GLW SB 4 Übungsaufgabe

Output: Pflegedienstleistung, Schmerztheorie, Hotelleistung (Übernachtung, Essen etc.), Seelsorge und Beratung etc.; Outcome: Schmerzlinderung, Sicherheit, Wohlfühlen, Reduktion von Angst etc.;

Impact: Auswirkungen auf die Angehörigen (Freiräume für persönliches Wohlfühlen, Arbeit, Versorgung anderer Angehöriger, Sicherheit, Verantwortungsübernahme), Auswirkungen auf die Gesellschaft (Arbeitskraft, Einkommen, Sicherheit, verantwortlicher Umgang mit Sterben etc.)

1. Begriffsabgrenzung und Dimensionen (nach Studienbrief S. 14–15 und S. 51)

• Output (Leistungsebene des Betriebs):

  Der Output bezeichnet die unmittelbar erstellte und abgegebene betriebliche Leistung. Auf einer Palliativstation umfasst dies z. B. die Schmerztherapie, die pflegerische Versorgung, Hotelleistungen (Unterkunft, Verpflegung) sowie Seelsorge- und Beratungsgespräche.

  
  

  Besonderheit: Der Output endet an der Grenze der Leistungserbringung und sagt noch nichts darüber aus, ob dem Patienten tatsächlich geholfen wurde.

  
  

• Outcome (Wirkungsebene beim Individuum / Patienten):

  Der Outcome ist die tatsächliche Wirkung bzw. Zustandsveränderung beim Patienten selbst, die aus dem Output resultiert. Auf der Palliativstation sind dies Schmerzlinderung, das Gefühl von Würde und Sicherheit, Reduktion von Todesangst und ein gesteigertes Wohlbefinden in der letzten Lebensphase.

  
  

  Besonderheit: Das Erreichen des Outcomes kann von der Station nicht erzwungen werden, da der Patient als externer Faktor mit seiner individuellen Konstitution mitwirkt.

  
  

• Impact (Wirkungsebene bei Angehörigen und der Gesellschaft):

  Der Impact umfasst die über den einzelnen Patienten hinausgehenden, langfristigen Wirkungen auf das soziale Umfeld und die gesamte Gesellschaft. Für Angehörige bedeutet dies emotionale Entlastung, Unterstützung bei der Trauerbewältigung und Freiräume, um Beruf und Familie weiter nachzugehen. Für die Gesellschaft bedeutet dies einen humanen, professionellen Umgang mit Sterben und Tod sowie sozialen Frieden und Entlastung anderer Versorgungssysteme.

  
  

  
  

2. Kritische Diskussion / Zielkonflikte

• Eine reine Konzentration auf den Output (z. B. Anzahl verabreichter Infusionen, Pflegeminuten oder belegter Betten) verfehlt den eigentlichen Zweck der Palliativversorgung. Ein hoher Output garantiert keineswegs ein würdevolles Sterben.

• Das Messen von Outcome und Impact ist methodisch extrem anspruchsvoll, da Wohlbefinden oder Angstreduktion subjektive Werte sind, die sich monetären und standardisierten Kennzahlen entziehen.

  
  

  
  

3. Synthese / Fazit

Der Unterschied zwischen den drei Ebenen liegt in der Reichweite der Wirkung: Der Output ist das vom Betrieb erstellte Mittel (die Dienstleistung), der Outcome ist der patientenbezogene Zweck (die Linderung) und der Impact ist der gesamtgesellschaftliche Sinn. Eine Palliativstation darf sich nicht allein über ihren Output definieren. Ihr eigentlicher Existenzgrund erfüllt sich erst dann, wenn der Output beim Patienten in messbaren Outcome (Lebensqualität bis zuletzt) und im Umfeld in entlastenden Impact übergeht.

Pflegedienst D und B erwirtschaften 233 Kontakte pro Pflegekraft. Sie haben damit die höchste Produktivität. Ohne weitere Angaben (z. B. Pflegeminuten, Erlöse, Kosten) ist die Produktivität das geeignete Effizienzmaß. D hat gleich viel Personal wie C, jedoch deutlich mehr Kontakte (3500 vs. 2800), B hat gleich viele Kontakte wie C, jedoch weniger Personal (12 vs. 15), d. h., C sollte sich an D und B orientieren.

Es ist allerdings fraglich, ob die relativ kleinen Pflegedienste B und D mit den mittleren (E, F, G, H) und den großen Diensten (I, J, K, L) verglichen werden können. Es ist deshalb unter Umständen hilfreich, von der Annahme eines linearen Verhältnisses von Input und Output abzugehen und sogenannte variable Skalenerträge anzunehmen. In diesem Fall wären neben B und D auch F und L effizient.

Beispiel: Das Altenheim XY pflegt ältere Menschen, die in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens soweit eingeschränkt sind, dass sie nicht mehr selbständig in eigener Häuslichkeit leben können. Der Existenzgrund des Altenheims leitet sich aus dem Bedürfnis dieser Klientel nach Pflege, hauswirtschaftlicher Versorgung, sozialer Betreuung und Sicherheit ab.Hierzu arbeiten Pflegekräfte, Betreuende, hauswirtschaftliches Personal und andere Mitarbeitende (Produktionsfaktor Personal), um in einem hierfür geeigneten Gebäude (Produktionsfaktor Betriebsmittel) Dienstleistungen zu erstellen, die auch Sachgüter wie Medikamente, Essen (Produktionsfaktor Werkstoffe) umfassen. Die Leistung an der bzw. dem Bewohnenden ist in der Regel eine Neukombination der genannten Produktionsfaktoren und wird als Produktion bezeichnet.

Die Produktionsfaktoren müssen finanziert werden, d. h., das Altenheim benötigt flüssige Mittel ('Geld'), um Mitarbeitende zu bezahlen, Räume zu mieten und Werkstoffe zu kaufen. Auf Dauer kann das Unternehmen nur überleben, wenn mindestens derselbe Betrag in das Unternehmen fließt wie Geld abfließt. Kurzfristig können jedoch die Auszahlungen höher sein als die Einzahlungen. Dann muss das Unternehmen Kredite aufnehmen. Beispielsweise fallen im Dezember Weihnachtsgelder an, sodass die Einzahlungen aus den Vergütungen für die Pflege und Unterkunft in der Regel nicht genügen, um diese Auszahlungen zu decken. Das Konto wird überzogen.

Schließlich nutzt das Altenheim Finanzmittel, um Betten, Transportwägen, Gebäude etc. zu kaufen. Dies wird als Investition bezeichnet.

Faktoren jenseits der Line of Visibility für Krankenhaus: Häusliche Gespräche, Krankheitswahrnehmung, Hausärztliche Betreuung; Fahrt ins Krankenhaus; Gespräche mit Mitpatienten, Telefonate; Einnahme der Medikamente

Front-Office-Faktoren: Terminvereinbarung; Aufnahmehalle; Administrative Aufnahme; Weg zur Station; Aufnahme auf Station; Blutabnahme; Röntgen; Ärztliches Gespräch; Medikamentenausgabe

Back-Office-Faktoren: Eintragen des Termins; Suchen der Akte; Telefonat mit Station; Labor; Datenverarbeitung; Fernkonsil; Filmentwicklung

Beispiele: Bankkunde; Kinder und Eltern in Kinderklinik (Angehörige als Mitproduzierende!); Gast im Hotel; Wohnungsloser im Obdachlosenheim; Studierende an Universität. Beispiel Bedeutung: Lernerfolg liegt zum Teil bei Studierenden als externem Faktor; ausschließliche Beurteilung des Lehrenden am Lernerfolg ist nur möglich, wenn viele Studierende bewertet werden; notwendiger Einsatz an Zeit- und Sachressourcen streut für gleiches Ergebnis (Planungsproblematik).

1. Identifikation des externen Faktors in verschiedenen Prozessen

• Krankenhaus / Altenheim / Pflegedienst: Der Patient bzw. Bewohner ist der primäre externe Faktor. Oft treten Angehörige als zusätzliche externe Faktoren auf (z. B. als Mitentscheider oder Mitproduzierende in der Kinderklinik).

• Beratungsstelle / Obdachlosenhilfe: Der wohnungslose Mensch bzw. Ratsuchende.

• Hochschule / Bildungseinrichtung: Die Studierenden.

• Bank / Hotel: Der Bankkunde bzw. der Hotelgast.

  
  

2. Diskussion der Bedeutung der Kundenpräsenz (Chancen vs. Risiken)

• Die Kundin/der Kunde als Koproduzent:

  Persönliche Dienstleistungen erfordern nach dem Uno-Actu-Prinzip das Zusammenfallen von Erstellung und Konsum in Raum und Zeit. Das Leistungsergebnis hängt direkt von der Mitarbeit (Compliance) des Kunden ab. Ohne offene Angaben des Patienten oder aktives Lernen der Studierenden kann die Dienstleistung nicht erfolgreich sein.

• Betriebswirtschaftliche Risiken und Probleme durch Kundenpräsenz:

  • Hohe Streuung und mangelnde Planbarkeit: Der externe Faktor Mensch unterliegt Stimmungen, Ängsten, mangelndem Verständnis oder unvorhersehbarem Verhalten. Die Dauer von Behandlungen schwankt enorm, was eine exakte Taktung und Kapazitätsplanung erschwert.

  • Verzerrung der Leistungsmessung: Der Erfolg einer Fachkraft (z. B. Dozent, Arzt) kann im Einzelfall nicht isoliert bewertet werden, da mangelnder Erfolg auch auf mangelnde Mitwirkung des Kunden zurückzuführen sein kann.

    
    

3. Synthese / Fazit

Die Kundenpräsenz macht aus der Dienstleistungserstellung einen stochastischen, störanfälligen Interaktionsprozess. Der externe Faktor kann nicht wie ein gewöhnlicher Werkstoff manipuliert werden. Für das Management bedeutet dies, dass Dienstleistungen nicht rein technisch-industriell gesteuert werden können; sie erfordern vielmehr flexible Zeitpuffer und eine hohe soziale und kommunikative Kompetenz des Personals, um die Mitwirkungsbereitschaft des Kunden sicherzustellen.

Stadtsparkasse: halbstaatlicher Betrieb, Produktivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, Finanzdienstleistung

Diakonischer Pflegedienst: gemeinwirtschaftlicher Betrieb, Produktivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, Pflegedienstleistung

Bundeswehr: staatlicher Betrieb, primär Konsumptivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, Sicherheit

Daimler AG: privater Betrieb, Produktivbetrieb, Sachgüterbetrieb

Röhn Klinikum AG: privater Betrieb, Produktivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, Gesundheitsdienstleistung

Stadt Köln: staatlicher Betrieb, primär Konsumptivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, hoheitliche Aufgaben

Deutsche Bank: privater Betrieb, Produktivbetrieb, Dienstleistungsbetrieb, Finanzdienstleistungen

Rationalisierung bedeutet, dass der Produktionsfaktor menschliche Arbeit durch den Produktionsfaktor Betriebsmittel oder Werkstoff ersetzt wird. Die Pflege in einem Altenheim hat eine technisch-funktionale und eine spirituelle bzw. soziale Funktion. Die technisch-funktionale ist teilweise substituierbar. Beispielsweise kann ein motorbetriebener Rollstuhl die schiebende Pflegekraft ersetzen und elektronische Fensteröffner mit Fernbedienung substituieren die Assistenzkraft. Hier wird in Zukunft investiert werden müssen, um einfachere Tätigkeiten kostengünstig zu substituieren.Auf der anderen Seite impliziert der Kontakt der Pflegekräfte mit den Bewohnenden auch stets soziale Zuwendung, nicht nur die Verrichtung von Tätigkeiten. Diese Dimension lässt sich nicht ersetzen. Technische Hilfsmittel, z. B. interaktive Kommunikation via Monitor vom Bewohnerzimmer zum Pflegestützpunkt, können die Mensch-Mensch-Interaktion unterstützen, aber nie ersetzen. Allerdings können hier einzelne Personalkategorien einander substituieren, da beispielsweise Betreuende eine andere Qualifikation benötigt als die Pflegekraft.

1. Gegenüberstellung der Dimensionen einer Altenheimdienstleistung

• These: Die technisch-funktionale Sphäre ist substituierbar (Rationalisierung):

  Unter Rationalisierung versteht man das Ersetzen des Produktionsfaktors menschliche Arbeit durch Betriebsmittel oder Werkstoffe. In der Altenpflege können rein funktionale Verrichtungen mechanisiert oder digitalisiert werden: Motorbetriebene Rollstühle, Hebehilfen, automatische Essensverteilwagen, elektronische Fensteröffner oder digitale Pflegedokumentationssysteme entlasten das Personal von körperlicher Routinearbeit. Auch der Einsatz von Werkstoffen (z. B. Einwegmaterialien) spart Reinigungs- und Arbeitszeit.

• Antithese: Die psychosoziale/seelsorgliche Sphäre ist nicht substituierbar:

  Die Pflege eines Bewohners ist eine Dienstleistung von Mensch zu Mensch. Zuwendung, Trösten, nonverbale Kommunikation, empathisches Zuhören, Berührung und das Gefühl von Geborgenheit können durch keine Maschine, keinen Roboter und keine App ersetzt werden. Versucht man, diese Sphäre technisch wegzurationalisieren, sinkt die Behandlungs- und Lebensqualität der Bewohner drastisch.

• Ergänzung: Substitution innerhalb des Personals:

  Menschliche Arbeit kann nicht nur durch Maschinen, sondern auch durch andere Qualifikationsstufen ersetzt werden (z. B. Übernahme von Betreuungs- und Vorleseaufgaben durch Alltagsbegleiter statt durch teure Pflegefachkräfte).

2. Synthese / Fazit

Die Substitutionsfähigkeit der Produktionsfaktoren in einem Altenheim ist zweigeteilt: Während die technisch-funktionale Dimension durch Sachmittel rationalisiert werden kann und muss, um Kosten zu dämpfen und das Personal physisch zu entlasten, ist die psychosoziale Dimension unersetzbar. Das Ziel einer wirtschaftlichen Betriebsführung darf daher nicht die vollständige Technisierung sein, sondern der gezielte Einsatz von Technik dort, wo er dem Personal zeitliche Freiräume für die eigentliche menschliche Zuwendung verschafft.

Beispiel Operation: Ablaufplan und MPM-Netzplan (Teil)

• Ablaufplan: Station → Einschleusen → Narkoseeinleitung → Lagern/Narkose → Operation/Narkose → Narkoseausleitung → Patientenübergabe → Aufwachraum

  
  

• MPM-Netzplan (Teil):

  • Schleuse vorbereiten (D=10 minD=10 min)

  • Patiententransport (D=20 minD=20 min)

  • Patienten einschleusen (D=10 minD=10 min)

  • OP vorbereiten (D=20 minD=20 min)

  • Anästhesie (D=30 minD=30 min)

  • Patienten lagern (D=10 minD=10 min)

  • Operation (D=80 minD=80 min)

Die Schnittstelle der Speisenversorgung zwischen Küche und Wohnbereich muss exakt definiert werden: Welche Speisen kommen aus der Küche, welche werden komplett im Wohnbereich vorbereitet (z. B. warme Getränke)? Wer ist für den Transport verantwortlich (z. B. auch für Probleme während des Transportes)? In welchem Zustand kommen die Speisen in den Wohnbereich (z. B.: Wer wärmt sie auf? Wer streicht das Brot?)? Wer dekoriert und verteilt die Speisen? In welchem Zustand wird das Geschirr zurück an die Küche gegeben? Wer entsorgt Essensreste? Wer übernimmt die Verantwortung für nicht genutzte Speisen?

1. Die gegensätzlichen Perspektiven der beiden Bereiche

• Sicht der Großküche (Back-Office / Standardisierung):

  Die Küche arbeitet weitgehend kundenfern unter industriellen Bedingungen. Ihr Fokus liegt auf strikter Einhaltung von Hygienevorschriften (HACCP), festen Vorbereitungszeiten, rationeller Großmengenproduktion, budgetiertem Wareneinsatz und planbaren Ausgabezeiten. Jede Abweichung von den Kernzeiten stört den Küchenablauf.

• Sicht des Wohnbereichs (Front-Office / Individualisierung):

  Die Pflegekräfte agieren direkt am Bewohner. Alte und demente Menschen essen nicht nach Stechuhr; Tagesform, Appetitlosigkeit, Schluckstörungen oder akute Verwirrtheit erfordern flexible Essenszeiten, individuelles Anrichten (z. B. Brote schmieren) oder verzögertes Aufwärmen von Speisen. Für die Pflegekräfte steht die Lebensqualität des Bewohners im Vordergrund, nicht die Küchenlogistik.

  
  

2. Reibungspunkte an der Schnittstelle

• Unklare Zuständigkeiten beim internen Transport und Temperaturerhalt.

• Streitfragen, wer Speisen im Wohnbereich aufbereitet, wer das Geschirr säubert und wer für die Entsorgung von Essensresten verantwortlich ist.

• Fehlende Kommunikation über Zu- und Abgänge von Bewohnern oder veränderte Diätformen, was zu Unterversorgung oder Lebensmittelverschwendung führt.

  
  

3. Synthese / Fazit

Die Schnittstelle zwischen Küche und Wohnbereich ist ein klassischer Konflikt zwischen betriebswirtschaftlicher Prozessstandardisierung und individueller Kundenorientierung. Eine rein hierarchische Anweisung führt meist zu Frustration bei einer der beiden Parteien. Die Lösung liegt in einem professionellen Schnittstellenmanagement: Durch klare Schnittstellenvereinbarungen müssen Kompetenzen, Übergabezeitpunkte, Warmhaltepflichten und Rücklaufprozesse exakt geregelt werden, ohne dem Wohnbereich jene Flexibilität zu nehmen, die für eine würdevolle und bedarfsgerechte Ernährung älterer Menschen unerlässlich ist.

Wird eine Tätigkeit, deren Zeit im Rahmen einer Zeitmessstudie aufgezeichnet wurde, sehr häufig durchgeführt (z. B. Infusionlegen), so ist die Verwendung des Mittelwertes relativ unproblematisch. Ausreiser werden durch die große Zahl ausgeglichen, d. h., für besonders lange und damit teure Fälle gibt es auch entsprechend kurze und damit billige Fälle.Wenn eine Tätigkeit hingegen relativ selten anfällt, können wenige Ausreiser zu einer erheblichen Verzerrung führen.Zeitmessstudien müssen deshalb einen ausreichenden Stichprobenumfang haben.

Beispiel: Eine Einrichtung der Wohnungslosenhilfe hat eine gute Strukturqualität, wenn sie für das Klientel gut zugänglich ist. Dazu muss sie sowohl räumlich zentral als auch emotional barrierefrei sein. Weiterhin spielen die Ausstattung der Räumlichkeiten (z. B. Zimmergröße, Nassbereich, Heizung) und die Qualifikation der Mitarbeitenden eine Rolle. Die Strukturqualität entspricht der Qualität der Leistungsbereitschaft als Ergebnis der Vorkombination.

Betritt eine wohnungslose Person die Einrichtung, beginnt der Prozess der Endkombination, d. h. der Leistungserstellung für und mit der Klientin bzw. dem Klienten. Die Prozessqualität hängt von der Länge der Wartezeiten, der Fairness der Reihenfolge und der administrativen Abwicklung (z. B. Dokumentation) ab.

Für die betreffende Person relevant ist das Ergebnis der Wohnungslosenhilfe, d. h., ob seine Bedürfnisse (Sicherheit, Wärme, Nahrung, Unabhängigkeit etc.) befriedigt wurden. Dabei kann es kurzfristig zu Abweichungen von geäußerten Qualitätswünschen der Klientinnen und Klienten und den professionellen Qualitätsanforderungen der Einrichtungsleitung kommen, z. B. bei der Frage, ob und in welcher Weise Alkohol in der Einrichtung der Wohnungslosenhilfe erlaubt ist.

Schließlich ist auch der indirekte Kunde (z. B. die Kommune als Finanzierer) für die Qualitätseinschätzung relevant.Auch dieser Stakeholder hat Eigeninteressen und bewertet beispielsweise eine Einrichtung der Wohnungslosenhilfe nach Kriterien der Prozessqualität wie z. B. Verlässlichkeit und formale Korrektheit von Anträgen sowie Image.

1. Analyse der drei Qualitätsdimensionen nach Donabedian

• Strukturqualität (Potenzial / Vorkombination):

  Bezieht sich auf die materiellen, personellen und organisatorischen Rahmenbedingungen.

  
  

  Im Beispiel: Vorhandensein einer zertifizierten Wundexpertin, moderne sterile Verbandsmaterialien, Dienstfahrzeuge, standardisierte Wunddokumentationsbögen.

  
  

  Kritik/Grenze: Exzellente Wundauflagen und Zertifikate an der Wand nützen nichts, wenn die Fachkraft unkonzentriert oder unhygienisch arbeitet.

  
  

• Prozessqualität (Durchführung / Endkombination):

  Bezieht sich auf die konkreten Tätigkeiten bei der Leistungserstellung am Patienten.

  
  

  Im Beispiel: Einhaltung der Asepsis beim Verbandswechsel, exakte Ausmessung und Fotodokumentation der Wunde, empathische Kommunikation zur Schmerzvermeidung, Pünktlichkeit der Tour.

  
  

  Kritik/Grenze: Auch ein nach Leitlinien absolut fehlerfrei durchgeführter Verbandswechsel garantiert nicht zwingend die Wundheilung, z. B. wenn der Patient an einer schweren Grunderkrankung leidet oder die Wunde selbst manipuliert.

  
  

• Ergebnisqualität (Outcome / Zielerreichung):

  Bezieht sich auf die tatsächliche Veränderung des Gesundheitszustandes und die Zufriedenheit.

  
  

  Im Beispiel: Vollständiger Wundverschluss, Infektionsfreiheit, Schmerzfreiheit des Patienten, hohe Zufriedenheit des Hausarztes und der Angehörigen.

  
  

  
  

2. Diskussion der Interdependenz (Die Verkettung)

Die drei Dimensionen stehen nicht isoliert nebeneinander, sondern bedingen einander hierarchisch:

• Gute Strukturqualität ist eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Prozessqualität.

• Gute Prozessqualität ist wiederum eine notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für Ergebnisqualität.

  
  

3. Synthese / Fazit

Ein isoliertes Qualitätsmanagement, das sich nur auf Zertifikate (Struktur) oder reine Verfahrensanweisungen (Prozess) stützt, greift zu kurz. Die Qualität einer Dienstleistung erweist sich letztlich ausschließlich an der Ergebnisqualität am Menschen. Da der Kunde jedoch als externer Faktor mitwirkt und das Ergebnis beeinflusst, kann die Führungskraft das Ergebnis nur mittelbar steuern, indem sie exzellente Strukturen bereitstellt und fehlerfreie Prozesse einfordert. Struktur- und Prozessqualität sind somit die unverzichtbaren Werkzeuge, die Ergebnisqualität ist das eigentliche Ziel.