Krankheitsbild - Schock (Volumenmangel)

Der Volumenmangelschock (hypovolämischer Schock) ist eine lebensbedrohliche Form des Schocks, bei der sich zu wenig Flüssigkeit beziehungsweise Blut im Gefäßsystem befindet. Dadurch nimmt der venöse Rückstrom zum Herzen ab. Das Herz kann weniger Blut pro Schlag auswerfen, wodurch das Herzzeitvolumen und die Durchblutung der Organe sinken.

Die Folge ist eine unzureichende Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des Gewebes. Ohne rechtzeitige Behandlung können Organschäden, Multiorganversagen und Tod eintreten.

Man unterscheidet zwei wesentliche Formen:

• Absoluter Volumenmangel: Tatsächlich geht Flüssigkeit oder Blut aus dem Körper verloren. Beispiele sind Blutungen, Erbrechen, Durchfall, Verbrennungen und starke Flüssigkeitsverluste über die Nieren.

• Relativer Volumenmangel: Flüssigkeit ist im Körper vorhanden, steht dem Kreislauf aber nicht ausreichend zur Verfügung. Sie verteilt sich beispielsweise in das Gewebe oder in Körperhöhlen. Das kann unter anderem bei schweren Verbrennungen und ausgeprägten Entzündungsreaktionen vorkommen.

Der klassische hypovolämische Schock wird vor allem durch einen absoluten Volumenverlust verursacht. Bei einem relativen Volumenmangel können zusätzlich andere Schockmechanismen beteiligt sein.

• Hämorrhagischer Volumenmangelschock: Er entsteht durch einen erheblichen Blutverlust, beispielsweise nach einem Unfall, bei einer inneren Blutung oder einer gastrointestinalen Blutung.

• Nicht hämorrhagischer Volumenmangelschock: Er entsteht durch den Verlust anderer Körperflüssigkeiten, beispielsweise bei starkem Erbrechen, Durchfall, ausgeprägter Dehydratation oder großflächigen Verbrennungen.

Beim hämorrhagischen Schock gehen neben Flüssigkeit auch Erythrozyten und damit sauerstofftransportierendes Hämoglobin verloren. Beim nicht hämorrhagischen Schock kann das zirkulierende Blutvolumen ebenfalls erheblich sinken, ohne dass zunächst eine Blutung vorliegt.

Das zirkulierende Blutvolumen ermöglicht den Transport von Sauerstoff, Kohlendioxid, Nährstoffen, Hormonen und Stoffwechselprodukten. Außerdem trägt es zur Regulation der Körpertemperatur, des Säure-Basen-Haushalts und des Flüssigkeitsgleichgewichts bei.

Es ist auch für die Aufrechterhaltung des Blutdrucks und der Organperfusion wichtig. Bei einem ausgeprägten Volumenverlust kann der Kreislauf diese Aufgaben nicht mehr ausreichend erfüllen.

Mögliche Ursachen sind:

• Starke äußere Blutungen, beispielsweise nach Schnittverletzungen oder Verkehrsunfällen.

• Innere Blutungen, beispielsweise nach Verletzungen von Organen oder Gefäßen.

• Gastrointestinale Blutungen, etwa bei einem blutenden Magengeschwür.

• Schwere Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Durchfall.

• Ausgeprägte Dehydratation, beispielsweise bei unzureichender Flüssigkeitsaufnahme.

• Große Flüssigkeitsverluste über die Nieren, beispielsweise bei bestimmten Stoffwechselstörungen.

• Großflächige Verbrennungen mit Flüssigkeitsverschiebungen und Verlusten.

• Flüssigkeitsverschiebungen in das Gewebe oder in Körperhöhlen bei bestimmten Erkrankungen.

Besonders gefährlich sind rasche und große Verluste, weil der Körper dann nur begrenzt Zeit zur Kreislaufanpassung hat.

Ein erhöhtes Risiko besteht unter anderem bei:

• Schwerverletzten und polytraumatisierten Patienten.

• Patienten nach größeren Operationen.

• Menschen mit gastrointestinalen oder anderen inneren Blutungen.

• Älteren Menschen mit vermindertem Durstgefühl oder eingeschränkter Flüssigkeitsaufnahme.

• Patienten mit anhaltendem Erbrechen oder Durchfall.

• Menschen mit großflächigen Verbrennungen.

• Patienten, die Diuretika einnehmen oder an Erkrankungen mit ausgeprägten Flüssigkeitsverlusten leiden.

Bei älteren Menschen können Begleiterkrankungen und Medikamente die Kompensationsfähigkeit des Kreislaufs zusätzlich einschränken.

Der Volumenmangelschock entwickelt sich in mehreren Schritten:

1. Blut oder andere Flüssigkeit geht verloren.

2. Das zirkulierende Blutvolumen nimmt ab.

3. Der venöse Rückstrom zum Herzen sinkt.

4. Die Herzkammern füllen sich weniger stark.

5. Das Schlagvolumen nimmt ab.

6. Das Herzzeitvolumen sinkt und die Organperfusion verschlechtert sich.

7. Der Körper aktiviert Gegenregulationsmechanismen, beispielsweise Sympathikus und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System.

8. Bei anhaltendem Volumenmangel reicht die Kompensation nicht mehr aus. Die Sauerstoffversorgung des Gewebes verschlechtert sich und es drohen Organschäden.

Das Herzzeitvolumen (HZV) ist die Blutmenge, die das Herz pro Minute in den Kreislauf pumpt.

Formel:

HZV = Herzfrequenz × Schlagvolumen

Beim Volumenmangelschock sinkt der venöse Rückstrom zum Herzen. Dadurch füllen sich die Herzkammern schlechter und das Schlagvolumen nimmt ab. Die Herzfrequenz steigt häufig als Gegenreaktion an. Sie kann den verminderten Auswurf jedoch nicht immer ausgleichen, sodass das Herzzeitvolumen insgesamt sinkt.

Der Körper versucht, die Durchblutung lebenswichtiger Organe wie Gehirn und Herz aufrechtzuerhalten.

Dazu aktiviert er den Sympathikus. Die Herzfrequenz steigt, die Kontraktionskraft des Herzens nimmt zu und die Blutgefäße in Haut, Muskulatur und im Bauchraum verengen sich. Dadurch wird Blut bevorzugt zu lebenswichtigen Organen geleitet.

Zusätzlich werden das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und die Ausschüttung von ADH aktiviert. Sie fördern die Rückhaltung von Natrium und Wasser beziehungsweise die Wasserrückresorption in den Nieren.

Diese Reaktionen können den Blutdruck zunächst aufrechterhalten, obwohl bereits ein erheblicher Volumenmangel bestehen kann.

Der Körper kann einen beginnenden Volumenverlust zunächst durch eine erhöhte Herzfrequenz und eine Verengung der Blutgefäße kompensieren. Dadurch kann der Blutdruck vorübergehend im Normalbereich bleiben.

Ein normaler Blutdruck schließt deshalb einen relevanten Volumenmangel oder einen beginnenden Schock nicht aus. Besonders wichtig sind der klinische Gesamteindruck, der Puls, die Hautbeschaffenheit, der Bewusstseinszustand, die Urinausscheidung und der Verlauf der Vitalzeichen.

Durch das verringerte zirkulierende Blutvolumen sinken der venöse Rückstrom, die Füllung des Herzens und häufig das Herzzeitvolumen. Dadurch steht den Organen weniger Blut pro Zeiteinheit zur Verfügung.

Die Zellen erhalten weniger Sauerstoff. Bei anhaltender Minderperfusion steigt die anaerobe Energiegewinnung an, bei der vermehrt Laktat entstehen kann. Die Zellfunktion wird beeinträchtigt und Organe können geschädigt werden.

Laktat ist ein Stoffwechselprodukt, dessen Konzentration unter anderem bei unzureichender Sauerstoffversorgung und gestörter Gewebeperfusion ansteigen kann.

Ein erhöhter Laktatwert kann bei einem Volumenmangelschock auf eine relevante Minderperfusion hinweisen. Er ist jedoch nicht spezifisch und kann auch andere Ursachen haben, beispielsweise Krampfanfälle, bestimmte Medikamente oder schwere Erkrankungen.

Der Verlauf ist wichtig: Sinkt ein zuvor erhöhter Laktatwert unter Behandlung, kann das auf eine Verbesserung der Gewebeperfusion hinweisen. Ein einzelner normaler Laktatwert schließt einen beginnenden Schock nicht sicher aus.

Frühe Zeichen können sein:

• Unruhe und Angst.

• Blässe.

• Kalte, feuchte Haut.

• Tachykardie, also eine erhöhte Herzfrequenz.

• Schwacher oder schwer tastbarer peripherer Puls.

• Verlängerte Rekapillarisierungszeit.

• Durst.

• Schwindel oder Schwäche.

• Verminderte Urinausscheidung.

Die Ausprägung hängt unter anderem von Geschwindigkeit und Ausmaß des Volumenverlusts, Alter, Begleiterkrankungen und Medikamenten ab.

Bei zunehmender Kreislaufinsuffizienz können folgende Zeichen auftreten:

• Deutlicher Blutdruckabfall.

• Ausgeprägte Tachykardie oder bei schwerer Dekompensation auch eine unzureichende Herzfrequenzreaktion.

• Zunehmende Bewusstseinsstörung.

• Sehr kalte, blasse oder marmorierte Haut.

• Kaum tastbare periphere Pulse.

• Deutlich verminderte Urinausscheidung bis zur Anurie.

• Beschleunigte Atmung.

• Zeichen einer metabolischen Azidose.

• Multiorganversagen.

Diese Zeichen erfordern eine sofortige notfallmedizinische Behandlung.

Warum hat ein Patient im Volumenmangelschock häufig kalte, blasse und feuchte Haut?

Antwort: Durch die Aktivierung des Sympathikus werden periphere Blutgefäße verengt. Dadurch wird die Durchblutung der Haut reduziert und das Blut bevorzugt zu lebenswichtigen Organen geleitet.

Die Haut wird blass und kühl. Die sympathische Aktivierung kann zusätzlich zu Schwitzen führen, wodurch die Haut feucht erscheint.

Durch den Volumenmangel sinken die Nierendurchblutung und die Filtration in den Nieren. Zusätzlich aktiviert der Körper Mechanismen zur Rückhaltung von Wasser und Natrium.

Dadurch wird weniger Urin ausgeschieden. Eine deutlich verminderte Urinproduktion kann ein Hinweis auf eine unzureichende Organperfusion sein. Sie muss im Zusammenhang mit der Ausgangssituation, der Nierenfunktion, Medikamenten und der Flüssigkeitsbilanz beurteilt werden.

Die Rekapillarisierungszeit beschreibt, wie schnell sich die Haut nach kurzem Druck wieder mit Blut füllt. Dazu wird beispielsweise ein Fingernagelbett kurz komprimiert und anschließend beobachtet, wie schnell die normale Farbe zurückkehrt.

Eine verlängerte Rekapillarisierungszeit kann auf eine verminderte periphere Durchblutung hinweisen. Sie ist jedoch von Umgebungstemperatur, Alter, Messstelle und Untersuchungsmethode abhängig und darf nicht isoliert beurteilt werden.

Der Schweregrad wird anhand des geschätzten Blutverlusts und der klinischen Zeichen beurteilt. Orientierung bieten unter anderem Herzfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinszustand, Hautdurchblutung, Atmung und Urinausscheidung.

Bei der klassischen Einteilung nach geschätztem Blutverlust werden häufig vier Klassen beschrieben. Die prozentualen Grenzen und Symptome sind jedoch nur grobe Orientierungswerte. In der Praxis können Patienten davon abweichen, und ein normaler Blutdruck schließt einen schweren Blutverlust nicht aus.

Für die Versorgung ist daher die wiederholte Beurteilung des Gesamtzustands wichtiger als eine starre Zuordnung zu einer Klasse.

Ein dekompensierter Volumenmangelschock liegt vor, wenn die Kompensationsmechanismen des Körpers nicht mehr ausreichen, um die Organperfusion aufrechtzuerhalten.

Der Blutdruck fällt häufig ab, die Bewusstseinslage verschlechtert sich und die Organe erhalten zu wenig Sauerstoff. Es drohen metabolische Azidose, akute Nierenschädigung und Multiorganversagen.

Dies ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der eine sofortige Behandlung erfordert.