• Kostenerstattungsprinzip

  • Rechnung vom Arzt

  • Abrechnung nach GOÄ

  • Grundlage von Erstattungspauschalen multipliziert mit einem Abrechnungsatz

  • Regelsatz: 2,3-fach; Höchstsatz: 3,5-fach

• Kapitaldeckungsverfahren:

  • eingezahlte Beiträge werden angelegt und verzinzt um:

    • Alterungsrückstellungen zu gebildet

    • um zukünftige Leistungen zu decken

    • den Beitrag konstant zu halten

• Äquivalenzprinzip:

  • Beitrag ist abhängig von:

    • Leistungsumfang

    • Gesundheitszustand

    • Alter der versicherten Person

Nach §257 SGB V müssen folgende Kriterien eigehalten werden:

• müssen Alterungsrückstellungen bilden

• Angebot eines Basistarifs mit Höchstbeitragsgarantie

• Angebot eines Standardtarifs mit Höchstbeitragsgarantie

• Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht

• Beteiligung der Versicherten am Überschuss

• Spartengetrennter Betrieb

• Beamte/Richter/Soldaten

• Studenten ( zu Studienbeginn)

• Versicherugsfreie Angestellte (Einkommen über JAEG)

• Selbstständige/ Freiberufler

• Sonstige

• für jede Person ein einzelner beitrag zu zahlen = Individuelle Leistungen

• Alterungsrückstellungen

• Zinserträge aus Alterungsrückstellungen

  • Höhe des Rechnngszinses

  • Überschusszinsen

• gesetzlicher Beitragszuschlag = 10%

• steigende Kosten bei Versicherungsleistungen

  • z.B medizinischen Fortschritt

  • häufige Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen

  • neue Medikamente und Behandlungsmethoden

• länge Vertragslaufzeiten

  • steigende Kosten durch alternde Bevölkerung

• Basenkung des Rechnungszinses

• Standarttarif

  • Leistungen mit denen der GKV vergleichbar

  • Beitrag darf denn Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen

  • Zugang nur wenn man vor 2009, 10 Jahre in einem Tarif oder Anwartschaft versichert war

• Basistarif

  • Versicherungsschutz in Art, Höhe und Umfang wie GKV

  • Reduzierung des zahlenden Beitrag bis 50% wenn Hilfebedürftigkeit besteht

• Notlagentarif

  • keine Bildung von Alterungsrückstellungen

  • einheitlicher Beitrag

  • akute Erkrankungen, Schmerzzustände, Schwangerschaften - Leistungen auf das nötigste Beschränkt

• allgemine Wartezeiten:

  • für alle Leistungen ( Unfälle) wartezeit von 3 Monaten

• besondere Wartezeit:

  • für Folgende Leistungen, beträgt die Wartezeit 8 Monate:

    • Entbindung

    • Psychotherapie

    • Zahnersatz, Kieferortopädie

• für Schwangerschaft und Entbindung gilt in unserer Tarifwelt die allgemeine Wartezeit

Wann wird in der KV geleistet:

• Heilbehandlung muss vorliegen

• Krankheit muss behandelt werden

• medizinisch notwendig

Beginn und Ende des Versicherungsfalles:

• Beginn: mit der Heilbehandlung

• Ende: medizinischer Befund, wenn keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht

Ergibt sich aus Tarif und Tarifbedingungen, allgemein gilt:

• freie Arztwahl

• freie Krankenhauswahl

• alternative Heilmethoden

• weltweiter Versicherungsschutz

Die Abrechnungen erfolgen nie Pauschal, sondern nach einem System:

• Gebürenordnung der Ärzte (GOÄ) etc.

Ordentliche Kündigung:

• Versicherungsnehmer:

  • 3 Monate zum Ende des Versicherungsjahres

  • Nachweis über die Folge Versicherung muss erbracht werden

• Versicherer:

  • bei Zusatzversicherungen nur in den ersten 3 Jahren

Außerordentliche Kündigung:

• Versicherer:

  • Nichtzahlung der Folgeprämie

  • Obliegenheitsverletzungen vor Eintritt des Versicherungsfalles

• Versicherungsnehmer:

  • Beitragsanhebungen

  • Leistungsminderung

  • Tod der versicherten Person

  • Anfechtung, Rücktritt oder Kündigung einzelner VP zu dem Versicherer

  Ruhendarstellung

  
  

  • Versicherer:

    • Übertritt in die GKV -> Ruhensbeitrag ist zu zahlen

    • Vorteile Ruhen:

      • keine Gesundheitsfragen

      • kann sich wieder versichern

  • Kleines Ruhen:

    • Sicherung des Gesundheitszustandes

  • Großes ruhen:

    • kleines Ruhen+ Sicherung des Eintrittsalter

• freie Gestlatung Leistungsumfang

• individuelle Anpassung jederzeit möglich

• Leistungen sind tariflich Garantiert

• keine staatlichen Eingriffe in den Leistungsumfang

• Einkommensunabhängiger Beitrag

  
  

  Beitrag berechnet sich nach:

  • Alter, Tarif, Gesundheitszustand

Vorraussetzung:

• keine Leistungserbringung für das abgelaufene Kalenderjahr

• Beiträge wurden durchgängig gezahlt

• Vertrag besteht bis zum 30. Juni des Folgejahres fort

Höhe der BAE:

• 2 Monatsbeiträge