PHARMAKO_Definitionen, Erkrankungen

Kraft, die die Ventrikelwand am Ende der Diastole dehnt (ventrikuläres Füllungsvolumen)

Druck, gegen den das Herz in der Systole das Blut auswirft (Aortendruck)

HZV = Herzfrequenz x Schlagvolumen

Inotrop - Kontraktionskraft

Chronotrop - Schlagfrequenz

Dromotrop - Überleitungsgeschwindigkeit

Lusitrop - Relaxationsgeschwindigkeit

Bathmotrop - Erregbarkeit der Kammern

Adrenalin, Noradrenalin

Beta-adrenerge Rezeptoren (v.a. Beta1) -> Gs gekoppelt, PKA vermittelt

Positiv inotrop, lusitrop, dromotrop, chronotrop

Acetylcholin

M2 Rezeptoren -> Gi gekoppelt, Hemmung Adenylylcyclase, direkte Aktivierung K-Kanäle (gleiche Effekte durch andere Gi gekoppelte Rezeptoren: A1-Adenosin)

Negativ chronotrop, dromotrop

Verlust kontraktionfähigem Myokards (Herzinfarkt, KHK), erhöhte Druckbelastung (arterielle Hypertonie, Aortenstenose), erhöhte Volumenbelastung (Klappeninsuffizienz), Kardiomyopathien: primär, sekundär,...

Rhythmusstörungen, plötzliche Klappeninsuffizienz, Herzinfarkt, akute Myokarditis, Lungenembolie

New York Heart Association

1: keine körperliche Limitierung

2: leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit

3: höhergradige Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit

4: Beschwerden in Ruhe

Grunderkrankung behandeln

Gewicht normalisieren

Kochsalzzufuhr begrenzen (<3g/d)

Flüssigkeitszufuhr begrenzen

Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren (Rauchen)

Alkoholkonsum einschränken

Regelmäßige körperliche Bewegung

Blockade neurohumoraler Faktoren:

ACE-I, ARB, MRB, BB

Senkung der Vor-und Nachlast:

ACE-I, ARB, Diuretika (Nachlast)

Entwässerung und Na-Ausscheidung:

Diuretika

Steigerung der Kontraktionskraft:

Herzglykoside

Mittel der Wahl!!! Bei HI

Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril

WM: Hemmung ACE, verringerte Umwandlung Ang1 in Ang2, Verlängerung HWZ Bradykinin

IND: HI, Hypertonie, diabetische Nephropathie, nach Myokardinfarkt

NW: trockener Husten, Angioödem, orthostatische Hypotonie, Hyperkaliämie, teratogen

KI: beidseitige Nierenarterienstenose, Niereninsuffizienz, bestehende Hypotonie

WW: kaliumsparende Diuretika, NSAR

Bei Unverträglichkeit ACE-I

Candesartan, Losartan, Valsartan

WM: Blockade AT1-Rezeptoren, Begrenzung Wirkung Ang2

WW: orthostatische Hypotonie, Hyperkaliämie

KI: beidseitige Nierenarterienstenose, Niereninsuffizienz, bestehende Hypotonie

Beta1 selektiv: Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol

Nicht selektiv: Carvedilol (Vasodilatation, antiarrhythmisch)

WM: Blockade beta-adrenerger Rezeptoren, neg. Inotrop, lusitrop, dromotrop, chronotrop -> senkt Energieverbrauch, Schutz gegen zu hohen Sympathikustonus, Reduktion remodeling & pathologischer Hypertrophie, verbesserte Auswurfleistung

3 Monate bis Wirkung, Mittel der Wahl +ACE-I, gleichzeitiges Vorhofflimmern

NW: Zunahme Atemwegswiderstand, Hyperglykämie, periphere Durchblutungsstörungen, negative Inotropie zu Beginn (einschleichen!!), Bradykardien, AV-Überleitungsstörungen, Durchfall

KI: bradykarde Herzrhythmusstörungen, AV-Block 2&3, Überempfindlichkeit, orthostatische Störungen, Nierenfunktionsstörungen, Leberinsuffizienz, SS, Stillzeit

WW: kaliumsparende Diuretika, Verapamil, Diltiazem

Spironolacton, Eplerenon

WM: kompetitiver Antagonismus am Mineralcorticoidrezeptor, vermehrte Na-Ausscheidung (kaliumsparend), Hemmung kardiales Remodeling

IND: NYHA 3/4

NW: Hyperkaliämie (CAVE: ACE-I), Gynäkomstie, Hirsutismus

KI: Hyperkaliämie

IND: alle Patienten mit Flüssigkeitsretention

WM: Reduktion Vorlast, Ausschwemmung Ödeme (Schleifen- bei RechtsHI), Thiazide relaxierend auf Gefäße (Senkung Nachlast)

Verbesserte Hospitalisierungsrate, Lebensqualität

GFR < 30ml -> Schleifen-, sonst Thiazide

i.d.R. Mit ACE-I, keine Hypokaliämie

Digoxin, Digitoxin. Prodrugs: beta-Acetyldigoxin, Metildigoxin

WM: Hemmung der Na/K-ATPase - Erhöhung intrazelluläres Na, Ca - AP verkürzt

-> pos. Inotrop, neg. Chronotrop (CAVE: Sinusbradykardie, Sinusstillstand), neg. Dromotrop, pos. Bathmotrop (unerwünscht - Extrasystolen, Kammerflimmern)

IND: Vorhhofflimmern mit schneller Überleitung - Frequenzkontrolle, HI NYHA 3/4 + tachyarrhythmisches Vorhhofflimmern

NW: geringe therapeutische Breite!

Kardial (ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardien, partieller AV Block), GIT (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen), zentralnervös (Kopfschmerz, Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Ältere: Verwirrtheit, Halluzinationen, Sehstörungen)

Individuelle Dosistitration, Austauschverbot!

Antidot: Atropin, Fab-Fragmente

KI: ventrikuläre Tachyarrhythmien, obstructive Kardiomyopathie, AV-Block 2/3, frischer Myokardinfarkt, Hypokaliämie, Hypercalciämie

WM: If Kanal Blocker durch direkte Bindung am HCN-Kanal

-> reduziert HF, geringe Mortalität, verbesserte O2 Versorgung

IND: KHK, HI (NYHA 3/4), Reservemittel BB

NW: Bradykardie, Sehstörungen (Ih Strom Netzhaut)

WW: CYP3A4, Diltiazem, Verapamil

KI: akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, schwere Leberinsuffizienz, instabile/akute HI, Vorhhofflimmern

Störung der Erregungsbildung: Entstehung pathologischer AP im Cardiomyozyten

Störung der Erregungsleitung: pathologische Fortleitung normaler APs (kreisende Bewegung)

Tachykarde Arrhythmien: HF>100/min

Bradykarde Arrhythmien: HF<60/min

Extrasystolen: supraventrikulär, ventrikulär

Überleitungsstörungen

Angeborene Ionenkanalerkrankung (Mutationen an Proteinen)

Herzerkrankungen (HI, KHK, Herzinfarkt (Vernarbungen))

Elektrolytstörungen (v.a. KALIUM!)

Arzneimittel: Katecholamine, TZA, BB, Neuroleptika, Antiarrhythmika, Herzglykoside

AV-Block

1°: Erregungsleitung verzögert, Ventrikel kontrahiert verspätet (PQ verlängert)

2°:

Wenckebach: PQ wird immer länger bis Ausfall einzelner Ventrikelkontrakt.

Mobitz: Ventrikelkontrakt. bleibt unerwartet oder regelmäßig aus

3°: keine elektrische Übertragung Vorhof - Ventrikel, schlägt u.U. autonom mit langsamerer Frequenz

Fehlende P-Welle, unregelmäßige QRS

Ensteht meist im linken Vorhof im Bereich der Pulmonalvene -> AV Knoten schützt Ventrikel

Symptome: viele haben gar keine

Möglich: Unruhe, Herzrasen, Palpitationen ("Herzstolpern"), Antriebslosigkeit (vermindertes HZV), Erstmanifestation häufig Schlaganfall

Risiken: Thrombenbildung

Erstmalig diagnostiziert: sämtliche Formen können auftreten

Paroxysmal: selbst terminierendes VHF (anfallsartig, spontan innerhalb 2 Tage, Kardioversion 7 Tage)

Persistierend: >7 Tage, rhythmuserhaltende Behandlung

Permanent: akzeptiertes anhaltendes VHF, nur Frequenzkontrolle

--> progradiente Erkrankungen . VHF erzeugt VHF (Remodeling)

Klasse 1: Na+ Kanalblocker

1a: Chinidin, Procainamid

WM: Blockade offener Na Kanäle (+K-Kanalblocker) -> Verbreitern AP

1b: Lidocain, Phenytoin

WM: Blockade offene & inaktive Na Kanäle (praferentiell im Ventrikel) -> verkürzen AP (Gut bei LQT)

1c: Flecainid, Propafenon

WM: Blockade offene & inaktive Na Kanäle -> langsame Kinetik, lange Wirkdauer

IND: Tachykardien, nicht auf Dauer!

NW: proarrhythmisch, neg. Inotrop, neurologisch (Sprach-, Hör-, Sehstörungen, Krämpfe, Schwindel, Kopfschmerzen), Blutbildveränderungen (Panzytopenien)

Klasse 1: Na Kanalblocker

1a: Chinidin, Procainamid

1b: Lidocain, Phenytoin

1c: Flecainid, Propafenon

Klasse 2: beta-Blocker (Metoprolol, Bisoprolol)

Klasse 3: K Kanalblocker (Amiodaron, Sotalol)

Klasse 4: Ca Kanalblocker (Verapamil, Diltiazem)

IND: tachykarde Herzrhythmusstörungen (insb. VHF)

WM: verminderte Wirkung endogener Katecholamine durch beta adrenerge Blockade -> neg. inotrop, chronotrop, dromotrop, Verstärkung Frequenzfilter des AV-Knotens

Mortalitätssenkend!!

KI: Bradykardie, AV-Block

WM: repolarisierende K-Kanalblocker -> verbreitern AP, verlängern Refraktärzeit

Amiodaron auch Na/Ca Kanalblocker, alpha, beta, mACh Blocker

Extrem lange HWZ, hoher Iodgehalt! (NW)

IND: Amiodaron 1. Wahl bei ventrikulären Tachykardien nach Myokardinfarkt/bei HI

WM: L-Typ Ca-Kanalblocker, langsamere AV-Überleitung

IND: Mittel der Wahl bei VHF mit schneller Überleitung, bei KI BB, auch bei Hypertonie, Angina pectoris

KI: HI

WW: BB

Symptome: Brustschmerzen, Engegefühl

Arten: stabil (chronisch, Reproduzierbarkeit), instabil (schnelle Zunahme der Symptomatik, Thrombenbildung, Infarktrisiko), vasoplastisch (akute Koronarspasmen ohne KHK -> plötzlicher Herztod)

Therapieziele: Anfallsunterbrechung, Anfallsprophylaxe, Senkung Infarktrisiko, Reduzierung Mortalität

Ernährung: cholesterin-, natriumarm

Moderater Alkoholkonsum

Rauchstopp

Blutdruckregulierung (<140/90)

Ausreichende Bewegung

BMI 21-25

PCI, Stent, Bypass

Nitrate, Molsidomin, BB (akut, Prophylaxe, 1. Wahl!), Ca-Kanalblocker (stabil), ASS (1.Wahl), Clopidogrel, Statine

Glyceroltrinitrat (GTN), Isosorbid-5-mononitrat (ISMN), Isosorbid-2,5-dinitrat (ISDM)

WM: enzymatische Freisetzung NO (Aldehyd-Dehydrogenase 2) -> Vasodilatation -> Vorlastsenkung, epikardiale Koronargefäße

CAVE: Nitrattoleranz (12h Karenz)

NW: Nitratkopfschmerz, Flush, orthostatische Hypotonie, Nitratsynkope, reflektorische Tachykardien (paradox), Übelkeit, Erbrechen, Schwindel

KI: schwere Hypotonie, Schock, Kardiomyopathien, Aortenklappenstenose

WW: Alkohol, PDE-I

WM: Prodrug: spontane NO Freisetzung

IND: Prophylaxe bei Unverträglichkeit Nitrate (angeblich keine Pause)

NW: Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, evtl. Karzinogen (Tiere, hohe Dosis)

WM: Ca-Kanalblocker -> Gefäßdilatation großer Arterien, Nachlast sinkt, mglw. Bessere Koronardurchblutung

IND: Kupierung vasospastischer Anfälle (unretardiert), Prophylaxe stabiler Angina

NW: Flush, Hitzegefühl, allergische Reaktion, Benommenheit, Kopfschmerz, Nervösität, Übelkeit, Knöchelödeme, Reflextachykardien

KI: instabile Angina pectoris ('coronary steal'), SS, Hypotonie, Herzinfarkt

= Thrombozytenaggregation

1. Thrombozytenadhäsion: Freilegung Kollagen, van Willebrand Faktor, Thrombozyten (Kollagen: GP6, vWF: GP1b), Thrombozytenaktivierung durch GP6, Aktivierung GP2b/3a

2. Thrombozytenaggregation: autokrin durch ADP ('dense granules'), TXA2, Quervernetzung über GP1b, GP2b/3a

3. Hämostatischer Pfropf: instabiler weißer Trombus (ohne Erys), deckt Gefaßdefekt ab, +Vasokonstriktion durch Katecholamine, Serotonin, Blutstillung nach 1-3min

WM: irreversible Hemmung COX-1 (Acetylierung), keine TXA2 Freisetzung

Lebensdauer Thrombozyten (8-12d)

IND: akut u.U. i.v., Sekundärprävention nach Myokardinfarkt, gefäßchirurgischen Eingriffen, cerebrovaskulären Ereignissen

NW: Blutungen im GIT, Reye-Syndrom

WW: COX-Hemmer, systemische Glucocorticoide (Ulkus!), Antikoagulantien etc, Wirkabschwächung Antihypertensiva

P2Y12-Rezeptor-Antagonist: Gi gekoppelt, gemeinsam mit P2Y1 Rezeptor ADP Effekte

Auch: Prasugel, Ticagrelor (allosterisch, reversibel, kein Prodrug)

WM: irreversible Antagonisten, Prodrugs (CYP3A4) -> verzögerter Wirkeintritt

IND: akutes Koronarsyndrom (+ASS), KHK-/Schlaganfallprophylaxe (falls ASS Nonresponder, Unverträglichkeit)

NW: Blutungen, GIT Problem

WW: PPI (CYP2C19)

Dipyridamol: über Adenosin (hemmt Aufnahme in Erys, Adenosin-Deaminase) - A2-Rezeptor - cAMP (auch PDE Hemmung)

Cilostazol: PDE3-I

Naftidrofuryl: Vasodilatation (evtl. Blockade 5-HT2)

MONA-BH Schema

Ggf. Morphin (Analgesie, Sedierung)

O2 (Nasensonde)

Nitrat

ASS i.v.

Ggf. Beta-Blocker

Heparin

+P2Y12-Antagonist (Clopidogrel)

Weitere Möglichkeiten: Diazepam, Atropin, Antiemetika

Abciximab (Fab-Fragment, pseudoirreversibel), Eptifabid, Tirofiban (beide kompetitiv)

Alle parenteral! Mit ASS+Heparin

IND: PCI, akutes Koronarsyndrom, instabile Angina pectoris (Abciximab)

NW: geringe therapeutische Breite (Blutungen, Thrombozytopenien)

=Blutgerinnung

1. Thrombinbildung (Aktivierungsphase)

2. Fibrinbildung (Koagulationsphase)

3. Trombusbildung (roter Trombus) und Retraktionsphase

AT3: Synthese in der Leber

Protein C: Serinprotease (auch antientzündlich, antiapoptotisch)

Virchow Trias:

Gefäßwandverletzung/funktionelle Störung der Gefäßwand (häufigste Ursache arterieller Thromben)

Veränderter Blutfluss (Stase oder Turbulenzen)

Erhöhte Koagubilität (Tumorerkrankungen, nephrotisches Syndrom, Spätphase SS, Östrogen, genetische Defekte)

Partielle Thromboplastinzeit (PTT)

Thromboplastinzeit = prothrombin time

Quick-Wert: entspricht der Verdünnung 'Norm-Plasma', die notwendig ist um eine gemessene Thromboplastinzeit zu erzielen, normal 70-125%

INR: (PTtest/PTnormal) ^ISI, normal: 0.85-1.15