Erbrechen DD
Reflux: Dabei kommt es infolge einer Inkompetenz der Kardia zum Einstrom von Mageninhalt in die Speiseröhre.
Regurgitation: Dabei öffnet sich auch der obere Ösophagussphinkter und der Mageninhalt kann – ohne Nausea und Würgen in den Mund eintreten.
Rumination: Es handelt sich um ein meist unwillküriches, bissenweises Zurückfließen von Nahrung in den Mund. Nach Wiederkauen wird die Nahrung wieder geschluckt.
Erbrechen bei gastrointestinaler Passagebehinderung in Abhängigkeit von der Lokalisation des Hindernisses
Zeitpunkt des Erbrechens
Passagehindernis
Aussehen und Geruch des Erbrochenen
Bei Nahrungsaufnahme
Ösophaguskarzinom, peptische Stenose, Achalasie
Unverdaute Nahrung, neutral
Während bzw. rasch nach den Mahlzeiten
Ulcus ad pylorum, Differenzialdiagnose Psycho- neurose
Angedaute Nahrung, sauer
Bis ca. 1 h postprandial
Syndrome der zuführenden und abführenden Schlinge
Angedaute Nahrung, gallig
Intervalle bis ca. 12 h
Postvagotomiestase, Magenszirrhus, stenosier- endes Magenkarzinom, A.-mesenterica-superior- Syndrom
Angedaute Nahrung, gallig-faul
Intervalle >12 h
Magenausgangsstenose, diabetische Gastroparese, Dünndarmileus
Alte Nahrungsreste, faulig-fäkulent
Diagnostische Schritte beim Erbrechen
Dysphagie
Die Dysphagie ist eine schmerzlose Behinderung des Schluckaktes. Schmerzen beim Schlucken werden als Odynophagie bezeichnet. Im klinischen Alltag wird Dysphagie aber als Oberbegriff für alle schmerzhaften und schmerzlosen Schluckstörungen verwendet.
Abklärungsgang bei Verdacht auf ösophageale Dysphagie
Anamnese bei Dysphagie
Zeitpunkt (> 1 Jahr eher Achalasie, wenige Wochen eher Karzinom)
Beschwerdezunahme beim Essen (typisch bei Divertikel die sich mit Essen füllen)
Schwierigkeiten flüssig / fest (bei Achalasie von Anfang an Dysphagie flüssig + fest, bei Karzinom erst flüssig, dann fest (weil Platz immer enger wird))
Steckenbleiben schmerzhaft (bei Karzinom)
andere Becshwerden vor Schluckstörung (bei peptischer Stenose Schmerzen, Sodbrennen, Reguritationen)
Gewichtsverlust (beii Achalasie und psychosomatischen Dysphagie eher weniger Gewichtsverlust, bei Karzinom eher schnell)
Häufigste GI Blutung bei Hämatemesis
Ulcus duodeni
Ulcus ventriculi, Ösophagus-/Fundusvarizen
Refluxösophagitis, das Anastomosenulkus nach Magenresektion oder verschlucktes Blut nach Nasenbluten. Magenkarzinome, Polypen und Phlebektasien
Klassifikation der Aktivität der gastroduodenalen Ulkusblutung nach Forrest
Ia
Aktive Blutung, arteriell
Ib
Aktive Blutung, venös
IIa
Keine aktive Blutung, sichtbarer Gefäßstumpf
IIb
Keine aktive Blutung, Blutkoagel oder Hämatin- belag
III
Keine aktive Blutung, kein Zeichen stattgehabter Blutung, aber potenzielle Blutungsquelle, z. B. Ulkus
Blutung: Peptisches Ulkus
Obere GI, sehr häufig, ~50%
Symptome
Hämatemesis (kaffeesatzartig/frisch), Meläna, epigastrischer Schmerz – fehlt bei NSAR-Ulkus oft
Risikofaktoren
NSAR, ASS, H. pylori, Stress, Kortikosteroide
Diagnostik
ÖGD (Diagnose + Therapie) → Forrest-Klassifikation
Therapie
Endoskopische Blutstillung (Clip, Unterspritzung) · PPI i.v. · H.-pylori-Eradikation
Merksatz
Forrest Ia/Ib → sofort · IIa/IIb → endoskopisch · IIc/III → konservativ · Mortalität 5–10%
Blutung: Ösophagusvarizen
Obere GI · sehr häufig · höchste Mortalität
Massive, schmerzlose Hämatemesis · Schock · Zeichen der Leberzirrhose (Ikterus, Aszites, Spidernaevi)
Leberzirrhose → portale Hypertension (Pfortaderdruck >12 mmHg)
Notfall-ÖGD · Child-Pugh / MELD zur Prognose
Gummibandligatur · Terlipressin i.v. · Sengstaken-Blakemore-Sonde (Überbrückung) · TIPSS bei Versagen
Mortalität/Episode 15–20% · Rezidivrisiko >60% in 6 Wochen ohne Prophylaxe · Propranolol zur Sekundärprophylaxe
Blutung: Mallory-Weiss-Syndrom
Obere GI · häufig · ~5–10%
Hämatemesis nach heftigem Erbrechen/Würgen · meist selbstlimitierend · schmerzlos
Alkohol, Bulimie, starkes Würgen
ÖGD: Längsriss am gastroösophagealen Übergang
Meist konservativ · endoskopische Blutstillung bei aktiver Blutung
Schlüssel in der Anamnese: Erbrechen VOR der Blutung · Mortalität <1%
Blutung: Aortoenterale Fistel
Obere GI · selten · <1% · lebensbedrohlich
Sentinel-Blutung → freies Intervall (Std. bis Tage) → massive Blutung · Rücken-/Bauchschmerzen
Zustand nach Aortenprothese (meist Duodenum, 3. Abschnitt)
CT-Angiographie · ÖGD
Notfall-OP
Sentinel-Blutung bei bekannter Aortenprothese nie ignorieren · Mortalität >50%
Blutung: Divertikelblutung
Untere GI · sehr häufig · ~30–40%
Plötzliche, schmerzlose Hämatochezie (hellrot bis dunkelrot) · 80% selbstlimitierend
Divertikulose (>50 Lj.) · NSAR, ASS, Antikoagulation
Koloskopie · CT-Angiographie bei aktiver Blutung
Meist konservativ · endoskopisch · Angioembolisation · selten OP
Keine Divertikulitis! → Divertikelblutung ist schmerzlos · Mortalität <5%
Blutung: Angiodysplasie
Untere GI · sehr häufig · ~20%
Chronisch-okkulte oder intermittierende Blutung · selten akut · Eisenmangelanämie
Alter >60 · Aortenstenose · CKD · Heyde-Syndrom: Aortenstenose + GI-Blutung + vWF-Mangel
Koloskopie · Kapselendoskopie bei Dünndarmlokalisation
Argon-Plasma-Koagulation (APC) · Octreotid bei Dünndarm · selten OP
Heyde-Syndrom merken! · Dünndarm häufig betroffen → Kapselendoskopie
Heyde Syndrom
Kombination aus Aortenklappenstenose, erworbenem Von-Willebrand-Syndrom Typ 2A und gastrointestinalen Blutungen aus Angiodysplasien .
Pathophysiologie: Scherkräfte an der stenotischen Aortenklappe führen zu Proteolyse hochmolekularer vWF-Multimere durch ADAMTS13 .
Klinik: GI-Blutungen, meist rezidivierend und aus Angiodysplasien des Dünn- oder Dickdarms .
Diagnostik: Nachweis einer Aortenklappenstenose (Echokardiografie) und eines vWF-Multimerdefekts (Labor); Ausschluss anderer Blutungsquellen .
Therapie: Aortenklappenersatz kann zur Sistierung der Blutungen führen
Blutung: Kolorektales Karzinom
Untere GI · häufig · ~15%
Okkulte Blutung (Hämoccult +) · Hämatochezie · Stuhlgewohnheitsänderung · B-Symptomatik
Alter, familiäre Belastung, CED, Adipositas
Koloskopie mit Biopsie · CT-Staging
Onkologische Resektion · Rektum: neoadjuvante Radiochemotherapie bei T3/T4 oder N+
5-JÜR: Stadium I >90%, Stadium IV ~10% · Vorsorge-Koloskopie ab 50 Lj.
Blutung: Hämorrhoiden
Untere GI · häufig · ~10%
Hellrotes Blut auf Stuhl/Papier · schmerzlos (Grad I–II) · Schmerz bei Thrombosierung (Grad IV)
Obstipation, Übergewicht, Schwangerschaft, sitzende Tätigkeit
Proktoskopie · Rektoskopie
Grad I: Sklerosierung · Grad II: Gummibandligatur · Grad III–IV: OP (Milligan-Morgan)
Grad I: kein Prolaps · II: spontan reponibel · III: manuell reponibel · IV: nicht reponierbar
Blutung: Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
Untere GI · häufig · ~5–10%
CU: blutig-schleimige Diarrhö, Tenesmen · Crohn: seltener Blutung, eher Fisteln/Stenosen
Bekannte CED · Schubauslöser: Infekt, NSAR, Stress
Koloskopie mit Biopsie · Calprotectin · CRP · Sonographie
Steroide i.v. im Schub · Biologika (Anti-TNF) · OP: Proktokolektomie (CU), Resektion (Crohn)
Toxisches Megakolon: Kolondilatation >6 cm + Sepsis → chirurgischer Notfall
Blutung: Ischämische Kolitis
Untere GI · seltener · ~5%
Krampfartiger Bauchschmerz (li. Unterbauch) + Hämatochezie · nach Hypotension oder körperl. Belastung
pAVK, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Aortenchirurgie
CT-Abdomen · Koloskopie (typisch: Milz-Flexur = Cannon-Böhm-Punkt)
Konservativ: Flüssigkeit, Nahrungskarenz, Breitbandantibiotika · OP bei Peritonitis/Gangrän
Milz-Flexur = Wasserscheide A. mes. sup./inf. → vulnerabelste Stelle · Mortalität 5–15% bei Gangrän
Pathomechanismus Ikterus
Wenn die Oberbauchschmerzen von Schüttelfrost begleitet werden, ist am ehesten an Cholangitis, Leberabszess oder Virushepatitis zu denken.
Labor Ikterus
Zugangswege Chirurgie
Kragenschnitt nach Kocher: für SD
Typischer Wechselschnitt: Der Hautschnitt erfolgt quer,
z. B. geeignet für Appendektomien. Faszien und Muskeln können dagegen median und parallel zur Längslinie durchtrennt werden.
Inguinalschnitt: Schnittführung verläuft schräg zwi- schen Spina iliaca anterior superior und Symphyse (Leistenhernienoperation, diagnostische Lymphknotenexstirpation etc.).
präoperative Risikoabschätzung
ASA-Klassifikation (American Society of Anaesthesiology)
Klasse
Zustand des Patienten
I
Normaler, gesunder Patient
II
Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungsminderung
IV
Patient mit inaktivierender Allgemeinerkran- kung, die eine ständige Lebensbedrohung darstellt
V
Moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er die nächsten 24 h überlebt
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