Corticosteroide

• benötigt, um Stressabbau zu tolerieren

• Gluconeogenese steigt, periphere Glucoseutilisation sinkt

• Glykogenspeicherfüllung

• Proteinabbau zu Aminosäuren steigt

• Appetitsteigerung

• Lipolyse steigt und Fettumwandlung (Stammfett nimmt zu)

• benötigt für normale vasokonstriktorische Regulation

• Immunsystem/Immunbalance

• in hohen Konzentrationen: antiinflammatorisch

• In Aldosteron-regulierten Gewebe: Abbau von Cortisol (aktiv) in Cortison (inaktiv) über 11HSD2

• In Cortisol-regulierten Gewebe: Umwandlung von Cortison in Cortisol über 11HSD1

1. antiinflammatorisch: chronisch entzündliche Erkrankungen (Asthma bronchiale, CED, Haut

2. antiallergisch: Früh- und Spätreaktionen, Anaphylaxie, allergische Rhinitis, Urtikaria

3. immunsuppressiv: Transplantatabstoßung, Autoimmunerkrankungen

4. antiproliferativ, proapoptotisch: Tumortherapie

5. antiemetisch: zytostatika-induziertes Erbrechen

6. Substitution: primöre, sekundäre NNR Insuffizienz

• ACTH/Cosyntropin Tests

• Plasma ACTH Spiegel

• Messung von Plasma- oder Harn-Cortisol Spiegeln

• Glucocorticoide diffundieren durch die Zellmembran und binden im Zytoplasma an den GCS-Rezeptor

• nach Ablösung der Hitzeschockproteine wandert der Rezeptor-Hormon-Komplex in den Zellkern und bindet an Glucocorticoid Response Elemente der DNA

• dadurch: Aktivierung von antiinflammatorischen Genen (Transaktivierung) und Hemmung von proinflammatorischen Transkriptionsfaktoren wie NF-kB (Transrepression)

• Folge: verminderte Bildung von Zytokinen, COX-2 und anderen Entzündungsmediatoren

—> hemmende Wirkung auf T und B-Zellantworten

—> und andere Effektorzellen (Phagozyten, Eosinophile, Mastzellen

• werden determiniert durch unterschiedliche Dosis, kumulative Anwendungsdauer, Lebensalter, Pharmakokinetik und Applikationsform

• Cushing Schwelle (= tägliche Dosis an GCS, ab der das Risiko für die Entstehung eines medikamentös bedingten Cushing-Syndroms deutlich steigt) für Prednisolon ca 7,5mg/d

• Euphorie, manchmal auch Depression oder psychotische Symptome, Emotionale Instabilität

• Katarakt, Glaukom

• Mondgesicht mit roten, plethorischen Wangen

• Zunahme des abdominellen Fettes

• Schlechte Wundheilung, leichte Bildung von blauen Flecken

• Avaskuläre Femurkopfnekrose

• Benigne Interkraniale Hypertonie

• Stiernacken

• Bluthochdruck

• Dünnere Haut, Striae

• Muskelschwund an Armen und Beinen

• Osteoporose

• Anfälligkeit für Hyperglykämie

• Negative Stickstoffbalance —> Muskelschwund

• Gesteigerter Appetit, Adipositas

• Peptische Ulzera mit NSAR; RFs

• Akute Nebenniereninsuffizienz (stress-bedingt oder nach abruptem Absetzen von GCS)

• Proteinkatabole Wirkung

• Wachstumsverzögerung (Kinder)

• Gesteigerte Infektanfälligkeit

  
  

• Schwere Infektionen (Amöben, Herpes zoster, Systemmykosen, Tuberkulose)

• Gastrointestinale Ulzera

• Schwere Osteoporose

• Psychosen

• Glaukom

• (Schwangerschaft)

—> Keine Auswirkung auf Influenzaimpfung

• Applikation per Inhalator/(Mund) Spray

• Applikation per Nasenspray

• Oral

Applikation per Inhalator/(Mund-)Spray

• Landet in Lunge (10-30%), Absorption aus der Lunge, systemische Zirkulation

• Verschluckte Menge (70-90%) landet im GI, Absorption aus GIT, Leber (Teil FPE), aktive Droge aus GIT —> systemische Zirkulation

Applikation per Nasenspray

• Landet in Nase/Pharynx, Passage über nasale Schleimhaut, Absorption, Systemische Zirkulation

• Verschluckte Menge, GIT, Absorption aus GIT, Leber (FPE), Resorption der aktiven Droge, systemische Zirkulation

generell: Inhalativ mit am besten, va. auch für Ciclesonid (Prodrug), Ausnahme: Beclometason (intranasal)

Budesonid: zeigt auch relativ gute intranasale und bisi schlechtere orale F

Mometason: keine inhalative F , generell <1

Fluticason: oral, inhalativ <1, intranasal vgl. gut

Beclometason: inhaltiv am besten, geht aber überall ca gleich

ciclesonid: keine intranasalde F

• kaum in niedrig/mittlereem Dosisbereich bei korrekter Anwendung

• bei Langzeitanwendung sinnvoll: Kontrolle von Knochendichte, Augeninnendruck, Katarakt

• Kinder/Jugendliche

  • ICS-Asthma: Wachstumsverzögerung: in den ersten 12 Monaten, aber: normale Endgrößen

    Suppression der HPA-Achse: möglich bei Langzeittherapie in hohen Dosen

  • intranasale GCS bei mittelschweren und schweren Formen der allergischen Rhinitis sinnvoll (auch bei Kindern kaum wachstumsverzögernd)

• Immer geringste topische Dosis anstreben

• Hydrocortison (Cortisol):

  • oral, kutan (Gruppe 1), lokal Auge

• Prednisolon:

  • oral, parenteral, Supp, Kutan (Gr.1)

• Methylprednisolon (-aceponat):

  • oral, parenteral, 0,1% kutan (Gr.3)

• Triamcinolon (-acetonid):

  • oral, parenteral, intranasal: Haftsalbe, Creme (Gr.2)

  • Kristallsuspension zur intraartikulären, intraläsional

• Dexamethason (-dihydrogenphosphat):

  • oral, parenteral, kutan, Augentropfen

• Betametason

  • oral, parenteral

  • Augen/Ohrentropfen, kutan (Gr.3)

• Beclometason

  • inhalativ

• Budesonid

  • rektal, inhalativ, intranasal

  • verzögerte Resorption (M. Crohn)

• Memetason (-furoat)

  • Nasenspray

  • kutan (Gr.3)

• Fluticason (-propionat)

  • nasal, inhalativ

• Ciclesonid (Prodrug)

  • inhalativ

1. Beclometason

2. Betametason

3. Triamcinolon/Dexamethason

rAPW: relative antiinflammatorische Potenz

rMCW: relative mineralcorticoide Wirkung

(Werte werden mit Hydrocortison als Referenz 1:1 angegeben)

Fluticason 90k vgl. mit Hydrocortison, aber rMCW nicht bekannt (aich nicht bei Budesonid)

• Wirkstärke des GCS

• systemische Resorption

• Dosierungshilfe: Fingertipunit

• Generell: Schwach wirksam (Gruppe I), mittelstark wirksam (Gruppe II), stark wirksam (Gruppe III), sehr stark wirksam (Gruppe IV)

• Gruppe IV: bei schweren Dermatosen über schlecht resorbierenden oder verdickten Stellen

• Gruppe I-II: bei dünnen, akut entzündlichen bzw. bei großflächigen Dermatosen, bei Kindern

• Gruppe I: Augenlid, Genitalien  

• Okklusion („natürlich“, Pflaster)

• Dicke, Permeabilität des Stratum corneum: mehr Resorption aus entzündlich veränderter Haut, mehr Resorption bei Kindern als Erwachsenen

• Galenik (Salbe, Creme, Puder)

• hohe Resorption an: Genitalbereich (42%), Kiefer (13%), Stirn (6%)

• geringe Resorption an: Fussohle (0,14%), Handfläche (0,83%), Unterarm (1%)

• 1 FTU =0,5g Zubereitung

• Salbenstrang, der das Endglied eines Fingers eines Erwachsenen bedeckt

• Bei 5mm Tubenöffnung

• Hydrocortison: Gruppe 1

  
  

• Triamcinolon (-acetonid): Gruppe 2

• Flupredniden (-acetat): Gruppe 2

• 
  

• Mometason (-furoat): Gruppe 3

• Methylprednisolon (-aceponat): Gruppe 3

• Diflucortolon (-valerat) : Gruppe 3

  
  

• Clobetasol (-propionat): Gruppe 4

• Vasokonstriktorische Wirkung therapeutisch eher ungünstig

• Follikulitis, Steroidakne

• Teleangiektasien, Striae, Atrophie (nach 2-3 Wochen je nach Gruppe, Präparat, Dosierung und Applikationsort, auch bei Früherkennung, nur zum Teil reversibel)

• Allergie (auch gegen GCS oder andere Inhaltsstoffe)

• Chronisch periorbitale Applikation: Glaukom

• Auch systemische UAWs möglich

• 1(-2) Mal täglich dünn auftragen

• Nicht über infizierte Stellen!!

• Therapiedauer:

  • So kurz wie möglich! Möglichst nach Abheilen absetzen!

  • Gruppe IV: Ziel: nicht länger als 3-4 Wochen (sehr kleine Läsionen unter Umständen länger)

  • Gruppe II,III: meist 6-8 Wochen gut toleriert (Vorsicht gut resorbierende Stellen)

  • Gesicht, Intertrigo, Genitalen (va. Mann): Kürzere Dauer (1-2 Wochen) und möglichst schwaches Präparat

• Langzeittherapien: auf (kutane) UAW überwachen

  • Möglichst schwach wirksame Präparate

  • Intermittierende Therapie anstreben

  • Kurzfristig höherpotente GCS besser als länger niederpotente

• Nutzen ausschleichender Therapie (Reazerbationsrisiko)= kontroversiell

• Möglichst keine Gruppe III, IV unter 12 Jahren

• Kürzere maximale Anwendungsdauer

• Vermeiden: potente GCS unter Kinderwindeln, Intertrigostellen

nach Applikationsort, Grund der Anwendung:

• Salbe va. für dicke, krustige, trockene Läsionen

• Creme va. für akute Dermatosen & feuchte, intertriginöse Stellen

• Wässrige Lösungen/Lotion: va. für haarige Körperstellen/Kopfhaut

• Verstärkung der Wirkung: Erhöhung der Dosis (Konzentration in der Zubereitung) oder Wahl eines Wirkstoffs aus stärkerer Gruppe

• Erhöhung der lokalen Wirksamkeit durch:

  • Auftragen auf feuchte Haut (bsp. Nach Bad oder längerer Anfeuchtung)

  • Okklusion

• Antimykotikum (topisch)

• ANtibiotikum (topisch)

• Salicylsäure/Harnstoff (topisch)

• Antihistaminika (H1-RA)

• Anwendung: wenn unklar, ob Pilzinfektion oder andere Ursache, zur Beschleunigung der Abheilung der lokalen Symptome

• Beurteilung: umstritten; Pilze leicht nachweisbar; Gefahr zu langer Anwendung; Gefahr unvollständiger Eradikation der Pilzinfektion; Diagnoseverschleierung

• Anwendung: wenn bakterielle Infektion chronischer Dermatose, eventuell Prophylaxe (zb. Nach OP am Auge)

• Beurteilung: sonst umstritten

• Problem: Resistenzen, Sensitisierung, Diagnoseverschleierung

• ZB bei entzündlichen Hyperkeratosen, Psoriasis vulgaris

• Anwendung: zur Aufweichung der Haut zB bei Hyperkeratosen (zB. Entzündliche Psoriasis vulgaris) zur Verbesserung der Wirkstoffpenetration

• Beurteilung: sinnvoll

• Anwendung: zB. Bei stark juckenden Insektenstichen

• Beurteilung: nicht sinnvoll

• Problem: unklarer Nutzen der Kombination, Sensitisierung

• Primäre NNRI (Morbus Addison)

  • zB. HC 20 mg/d (15+5) + Fludrocortisonacetat (ASTONIN H) 0,05-0,2 mg/d

  • Addison Krise: bei Stress (va. viralen/bakteriellen Infektionen)

• sekundäre NNRI: nur GCS Substitution

= Unterdrückung der körpereigenen Cortisolproduktion —> NNR bildet keine ausreichende Cortisolreserve mehr —> NNR-Insuffizienz

• nach längerer Therapie kann normale NNR-Funktion erst nach langer Dauer (Monate) wiederhergestellt sein (NNR-Atrophie)

• Gefahr akuter NNR-Insuffizienz bei Stress oder bei zu raschem Absetzen der Therapie

• Große individuelle Unterschiede von Ausmaß und Zeit der Suppression

• Suppression der H-H-NNR Achse meist erst bei Tagesdosen >5mg/d Prednisolon (-äquiv.)

• Suppression wahrscheinlich bei Therapie mit mind. 20mg/Tag Prednisolon über 2 Wochen, daher Ausschleichen der Therapie

• Suppression unwahrscheinlich bei Therapie <3 Wochen (unabhängig von Dosierung)

• Schwäche, Lethargie

• Hypotension

• Myalgien, Arthralgien

• Dehydratation, Hyperkaliämie, Hyponatriämie

• Bei niedrig dosierter Therapie (äquivalent physiologischen Dosen) kann 1mal morgendliche Gabe (vor 9.00) die Suppression der H-H-NNR Achse minimieren

• „therapiefreier“ Tag („alternate-day administration“, doppelte Dosis jeden 2. Tag)

  • Minimiert H-H-NNR Suppression aber

  • Bei Hochdosistherpaie oft nicht effektiv (Symptomverschlechterung am therapiefreien Tag)

• Ausschleichen („tapering“) der Therpie

  • Therapiedauer <3 Wochen: meist nicht erforderlich, aber bei Cushing-Symptomatik

  • Therapiedauer >3 Wochen: Beispiel sh. Tabelle

• Systemische UAWs auch nach lokaler (Haut, intraartikulär, hochdosiert inhalativ) Applikation möglich

• für Langzeittherapie sollte eine möglichst gerine Erhaltungsdosis, ggf mit anschließender Therapiebeendigung angestrebt werden

• unter Beobachtung der Krankheitsaktivität

• Je nach Dosierung unterschiedliche Reduktion

  • >30mg: Reduktion um 10mg alle 2-5 Tage

  • 30mg-15mg: Reduktion um 5mg jede Woche

  • 15-10mg: Reduktion um 2,5mg alle 1-2 Wochen

  • 10-6mg: Reduktion um 1mg alle 2-4 Wochen

  • <6mg: Reduktion um 0,5mg alle 4-8 Wochen

• nach längerer Behandlungsdauer (>3 Wochen) nicht abrupt absezten

• Reaktionen und Entzugssymptomatik bei GCS Therpaie sehr unterschielich

Methylprednisolon: 4 und 40mg

Prednisolon: 5 und 25mg; 1,5 und 25mg

• Antidiabetika: Verschlechterung der Glukosetoleranz („Steroiddiabetes“): PD

• NSAR: Erhöhung des NSAR induzieren Ulkusrisikos, verzögerte Ulkusheilung: PD

• CYP3A4- Induktoren: Wirkungsabschwächung der GCS, Exazerbation: PK

• CYP3A4-Inhibitoren: Wirkungsverstärkung bei Langzeittherapie, mehr UAW auch bei inhalativen,topischen GCS möglich: PK

• Impfungen:

  • bei immunsuppressiver Dosierung

  • Totimpfstoffe erlaubt, verminderte Immunantwort möglich

  • Lebendimpfstoffe: kontraindiziert, meistens trotzdem möglich nach (mehrmonatiger) Therapiepause: PD

• Verdacht auf falsche/missbräuchliche Anwendung

  • Dosierung (zB. bei Ausschleichen)

  • Applikation (zB. Beachtung gut resorbierbarer Hautareale)

  • GCS-Haltiger Kombinationspräparate („wirken besonders gut“)?

• Selbsttherapie: verschleiern von Symptomen (erschwert Diagnose)

• Interaktionen: gleichzeitige NSAR-Therapie, antidiabetische Therapie

• Hinweise auf UAW/Interaktionen:

  • „Mittel gegen Sodbrennen“ (wenn Patient danach fragt, hat wahrscheinlich GIT UAW)

• Hautveränderungen

• Osteopososephrophylaxe