf die Behandlungen des GKV-Leistungskatalogs, sollte sie notwendig und ausreichend sein. Der Behandelte bezahlt hier seinen Mitgliedsbeitrag an die Krankenkasse. Aus dem Gesundheitsfonds wird dann das Geld auf die Leistungserbringer verteilt.
Bei der PKV bezaht der Patient zunächst selbst und hat dann Anspruch auf Erstattung der Kasse, wenn der Vertrag den er privat mit der Krankenkasse abgeschlossen hat, das so hergibt.
Unterschied (1 Satz): In der GKV gilt grundsätzlich Sachleistung (Abrechnung über KV/GKV-System), in der PKVmeist Kostenerstattung (Patient zahlt zunächst selbst und bekommt nach Vertrag erstattet).
Folge (1 Satz): In der PKV hat der Arzt typischerweise einen unmittelbaren Honoraranspruch gegen den Patienten(GOÄ), während in der GKV die Vergütung über das vertragsärztliche System läuft.
Eine 17-jährige Patientin möchte einen kosmetischen Eingriff (nicht medizinisch dringend). Die Eltern sind dagegen und untersagen dem Arzt die Behandlung. Die Patientin wirkt sehr reif, erklärt die Risiken verstanden zu haben und will den Eingriff unbedingt. Der Arzt hat sie ausführlich aufgeklärt.
Aufgabe (10 Punkte): Skizziere in max. 8–10 Stichpunkten die rechtliche Prüfung, ob der Arzt den Eingriff durchführen darf.
Patientin minderjährig → Elternrecht (Art. 6 GG) vs. Selbstbestimmung (Art. 2 GG)
Eingriff = tatbestandsmäßiger Eingriff/Körperverletzung → Rechtfertigung durch Einwilligung
Schlüssel: Einwilligungsfähigkeit der Patientin (Tragweite/Risiken verstanden?)
Wenn einwilligungsfähig: Entscheidung grundsätzlich durch Patientin; wenn nicht: Eltern entscheiden
Kosmetischer Eingriff (nicht indiziert) → besonders strenge Anforderungen/Kindeswohl-Aspekt
Aufklärung: Risiken, Folgen, Alternativen, Rechtzeitigkeit
Zusätzlich: Kostenaufklärung + Privatvereinbarung (GOÄ/IGeL) vorher
Zivilrecht: Patientin evtl. beschränkt geschäftsfähig → Vergütungsvereinbarung ggf. mit Elternzustimmung absichern
Dokumentation (Aufklärung, Einwilligung, Kosten)
Eine Krankenkasse beschließt, ab sofort bestimmte Leistungen „aus Kostengründen“ grundsätzlich nicht mehr zu bewilligen, obwohl sie vom Gesetz als GKV-Leistung vorgesehen sind.
Frage: Nenne drei rechtliche Gründe/Prinzipien, warum das problematisch ist (jeweils Stichwort + 1 kurzer Satz).
Gesetzesbindung & Leistungsanspruch: Kassen dürfen Leistungen nicht entgegen dem SGB V pauschal ausschließen.
Wirtschaftlichkeitsgebot ≠ Leistungskürzungsrecht: § 12 SGB V begrenzt, aber erlaubt keine generelle Streichung gesetzlicher Leistungen.
Rechtsaufsicht/Selbstverwaltung: Selbstverwaltung steht unter Rechtsaufsicht; „aus Kostengründen“ darf die Kasse nicht gesetzeswidrig handeln.
Gesundheitsfonds & Risikostrukturausgleich (RSA): Eine Krankenkasse beschwert sich: „Wir haben überdurchschnittlich viele kranke Versicherte, das ist unfair. Wir brauchen mehr Geld.“
Frage: Erkläre in 2–3 Sätzen, welchen Zweck der RSA hat und welches Problem er im Wettbewerb der Krankenkassen verhindern soll.
Der Risikostrukturausgleich soll verhindern, dass die Krankenkassen versuchen nur gewinnbringende Patienten für sich zu gewinnen. Das würde verschiedene gesellschaftliche Gruppen strukturbedingt benachteiligen. Daher nutzt das Werkzeug des RSA entsprechende Daten um das Geld des Gesundheitsfonds im Hinblick auf die unterschiedlichen Ausgabne "gerecht" aufzuteilen.
Ein Vertragsarzt verordnet auffällig viele teure Medikamente. Die Krankenkasse fordert Geld zurück.
Frage:Nenne drei Stichworte/Prüfungspunkte, die in diesem Zusammenhang rechtlich typisch sind (z. B. welches System, welche Art von Kontrolle, typische Rechtsfolge). Keine Details, nur Anker.
§§ 106 ff. SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung (System der Prüfung verordneter/erbrachter Leistungen).
Regress/Honorarkürzung als typische Rechtsfolge (Geld zurück).
Prüfgremien/Prüfstellen (gemeinsame Selbstverwaltung) als Kontrollinstanz (nicht Aufsicht).
§ 203 StGB / Schweigepflicht – Praxisalltag:Eine Praxis nutzt einen externen IT-Dienstleister, der Zugriff auf Server und Patientendaten hat, um das Praxisverwaltungssystem zu warten.
Frage: Nenne zwei rechtliche Anforderungen/Absicherungen, damit das nicht zur (strafbaren) Verletzung der Schweigepflicht führt (Stichworte reichen).
Der IT-Dienstleister arbeitet im Auftrag der Praxis, er hat dafür nur das Recht auf Patientendaten zuzuzgreifen, wenn das für die Erlediung der Aufgaben zwingend nötig ist. Dann gilt auch für diese Mitarbeiter die Schweigepflicht. Diese muss dokumentiert werden. Sonst gilt Datenschutz und kein Anrecht auf die Patientendaten.
Ein Arzt führt eine nicht von der GKV gedeckte Zusatzleistung durch und stellt danach eine hohe Rechnung. Der Patient sagt: „Ich wusste nicht, dass das privat ist.“
Frage: Nenne zwei Gründe, warum der Arzt abrechnungsrechtlich/vertraglich Probleme bekommen kann (Stichworte + 1 Satz je Grund).
Kosten-/Transparenzpflicht: Patient muss vorher wissen, dass es privat ist und welche Kosten entstehen.
Folge: Vergütungsproblem (fehlende wirksame Vereinbarung → Anspruch gefährdet).
Ein Arzt will sich in einem überversorgten Gebiet niederlassen und bekommt keine Zulassung. Er beruft sich auf Art. 12 GG.
Frage: Gib eine kurze Abwägung in 3 Sätzen: Warum ist der Eingriff grundsätzlich gerechtfertigt und welches legitime Ziel wird verfolgt?
„Die Zulassungsbeschränkung greift in Art. 12 GG ein.“
„Sie ist aber grundsätzlich gerechtfertigt, weil Bedarfsplanung die Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit der GKV sowie eine bedarfsgerechte, flächendeckende Versorgung sichern soll.“
„Die Steuerung erfolgt nach abstrakten Planungsmaßstäben und ist daher grundsätzlich verhältnismäßig.“
Eine Krankenkasse wird insolvent.
Frage: Nenne zwei zentrale Besonderheiten/Mechanismen, die bei der Insolvenz einer Krankenkasse typisch sind (Stichworte + je 1 Satz).
Insolvenzantrag nur durch die Aufsichtsbehörde: Bei Krankenkassen stellt nicht „die Kasse selbst“ wie ein normales Unternehmen den Antrag, sondern ausschließlich die zuständige Aufsichtsbehörde (Sonderregeln im SGB V).
Keine Staatshaftung (kein „Bailout“ durch Bund/Länder): Für Verbindlichkeiten insolventer Krankenkassen besteht grundsätzlich keine automatische Haftung von Bund oder Ländern; stattdessen greifen systeminterne Auffang-/Überleitungsmechanismen (z. B. Kassenwechsel/Zuordnung der Versicherten).
Erkläre in 2 Sätzen, wie im Kollektivvertragssystem die Vergütung typischerweise fließt (wer zahlt an wen) und welche Rolle die KV dabei hat.
Die Mitglieder zahlen mit ihren Arbeitgebern den Beitrag zur Krankenversicherung an ihre Krankenkasse. Die Krankenkasse zahlt dann einmal die Gesamtvergütung quartalsweise an die Kassenärztliche Vereinigung in den Gesundheitsfonds. Diese verteilt das Geld auf die Kassenärzte. Ihre Leistung und damit das Geld was ihnen zusteht wird mithilfe von Punkten bewertet. Zwischen dem Arzt und dem Patient besteht kein Geldfluss für GKV-Leistungen.
Ein approbierter Arzt sagt: „Ich bin Arzt, also darf ich selbstverständlich zulasten der GKV behandeln und abrechnen.“
Frage: Antworte in 2 Sätzen, warum diese Aussage rechtlich falsch ist (Stichworte: Status, Zulassung, Abrechnungssystem).
Ein approbierter Arzt, darf als Arzt arbeiten. Zum Beispiel in einer Privatpraxis oder einem Krankhaus. Um GKV Leistungen selbstständig abzurechnen muss er aber einen Kassensitz innehaben, also Vertragsarzt sein.
Eine Studentin sagt: „Wenn wir DSGVO einhalten, kann § 203 StGB kein Problem sein.“
„Die Aussage ist falsch: DSGVO-Konformität ersetzt die strafrechtliche Schweigepflicht nicht.“
„§ 203 StGB verbietet das unbefugte Offenbaren fremder Geheimnisse; DSGVO regelt daneben die Zulässigkeit der Datenverarbeitung (Art. 6, Art. 9).“
„In der Praxis braucht man daher häufig beides: eine datenschutzrechtliche Rechtsgrundlage und eine Offenbarungsbefugnis (z. B. Einwilligung/gesetzliche Erlaubnis).“
Ein Vertragsarzt betreibt eine Praxis. Um Kosten zu sparen, lagert er die Abrechnung komplett an einen externen Dienstleister aus, der Zugriff auf Patientendaten erhält. Gleichzeitig verordnet der Arzt überdurchschnittlich viele teure Arzneimittel. Die KV leitet ein Verfahren ein, und die Krankenkasse droht mit Regress.
Aufgabe (10 Punkte): Erstelle eine Prüfungs-Skizze in 8–12 Stichpunkten, welche Rechtsprobleme hier typischerweise geprüft werden (Schweigepflicht/Datenschutz + Wirtschaftlichkeit + Zuständigkeiten). Keine Lösung, nur Struktur/Stichworte.
Vertragsarztstatus → GKV-Abrechnung im KV-System
Auslagerung der Abrechnung an externen Dienstleister (Dritter)
Schweigepflichtproblem: § 203 StGB / berufsrechtliche Verschwiegenheit
Zulässigkeit nur bei wirksamer Einbindung: Verschwiegenheitsverpflichtung, Zugriff nur erforderlich, Dokumentation
Datenschutz: DSGVO (Art. 6/9) Gesundheitsdaten, technische/organisatorische Maßnahmen
Verordnung teurer Arzneimittel zulasten GKV
Maßstab: Wirtschaftlichkeitsgebot § 12 SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich)
Verfahren: Wirtschaftlichkeitsprüfung §§ 106 ff. SGB V (Prüfgremien/Prüfstelle)
Rechtsfolgen: Regress/Honorarkürzung, ggf. weitere Maßnahmen
Parallel möglich: Disziplinarverfahren durch KV bei Pflichtverstößen
Ein bewusstloser Patient wird in die Notaufnahme gebracht. In seiner Akte findet sich eine Patientenverfügung, die lebensverlängernde Maßnahmen in bestimmten Situationen ablehnt. Die Situation ist medizinisch nicht ganz eindeutig.
Frage: Nenne drei rechtliche Prüfungsanker/Stichworte, die du in dieser Konstellation sofort prüfen würdest (je 1 kurzer Satz, keine lange Lösung).
§ 1827 BGB: Patientenverfügung – Existenz, Wirksamkeit, Konkretheit und Anwendbarkeit auf die aktuelle Behandlungssituation.
Vertretungs-/Entscheidungsbefugnis (Betreuer/Bevollmächtigter, ggf. Ehegattennotvertretung § 1358 BGB) + ärztliche Indikation.
Mutmaßlicher Wille / Gespräch mit Angehörigen & Dokumentation (wenn Verfügung nicht eindeutig greift) + ggf. gerichtliche Klärung bei Konflikt.
Ein Arzt vermutet bei einem 8-jährigen Kind häusliche Gewalt. Die Eltern wollen nicht, dass irgendjemand informiert wird.
Frage: Nenne drei Prüfungsstichworte/Erlaubnistatbestände, die eine Datenweitergabe trotzdem rechtfertigen können (Stichworte reichen).
rechtfertigender Notstand (§ 34 StGB) als Klassiker.
Kindeswohl als vorrangiges Schutzgut gegenüber Elternwille/Schweigepflicht.
Eine Schwangere kommt nach 13 Wochen (nach Empfängnis gerechnet) und möchte einen Abbruch. Sie hat eine Beratungsbescheinigung, aber keine medizinische Indikation.
Frage: Nenne zwei zentrale rechtliche Stichworte/Abgrenzungen, die hier sofort entscheidend sind (Stichworte + je 1 Satz).
Bei einer medizinischen Indikation ist keine Beratung für einen Schwangerschaftsabbruch notwendig. Er kann auch nach der 12ten Woche durchgeführt werden. Der Abbruch ohne Indikation mit Beratung ist rechtswidrig, aber innerhalb der ersten 12 Wochen straffrei.
Unterscheide in 2–3 Sätzen:
Risikoaufklärung (Selbstbestimmungsaufklärung)
therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) und nenne je ein Beispiel.
Bei der Risikoaufklärung geht es um das Einverständnis des Patienten für den Eingriff. Dieser ist mit gewissen Risiken behaftet und der Patient soll aus freien Stücken frühzeitig eine Entscheidung treffen können.
Bei der Sicherungsaufklärung hingegen geht es um Maßnahmen, die der Patient selbst ergreifen muss um die Therapie oder die Heilung zu unterstützen. Hier geht es weniger um die Akzeptanz, sondern eher um die Umsetzung.
Vor einer Knieoperation wird zB über die Risiken der OP aufgeklärt. Der Pat. entscheidet sich für die OP. Im Anschluss der OP ist eine Ruhezeit für das Bein von mehreren Tagen notwendig. Dies erklärt der Arzt dem Pat.
Ein Patient behauptet, eine bestimmte Untersuchung sei nie durchgeführt worden. Der Arzt sagt, sie sei durchgeführt worden, findet sie aber nicht in der Akte.
Frage: Nenne zwei typische Beweis-/Rechtsfolgen, die ein Dokumentationsmangel auslösen kann (Stichworte + je 1 Satz).
Es gilt die Dokumentationspflicht. Unterschungen die nicht dokumentiert wurden, werden als nicht durchgeführt gewertet.
Beweiserleichterung zugunsten des Patienten
Strittig sind Eingriffe die zwar Dokumentationsmangel aufweisen, aber offensichtlich durchgeführt worden sind.
§ 630 BGB
Ein Arzt führt einen Eingriff bei einem einwilligungsfähigen Patienten durch, ohne vorher wirksam aufzuklären. Der Patient hätte sich bei richtiger Aufklärung wahrscheinlich gegen den Eingriff entschieden.
Frage: Nenne zwei rechtliche Konsequenzen/Anker (Strafrecht/Zivilrecht), die hier sofort geprüft werden (Stichwort + 1 Satz).
tatbestandsmäßige Körperverletzung (§ 223 StGB), Rechtfertigung durch Einwilligung scheitert wegen fehlender Aufklärung.
Konsequenzen sind sowohl deliktische wegen der Sträflichkeit, als auch vertragliche Schadensersatzansprüche.
Erkläre in 2–3 Sätzen, warum das ungeborene Leben verfassungsrechtlich geschützt ist und welche Rolle dabei die staatliche Schutzpflicht spielt.
Verfassungsrechtlich gilt ein besonderer Schutz für das menschliche Ungeborene Leben. Der Staat hat daher die Pflicht in seiner Gesetzgebung, einen Schwangerschaftsabbruch ohne Indikation als rechtswidrig normativ zu verurteilen. Durch die Beratungslösung wird durch entsprechende Prävention ebenfalls das Leben geschützt.
Ein Arzt wird als Zeuge in einem Zivilprozess geladen und soll Angaben zur Diagnose seines ehemaligen Patienten machen. Der Patient hat keine Schweigepflichtentbindung erteilt.
Frage: Nenne zwei zentrale rechtliche Stichworte, die der Arzt prüfen muss (Stichworte + je 1 Satz).
§ 203 StGB / ärztliche Schweigepflicht: Offenbaren ohne Befugnis strafbar.
Zeugnisverweigerungsrecht (prozessrechtlich): Arzt darf die Aussage regelmäßig verweigern, solange keine Entbindung oder spezielle gesetzliche Offenbarungsbefugnis besteht.
Definiere in einem Satz, was ein grober Behandlungsfehler ist, und nenne in einem Satz die wichtigste Beweisfolge.
Definition (1 Satz): Ein grober Behandlungsfehler ist ein Fehler, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlichist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (deutliche Abweichung vom medizinischen Standard).
Beweisfolge (1 Satz): Es kommt zu einer Beweislastumkehr bzw. Kausalitätsvermutung zugunsten des Patienten (Fehler → Schaden wird vermutet).
Ein 16-jähriger Patient kommt allein in die Praxis und bittet um Behandlung wegen einer sexuell übertragbaren Erkrankung. Er sagt ausdrücklich, seine Eltern dürfen nichts erfahren. Der Arzt hält den Jugendlichen für sehr reif und einsichtsfähig. Eine Woche später rufen die Eltern an und verlangen Auskunft über Diagnose und Behandlung.
Aufgabe (10 Punkte): Erstelle eine Prüfungsskizze in 8–12 Stichpunkten, wie du die Frage „Darf/muss der Arzt den Eltern Auskunft geben?“ rechtlich prüfst. (Stichworte: Schweigepflicht, Einwilligungsfähigkeit, Elternrecht, Datenschutz, ggf. Kindeswohl.)
Ausgangspunkt: Schweigepflicht – strafrechtlich § 203 StGB, ggf. berufsrechtlich (Schweigepflicht) als Anker.
Einwilligungsfähigkeit des 16-Jährigen – Einsichtsfähigkeit in Diagnose/Behandlung/folgen; hier eher wahrscheinlich.
Folge bei Einwilligungsfähigkeit: – Patient entscheidet selbst über Behandlung und über Weitergabe von Informationen; Eltern haben dann kein automatisches Auskunftsrecht.
Folge bei fehlender Einwilligungsfähigkeit: – Eltern als Sorgeberechtigte entscheiden/werden informiert, soweit nötig.
Datenschutz/Informationsweitergabe – Weitergabe an Eltern = „Offenbaren“/Datenübermittlung → nur mit Befugnis/Einwilligung.
Kindeswohl-Grenze / Schutzpflichten – Nur wenn konkrete Gefährdung droht (z. B. Selbst-/Fremdgefährdung), könnte eine Durchbrechung der Schweigepflicht überhaupt in Betracht kommen (rechtfertigender Notstand etc.).
Praktischer Umgang: – Eltern freundlich abweisen; dem Jugendlichen ggf. Beratung anbieten (z. B. Unterstützung, freiwillige Einbeziehung), aber ohne Zwang.
Dokumentation – Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit, Wunsch nach Vertraulichkeit, Aufklärung/Behandlung dokumentieren.
Ein Patient behauptet, der Arzt habe ihn nicht über eine wesentliche Nebenwirkung eines Medikaments aufgeklärt. In der Akte findet sich kein Aufklärungsvermerk, aber ein unterschriebener Standardbogen ohne konkrete Risikostichworte.
Frage: Nenne drei rechtliche Punkte/Beweisfragen, die in dieser Konstellation besonders wichtig sind (Stichworte + 1 Satz je Punkt).
Der Arzt muss über die möglichen Nebenwirkungen mündlich aufklären. Schriftliche Aufklärung ist lediglich eine optionale Ergänzung. Die Aufklärung muss dokumentiert werden, sonst wird sie gewertet, als hätte sie nie stattgefunden. Beweislast liegt beim Arzt für ordnungsgemäße Aufklärung
Ein Arzt übersieht bei einem Notfall eindeutige Warnzeichen und veranlasst keine gebotene Diagnostik. Der Patient erleidet danach einen schweren Schaden.
Frage: Nenne zwei Kriterien, wann ein Fehler als grob eingestuft wird, und nenne eine zentrale Beweisfolge.
Ein grober Behandlungsfehler ist eine nicht nachvollziehbare Handlung des Arztes, die ihm im schlechtesten Fall nicht passieren darf. Maßstab ist dabei der medizinische Standard. Bei einem groben Behandlungsfehler wird davon ausgegangen, dass der schaden eine konsequenz dessen ist. Es folgt eine Beweislastumkehr, der Arzt muss jetzt also beweisen, dass sein Verhalten nicht zum Schaden geführt hat.
Ein Patient klagt nach einer Behandlung über Dauerschmerzen. Später stellt sich heraus, dass ein naheliegender Befund (z. B. Bildgebung/Labor) damals hätte erhoben werden müssen.
Frage: Nenne drei Stichworte, die man bei „unterlassener Befunderhebung“ prüft (z. B. Pflicht, Relevanz, Beweislastfolgen).
Pflicht zur Befunderhebung bei naheliegenden möglichen Diagnosen. Erörterung, ob es sich um einen groben Behandlungsfehler handelt. Wenn ja, wird vermutet, dass der Schaden durch die Befunderhebung hätte verhindert werden können. Der Arzt muss jetzt das Gegenteil beweisen. „Hinreichende Wahrscheinlichkeit eines reaktionspflichtigen Befunds“
Ein Patient wird ordnungsgemäß behandelt, aber nicht über ein typisches Risiko aufgeklärt, das sich dann verwirklicht.
Frage: Erkläre in 2 Sätzen, worin der rechtliche Unterschied zwischen Aufklärungsfehler und Behandlungsfehler liegt, und nenne eine typische Beweislastbesonderheit.
Der Patient wurde ordnungsgemäß behandelt, es liegt also kein Behandlungsfehler vor. Dieser könnte vorliegen, wenn vom medizinischen Standard abgewichen worden wäre. Es liegt allerdings ein Aufklärungsfehler vor, denn es wurde nicht ordnungsgemäß über die Risiken aufgeklärt. Dies ist wichtig, weil nur so der Patient eine infomierte, selbst abgewogene Entscheidung treffen kann. Der Patient kann nun auf Schadensersatz klagen, da er argumentieren könnte, dass er die Entscheidung zur Behandlung nicht getroffen hätte, wäre er über die risiken entsprechend aufgeklärt worden. Der Arzt hat die Möglichkeit über die mutmaßliche Einwilligung gegen zu argumentieren.
Beweislast für ordnungsgemäße Aufklärung trägt der Arzt
Ein Arzt hat ausführlich aufgeklärt, aber es wurde nichts dokumentiert. Der Patient bestreitet später, aufgeklärt worden zu sein.
Frage: Nenne zwei rechtliche Folgen, die aus fehlender Dokumentation in diesem Kontext entstehen können (Stichwort + je 1 Satz).
Der Arzt ist seiner Aufklärungspflicht ordnungsgemäß nachgekommen, aber nicht seiner Dokumentationspflicht. Wenn die Aufklärung nicht dokumentiert wurde, wird davon ausgegangen, dass sie nicht erfolgt wäre. Mögliche Schäden können darauf zurückgeführt werden. Der Arzt trägt nun die Beweislast.
Ein Patient lässt eine Operation durchführen. Postoperativ treten Komplikationen auf. Der Patient behauptet:
Er sei nicht über ein typisches Risiko aufgeklärt worden.
Eine wichtige Kontrolluntersuchung sei unterlassen worden.
In der Patientenakte fehlten Einträge zu Aufklärung und Nachkontrolle.
Aufgabe (10 Punkte): Erstelle eine Prüfungsskizze in 9–12 Stichpunkten, wie du den Fall haftungsrechtlich strukturierst (Aufklärung, Behandlungsfehler, Befunderhebung, Dokumentation, Beweislastfolgen). Keine ausformulierte Lösung.
Anspruchsgrundlage/Haftungsschiene: vertraglich (Behandlungsvertrag) und/oder deliktisch.
Block 1: Aufklärungsfehler – was musste aufgeklärt werden (wesentliche Risiken/Alternativen/rechtzeitig).
Mündliche Aufklärung als Regelfall; Formular nur Ergänzung.
Beweislast Aufklärung liegt beim Arzt; Dokumentation ist wichtiges Beweismittel.
Dokumentationsmangel → prozessuales Risiko/Beweiserleichterung für Patient.
Rechtsfolge: fehlende Aufklärung → keine wirksame Einwilligung → Eingriff rechtswidrig.
(Gegenprüfung) Hypothetische Einwilligung als mögliches Verteidigungsargument.
Block 2: Behandlungsfehler/Befunderhebungsfehler – unterlassene Kontrolluntersuchung.
Prüfung: Untersuchung medizinisch geboten? Standardabweichung?
Reaktionspflichtiger Befund wahrscheinlich? → Kausalitäts-/Beweisfolgen.
Einordnung: ggf. grob → Kausalitätsvermutung/Beweislastumkehr.
Schaden/Kausalität/Dokumentation insgesamt.
Mitgliedschaftssystematik:Nenne drei unterschiedliche Wege, wie eine Person Mitglied in der GKV sein kann
Pflichtmitgliedschaft, Mitgliedschaft obwohl über Jahresarbeitsentgeltgrenze, Familienversichert
Eine angestellte Person verdient sehr gut und fragt: „Bin ich automatisch privatversichert?“
Frage: Erkläre in 2 Sätzen den Unterschied zwischen Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit und was das praktisch bedeutet (GKV/PKV-Wahl).
Entscheidend ist das Gehalt der angestellten Person und ob es über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. Wenn nicht liegt eine Pflichtmitgliedschaft vor. Wenn ja, dann kann sie sich freiwillig privat versichern lassen. Dafür muss sie aber selbstständig mit einer privaten Krankenversicherung einen Vertrag abschließen.
Nenne drei typische Voraussetzungen, damit jemand familienversichert sein kann (Stichworte reichen).
Familienangehöriger ist in der GKV versichert
Kein eigenes vorrangiges Versicherungsverhältnis
Geringes eigenes Einkommen
Erkläre in 2–3 Sätzen, was das Wirtschaftlichkeitsgebot bedeutet und welche Folge es für den Leistungsanspruch haben kann.
das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt, dass Leistungen notwendig, ausreichend und wirtschaftlich sein müssen. Dementsprechend wird nicht jede Leistung bezahlt und es kann zu Leistungskürzungen kommen. Diese sind wichtig, um die GKV langfristig zu sichern und die Beiträge stabil und bezahlbar zu halten.
Nenne drei typische Konstellationen, in denen Kostenerstattung in der GKV eine Rolle spielen kann.
Kostenerstattung ist eigentlich ein PKV-Prinzip, in der GKV gilt meist Sachleistungsprinzip. Wenn jedoch gefordert, dann kann auch eine Kostenerstattung möglich sein. Außerdem bei Systemversagen: Kasse kann nicht rechtzeitig leisten, aber die Leistung ist unaufschiebbar. Genauso wenn die Kasse zu Unrecht die Leistung ablehnt. Dann kann der Patient selbst bezahlen und eine Erstattung verlangen.
Erkläre in max. 3 Sätzen, wie neue Behandlungsmethoden im ambulanten Bereich und im stationären Bereich grundsätzlich unterschiedlich behandelt werden.
Im stationären Bereich gilt Erlaubnisvorbehalt. Neue Behandlungsmethoden sind also generell erlaubt, außer sie sind explizit verboten. Im ambulanten Bereich gilt genau umgekehrt ein Verbotsvorbehalt. Hier sind neue Behandlungsmethoden generell verboten, außer sie sind explizit erlaubt.
Nenne drei Voraussetzungen, unter denen eine nicht (voll) anerkannte Methode/Leistung ausnahmsweise zulasten der GKV beansprucht werden kann.
Der Nikolausbeschluss hält fest, dass eine nicht (voll) anerkannte Methode ausnahmsweise zulasten der GKV beansprucht werden kann, wenn keine Alternative erscheint, das Handeln dringend ist und eine gewisse Chance auf Heilung oder Besserung besteht.
Schwere / Lebensbedrohlichkeit (dringend, existenziell)
Keine (anerkannte) Alternative
Nicht ganz entfernte Erfolgsaussicht (gewisse Chance auf Heilung/Besserung)
Nenne drei typische Gründe/Anlässe, warum eine Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MD) einschaltet (Stichworte reichen).
Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer beantragten Leistung (z. B. Hilfsmittel, Reha, bestimmte Therapien).
Arbeitsunfähigkeit (AU) / Krankengeld: Zweifel an AU-Dauer oder Voraussetzungen.
Pflegegrad-/Pflegebedürftigkeit (häufig MDK/MD-Begutachtung im Pflegekontext; wenn ihr das streift, ist das ein Standardbeispiel).
Erkläre in 2 Sätzen, welche Rolle der G-BA für den GKV-Leistungskatalog spielt.
Der G-BA ist das höchste Gremium im deutschen Gesundheitswesen. Hier wird unter anderem der GKV-Leistungskatalog beschlossen. Dabei sitzen alle relevanten Stakeholder mit am Tisch, inkl. wissenschaftlicher Beratung wie dem IQWiG.
Ein GKV-Patient sagt: „Dann zahle ich halt privat dazu, damit ich die bessere Behandlung bekomme.“
Frage: Erkläre in 2 Sätzen, warum „Zuzahlung“ im GKV-System etwas anderes ist als eine echte Privatleistung (IGeL).
Zuzahlung ist eine gesetzlich vorgesehene Eigenbeteiligung an einer GKV-Leistung und nur in den gesetzlich geregelten Fällen zulässig.
Eine IGeL/Privatleistung ist dagegen eine zusätzliche, nicht von der GKV geschuldete Leistung, die nur nach vorheriger klarer Privatvereinbarung (inkl. Kosteninformation) privat abgerechnet werden darf (typisch nach GOÄ).
Erkläre in 2 Sätzen, was mit „Maß des Notwendigen“ im GKV-Leistungsrecht gemeint ist und was ein typischer Denkfehler von Studierenden dabei ist.
Das Maß des Notwendigen bezieht sich auf die Leistungen die von der GKV übernommen werden. Diese übernimmt zwar alles Notwendige, aber nur bis zu dem Maß, dass es ausreichend für ein menschenwürdiges Leben ist und nicht darüber hinaus.
Die GKV schuldet grundsätzlich nicht die beste oder neueste Behandlung, sondern eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung im Rahmen des Systems.
Ein GKV-Versicherter beantragt bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine neue, sehr teure Behandlung. Der behandelnde Arzt hält sie für vielversprechend. Die Kasse lehnt ab und verweist darauf, dass die Methode nicht zum Leistungskatalog gehöre. Der Versicherte lässt die Behandlung trotzdem durchführen und zahlt selbst. Danach verlangt er Kostenerstattung.
Aufgabe (10 Punkte): Erstelle eine Prüfungsskizze in 8–12 Stichpunkten, wie du den Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung strukturierst (Leistungsanspruch, Wirtschaftlichkeit, Rolle G-BA/neue Methoden, Kostenerstattungskonstellationen, MD).
Ausgangspunkt: GKV-Versicherter → Anspruch nur im Rahmen des GKV-Leistungsrechts
Leistungsanspruch prüfen: ausreich./zweckm./wirtschaftlich, Maß des Notwendigen
Einordnung: neue Methode? → Rolle G-BA/Methodenbewertung (Katalog/Erlaubnis)
Ablehnung der Kasse: rechtmäßig oder zu Unrecht?
Ausnahme: Nikolaus-Konstellation (schwerwiegend/keine Alternative/nicht ganz entfernte Erfolgsaussicht)
MD: Begutachtung/Prüfung der medizinischen Voraussetzungen
Wenn Ablehnung zu Unrecht: Anspruch dem Grunde nach gegeben
Dann Kostenerstattung als Folge der Selbstbeschaffung (statt Sachleistung)
Stichwort: Kausalität zwischen Ablehnung und Selbstbeschaffung/Antragstellung
Ergebnis: Erstattung ja/nein + Umfang nach Maßgabe des Anspruchs
Nenne drei Stichworte, die erklären, was „Selbstverwaltung“ bei Krankenkassen bedeutet und wodurch sie begrenzt ist
Sie sind Selbstverwaltet, indem sie ihre Struktur, ihre Standorte und ihr Personal selbst bestimmen. Nicht davon bestroffen ist aber der GKV-Leistungskatalog, der vom G-BA vorgegeben wird, wobei der GKV-Spitzenverband sie dort vertritt. Kassen sind an Gesetz/Richtlinien gebunden und unterliegen staatlicher Rechtsaufsicht (keine „freie Unternehmenspolitik“).
Erkläre in 2 Sätzen, wie Gesundheitsfonds und RSA zusammenhängen (wer sammelt was, wer verteilt nach welchen Grundideen).
„Beiträge (und Bundesmittel) fließen in den Gesundheitsfonds; daraus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen.“
„Die Höhe der Zuweisungen wird über den RSA u. a. an Morbiditäts-/Risikounterschieden ausgerichtet, um Wettbewerbsverzerrungen durch ‘kränkere’ Versichertenstrukturen zu vermeiden.“
Nenne zwei Gründe, warum Krankenkassen einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag erheben/erhöhen, und nenne einetypische Folge für Versicherte.
Wenn der Zuweisungen des Gesundheitsfonds nicht ausreichen, erheben die Krankenkassen individuelle Zusatzbeiträge. Es könnte beispielweise sein, dass die Kassenmitglieder übermäßig viel gekostet haben oder ein Ausnahmeereignis wie eine Pandemie. Der Nettobeitrag der Versicherten für ihre Krankenkassen steigt daher.
typische Zusatz-Folge: Sonderkündigungsrecht / Kassenwechsel (Versicherte wechseln bei Beitragserhöhung häufiger)
Nenne zwei Besonderheiten, die eine Krankenkassen-Insolvenz von der Insolvenz eines normalen Unternehmens unterscheiden
Krankenkassen können keinen Insolvenzantrag stellen, sondern nur die verantwortliche Aufsichtsbehörde. Ferner haften nicht etwa Bund oder Land, sondern gibt es Auffangbecken im System, wobei die Kassenmitglieder zu anderen Kassen wechseln.
Nenne drei Kernaufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) im Vertragsarztrecht.
Honorar verteilen, Disziplinarmaßnahmen, Bedarfsplanung
Erkläre in 2 Sätzen, warum Approbation nicht ausreicht, um zulasten der GKV abzurechnen, und welcher Status dafür nötig ist.
Die Approbation befähigt dazu, als Arzt zu arbeiten, etwa im Krankenhaus oder in einer Privatpraxis. Um zulasten der GKV abzurechnen ist jedoch ein Kassensitz nötig, also der Status des Vertragsarztes.
Gib in 3 Sätzen die verfassungsrechtliche Abwägung wieder, warum Bedarfsplanung trotz Art. 12 GG grundsätzlich zulässig sein kann.
„Bedarfsplanung greift zwar in Art. 12 GG ein (Zulassungsbeschränkung).“
„Sie verfolgt aber legitime Ziele: bedarfsgerechte, flächendeckende Versorgung und Funktionsfähigkeit/Finanzierbarkeit der GKV (Vermeidung von Überversorgung).“
„Da die Steuerung nach abstrakten Regeln erfolgt und Ausgleichsmöglichkeiten bestehen, ist sie grundsätzlich verhältnismäßig.“
Nenne zwei typische Besonderheiten eines MVZ im Vergleich zur klassischen Einzelpraxis (Stichworte + je 1 Satz).
Trägerstruktur + Anstellung: MVZ arbeitet häufig mit angestellten Ärzten in einer organisatorischen Einheit.
Multi-/interdisziplinär & Organisationsform: MVZ kann mehrere Fachrichtungen bündeln und hat eine eigene Zulassung/Teilnahmeform (statt „Einzelarzt rechnet allein ab“).
Erkläre in 2 Sätzen, was die Gesamtvergütung ist und wie der EBM in dieses Vergütungssystem hineinspielt.
„Die Gesamtvergütung ist die von den Krankenkassen an die KV gezahlte Vergütung zur Finanzierung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Der EBM bewertet einzelne Leistungen in Punkten und bildet damit die Grundlage, nach der die KV (über Honorarverteilungsregeln) Geld an Vertragsärzte verteilt.“
Nenne drei typische Stichworte/Elemente, die bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen einen Vertragsarzt eine Rolle spielen (Kontrollinstanz, Maßstab, Rechtsfolge).
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung überprüft, ob das Handeln eines Vertragsarztes notwendig, ausreichend und wirtschaftlich ist. Prüfgremien / Prüfstellen der KV und der Kassen kontrollieren und bewerten. Falls dies nicht zutrifft kann es zu Honorarkürzungen kommen.
Nenne drei Formen von Selektivverträgen und erkläre in 1 Satz, wie sie sich vom Kollektivvertragssystem unterscheiden.
Selektivverträge sind Ergänzungen zum Kollektivvertrag, bei denen die Krankenkassen direkte Verträge mit den Ärzten schließen. Beisspiele sind DMPs für Chroniker, Modellvorhaben oder hausärztliche Versorgung.
Ein approbierter Arzt eröffnet in einer Großstadt eine Praxis und wirbt: „Ich behandle alle – auch GKV – schnell und ohne Wartezeiten, aber GKV-Patienten zahlen bei mir 50 € pro Besuch extra.“ Er hat keine vertragsärztliche Zulassung. Gleichzeitig plant er, mit einer Krankenkasse einen Direktvertrag für ein spezielles Versorgungsprogramm zu schließen.
Aufgabe (10 Punkte): Erstelle eine Prüfungsskizze in 9–12 Stichpunkten, wie du diese Konstellation rechtlich einordnest (Status Approbation vs. Vertragsarzt, Abrechnung/Zuzahlung vs. Privatleistung, Selektivvertrag, Rolle KV, typische Risiken).
Er eröffnet eine Praxis, hat aber keinen Kassensitz. Das heißt er darf nicht über die GKV abrechnen. Er darf GKV-Versicherte privat abrechnen, muss dann aber darüber entsprechend vor der Behandlung aufklären. Diese basiert dann auf der GoÄ. Eine Zuzahlung passt nicht ins System. Entweder GKV (ggf mit IGeL-Leistungen) oder privat, aber keine Mischform. Er scheint nicht vor zu haben, in der Zukunft ein Vertragsarzt zu werden. Stattdesssen möchte er am Kollektivvertrag vorbei einen Vertrag mit einer Krankenkasse schließen. Dies ist prinzipiell möglich, ein geplantes spezielles Versorgungsprogramm könnte ihn dafür qualifizieren.
Was unterschiedet einen Heilpraktiker von einem Arzt?
Ein Arzt übt seinen Beruf auf Grundlage einer staatlichen Approbation nach einem geregelten Medizinstudium aus und verfügt über eine umfassende Behandlungsbefugnis.Ein Heilpraktiker darf Heilkunde nur aufgrund einer Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz ausüben; eine akademische Ausbildung ist nicht erforderlich, die Tätigkeit ist eine Ausnahme vom Arztvorbehalt.Heilpraktiker unterliegen erheblichen Befugniseinschränkungen (z. B. keine Verschreibungspflichtigen Medikamente, keine GKV-Abrechnung), während Ärzte grundsätzlich umfassend behandeln und in das regulierte Gesundheitssystem eingebunden sind.
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