CEAC-Kurve zu Punktewolke?
Punktewolke zu CEAC-Kurve?
Rote Linien werden von x-Achse zur y-Achse gedreht (WTP=0 -> WTP=♾️).
Wie viele Punkte liegen dann jeweils unter (rechts von) der Linie?
denn je kleiner inkrementelle Kosten, desto besser
je größer die QALYs, desto besser
A?
B?
C?
D?
E?
F?
G?
I?
H?
Einsparpotenzial in CEAC-Kurve erkennen
Einsparpotenzial = Wahrscheinlichkeit bei keiner zusätlichen WTP trotzdem kosteneffektiv zu sein.
Grün: geringstes Einsparspotenzial
Braun: höchstes Einsparpotenzial
Einsparpotenzial in Scatterplot erkennen
Einsparpotenzial = Anzahl an Iterationen mit hohen Kosten
Grün: geringstes Einsparpotenzial
Welcher Schritt vor Durchführung einer Sensitivitätsanalyse mit Literaturdaten aus einer modellbasierten CUA?
Verteilungsannahmen müssen gestellt werden
Welcher Schritt muss vor der Durchführung einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse grundsätzlich beachtet werden?
Verteilungsannahmen für die Parameter
Was ist eine Monte-Carlo-Simulation?
parametrisches Verfahren einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse
keine Verwendung von Einzeldaten, Realbedinungen werden nur imitiert
Verteilungsannahmen
simultanes Ziehen von Stichproben, bis sich Output stabilisert (oft 10.000 Iterationen)
Was ist “Bootstrapping”?
nicht-parametrisches Verfahren einer probabilistischen Sensitivitätsanalyse
Rückgriff auf Einzeldaten (z.B. einer Studie)
Kosten und Nutzen werden aus Interventions- und Kontrollgruppe für einzelne Patienten gezogen
keine Verteilungsannahmen erforderlich
Was ist das Ziel gesundheitsökonomischer Analysen?
vorhandene Ressourcen möglichst sinnvoll einsetzen
Nutzen maximieren, Kosten minimieren
allokative Effizienz
Warum folgt die Bewertung von Gesundheit keiner klassischen Nutzenmaximierung?
marktlogisches Verständnis des Gesundheitswesens
aber Abgrenzung von einer konventionellen, neoklassischen Wohlfahrttheorie
Mitbeeinziehung der gesellschaftlichen Präferenzen
Was ist die Rolle der Gesundheitsökonomie im Gesundheitswesen?
Wie werden Ressourcen verteilt angesichts von…
Knappheit
Budgetbeschränkungen
Marktversagen (Fehlanreize, Intransparenz, Ineffizienzen)
-> Werte- und Abwägungsentscheidungen nötig
Wie lässt sich die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland über die letzten ca. 15 Jahre zusammenfassen?
enormer Anstieg der Ausgaben (von unter 300 auf über 500 Milliarden)
auch pro-Kopf-Anstieg (v.a. Arzneimittel, KH-Behandlung und Ärztl. Behandlung) -> Top 1 EU
dabei ist der Anteil am BIP relativ konstant
Wie verteilen sich die Gesundheitsausgaben in Deutschland?
Verteilung:
jeweils ca. 25% Stationäre und Ambulante Versorgung
jeweils ca. 19% Langzeitpflege und Arzneimittel
Zu welchen zentralen Erkenntnissen ist die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) für die Gesundheitsversorgung in Deutschland gekommen?
Zugang (+):
hoher Abdeckungsgrad krankenversichert
guter Erreichbarkeit
geringer ungedeckter Bedarf
Systematische Anpassungsfähigkeit (+)
in der Pandemie vergleichsweise gut vorbereitet
Verfügbarkeit von Intensivbetten und Personal
Testraten
Laborkapazitäten
Effizienz (+/-)
vermeidbare Sterblichkeit in DE unter EU-Durchschnitt
überdurchschnittliche Überlebensrate Onkologie
hohe Zahl von Pflegekräften, Ärzten und Krankenhausbetten pro Kopf
höchste Gesundheitsausgaben in der EU
starke Ausprägung vermeidbarer Krankheitsfaktoren (-)
Rauchen
Alkohol
Ernährung
Bewegungsmangel
insgesamt gemischtes Fazit
Welche einnahmeseitigen Maßnahmen sind Ihnen bekannt, die von der Politik diskutiert werden, um das Ausgabendefizit der Gesetzlichen Krankenkassen zu reduzieren?
Beitragssatzanpassungen, höhere Selbstbeteiligungen
Nutzung von Mitteln aus geplanten Sondervermögen
Steuerzuschüsse
Ausgliederung sozialverischerungsfremder Leistungen
Welche ausgabeseitigen oder strukturellen Maßnahmen sind Ihnen bekannt, die von der Politik diskutiert werden, um das Ausgabendefizit der Gesetzlichen Krankenkassen zu reduzieren?
strukturelle Anpassungen
Digitalisierung
Bürokratisierung
weniger Sektorale Trennung
Krankenhaustransformation
Prävention und Gesundheitsförderung
Berücksichtigung von Effizienzaspekten
Welche Probleme gibt es mit der Therapie von Gonarthrose in Deutschland?
in Deutschland kein strukturiertes, evidenzbasiertes Versorgungskonzept
Versorgung sehr teuer
Was sind Revisionen und welche ökonomische Rolle spielen sie?
erneute operative Eingriffe zur Korrektur oder zum Ersatz eines zuvor eingesetzten Implantats
meistens Lockerungen oder Infektionen
bei Vollprothese selten
häufig mit höheren Kosten und geringerer Lebensqualität verbunden
-> KHs versuchen dringend zu vermeiden
Die Zahl der in Deutschland jährlich durchgeführten Knieendoprothesen führt für die Gesetzliche Krankenversicherung zu Kosten in Höhe von geschätzt 1,5 Mrd. €. Welche Stellschrauben gibt es im Gesundheitssystem, um diesen Betrag perspektivisch zu reduzieren?
Gesamtkosten = Kosten pro Eingriff x Anzahl der Eingriffe
Strategie: Kosten oder Anzahl senken
strengere Indikationsprüfung -> OP nur bei Pat. die tatsächlich profitieren
zunächst konservative Behandlung
bessere Implantatqualität -> geringere Folgekosten
Effizienzsteigerung
Prävention
Welche Gründe gibt es für die z.T. hohen Fallzahlen vor allem bei manchen Operationen?
statistisch signifikante Zusammenhänge von höherer Fallzahl und niedrigerem Risiko für Komplikationen
nicht ausreichendes Budget für konservative Ansätze
finanzielle Anreize: mehrfache Erhöhung der Fallpauschale, dadurch zunehmend lukrativer Eingriff für Kliniken
Patientenpräferenzen
Welche ökonomischen Grund gibt es allgemein bei bestimmten operativen Eingriffen für Mindestmengen? Führen Sie bitte für das Beispiel Kniegelenkersatz einen konkreten Vorteil an, den man sich davon erhofft.
Besonders schwierige Eingriffe sollen aus Gründen der Qualitätssicherung nur von solchen Kliniken durchgeführt werden, deren Ärzt:innen und Ärzte damit ausreichend Erfahrung haben. (G-BA)
Knie-TEP: 50 OPs / Jahr / Klinik
-> Kritik: könnten auf viele Operateure verteilt sein, daher besser 5 pro Operateur
weniger Komplikationen und Revisionen -> weniger Kosten
nach langem Rechtsstreit Urteil für Mindestmengen
Fassen Sie die Entwicklung der Implantation künstlicher Kniegelenke in Deutschland bis 2040 zusammen. Vergleichen Sie zu anderen Ländern. Nennen Sie mögliche Erklärungsansätze dafür.
sehr hohe Zuwächse, v.a. 40-70 J.
überproportionale Zunahme bei Jüngeren bedeutet wegen begrenzter Haltbarkeit der Prothesen mehr Revisionen
Welchen Schritten folgt die Quantifizierung von Ressourcenverbräuchen?
Identifizieren
Messen
Bewerten
Nennen Sie mögliche unterschiedliche Perspektiven einer Analyse.
Patientenperspektive
Kostenträgerperspektive
Leistungserbringerperspektive
Gesellschaftliche Perspektive
Warum ist es wichtig, vor Beginn einer Analyse die Perspektive festzulegen? Erläutern Sie ihre Antwort anhand eines Beispiels.
je nach Perspektive unterschiedliche Daten nötig
top down: Verwendung aggregierter Daten
bottom up: hochrechnen von Individualdaten
Regelmäßige Routineuntersuchungen:
top down: Daten aus Gesundheitsausgabenrechnung des Stat. Bundesamtes
bottom up: Straßenumfragen
Nennen Sie verschiedene potentielle Datenquellen?
Krankenkasse
Krankenhausdaten (DRGs, Controlling…)
Daten aus öffentlichen Quellen
Studiendaten
Befragungen
Welche Vor- und Nachteile haben RCTs?
Vorteile:
Kosten-Effektivität einer neuen Intervention über einen kurzen Zeithorizont
hohe interne Validität von RCTs
Nachteile:
für Langfristig ist Extrapolation nötig
Vollständigkeit und Qualität der Kosten-Daten häufig suboptimal
statt praxisrelevantes, nur protokollbedingtes Vorgehen
-> GesÖk bevorzugt eher praxisnahe Designs mit hoher externer Validität
Was für Kostenarten gibt es in der Gesundheitsökonomie?
direkte Kosten: Verbrauch an Gütern und Dienstleistungen für die Gesundheitsversorgung
indirekte Kosten: Verlust an Produktivität
intangible Kosten: Psychosoziale Kosten -> wird i.d.R. über Lebensqualität operationalisiert, weil monetäre Bemessung meist schwer
Was sind Marginale Kosten?
Kosten der Produktion einer zusätzlichen Outputeinheit
Was sind Inkrementelle Kosten / Nutzen?
Unterschied in Kosten / Nutzen zwischen zwei Handlungsoptionen
Gibt es einen negativen Netto-Nutzen? Falls, nennen Sie 2 Beispiele hierfür?
Ja. Begriff: Prinzip des abnehmenden Grenznutzens.
nicht indizierte Leistung
nicht fachgerecht durchgeführte Leistung
-> vermeidbarer Schaden entsteht
In einer Kohortenstudie für die Intervention X wurde Logopädie als relevanter Kostenfaktor identifiziert. Für die Erbringung logopädischer Maßnahmen wurde ein aktuelles Tarifgehalt angesetzt. Welche Informationen benötigen Sie zusätzlich um die Kosten der Logopädie zu ermitteln?
Zur Ermittlung der Kosten logopädischer Maßnahmen werden neben dem Tarifgehalt Informationen über die Ressourcennutzung benötigt. Dazu gehören insbesondere die Dauer einer Therapiesitzung sowie die Anzahl der durchgeführten Sitzungen pro Patient. Gegebenenfalls müssen zusätzlich Overheadkosten oder Materialkosten berücksichtigt werden.
Was versteht man unter einer rechtsschiefen Verteilung und warum ist diese in der Gesundheitsökonomie relevant?
großer Anteil an Pat. verursacht geringe Kosten
kleiner Anteil verursacht hohe Kosten
Gesundheitsökonomische Entscheidungen auf Basis klinischer oder epidemiologischer Daten häufig Annahme einer Normalverteilung -> das ist aber häufig nicht der Fall
Berechnen Sie die Inkrementellen Kosten für die Testfolge unter der Regel, dass negative getestete Patient:innen einen 2. bzw. dritten erhalten.
N=80 (Personen unter Risiko)
Test kostet 15€
Test entdeckt 70
Test entdeckt 5
Test entdeckt 1
(80+10+5)*15=1.425€
Kosten für Tesfolge mit zweiter und dritter Testrunde.
Das sind dann 1.425 / 76 = 18,75€ pro positivem Test
Was sind nicht-assoziierte Kosten und wie kann man mit ihnen umgehen?
Beispiel:
Pat., 60, neues Kniegelenk
wieder deutlich mobilder -> Radtouren
72, Schädelhirntrauma nach Fahrradsturz
-> Sollten die Kosten in Kosten-Effektivität von Knie-TEP miteinbezogen werden?
Kann man Kostendaten anderer Länder leicht übertragen?
eingeschränkte Übertragbarkeit
Unterschiede in den Kostenstrukturen, Vergütungsstandards, Behandlungsmodalitäten
wenn übertragbar, adjustieren für Kosten (Zeit, Währung)
Nach welchen Kriterien bestimmt das IQWiG den patientenrelevanten Nutzen?
Mortalität
Morbidität
gesundheitsbezogene LQ
Nebenwirkungen
Worin bestehen die Probleme in der Erhebung der Lebensqualität in der frühen Nutzenbewertung in Deutschland? Nennen Sie mindestens 4 Punkte.
die Komplexität und Subjektivität in einem einzigen Zielwert abbilden
Endpunkte werden oft nicht miterhoben
fehlende Signifikanz
methodische Limitationen: fehlende Werte, schlechte Rücklaufquoten der Fragebögen etc.
Was versteht man unter einem “patient-reported outcome” (PRO)? Nennen Sie 3 Beispiele?
Oberbegriff für Messung von subjektiven gesundheitsbezogenen Konstrukten wie Lebensqualität, Zufriedenheit und Wohlbefinden.
Besonders relevant, wenn outcome nicht sehr beeinflussbar, daher subjektives Krankheitserleben umso wichtiger.
Beispiele:
Schmerzintensität
QALYs
Funktionsfähigkeit im Alltag
Grenzen Sie unterschiedliche Konzepte der Lebensqualitätsmessung voneinander ab.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
beschreibt, wie stark eine Erkrankung oder Behandlung das physische, psychische und soziale Wohlbefinden einer Person beeinflusst.
Ergebnis: meistens mehrere Dimensionen
EORTC QLQ-C30, WOMAC (generisch/krankheitsspezifisch + profil)
Nutzentheoretische Lebensqualität
wie starkt wird ein Gesundheitszustand gegenüber anderen präferiert?
Ergebnis: meistens Utility-Wert zwischen 0 (Tod) und 1 (perfekte Gesundheit)
QALYs, CUAs, EQ-5D (generisch + index)
Grenzen Sie unterschiedliche Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten (utilities) voneinander ab.
direkte Messung vs. indirekte Messung
direkt über Präferenzmethoden: Standard Gamble, Time Trade Off
indirekt aus Lebensqualitätsinstrumenten abgeleitet (nutzentheoretisch oder gesundheitsbezogen)
“Gesundheit ist…”
(nach der gesundheitsbezogenen Lebensqualität)
Gesundheit ist der Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens. (nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen)
Nennen Sie kurz die vier Phasen der Fragebogenentwicklung.
Was ist EQ-5D und wie funktioniert es?
Nutzentheoretische Lebensqualitätsmessung
generisches Krankheitsinstrument
Indexinstrument
Was ist EORTC QLQ-C30 und wie funktioniert es?
Gesundheitsbezogene Lebensqualitätsmessung
Krankheitsspezifisches Instrument
Profilinstrument
Was ist WOMAC und wie funktioniert es?
Indikationen: Knie- und Hüftarthrose, Rheumatoide Arthritis, Fibromyalgie, Rückenschmerzen
Scorebildung (je höher der Wert desto schlechter)
Anhand welcher Kriterien kann ein Fragebogen überprüft werden?
Reliabiltät
Validität
Änderungssensitivität
Interpretierbarkeit
Akzeptanz
Angemessenheit
Durchführbarkeit
Charakterisieren Sie EORTC QLQ-C30, EuroQol (EQ-5D) und den WOMAC-Score.
Welche Vor- und Nachteile haben Sie?
EORTC QLQ-C30: Krankheitsspezifisches Instrument, Profilinstrument
EuroQol (EQ-5D): generisches Instrument, Indexinstrument
WOMAC: Krankheitsspezifisches Instrument, Indexinstrument
Beschreiben Sie die Unterschiede / Gemeinsamkeiten der in der Gesundheitsökonomie verwendeten Instrumente EQ-5D und Standard Gamble.
Beides Instrumente zur Erhebung der Lebensqualität
beide generisch
Standard Gamble ist nutzentheoretisch, EQ-5D nicht,
EQ-5D kann indirekt utilities und QALYs entwickeln
Was ist das Standard-Gamble-Verfahren und wie funktioniert es?
Direktes Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten (utilities)
Was ist das Time Trade Off Verfahren und wie funktioniert es?
Man möchte wissen, wie viel % seiner Lebenserwartung der Befragte bereit ist abzugeben, um vollständig von seiner Erkrankung geheilt zu werden
Variation von A bis A und B indiferent.
Welche methodischen Probleme bringen nutzentheoretische Verfahren mit sich?
Diskrepanzen zwischen Einschätzungen Betroffener und der Gesellschaft (zB Ärzte)
Messungenauigkeiten: Validität, Reliabilität, Objektivität, Praktikabilität
Differenzierte Betrachtung chronischer und temporärer Zustände erforderlich
Problematik, dass der Tod nicht immer als der schlechteste Zustand bewertet wird
Bei der Umwandlung von Lebensqualitätswerten in “utilities” werden Daten aus Erhebungen zu Lebensqualität durch landesspezifische Tarife konvertiert und so auf die Zielpopulation angepasst. Wie und warum macht man das?
Diese Tarife basieren auf groß angelegten Bevölkerungsbefragung bei der die Allgemeinbevölkerung die Präferenz für eine Vielzahl hypothetischer Gesundheitszusände bewertet. Der erlebte Zustand des Patienten kann dann mit der gesellschaftlichen Präferenz in Verbindung gesetzt werden.
Ziel ist es eine Allokationsentscheidung zu treffen, mit der die Bevölkerung möglichst einverstanden ist.
Das IQWiG akzeptiert grundsätzlich das QALY-Konzept zur Bewertung der Effektivität von Therapien in gesundheitsökonomischen Evaluationen, steht diesem aber kritisch gegenüber. Warum?
umfassendste angewandte Methode zur Bewertung von Therapien unter Berücksichtigung der Präferenzen
Nichtsdestotrotz:
Daten häufig ungenau
Qualität der Studien mangelhaft
bilden Komplexität der Sachverhalte nicht entsprechend ab
unterschiedliche Instrumente führen zu unterschiedlichen Ergebnissen
v.a. indirekte Verfahren nur verwenden, wenn validierter Tarif für Deutschland vorliegt
Außerdem gibt es ethische Bedenken, dass der Kollektivnutzen über das Recht des Einzelnen gesetzt werden könnte.
Wie funktioniert die Umwandlung von Lebensqualitätswerten in “utilities”?
Bei der indirekten Utility-Ermittlung wird zunächst ein Gesundheitszustand mithilfe eines Lebensqualitätsinstruments wie dem EQ-5D erfasst.
Dieser Gesundheitszustand wird anschließend über zuvor ermittelte Präferenzgewichte aus Bevölkerungsstudien (meist mit Standard Gamble oder Time trade Off) in einen Utility-Wert umgerechnet.
Diese Utility-Werte können anschließend zur Berechnung von QALYs in gesundheitsökonomischen Analysen verwendet werden.
Kann es bei QALY-Bewertungen auch zu negativen Bewertungen kommen und warum ist das problematisch?
ja, Werte können negativ sein
aber Modell ist auf 0 bis 1 festgeschrieben
Tod als Anker bei 0 problematisch weil manchmal nicht der am schlechtesten gesehene Wert ist
d.h. es gibt lebensverlängernde Maßnahmen die in negativen QALYs resultieren; sie zu unterlassen würde mehr Nutzen bringen
Nehmen Sie zu folgender Aussage Stellung: hohe Gesamtkosten für eine Erkrankung sind ein Indikator für eine bei der Erkrankung vorliegenden Ineffizienz in der Versorgung?
Kosten alleine keine Effizienz
muss mit Nutzen verglichen werden
zB Onkologie: hohe Kosten aber möglicherweise großer Gewinn an Lebensqualität
Von den vier Studientypen der gesundheitsökonomischen Evaluation kommen zwei nur selten zum Einsatz. Welche beiden sind das und was ist der Grund für deren Unbeliebtheit?
Kosten-Kosten-Analyse kommt selten zum Einsatz, denn dafür muss die Nicht-Unterlegenheit der Maßnahme schon bewiesen sein
Kosten-Nutzen-Analyse wird für Humankapitalansatz kritisiert. (monetäre Bewertung des Patientennutzens.
-> fast immer: CEA und CUA
Welche methodischen Limitationen bringt das QALY-Konzept mit sich?
einfach Darstellung kann Komplexität nicht darstellen
Datenungenauigkeiten aus epidemiologischer Erhebung
Gesetz des abnehmenden Grenznutzens wird nicht berücksichtigt
(0,1 -> 0,2 = 0,9 -> 1,0)
Jemand präsentiert Ihnen für eine neue Intervention X ein negatives Kosten-Nutzenverhältnis gegenüber dem bisherigen Standard Z. Sollte X bevorzugt werden oder nicht?
Wenn das Verhältnis von Kosten zu Nutzen negativ ist, heißt es dass genau eine der beiden Komponenten negativ ist. Bei pos. Nutzen und neg. Kosten dominiert die neue Intervention X. Bei neg. Nutzen und pos. Kosten wird X von Z dominiert.
In einer vergleichenden gesundheitsökonomischen Analyse zeigt sich für die zu bewertende Intervention X im Vergleich zu Z eine signifikante Abnahme der Größe eines Tumors. Welche Studienform würde man hier wählen und welche Limitation wäre gegeben?
Zur Bewertung einer Intervention mit einem klinischen Endpunkt wie der Tumorgröße würde man typischerweise eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) wählen. Eine zentrale Limitation besteht darin, dass es sich um einen Surrogatparameter handelt, der nicht direkt patientenrelevante Outcomes wie Überleben oder Lebensqualität abbildet und daher für gesundheitsökonomische Analysen nur eingeschränkt geeignet ist.
Was ist der unterschied zwischen untangiblen Kosten und nicht assoziierten Kosten?
Intangible Kosten → kann man nicht in € ausdrücken
Nicht assoziierte Kosten → gehören nicht zur Intervention
Grenzen Sie Kostenanalyse (cost-analysis) und Krankheitskostenanalyse (cost of illness study) voneinander ab.
Kostenanalyse (cost analysis): Monetäre Konsequenzen einer bestimmten Maßnahme.
Krankheitskostenanalyse (cost of illness study): gesellschaftliche Kosten einer Krankheit.
Vergleichen Sie folgende Studientypen bzgl. ihrer unterschiedlichen Bemessung des Nutzens.
Kosten-Minimierung
Kosten-Effektivität
Kosten-Nutzwert
Kosten-Nutzen
Wo im Kosten-Effektivitätsdiagramm herrscht absolute Dominanz?
Im zweiten und vierten Quadranten. Im Vergleich zur Intervention wird der Komparator im zweiten dominiert und im vierten dominiert er.
Welche Vorteile hat die Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) zur Kosten-Effektivitätsanalyse (CEA)? und andersherum?
CUA > CEA
ermöglichen indikationsübergreifende Vergleiche
Berücksichtigung der Lebensqualität
einheitliche Maßzahl -> hilfreich für Allokationsentscheidungen
CEA > CUA
direkte Messung
weniger Annahmen
bessere klinische Interpretierbarkeit
wie unterscheidet sich die Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) von der CUA und der CEA? Welche Vor- und Nachteile hat das?
CBA -> Geld
CUA -> QALYs
CEA -> klinisch
Trennen Sie Trial Based und Model Based Verfahren voneinander ab.
trial based:
Analyse auf Basis einer Studie (häufig RCT)
eher kurze Sicht
model based:
wenn sich eine Studie nicht anbietet (zB zu aufwendig oder teuer)
Modellierung auf Basis von Verteilungsannahmen
eher lange Sicht
Welchen Schritten folgt eine Kosten-Effektivitätsanalyse?
Forschungsprobelm (PICO-Frage)
Perspektive
Modellstruktur (Markov)
Gesundheitszustände definieren
Übergangsmöglichkeiten und Wahrscheinlichkeiten
Zykluslänge & Anzahl
Ausgangsverteilung
Input-Daten
Übergangswahrscheinlichkeiten (Registerdaten)
Utilities (EQ-5D, Time-Trade-Off, frühere CUAs)
Kosten (Beobachtungsstudie, Versicherungsdaten, Patientenbefragung)
Pay-Offs
Costs
-> CUA
Berechnung der Erwartungswerte
ICER
Vergleich zur WTP
Validierung des Modells (Parameter Unsicherheit)
Durchführung der Sensitivitätsanalyse
Trennen Sie unterschiedliche Bayesianische Wahrscheinlichkeitsbegriffe voneinander ab.
Prior: Vorannahmen zur Wahrscheinlichkeit, meistens besteht Vorwissen
Likelihood: Messdaten
Posterior: A-Posteriori-Wahrscheinlichkeit aus Prior und Likelihood
Wie funktioniert die deterministische Sensitivitätsanalyse?
Berechnung des Modells mit Variation einer oder mehrerer Variablen (uni-, bi-, multivariate Sensitivitätsanalyse)
Schwellenwert-, Best Case- / Worst Case-Szenarien-Analysen
Häufige Darstellungsform: Tornadodiagramm
Was ist das Tornadodiagramm und wie funktioniert es?
Ein Tornadodiagramm ist eine Grafik zur Darstellung der Ergebnisse einer univariaten deterministischen Sensitivitätsanalyse.
Funktionsweise:
Ein Modellparameter wird jeweils auf einen unteren und oberen Wert variiert, alle anderen bleiben konstant.
Für jede Variation wird das Ergebnis (z. B. ICER oder Kosten) neu berechnet.
Die Spannweite der Ergebnisse wird als Balken dargestellt.
Parameter werden nach Einflussstärke sortiert.
Was ist eine CEAC-Kurve?
Ergebnisdarstellung für parametrische und nicht-parametrische Verfahren
für verschiedene hypothetische Zahlungsbereitschaften wird die Wahrscheinlichkeit der Kosteneffektivität ermittelt
Wie unterscheiden sich implizite und explizite Rationierung? Was spricht dafür jeweils dafür?
Implizit: budgetärer Rahmen, einzelne Ärzte entscheiden im Zweifelsfall über Verteilung von Leistungen
-> Flexibilität
Explizit: sichtbare Festlegung, welche Person unter welche Voraussetzungen welche medizinischen Leistungen beanspruchen können
-> Transparenz
Wie werden Allokationsentscheidungen im deutschen Gesundheitswesen getroffen?
Auf welche Ebenen?
Nach welchen Anreizmechanismen?
nach welchem Gebot?
Ebenen:
Makro-Ebene
Meso-Ebene
Mikro-Ebene
Ex-post-Anreizmechanismen
-> nach Anstieg der Gesundheitsausgaben werden Steuerungsinstrumente genutzt um die Leistungsinanspruchnahme zu verringern.
nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot $12 SGB V:
ausreichend
wirtschaftlich
zweckmäßig
notwendig
in Deutschland meist indikationsspezifisch, aber patientenübergreifend
international, häifig auch indikationsübergreifender Vergleich
Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die GKV-Versichertengemeinschaft
(Leistungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft)
obligatorisch: Ausgaben-Einfluss-Analyse, wenn KNA, dann Einordnung ICER
wichtigstes Allokationskriterium ist der Zusatznutzen
Wann kann eine Kosten-Nutzen Bewertung im AMNOG-Verfahren stattfinden?
SGB V sieht insgesamt drei Situationen vor:
nach abgeschlossener früher Nutzenbewertung von Arzneimitteln zur Orientierung bei der Preisfindung
auf Antrag des pU, wenn durch due G-BA kein Zusatznutzen festgestellt wurde
als Auftrag durch den G-BA zu Fragen der Qualität und WIrtschaftlichkeit der im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen
Welches ist das wichtigste Allokationskriterium?
Zusatznutzen
Wie kann man den Grad der Regulierung bei Erstattungsentscheidungen einteilen?
Wo finden Schwellenwerte im Deutschen Gesundheitswesen gebrauch?
Regelhöchstsatz (Gebührensatz) einer ärztlichen oder zahnärztlichen Leistung
Mindestmengen
Zahlungsbereitschaft für eine EInheit Gesundheit -> Kritische Sicht vom IQWiG
ethische Begründungslast für die Durchführung einer med. Maßnahme steigt mit einem zunehmend ungünstigen Kosten-Effektivitäts-Verhältnis
Wie funktioniert der Schwellenwert-Ansatz in Großbritannien (NICE)?
a priori festelegter Schwellenwert
Kosten-Nutzwert Analyse -> Kosten / QALY
Vergleich der Intervention mit einem Standard
-> Endpunktspezifische und indikationsübergreifende Betrachtung
-> Betrachtung als kosten-effektiv, wenn zusätzliche Kosten pro QALY nicht über einem Schwellenwert von 20.000-30.000$/QALY liegt.
Wie funktioniert der niederländische Schwellenwert-Ansatz?
untersch. Schwellenwerte je nach Krankheitslast
drei untersch. Ebenen
Welche Probleme kann ein fixer Schwellenwert mit sich bringen?
wie bestimmt man den?
selbst wenn eine INtervention unter dem Schwellenwert liegt, kann sie das Budget sprängen
wenn Schwellenwert bekannt, können Preise systematisch knapp darunter veranschlagt werden
berücksichtigt Krankheitslast, Alter, seltene Krankheit oder gesellschaftliche Prioritäten nicht
Was ist das Fazit der Vorlesung zu den Schwellenwerten?
hilfreiches Instrument um ICER-Ergebnisse zu interpretieren
aber:
ihre Festlegung ist schwierig
sie haben ökonomische und ethische Probleme
deshalb werden sie international unterschiedlich eingesetzt
Welche ethischen Probleme existieren bei Allokationsentscheidungen?
entstehen, weil knappe Ressourcen verteilt werden müssen
dabei können Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit auftreten
Diskriminierung bestimmter Patientengruppen
monetäre Bewertung von Gesundheit und Leben
Was ist eine “Triage”?
Begriff für einen Vorgang, mit dem Schwerkranke bei begrenzten Kapazitäten “sortiert” werden
Italien (Corona, 2020): es sollen jene mit einer höheren Lebenserwartung bevorzugt werden -> entspricht faktisch einer Altersrationierung
Grenzen Sie den Utilitarismus vom egalitären Liberalismus ab.
Utilitarismus:
Ziel: Maximierung des Guten (definiert als Summe von Nutzenzuwächsen und -verlusten aller betroffenen Wohlfahrtssubjekte)
wohlfahrtsökonomischer Ansatz
Fokus auf Effizienz
individuelle Unterschiede spielen keine Rolle
entscheidend ist die Summer der QALYs: 0,1 -> 0,2 = 0,9 -> 1,0
keine Beachtung unveräußerlicher Rechte des Einzelnen
egalitärer Liberalismus
Abkehr von kollektiver Maximierung des gesamtgesellschaftlichen Nutzens
Fokus auf Chancengleichheit und Fairness
besondere Berücksichtigung der schlechtgestelltesten Gruppen
individuelle Rechte sind wichtig
weniger effizient (aber Knappheit in der Gesundheitsversorgung)
Wie würde man im Utilitarimus und im egaliären Liberalismus für einen Kosten-Effektivitätsplan entscheiden?
Utilitarismus: wählt die Intervention mit dem besten ICER/den meisten QALYs
Egalitärer Liberalismus: kann auch weniger effiziente Intervention wählen, wenn sie besonders benachteiligten Patienten hilft.
Grenzen Sie den wohlfahrtsökonomischen Ansatz von der Extra-welfaristischen Perspektive ab. Welche Sichtweise liegt näher an der deutschen?
Wohlfahrtsökonomie:
gesellschaftlicher Nutzen ergibt sich aus der Summe der Präferenzen der Einzelnen
Ermittlung der gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft (WTP)
CBA
Extra-welfaristische Perspektive:
Einbeziehung von Lebenserwartung und QALYs
reine Nutzenmaximierung, WTP-Ansatz und CBA werden abgelehnt
CUA?
Die deutsche Sichtweise liegt näher an der extra-welfaristischen Logik, grenzt sich aber auch von dieser noch einmal ab.
Wie lautet die Position in Deutschland zur Ethik im Gesundheitswesen?
Verfassungsrechtlicher Rahmen ist “deontologisch” geprägt: moralischer Status einer Handlung lässt sich nicht an ihren Konsequenzen bestimmen. -> Handlungen haben einen Wert an sich
Rechte und Ansprüche des Einzelnen
Ablehnung von Nutzenmaximierung?
Priorisierungen von Gesundheitsleistungen nach personenbezogenen Merkmalen möglich, aber problematisch falls eine benachteiligte Gruppe benachteiligt wird
Wie ist die etische Akzeptanz vergleichender ges.ök. Analysen aus deutscher Sicht?
CEA:
positiv
indikationsspezifisch
nur Gesundheit
natürliche Einheiten (pat.rel. / Surrogat)
CUA:
neutral
indikationsübergreifend
nutzentheoretische Lebensqualität
extrawelfaristischer Ansatz
CBA:
negativ
Gesundheit und andere Güter
monetärer Nutzen
welfaristischer Ansatz
1. In einer 2-jährigen klinischen Studie wurde der Nutzen einer chirurgisch-operativen Maßnahme für eine chronisch-degenerative Erkrankung im Vergleich zu einer konservativen Intervention untersucht. Hierbei wurden auch die bei beiden Verfahren anfallenden Kosten mit erhoben. Wie gelang man zu einer langfristigen ökonomischen Aussage?
3. Was versteht man unter Inputparametern und welches sind die übergeordneten Inputparameter für ein gesundheitsökonomisches Modell?
4. Welche Aspekte sind wichtig zu beurteilen, ob ein Inputparameter geeignet für Modell ist?
5. Angenommen die Behandlung einer bestimmten Krankheit kostet heute 240 Euro im Jahr. Wie hoch sind kumulativ die Behandlungskosten bis einschließlich 2027 bei einer Diskontrate von 3,5%?
6. Nehmen Sie zu folgender Aussage Stellung: „Ein Markov-Modell mit einer höheren Zahl von Gesundheitszuständen ist grundsätzlich besser als ein Modell, das auf nur wenigen Zuständen basiert“.
7. Was sind Unterschiede/Gemeinsamkeiten parametrischer und nicht-parametrischer Verfahren bei Sensitivitätsanalysen zu gesundheitsökonomischen Evaluationen?
10. Nennen Sie 3 statistische Angaben, mittels derer Unsicherheit in publizierten klinischen oder epidemiologischen Studien beschrieben wird. Wozu benötigt man diese Information bei der Erstellung eines literaturbasierten gesundheitsökonomischen Modells?
Standardabweichung
Konfidenzintervall
Standardfehler
p-Werte
12. In welchem (n) Quadranten des Cost-Effectiveness Planes ist der Begriff Rationierung gerechtfertigt?
13. Was versteht man unter einem indikationsübergreifenden Vergleich, welcher Analysetyp wird dafür häufig bevorzugt und warum gibt es dafür in Deutschland Vorbehalte?
14. Nach welchen Regularien und mit welchem Ablaufschema wird in Deutschland über die Erstattung von Arzneimitteln durch die GKV entschieden und welche Rolle spielen dabei ökonomische Aspekte?
15. Schwellenwerte können die maximale Zahlungsbereitschaft für eine zusätzliche Nutzeneinheit in einem Gesundheitssystem definieren. Im Beispiel für die Niederlande wurde dargelegt, dass dort unterschiedliche Schwellenwerte gleichzeitig verwendet werden. Worin liegt der Unterschied begründet und warum macht man das?
16. Welches nutzenmaximierende ethische Konzept wurde in der Vorlesung vorgestellt und worin bestehen die Hauptkritikpunkte daran?
17. Was ist gemeint mit „distributive Konsequenzen von Allokationsentscheidungen“ und inwiefern ist das problematisch?
Warum werden Daten zur Lebensqualität häufig verworfen?
häufig sind die Daten einfach zu schlecht
Endpunkte werden nicht miterhoben
zu viele Lücken
insignifikante Ergebnisse
Wie bewertet die OECD den Zugang und die Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland und welche Probleme werden genannt?
Die OECD bewertet den Zugang zur Gesundheitsversorgung in Deutschland insgesamt als gut, sieht jedoch gleichzeitig strukturelle Probleme. Dazu zählen regionale Unterschiede durch die Bedarfsplanung, eingeschränkter Zugang zu Fachärzten sowie Qualitätsdefizite. Zudem wird die Sektorentrennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung kritisiert, da sie zu Ineffizienzen und Koordinationsproblemen führt.
Was sind explizite und implizite Rationierung im Gesundheitswesen, worin unterscheiden sie sich und welche Vorteile haben sie?
Explizite Rationierung erfolgt auf Basis festgelegter Regeln oder Kriterien und ist dadurch transparent und nachvollziehbar. Implizite Rationierung erfolgt ohne klare formale Regeln, oft durch individuelle Entscheidungen im Versorgungsalltag. Während explizite Rationierung Transparenz und Gleichbehandlung fördert, ermöglicht implizite Rationierung mehr Flexibilität und Anpassung an den Einzelfall.
zB
ex: Leistungsausschlüsse im GKV-Leistungskatalog
im: Budgetbegrenzungen
i) A
ii) C
B wird dominiert
D zu C ist zwar ein Upgrade aber ICER > WTP
a) scatter plot
b) dritter und vierter Quadrant
c) Kurve fällt
Wie grenzt sich die deontologische Position vom Utilitarismus im deutschen Gesundheitswesen ab?
Die deontologische Position bewertet Handlungen unabhängig von ihrem Gesamtnutzen und schreibt ihnen einen eigenen moralischen Wert zu. Sie orientiert sich an individuellen Grundrechten sowie den Rechten und Ansprüchen des Einzelnen und lehnt eine rein nutzenmaximierende Allokation von Gesundheitsgütern ab. Im Gegensatz dazu steht der Utilitarismus, der auf die Maximierung des Gesamtnutzens abzielt.
Welche Punkte sind beim Marktzugang für neue Arzneimittel besonders relevant?
nach AMNOG-Verfahren
zentral ist der Nachweis eines Zusatznutzens gegenüber einer vom G-BA festgelegten zweckmäßigen Vergleichstherapie
kritische Erfolgsfaktoren sind dabei:
Die Wahl des Komparators (häufigste Grund für das Scheitern einer Nutzenbewertung)
patientenrelevante Endpunkte
Frühzeitige Planung: Eine Abstimmung mit dem G-BA (G-BA Advice) ist essenziell, um die Dossierstrategie abzusichern.
Sonderstatus Orphan Drugs: Arzneimittel für seltene Leiden erhalten initial einen fiktiven Zusatznutzen, müssen sich aber ab einer Umsatzgrenze von 30 Mio. Euro dem regulären Prozess stellen.
Diskontierung? Bitte nennen Sie auch das zugrunde liegende Konstrukt und was es bedeutet?
Abzinsung von Nutzen/Kosten um diese auf einen gemeinsamen Zeitpunkt zu beziehen.
Zeitpräferenz
Last changed5 days ago