instabile Tachykardie

Bei einer Instabilität durch Herzrhythmusstörungen ist immer auch die Möglichkeit einer kardialen Ischämie als Ursache der Rhythmusstörung zu bedenken. Notwendig ist bei allen Formen von Herzrhythmusstörungen die Suche nach Auslösern und therapierbaren reversiblen Ursachen (z.B. Elektrolytverschiebungen, Volumenmangel).

reversible Ursachen (Bsp.):

 Hypovolämie

 Hypoglykämie

Tachykardien mit schmalen Kammerkomplexen lassen sich häufig auch mit geringerer Energie terminieren. Aufgrund der bestehenden Instabilität mit Bewusstlosigkeit wird hier auf eine Unterscheidung zwischen unterschiedlichen Energiestufen für schmale oder breite Kammerkomplexe verzichtet. Ziel ist es, die Rhythmusstörung möglichst direkt zu beseitigen und einen einfachen und pragmatischen Ansatz zu haben. Es geht hier nicht um die elektive Kardioversion eines Patienten, sondern um eine Notfallmaßnahme. Würde ein Pat., bei dem dieser Behandlungspfad genutzt wird, insuffizient oder gar nicht mehr atmen, so würden ohnehin die Behandlungspfade zur Reanimation genutzt werden müssen.

Bei Pat. mit einer Breitkomplextachykardie (QRS-Breite > 120 msek) ist bis zum Beweis des Gegenteils von der Möglichkeit einer Kammertachykardie auszugehen.

Grundsätzlich ist bei einer Breitkomplex-Tachykardie eine höhere Energieabgabe empfohlen, als sie bei einer Tachykardie mit schmalen Kammerkomplexen notwendig ist.

Instabilitätszeichen:

Schock

Bewusstseinsstörung

Synkope

Myokardischämie

schwere Herzinsuffizienz (Manifestes Lungenödem und/oder deutliche Halsvenenstauumg)

 keine Aufklärung möglich

 Verbrennungen / Hautläsionen

 Verletzungen

Bei klinisch stabilem Zustand soll bei einer regelmäßigen Schmalkomplextachykardie zunächst ein Vagusreiz, z.B. modifiziertes Valsalva-Manöver, erfolgen. Dazu Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, ca. 15 sek in den Bauch pressen (z.B. in Spritze pusten lassen), dann flach hinlegen und Beine hochlagern (Revert Trial).

 fehlende Bewusstlosigkeit

 Tachykardie mit hämodynamischer Instabilität und Bewusstlosigkeit

 EKG-Ableitung über EKG-Elektroden und Monitorkabel

 Kinder: möglichst Verwendung von (spez.) Kinder-Klebeelektroden

 Anbringen der Klebeelektroden nach Standard

 Identifikation der Rhythmusstörung

 ggf. Ausschalten der AED-Funktion

 Anwählen des synchronisierten Modus

 beachte Markierung der QRS-Komplexe

 Erwachsene: Energie auf 150 J einstellen

 Aufladen des Defibrillators

 Warnung über bevorstehende Schockabgabe, auch weitere Personen (z.B. Angehörige, Passanten, …) beachten

 Auslösen des Schocks (Hinweis: ggf. kurze Verzögerung möglich)

 nach Schockabgabe Rhythmuskontrolle, Pulskontrolle

 ggf. zweimalige Wiederholung der Kardioversion

 ggf. Beginn von CPR-Maßnahmen gemäß BPR Reanimation ALS / PLS

Erfolgsprüfung:

 Terminierung der Tachykardie

 Verbesserung der hämodynamischen Situation

 Wiedererlangen des Bewusstseins

Grundsätzlich bei allen HRST

-Vor, während, und nach einer Intervention

Bei kritisch-instabilen Pat. nicht immer möglich, —>Dann Aufzeichnung des Monitor EKG´s ausdrucken danach 12-kanal EKG

Grundsätzlich notwendig:

Zusätzlich zur Monitorüberwachung immer Puls tasten um peripheres Defizit aufzudecken

Wiederhöhlung der Kardioversion

Nicht Jeder pat. mit Tachykardie ist automatisch instabil—>Hohe Schwankungsbreite bezgl. individuellen Frequenztoleranz (Abhängig von Alter und Vorerkrankungen)

Bei stabilen Pat. häufig kein unmittelbarer Handlungsbedarf

Anmerkungen:

 Beachtung von Sicherheitsabständen zu sauerstoffführenden Gerätschaften

 gerätespezifische Besonderheiten beachten

 bei sehr breiten QRS-Komplexen möglicherweise keine Erkennung von QRS-Komplexen im Sync-Modus, dann ggf. manuelle Schockauslösung

 eine Kardioversionsindikation bei Kindern ist extrem unwahrscheinlich

 EKG-Monitoring

 Kreislaufüberwachung