Leberzirrhose (inkl. Anatomie

• Gallenproduktion - Sekretion der Galle im Parenchym, Abgabe über den Ductus hepaticus

• Entgiftung - chemische Modifikation zur Verbesserung der Löslichkeit auszuscheidender Stoffe (Biotransformation)

• Proteinbiosynthese - u.a. Gerinnungsfaktoren und Akute-Phase-Proteine (C-reaktives Protein, α-1-Antitrypsin etc.)

• Regulation der Glucosehomöostase - Auf- und Abbau von Glykogen, Gluconeogenese im Hungerzustand

• Lipidstoffwechsel - Biosynthese und regulierter Abbau von Triacylglyceriden, Phosphoglyceriden, Sphingolipiden, Lipoproteinen und Steran-Derivaten (v.a. Cholesterin)

• Steuerung der Energiebilanz im Hungerfall - Ketonkörpersynthese und Aminosäureverwertung

• Speicherung verschiedener Stoffe - Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente

• Immunabwehr - zelluläre Immunabwehr über Kupffer-Zellen, Regulation von systemisch-entzündlichen Reaktionen

• Blutbildung - Hauptproduktionsort von Blutzellen während der embryonalen und fetalen Entwicklung

• Produktion von Hormonen bzw. von Hormonvorstufen - z.B. Vitamin D3, IGF-1, Squalen

• Beteiligung an der Homöostase des Säure-Base-Haushaltes - Regulation der Leber-Glutaminase und des Verhältnisses zwischen Ammoniak und Bikarbonat

• Lacklippen

• Lackzunge

• Spider naevi

• Caput medusae

• Palmarerythem

• Plantarerythem

• Milchglasnägel bzw. Weißnägel

• Mundwinkelrhagaden

• Bauchglatze

• Ikterus

• Juckreiz

• zirrhotischen (bindegewebigen) Umbau

• es entstehen eine portale Hypertension und eine gestörte Leberdurchblutung

• es entsteht eine intrahepatische Shuntbildung (zw. Pfortader und V.cava) -> Minderdurchblutung der Leber wird verstärkt

• Caput medusae

• Ösophagus- und Magenvarizen

• Lobus hepatis dexter

• Lobus hepatis sinister

• Lobus caudatus

• Lobus quadratus

A. hepatica propria

V. portae hepatis

Plexus hepaticus

N. vagus

• toxisch: Alkohol

• Entzündlich: Hepatitis

• Stoffwechselerkrankung: Hämochromatose, Morbus Wilson, a1-Antitrypsinmangel

• chronische Stauung oder Gefäßanomalien: Budd-Chiari-Syndrom

• kryptogen

• NASH: nicht-alkoholische Fettleber-Erkrankung

• Rechter und linker Lappen: ventral durch Lig. falciforme hepatis

• Linker Leberlappen und Lobus quadratus: Lig. teres hepatis

• Linker Leberlappen und Lobus cuadatus: Lig. venosum

• Acht Segmente

• II bis VIII verlaufen im Uhrzeigersinn

• Segment 1 entspricht weitgehend dem Lobus caudatus (nur von dorsal erkennbar)

• verminderte Gerinnungsfaktoren mit Blutungsneigung

• vermindertes Albumin bei Aszites

• verminderte Gfallensäure mit verminderter Aufnahme fettlöslicher Vitamine

• verminderte Cholinesterase

• verminderte Harnstoffbildung mit Ammoniakanstieg und hepatischer Enzephalopathie

• verminderte Gluconeogenese und Glykogenspeicherung

• verminderte Arzneimittelmetabolisierung und Entgiftung mit Kumulation toxischer Stoffe

• Hyperbilirubinämie und Ikterus

• gesteigerte Insulinresistenz mit hepatogenem Diab. mellitus

• verminderte Hydoxylierung von Vit. D3 mit sek. Hyperparathyroeodismus

• Störung des Lipid- und Lipoproteinstoffwechsels

• verminderte Eiweißsynsynthese (insb. Albumin)

• zusätzliche die portale Hypertension

Durch verminderte Harnstoffbildung steigt Ammoniak an. Neurotoxische Stoffwechselprodukte, insb. Ammoniak, akkumulieren und können eine Funktionsstörung des Gehirns verursachen. = hepatische Enzepahlopathie

• Pruritus

• Ikterus (Haut und Skleren)

• Müdigkeit

• Leistungsminderung

• Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, ggf. unter dem re. Rippenbogen

• Bauchumfangszunahme

• Amenorrhoe

• Libidostörung

• Gynäkomastie bei Männern

• Bauch- und Brustglatze

• IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1): Wachstumshormon

• Angiotensinogen: Vorläuferhormon, zentraler Baustein im RAAS-System

• Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG): Transportprotein, welches Sexualhormone bindet und transportiert

• Schilddrüsenhormone: T4 zu T3

• Umwandlung von Vitamin D zu Calcidol (Speicherform)

• Sexualhormone: Östrogen, Testosteron, Progesteron

• Stress- und Schilddrüsenhormone: Cortisol, Thyroxin

• Insulin

• vermehrter Alkoholkonsum

• Medis (Paracetamol)

• Adipositas und metabolisches Syndrom

• durchgemachte Hepatitiden ohne weitere Abklärung in der Vergangenheit

• Leberhautzeichen

• knotige, höckrige und vergrößert tastbare Leber

• dunkles, bronzeartiges Hautkolorit

• Diabetes mellitus

• neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten,

• Parkinson-Syndrom,

• Wesensveränderung,

• ausgeprägte indirekte Hyperbilirubinämie infolge einer Hämolyse

Lungenemphysem vor dem 50. Lebensjahr

• erhöhte Transaminasen

• erhöhte GLDH

• erhöhte alkalische Phosphate

• erhöhte gamma-GT

• evtl. erhöhtes Bilirubin

• erhöhter Ammoniak (muss gekühlt ins Labor verschickt werden)

• erhöhter INR

• erniedrigter Quick-Wert

• erniedrigtes Gesamteiweiß bzw. Albumin

• erniedrigte Cholinesterase

durch Hypersplenismus infolge Splenomegalie

• Maß für die Wahrscheinlichkeit einer Leberfibrose oder Zirrhose.

• aus AST bzw GOT, obere Normgrenze der AST und Thrombozytenzahl

• Die Interpretation lautet:

  • APRI > 1,5 spricht für eine Leberfibrose

  • APRI < 0,5 spricht gegen eine Leberfibrose

  • Werte zwischen 0,5 und 1,5 sind indifferent

• erniedrigte Albumin-Bande

• erhöhte y-Bande

• erveränderte a1-, a2 und b-Globulinfraktion

• höckrige Leberkontur

• Abrundung des Leberwinkels

• verplumpte, bikonvexe Organform

• inhomogene Parenchymstruktur

• variable Hyperechogenität des Parenchyms mit bindegewebiger Septierung

• initial Organvergrößerung, im Verlauf Atrophie mit Organverkleinerung

• Hyperthrophie des Lobus caudatus

• Zeichen der portalen Hypertension

• rarefizierte intrahepatische Portal- und Lebervenen

• Ultraschallverfahren zur Messung der Leberelastizität

• Dient der Messung des Fibrosegrades bei Lebererkrankungen, die in eine Leberzirrhose münden können

indiziert z.B. bei V.a. hepatozelluläres Karzinom

• Albuminkonzentration im Serum

• Bilirubinkonzentration im Serum

• Quick-Wert

• sonografische Aszites

• hepatische Enzephalopathie

• Einteilung erfolgt in Child A mit 5-6 Punkten, Child B mit 7-9 Punkten und Child C mit 10-15 Punkten.

Einschätzung der Krankeitsschwere, z.B. zur Risikostratifizierung oder Prioriserung bei Leber-Tx.

Kritierien sind Serumkreatinin bzw. Dialyse, Bilirubin und INR

• Behandlung der auslösenden Grunderkrankung

• Alkoholabstinenz

• Vermeidung lebertox. Medis

• ausgewogene, kalorisch ausreichende Kost

• keine Eiweißrestiktion

• ausreichende Energiezufuhr inkl. ausreichendem Proteingehalt

• bei rez. Dekompensation einer hepatischen Enzephalopathie: Supplementation mit verzweigtkettigen Aminosäuren

• großzügige Substitution vor allem von B-Vitaminen

• Substitution von fettlöslichen Vitaminen bei Mangelerscheinungen

• Osteoporoseprophylaxe, ggf. Vit. D und Calcium

• Ösophagusvarizen oder klinische Erscheinung portokavaler Anastomosen: Senkung des portalen Drucks mit nicht-selektiven Betablockern

• Aszites und generalisierte Ödeme durch Hypalbuminämie: Spironolacton und ggf. Schleifendiuretikum

• dek. Leberzirrhose: Aldosteronantagonisten und Schleifendiuretika i.v.

• Mangel an Gerinnungsfaktoren und diffuse Blutungsneigung: Substitution Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren bzw. PPSB und/oder Blutplasma

• medikamentös mit Spironolacton, ggf. zusätzlich mit einem Schleifendiuretikum

• bei Hyponatriämie: Flüssigkeits- und Salzrestiktion

Aszitespunktion (bei über

• künstliche Verbindung zw. Pfortader und Lebervene (um die Leber von der portalen Hypertension zu entlasten)

• Durch die Verbindung direkt mit der V.cava geht das Blut direkt zum Herzen und das ist eine größere Belastung für das Herz

• therapierefraktäre Aszites

• rezid. Ösophagusvarizen

• ggf. zur Überbrückung bei Wartezeit bei geplanter LTx

Lebertransplantationen

• situative Verschlechterung der Leberfunktion

• Klinisch: Auftreten oder Exazerbation von Komplikationen wie

  • Aszites,

  • Ikterus,

  • hepatische Enzephalopathie oder

  • Ösophagusvarizenblutung

• Ösophagusvarizenblutung

• spontane bakterielle Peritonitis durch Aszites

• hepatische Enzephalopathie

• hepatorenales und hepatopulmonales Syndrom

• Verdünnungshyponatriämie

• Cholangio- oder Pankreaskarzinom

• Aszites

• akut-auf-chronisches Leberversagen

Funktionsstörung des Gehirns durch unzureichende Entgiftungsfunktion der Leber und konsekutive Akkumulation neurotoxischer Stoffwechselprodukte, insb. Ammoniak.

• jegliche Verschlechterung der Leberfunktion

• Infektionen (z.B. spontane bakt. Peritonitis)

• GI-Blutungen

• Obstipation

• Pfortaderthrombose

• Exsikkose

• Elektrolystörungen

• exzessive Eiweißaufnahme

• zunächst verwirrt bis delirant

• später dann somnolent bis schwer erweckar

• dann irgendwann komatös

Klassifikation nach West-Haven (Stadium 0 bis 4 vom Schweregrad zunehmend)

• Stadien 0-1 ambulant durch

  • Vemeidung auslösender Faktoren (z.B. lebertox. Medis)

  • Gabe von Lactulose

  • bei ausbleibender Wirksamkeit: Ornithinaspartat und anschließend nicht-resorbierbare Antibiotika (Rifaximin)

• Minderung der intestinalen Ammoniakbildung

• Änderung der Darmflora zugunsten weniger ammoniakbildender Bakterien

• Laxierende Wirkung -> Ammoniakausscheidung

• Ab Stadium 2 stationär

• Behandlung weiterer Komplikationen wie Blutungen oder Infektionen

• Gabe von Lactulose

• bei GI-Blutungen: Breitspektrumantibiotika für 5 Tage (Cephalosporin 3. Generation/Fluorchinolone)

• Reduktion der Proteinzufuhr über einige Tage

• Suplementation verzweigtkettiger Aminosäuren

• Ornithinaspartat i.v. zur Steigerung der Ammoniakentgiftung

• potenziell reversible Nierenfunktionsstörung aufgrund der Leberzirrhose

• erhöhte Mortalität und Morbidität

• portale Hypertension führt zur art. Vasodilatation im Splanchnikusgebiet

• Steigerung der Gefäßpermabilität mit Aszitesbildung

• dadurch: relativer intravasaler Flüssigkeitsmangel (Underfilling)

• Zur AUfrechterhaltung des Nierenperfusionsdrucks -> renovaskuläre Vasokonstriktion -> verringerte renale Ausscheidung

• Abpunktion großer Aszitesmengen

• gastrointestinale Blutung

• forcierte Diurese

• übermäßigen Einsatz von Laxanzien, z.B. Lactulose

• spontane bakterielle Peritonitis

• Oligurie bis Anurie bei prog. Nierenfunktionseinschränkung

• Bild einer dekomp. Leberzirrhose

• Ödeme

• Hydrops (z.B. Aszites, Pleura- oder Perikarderguss aufgrund renaler Wasserretention)

• Dialyse zur Überbrückung + Albulin und Terlipressin

• Kurativ nur LTx

Vollständiger oder teilweise Verschluss der V. portae und ihrer Äste

• Ösophagusvarizenblutung

• 
  

• Farbdublexsono

  • Hyperechogener und isoechogener Thrombus in der V. portae

  • Erweiterung der Portader

  • verminderte Flussgeschwindigkeit oder fehlender Fluss

  • dilatierte geschlängelte paraportale Venen

• Antikoagulation für 3-6 Monate

• wenn akut: TIPS, ggf. in Kombi mit lokaler Lyse

portale Hypertension -> Blutrückstau -> intrapulmonale Vasodilatation mit vermindertem arteriellem pO2

Dyspnoe

LTx

• meist einseitiger Pleurathorax mit Transsudat-Charakter

• Ruhe Dyspnoe

• Therapie: Pleurapunktion