Akutes Koronarsyndrom (DGK)

• Akutes Koronarsyndrom (ACS) = Spektrum von Erkankungen, zu denen Patienten gehören, die sich …

  • mit kürzlich aufgetretenen Veränderungen der klinischen Symptome oder Anzeichen

  • mit oder ohne Veränderungen im 12-Kanal-EKG

  • mit oder ohne akuter Erhöhung der kardialen Troponinkonzentration (cTn)

  vorstellen.

• Bei Patienten, die sich mit V.a. ACS vorstellen, kann schließlich die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts (MI) oder einer instabilen Angina pectoris gestellt werden

  • die MI-Diagnose ist mit einer cTn-Freisetzung verbunden

  • instab. AP ist definiert als Myokardischämie in Ruhe oder bei minimaler Anstrengung ohne akuten Myokardzellschaden/Nekrose

Merke: ACS umfasst ein ganzes Spektrum

Instabile AP -> NSTEMI -> STEMI

1. Bedenke “A.C.S”

   A = Abnormal ECG

   C = Clinical context

   S = Stable patient?

1. Bedenke invasives Management

   STEMI -> Primäre PCI

   NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko -> Sofortige Angiographie ± PCI

   NSTE-ACS mit hohem Risiko -> frühzeitige (< 24h) Angiographie sollte erwogen werden

2. Bedenke antithrombotische Therapie

   Antithrombozytäre Therapie -> ASS + P2Y12-Rezeptorantagonist

   UND

   Antikoagulation -> UFH oder LMWH oder Bivalirudin oder Fondaparinux

3. Bedenke Revaskularisation

   Auf Grundlage des klin. Zustands, der Komorbiditäten und Komplexität d. Erkrankung

   -> PCI oder CABG

   • Vollständige Revask. anstreben

   • Zusätzliche Verfahren zur Steuerung der Revask. erwägen (intravask. Bildgebung, intravask. Physiologie)

4. Bedenke Sekundärprävention

   • Antithrombotische Therapie

   • Lipidsenkende Therapie

   • Raucherentwöhnung

   • Kardiologische Rehabilitation

   • Management von Risikofaktoren

   • Psychosoziale Unterstützung

• Klinische Präsentation:

  • Oligo-/asymptomatisch

  • Zunehmende Brustschmerzen/Symptome

  • Anhaltende Brustschmerzen/Symptome

  • Kardiogener Schock/Akute Herzinsuffizienz

  • Herzstillstand

• EKG-Befunde

  • Normales EKG -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

  • ST-Strecken-Senkungen -> Arbeitsdiagnose NSTE-ACS

  • ST-Strecken-Hebungen -> Arbeitsdiagnose STEMI

  • Maligne Arrhythmien -> Arbeitsdiagnose STEMI

Patient mit typischen pektanginösen Beschwerden bzw. Zuweisung bei V.a. ACS:

1. Wenn ein Patient Anzeichen/Symptome hat, die auf ein ACS hindeuten, führen Sie innerhalb von 10 Minuten nach Erstkontakt (!) ein 12-Kanal EKG durch und erheben die Vitalparameter (klinisch stabil vs. instabil).

2. Arbeitsdiagnose: STEMI oder NSTE-ACS (= Pat. mit akutem Brustschmerz oder Brustschmerz-äquivalenten Anzeichen/Symptomen mit oder ohne ST-Hebungen im EKG.

3. Weitere Untersuchungen: hs-cTn-Werte ± Angiographie ± Bildgebung (Echo)

4. Endgültige Diagnose: STEMI, NSTEMI, instab. AP, Nicht-ACS Diagnose

ACS-Symptomatik

• Obligat: Instabile Angina pectoris (AP)

  • Lang anhaltende Beschwerden (> 20 Min.)

  • Erstauftreten (De-novo-Angina)

  • Jede Angina pectoris nach stattgehabtem Myokardinfarkt

  • Entwicklung aus einer stabilen AP heraus möglich, dann durch Zunahme der Beschwerden charakterisiert (Crescendo-Angina)

• Angina-Äquivalente

  • Dyspnoe

  • epigastrische Schmerzen

  • Schmerzen im linken/rechten Arm oder Hals/Kiefer

• Mögliche Begleitsymptome

  • Vegetative Reaktionen (Schwitzen, Übelkeit/Erbrechen, Angst/Agitation)

  • Zeichen der akuten Herzinsuffizienz

    • Atemnot, Schwindel, Bewusstseinsstörung

    • Feuchte Rasselgeräusche, Hypotension

    • Gräuliches Hautkolorit, periphere Minderperfusion, Kaltschweißigkeit

  • Herzrhythmusstörungen

    • Herzrasen, Palpitationen

• Stabile Angina pectoris

  • Reproduzierbare Symptomatik einer AP ohne Anhalt für klin. Progredienz

    • Auslöser: Psychische oder körperliche Belastung

    • Kälteexposition

    • Geblähter Magen (Roemheld-Syndrom)

  • Verlauf: Beschwerden klingen i.d.R. nach kurzer Zeit (ca. 10 Min.) oder ggf. nach Gabe von Nitroglycerin innerhalb von 2 Min. ab.

CCS-Klassifikation

• = Stadieneinteilung der stabilen Angina pectoris (Canadian Cardiovascular Society)

  • Grad 0 - Asymptomatische Ischämie

  • Grad I - Beschwerden bei schwerer körperlicher Belastung

  • Grad II - Geringe Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

  • Grad III - Erhebliche Symptomatik bei normaler körperlicher Aktivität

  • Grad IV - Beschwerden bereits bei geringer Belastung und/oder in Ruhe

• “Big Five” bei Thoraxschmerz (= wichtigsten und bedrohlichste Differentialdiagnosen)

  1. Akutes Koronarsyndrom (ACS)

  2. Lungenarterienembolie (LAE)

  3. Spannungspneumothorax

  4. Akutes Aortensyndrom/Aortendissektion

  5. Boerhaave-Syndrom

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  6. Perikardtamponade

     ————————————————————————————

• Marburger Herzscore

  -> Scoring System bei Thoraxschmerz zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK auf hausärztlicher Versorgungsebene

• Weitere Differentialdiagnosen Thoraxschmerz:

  • Muskuloskelettal (Costochondritis, Tietze-Syndrom, Interkostalneuralgie)

  • Chronisches Koronarsyndrom

  • Perikarditis/Myokarditis

  • Tachyarrhythmia absoluta

  • Herzinsuffizienz

  • Hypertensive Entgleisung und hypertensiver Notfall

  • Aortenklappenstenose

  • Funktionelle Herzbeschwerden (psychogen)

  • Respiratorische Infektion

  • Pleuritis sicca

  • Gastroösophagealer Reflux/Gastroduodenaler Ulkus

  • Akute Pankreatitis

  • Sympt. Cholezystolithiasis/Cholezystitis

  • Herpes zoster

  • Anämie

ST-Hebung am J-Punkt gemessen in mindestens zwei zusammenhängenden Ableitungen gilt im entsprechenden klinischen Kontext als Hinweis auf einen anhaltenden akuten Koronararterienverschluss:

• Infarktzeichen bei STEMI im Ruhe-EKG

  1. Signifikante ST-Hebungen

     • In mind. zwei benachbarten Ableitungen ≥0,1 mV (≥1 mm vertikal), gemessen am J-Punkt

     • Für ST-Hebungen in V2 und V3 gelten abweichende Grenzwerte

       • Männer

         • Alter <40 Jahre: ST-Hebungen ≥0,25 mV (≥2,5 mm vertikal)

         • Alter ≥40 Jahre: ST-Hebungen ≥0,2 mV (≥2 mm vertikal)

       • Frauen: ST-Hebungen ≥0,15 mV (≥1,5 mm vertikal)

  2. Linksschenkelblock bzw. Rechtsschenkelblock: Können ST-Hebungen maskieren und sind bei klinischem Verdacht im Zweifel als STEMI zu werten (siehe auch: Sgarbossa-Kriterien)

     • Modifizierte Sgarbossa-Kriterien: Ermöglichen Diagnose eines STEMI bei Linksschenkelblock [17]

       • Ansatz: Konkordanz der ST-Streckenveränderungen

       • Diagnose eines STEMI: Sobald eines der folgenden drei Kriterien positiv ausfällt

         1. Konkordante ST-Hebung ≥0,1 mV (≥1 mm)

         2. ST-Senkung ≥0,1 mV (≥1 mm) in V1–V3

         3. Diskordante exzessive ST-Hebung ≥25% vom S und ≥0,1 mV (≥1 mm) (bzw. ST-Streckenhebung ≥0,5 mV (≥5 mm) in Ableitungen mit einem negativen QRS-Komplex)

       • Sgarbossa-Kriterien (Rechner)

  3. Zusätzlich ventrikuläres Schrittmachersystem: Kann ST-Hebungen durch LSB-artige EKG-Veränderungen maskieren

     • Anwendung gleicher Kriterien wie beim Linksschenkelblock (siehe auch: Sgarbossa-Kriterien)

     • Anwendung normaler Kriterien möglich, wenn intakte AV-Leitung: Nach Herabsetzung der Stimulationsfrequenz werden QRS-Komplexe sichtbar

     • Ggf. weitere Zeichen bei vorhandenem Vergleichs-EKG: Neu aufgetretene Q-Zacken, R-Verluste oder ST-Streckenveränderungen bei gleicher Stimulation des Herzschrittmachers

     • Schnelle Koronarangiografie zur Diagnosestellung

Erweiterte Ableitungen:

• Bei Patienten mit V.a. einen inferioren STEMI werden ergänzend die rechts-präkordialen Ableitungen (V3R und V4R) empfohlen, um einen begleitenden rechtsventrikulären Infarkt zu erkennen:

• Posteriore Ableitungen (V7-V9) können ebenfalls aufgezeichnet werden, um nach einem posterioren STEMI zu suchen, insb. bei Patienten mit anhaltenden Symptomen und einem nicht eindeutigen 12-Kanal-Standard-EKG

• ST-Strecken-Senkungen

• T-Wellen Veränderungen (insb. biphasische T-Wellen, ausgeprägt negative T-Wellen)

• U-Wellen-Inversion

Wellens-Syndrom

• Definition: Charakteristische Konfiguration der T-Welle, die bei Patienten mit intermittierender Angina pectoris im beschwerdefreien Intervall auftritt

• Ätiologie: hochgradige Stenose des RIVA der LCA (LAD); a.e. ausgelöst durch postischämisches Ödem der Kardiomyozyten

• EKG Veränderung tritt auf, wenn das inital stenosierte od. vasospastische Koronargefäß wieder besser durchblutet wird

• EKG-Befund:

  • typischerweise in den Brustwandableitungen, insb. V2-V3

    • Wellens Typ A (25% d. Fälle): biphasische T-Welle

    • Wellens Typ B (75% d. Fälle): tief negative (“invertierte”) T-Welle

    • Typ A geht in den Typ B über

    • ST-Strecke verläuft normal oder ist minimal angehoben (<1 mm)

    • Q-Zacke fehlt meistense, R-Progression ist erhalten

• Klinik: Brustschmerz, Dyspnoe, Schwitzen, d.h. Symptome eines Myokardinfarkts , die aber zum Zeitpkt. der Ableitung des EKG bereits wieder verschwunden sind

• ACHTUNG: Sehr instabiler Zustand mit hoher Wahrscheinlichkeit, dass das Gefäß erneut stenosiert wird, im EKG “Pseudo-Normalisierung” mit wieder positiver T Welle möglich

• Therapie: Sofortige Koronarangiographie in Interventionsbereitschaft

De-Winter-T-Welle

• Definition: EKG-Konfiguration in den Vorderwandableitungen V1-V6, die als Hinweis auf einen Vorderwandinfarkt gilt

• meist bei jüngeren, männlichen Patienten mit akutem Koronarsyndrom

• EKG-Befund:

  • ST-Senkungen (> 1 mm am J-Punkt) mit einer daraus aufsteigenden hohen und symmetrischen T-Welle, ohne dass ST-Hebungen vorliegen (es kann jedoch eine geringgradige ST-Hebung (0,5 - 1 mm) in der Ableitung aVR vorhanden sein

Aslanger-Zeichen

• Definition: EKG-Muster bei akutem Koronarsyndrom, das bei inferioren Myokardinfarkten (häufig RCA-Okklusion) auftreten kann, ohne die klassischen STEMI-Kriterien zu erfüllen

• Kann Hinweis auf eine akute Koronarokklusion sein

• Diagnosekriterien:

  —> Das typische Muster umfasst:

  • ST-Hebung in Ableitung III (aber nicht in II oder aVF)

  • Fehlende reziproke ST-Senkung in aVL

  • ST-Senkung in den lateralen Ableitungen (V4-V6 und/oder I, aVL), die nicht als reziproke Veränderung zu III erklärbar ist

  • Meist konkordante T-Negativierungen in den gleichen Ableitungen

  • Häufige Begleitzeichen: Zeichen einer rechtsventrikulären Belastung oder linksventrikulären Hypertrophie

• Pathophysiologie

  • Aslanger-Zeichen entsteht durch eine Überlagerung unterschiedlicher Ischämievektoren. Die ST-Hebung in Ableitung III reflektiert die inferiore Ischämie, während gleichzeitig bestehende subendokardiale Ischämien in anderen Myokardarealen (z.B. lateral) zu ST-Senkungen führen. Diese sind nicht als klassische reziproke Veränderungen zu interpretieren, sondern Ausdruck einer zusätzlichen Ischämie.

    Durch die resultierende Vektorsummation kann die typische ST-Hebung in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) unvollständig ausgeprägt sein oder die STEMI-Kriterien nicht erfüllen, obwohl eine relevante Koronarokklusion vorliegt.

Kardiales Troponin (T/I)

—> = Proteine (!) des kontraktilen Apparates des Herzens (eigentlich keine “Enzyme”, weshalb der Begriff “Herzenzyme” formal falsch ist); wichtigste Biomarker eines akuten Myokardinfarkt

1. (Kardiales) Troponin T/I

   • Anstieg: ca. 1-3 h nach Infarkt

   • Maxiumum: 12-96 h nach Infarkt

   • Normalisierung: 6-14 Tage nach Infarkt

Kreatinkinase —> Enzym des Phosphokreatinstoffwechsels (Kreatin + ATP -> Phosphokreatin + ADP)

1. CK-Gesamt (= nicht herzspezifisch, Leitenzym für Herz- u. Skelettmuskelschäden)

   • Anstieg: ca. 3-12 h nach Infarkt

   • Maxiumum: 12-24 h nach Infarkt

   • Normalisierung: 2-6 Tage nach Infarkt

2. CK-MB (= herzspezifisch, Korrelation mit Infarktgröße)

   • Cave: Ein CK-MB Anteil von 6-20% der Gesamt-CK spricht für eine Schädigung der Herzmuskulatur

   • Ein Anteil von > 20% an der Gesamt-CK spricht a.e. für falsch-hohe Werte, bspw. im Rahmen einer Makro-CK (CK-Typ mit höherer Molekülmasse, der eine Erhöhung vortäuscht)

   • Anstieg: ca. 3-12 h nach Infarkt

   • Maxiumum: 12-24 h nach Infarkt

   • Normalisierung: 2-3 Tage nach Infarkt

• Wer sollte eine Troponindiagnostik erhalten?

  • Bei allen Patienten mit Verdacht auf ein ACS wird die Messung eines Biomarkers für die Schädigung der Kardiomyozyten empfohlen, vorzugsweise hochsensitives kardiales Troponin (hs-cTn)

• Welcher Algorithmus zur Troponin-Bestimmung sollte verwendet werden?

  • Es wird empfohlen, den 0 h/1 h-Algorithmus (beste Option) zu verwenden

• Bei Patienten mit Symptombeginn < 3h oder bei Patienten mit einer relevanten Dynamik im 0/1h Algorithmus bzw. bei persistierendem V.a. myokardiale Ischämie, soll ergänzend eine 3h-Kontrolle erfolgen

• Der Zeitpunkt der Troponinbestimmung ist die Blutentnahme!

Risikokategorien

1. Very low Risk

   • Beschwerdebeginn > 3h

   • Initiales Troponin von < 0,005 ug/l

   —> Sehr geringe Wahrscheinlichkeit für NSTEMI. Keine Hospitalisierung notwendig.

   —> Pat. kann in Abhängigkeit der Vortestwahrscheinlichkeit und der begleitenden Umstände optional Abklärung im Verlauf empfohlen werden (“Rule Out”)

   —> Dennoch auch bei diesen Patienten orientierende TTE vor Entlassung

2. Low Risk

   • Beschwerdebeginn > 3h

   • Initiales Troponin von < 0,012 ug/l

   —> 1h Kontrolle durchführen:

   • Keine signifikante Dynamik in der 1h Kontrolle (d.h. < 0,003 ug/l 1hΔ)

     —> “Rule out”; in Abhängigkeit Begleitumstände optional weitere Abklärung ambulant

   • Signifikante Dynamik in der 1h Kontrolle (d.h. ≥ 0,005 ug/l 1hΔ)

     —> Hohe Wahrscheinlichkeit für NSTEMI: “Rule in”; Hospitalisierung + Abklärung

   • Suspekte Dynamik in der 1h Kontrolle (d.h. 0,004 ug/l 1hΔ)

     —> Weitere Troponinkontrolle nach 3h: “Observe”

     —> In dieser 3h Verlaufskontrolle Orientierung an der etablierten 20% Dynamik zur Diagnosestellung NSTEMI

3. High Risk

   • Beschwerdebeginn > 3h

   • Initiales Troponin von ≥ 0,052 ug/l

     —> Keine Kontrolle notwendig. Hohe Wahrscheinlichkeit für NSTEMI

     —> Hospitalisierung + Abklärung

     —> Sofortige invasive Diagnostik (< 2h) bei:

     • hämodyn. Instabilität

     • Arrhythmien

     • akute Herzinsuffizienz bzw. deren klinische Zeichen

     • persist. Thoraxschmerz

     —> Erweiterte EKG Ableitungen (V7-V9)

     —> Bei V.a. ACS mit rechtsventrikulärer Beteiligung ergänzend rechtskordiale Ableitungen (V3R, V4R)

Bei welchen Zeichen (Klinik, EKG, TTE) muss an eine rechtsventrikuläre Beteiligung gedacht werden?

• Klinische Trias:

  1. Hypotonie

  2. erhöhter Jugularvenendruck

  3. fehlender Hinweis auf Lungenstauung

• EKG:

  • ST-Hebung in der Ableitung V1 oder in den Ableitungen II, III, aVF

  • Höhergradige AV-Blockierungen

• TTE:

  • segmentale Akinesien

  • globale syst. Funktionseinschränkung des rechten Ventrikels

  • RV Dilatation mit paradoxer Septumbewegung (DD LAE)

1. Notfall TTE obligat bei Pat. mit V.a. ACS, die einen kardiogenen Schock oder vermutete mechanische Komplikationen aufweisen

2. Bei Patienten mit V.a. ACS, nicht erhöhten (oder unsicheren) hs-cTn-Werten, fehlenden EKG-Veränderungen und keinem erneuten Auftreten von Schmerzen sollte die Einbeziehung der CCTA oder eines nicht-invasiven bildgebenden Stresstests als Teil der initialen Abklärung erwogen werden. (Jedoch nicht routinemäßig bei jedem Pat.).

   
   

1. 12-Kanal-EKG (so schnell wie möglich) —> Einteilung in zwei Erstbehandlungspfade:

   • STEMI bzw. anhaltende ST-Strecken Hebung oder äquivalente EKG-Muster

   • NSTE-ACS bzw. Pat. ohne ST-Strecken Hebung oder äquivalente EKG-Muster

   • Cave: Insb. bei ST-Senkungen in V1-3 auch V7-9; V3R, V4R schreiben

2. Sauerstoff

   • Bei Pat. mit Hypoxämie (SaO2 < 90%) wird Sauerstoffgabe empfohlen

   • Routinemäßige Sauerstoffgabe wird bei Pat. ohne Hypoxämie (SaO2 > 90%) nicht empfohlen

3. Symptome

   • i.v. Opioide sollten zur Schmerzlinderung erwogen werden

     —> Morphin 3-5 mg i.v., wdh. bis schmerzfrei (ggf. Antiemetikum)

   • Bei sehr ängstlichen Patienten sollte ein leichtes Beruhigungsmittel erwogen werden

     —> Lorazepam (Tavor) 1-2 mg p.o., 2-4 mg i.v.

4. Intravenöse Betablocker

   • i.v. Betablocker (vorzugsweise Metoprolol) sollten zum Zeitpunkt der Vorstellung bei Pat. erwogen werden, die sich einer pPCI unterziehen und keine Anzeichen einer akuten Herzinsuffizienz, einen SBP > 120 mmHg und keine anderen KI aufweisen

     —> 5 mg Metoprolol fraktioniert i.v.

5. Nitrospray

   • 1-2 Hübe sublingual bei anhaltendem ischämischen Schmerz (wenn RR > 90 mmHg, kein Rechtsherzinfarkt, keine Bradykardie, kein Viagra < 48h)

6. ASS

   • 250 mg i.v. (bereits bei V.a. ACS)

• Reperfusionstherapie bei allen Patienten mit der Arbeitsdiagnose STEMI (persist. ST-Strecken-Hebung oder Äquivalente) und Ischämiesymptomen von ≤ 12 Stunden Dauer empfohlen (IA)

• pPCI Strategie bevorzugt gegenüber Fibrinolyse, wenn voraussichtliche Zeit von Diagnose bis PCI < 120 Minuten beträgt

• Wenn bei Patienten mit der Arbeitsdiagnose STEMI keine rechtzeitige pPCI (< 120 min) durchgeführt werden kann, wird bei Patienten ohne Kontraindikatio nen eine fibrinolytische Therapie innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn empfohlen.

• Eine Notfall-PCI wird empfohlen bei fehlgeschlagener Fibrinolyse (d. h. ST-Strecken-Besserung von < 50 % innerhalb von 60–90 Minuten nach Verabreichung des Fibrinolytikums) oder bei hämodynamischer oder elektrischer Instabilität, Verschlechterung der Ischämie oder anhaltenden Brustschmerzen.

• Bei Patienten mit der Arbeitsdiagnose eines STEMI und einer Dauer seit Symptombeginn von > 12 Stunden wird eine pPCI-Strategie empfohlen, wenn anhaltende Symptome vorliegen, die auf eine Ischämie, hämodynamische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmien hindeuten.

• Eine routinemäßige PCI einer verschlossenen IRA (= Infarct related artery) wird bei STEMI-Patienten, die sich > 48 Stunden nach Symptombeginn und ohne persistierende Symptome vorstellen, nicht empfohlen.

Kriterien für eine sofortige invasive Strategie bei NSTE-ACS

• Hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock

• Wiederkehrende oder refraktäre Brustschmerzen trotz medikamentöser Behandlung

• Lebensbedrohliche Arrhythmien im Krankenhaus

• Mechanische Komplikationen bei Myokardinfarkt

• Akute Herzinsuffizienz vermutlich als Folge einer anhaltenden Myokardischämie

• Wiederkehrende dynamische ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen, insb. intermittierende ST-Strecken-Hebung

Kriterien für eine frühzeitige invasive Strategie (< 24h) bei NSTE-ACS

• Bestätigte Diagnose eines NSTEMI auf der Grundlage der derzeit von der ESC empfohlenen hs-cTn-Algorithmen

• Dynamische ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen

• Vorübergehende ST-Strecken-Hebung

• GRACE-Risiko-Score > 140