Antikoagulation

Vitamin-K-Antagonisten

DOAC (Non-Vitamin-K)

NMH-Heparine

Antikoagulation (nie absetzen)

Frequenzkontrolle (ß-Blocker) ODER Rhythmuskontrolle

Vorhofflimmern plus CHA2DS2-VASc-Score 1 (erwägen) oder >2 (empfehlen)

Gerinnungsdefekte (Faktor-V-Leiden)

Herzklappenfehler,oder -Prothesen

TVT, Lungenembolie, Zustand nach Trauma, Fraktur, Liegen, etc.

Congestive Heart failure (Herzinsuffizienz) 1

Hypertension 1

Age (>75) 2

Diabetes 1

Stroke 2

Vascular disease (Gefäßkrankheit) 1

Age (65-74) 1

Sex Category female 1

Mittels HAS-BLED-Score Blutungsrisiko abwägen. Tendenziell sollten alle Patienten antikoaguliert werden, aber ab 3 Punkten berücksichtigen

Eher VKA:

TTR stabil >70%:

Schlechte Adhärenz

Niedrige GFR

Interaktion unter DOAK

künstliche Herzklappe

Eher DOAK:

hohes Risiko für intrazerebrale Blutungen

Schwankender INR unter VKA

Interaktionen unter VKA

CT-Diagnose!

• hämorrhagisch → keine Lyse! (CT = weiß)

• ischämisch (öfter) (CT = dunkel)

• lakunärer Apoplex

• kardiogener Apoplex VHF

1. Vorhofflimmern + CHA-DS-VASc-Score (m > 1; w > 2)

2. Gerinnungsdefekte (Faktor-V-Leiden)

3. Herzklappenfehler / -prothese

4. TVT / Lungenembolie

5. Zustand nach Trauma, Fraktur, Liegen

→ Schlaganfall-Risikobewertung

(HI, Hypertonie, Alter > 74, Diabetes, Schlaganfall, Gefäßerkrankungen, Alter 65–74, Geschlecht [Frau])

→ Blutungs-Risikobewertung

(Hypertonie, Nieren-/Leberfunktionsstörung, frühere Blutungen, Alter > 65)

Warfarin (5 mg), Phenprocoumon (3 mg)

• schmales therapeutisches Fenster

• schlechte Bioverfügbarkeit

• starke Plasmaproteinbindung → lange HWZ

• WW: CYP3A4, CYP2C9

• Nahrung beeinflusst Vit.-K (Grünzeug)

INR-Monitoring

Werte 2–3 (Herzklappe 2,5–3,5)

INR < 2 → Thromboserisiko steigt INR > 3 → Blutungsrisiko steigt

Apixaban, Rivaroxaban

(Faktor-Xa-Hemmer)

• UAWs: leichte Blutungen häufiger als bei VKA, ABER weniger ischämische Zwischenfälle

• andere NOACs werden je nach Nierenfunktion unterschiedlich stark renal eliminiert

• KI:

  • mechanische Herzklappe

  • valvuläres VHF

  • Niereninsuffizienz

  • Nierentransplantation

1. Möglichkeit für „Bridging“ (keine Dauermedikation)

2. unfraktioniertes vs. niedermolekulares Heparin

3. Aufheben der Wirkung mit Protaminsulfat

1. da kein Monitoring bei NOACs

2. VKA bei schlechter Adhärenz und erniedrigter GFR

1. keine NSARs

2. keine Plättchenhemmer (außer bei zwingender Indikation: MI, Stent)

1. kein Monitoring kann Ärzte und Patienten verunsichern

2. nicht für alle NOACs ein Antidot

3. Adhärenzprobleme, da kurze HWZ

4. hohe Medikationskosten

1. kein Monitoring

2. kurze HWZ

3. einfachere Steuerung in den therapeutischen Bereich

4. geringe Folgekosten

1. innerhalb von 3 h (max. 4,5 h)

2. Ausschlusskriterien:

   • hämorrhagische

   • OAK-Medikation

3. nach 4,5 h → Thrombektomie

4. Blutdruck ohne Lyse nicht senken, außer > 220/120 mmHg

5. Blutdruck vor Lyse auf < 185/110 mmHg senken, nach Lyse < 180/105 mmHg halten

6. zusätzlich: Neurostent → DAPT

1. Blutdrucksenkung

2. chirurgischer Eingriff

1. Lyse

2. Plättchentherapie (zuerst ASS, dann DAPT)

3. Antikoagulation (Erhaltungstherapie)

1. Antikoagulation

2. Frequenzkontrolle

3. Rhythmuskontrolle

(kein Unterschied bei der Mortalität zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle)

→ Frequenzkontrolle, wenn Rhythmuskontrolle nicht möglich / scheitert

→ K-Kanalblocker: Amiodaron

1. bei instabilen Patienten

2. jüngere Patienten

3. stärker

→ Ca-Kanalblocker

→ Betablocker

→ Herzglykoside

1. stabil

2. Ältere