Challenger Fall & Vaughan

Vaughan fragt, wie und warum Organisationen systematisch negative Folgen hervorbringen können.

Sie verbindet drei Formen organisationaler Devianz:

• Mistake = unbeabsichtigter Fehler

• Misconduct = Regelverletzung/Fehlverhalten

• Disaster = organisationale Katastrophe.

Ziel: Nicht nur individuelles Fehlverhalten betrachten, sondern die organisationalen Bedingungen, unter denen negative Folgen entstehen.

Ereignisse, Aktivitäten oder Umstände in bzw. durch Organisationen, die

→ von formalen Zielen oder normativen Erwartungen abweichen → und suboptimale Ergebnisse hervorbringen.

Wichtig: Organizational Deviance setzt nicht zwingend individuelles Fehlverhalten voraus. Auch regelkonformes individuelles Handeln kann Teil eines organisationalen Prozesses mit negativen Folgen sein.

Fehler, Fehlverhalten und Katastrophen sind nicht immer außergewöhnliche Störungen einer ansonsten funktionierenden Organisation.

Sie können systematisch aus normalen organisationalen Strukturen und Prozessen entstehen.

→ Organisationale Devianz kann ein wiederkehrendes Nebenprodukt normalen Organisierens sein.

Merksatz: 👉 Die „Dark Side“ kann gerade aus dem normalen Funktionieren einer Organisation entstehen.

Dieselben Strukturen und Prozesse können sowohl positive als auch negative Folgen erzeugen.

Beispiel:

Arbeitsteilung & Spezialisierung → erhöhen Effizienz und Expertise (Bright Side) → können aber Wissen fragmentieren und Kommunikation erschweren (Dark Side).

➡️ Die Bedingungen des normalen Funktionierens können zugleich Bedingungen organisationalen Scheiterns sein.

1. Environment → z. B. Konkurrenz, Ressourcenknappheit, Regulierung, gesellschaftlicher Druck

2. Organizational Characteristics → Strukturen, Prozesse, Aufgaben/Technologie

3. Cognition & Choice → Wahrnehmung, Interpretation und Entscheidungen der Organisationsmitglieder.

Merksatz: 👉 Umwelt ↔ Organisation ↔ Wahrnehmung/Entscheidung → organisationale Devianz

Negative Folgen haben also meist nicht eine einzige Ursache.

Durch Arbeitsteilung, Hierarchie und Spezialisierung ist Wissen über verschiedene Personen und Bereiche verteilt.

→ Informationen werden fragmentiert → niemand besitzt automatisch das Gesamtbild → Informationen können auf Kommunikationswegen verloren gehen/verzerrt werden → Risiken werden möglicherweise nicht erkannt.

Zusätzlich besteht bounded rationality: Menschen haben begrenzte Informationen und können nicht alle Informationen und Folgen vollständig verarbeiten.

Abweichungen und Warnsignale können mit der Zeit als normal und akzeptabel wahrgenommen werden.

Typische Entwicklung:

Abweichung tritt auf → trotzdem kein Unfall → Abweichung erscheint beherrschbar → wiederholte Akzeptanz → Abweichung wird normalisiert.

➡️ Beteiligte müssen Risiken also nicht bewusst ignorieren. Ihre organisationale Erfahrung kann dazu führen, dass sie das Risiko tatsächlich für akzeptabel halten.

• Zeitdruck und bereits verschobener Start

• hohe mediale Aufmerksamkeit → Image-/Prestigedruck

• finanzielle Interessen und Managementdruck

• intransparente Kommunikationswege / Informationsverschleierung

• Gruppendruck

• unterschiedliche Prioritäten von Management und Ingenieuren

• technische Komplexität → Akzeptanz von Risiken

• Entscheidungen teilweise bei Personen mit geringerer Sachkenntnis

• unterschiedliche „Sprachen“ und Wahrnehmungsweisen von Ingenieuren und Management

• Warnsignale/Mängel werden zunehmend akzeptiert.

➡️ Vaughan: Nicht ein einzelner Fehler, sondern das Zusammenspiel organisationaler Bedingungen führt zur Katastrophe.

Die Ingenieure verfügen über:

Expertise + technisches Wissen + Risikoinformationen

→ potenzielle informelle Macht von unten.

Das Management besitzt jedoch:

formale Macht + Entscheidungsrechte

→ Die fachliche Beratung von unten findet statt, kann aber überstimmt werden.

Merksatz: 👉 Expertise erzeugt Einflussmöglichkeiten, garantiert aber keine Durchsetzung gegenüber formaler Hierarchie.

1. Expertise stärken: → Fachpersonal echte Entscheidungsräume und ggf. Veto-Rechte geben.

2. Kommunikation verbessern: → direkte/vereinfachte Kommunikationswege; standardisierte Risikobewertungen, Visualisierungen und ggf. anonyme Meldemöglichkeiten.

3. Prioritäten reflektieren: → Sicherheit vor Termindruck, Image und Projekterfolg.

4. Organisationales Lernen: → Abweichungen und Beinahe-Fehler dokumentieren und systematisch auswerten.

➡️ Risiken dürfen nicht deshalb akzeptiert werden, weil bisher nichts passiert ist.

• technische Risiken managementgerecht übersetzen

• Fachbegriffe reduzieren, Risiken visualisieren

• wirtschaftliche/organisationale Folgen mitkommunizieren („Vorteilsübersetzung“)

• Bedenken schriftlich dokumentieren → Papertrail

• sich mit anderen Fachpersonen organisieren → kollektiver Rückhalt

• Eskalationswege nutzen

• bei erheblicher Gefahr und Versagen interner Wege ggf. externe Stellen/Whistleblowing.

➡️ Expertise allein reicht nicht – sie muss wirksam kommuniziert und in Einfluss übersetzt werden.

Nicht primär durch individuelles Versagen, sondern systemisch:

Umwelt-/Zeit-/Leistungsdruck

↓

Hierarchie & Arbeitsteilung

↓

fragmentierte Kommunikation / structural secrecy

↓

organisationale Kultur & begrenzte Rationalität

↓

Normalisierung von Abweichungen

↓

Warnsignale erscheinen akzeptabel

↓

riskante Entscheidung

↓

Katastrophe

➡️ Deshalb nicht nur fragen:

„Wer hat falsch entschieden?“

sondern:

„Welche organisationalen Bedingungen haben dazu geführt, dass eine riskante Entscheidung als vertretbar erschien?“