Extraktion

therapeutisch vs prophylaktisch

zu extrahieren, wenn nicht durch konservierende, parodontale, prothetische, kieferorthopädische oder chirurgische Maßnahmen zu erhalten

• kariös zerstört

• endo. Misserfolg

• fortgeschrittene PA

• frakturierte Zähne

-> Prothetik: Pfeilerwertigkeit

-> KFO: Platzmangel

-> MKG: Zahn im Bruchspalt, überzählige Zähne

zu extrahieren, wenn nicht in Funktion, Gefahr für infektiöse Komplikationen oder Therapieproblem

• Vermeidung Perikoronitis (entzündliche Durchbruchskomplikation)

• Vermeidung von Zahn-/Knochenresorption

• Vermeidung von Rezidiven des frontalen Engstands im UK

• Zahn ohne Antagonist

1. vor Bisphosphonattherapie (Indikation: Osteoporose, Plasmozytom, Knochenmetastate z.B. bei Mamma oder Prostata CA)

2. vor Organtransplantation (Niere, Leber, Herz)

3. Vor Radiatio (Kopf-Hals-Bereich)

4. Vor Chemotherapie

CAVE: Pat danach Risikopat!

grundsätzlich temporär

1. frischer Herzinfarkt

2. Schlaganfall

3. unmittelbare Rehabilitaionsphase

-> 6 MONATE

• innerhalb von 6 Monaten so konservativ wie möglich

1. akute Entzündung

   • keine / verminderte Anästhetikawirkung durch niedrigen pH-Wert

   • Keimverschleppung

2. Hämorrhagische Diathesen (RISIKOPAT)

   • angeboren (Thrombozytopenie/-pathie, Hämophilie, Willeband-Jürgens-Syndrom…)

   • erworben (Lebererkrankungen, HIV, Antikoagulatien)

   • Gerinnungshemmende Medikation

1. Endokarditispat (Herzinsuffizienz, Klappenersatz, Endoprothese)

2. Infektionskrankheiten

3. schlecht eingestellter Diabetes mellitus (HbA1c >7)

4. bestrahlte Pat

5. immunsupprimierte Pat

6. Bisphosphonate

1. Endokarditispat

2. schlecht eingestellter Diabetes (HbA1c > 7)

3. immunsupprimierte Pat

-> 2g Amoxicillin 1h präoperativ

1. Therapie

   • mit Bisphosphonaten (Zoledronat)

   • Antikörpern mit Wirkung auf Knchenstoffwechsel (Denosumab = PROLIA / XGEVA)

2. Z.n. Radiatio im MKG-Bereich

-> Amoclav (Amoxicillin/Clavulansäure 500/125 mg) 3x täglich, beginnend 1-2 Tage präoperativ bis zur Nahtentfernung

1. Bakteriämie von oralen Streptokokken mit Besiedlung avaskulärer Herzklappe (v.a Mitralklappe > Aortenklappe)

2. Klappeninsuffizienz/ -stenose

3. Herzinsuffizienz / (septische) Embolien und Thrombosen

1. orale Streptokokken

2. Staphylokokkus aureus

3. Staphylokokkus epidermidis

4. Enterokokken

5. HACEK-Erreger

6. Pilze

• bei oralen Eingriffen Penicillin ausreichend

• bei akuten Infektionen (Abzess) häufig Bakteriämie mit anderen Erregern (z.B. Staphylokokken) -> Penicillin wegen Penicillinase nicht wirksam

• häufiger Antibiotikaeinsatz -> Resistenzentwicklung

  -> deshalb Empfehlung nur bei Hochrisikopat

1. Klappenersatz

2. Klappenrekonstruktion für mind. 6 Monate

3. überstandene Endokarditis

4. herztransplantiert, wenn Pat Valvulopathie (Klappenstörung) entwickeln

Pat mit angeborenem Herzfehler

1. zyanotische (bläuliche Verfärbung der Haut oder der Schleimhäut -> Minderdurchblutung) Herzfehler (PFO -> azyanotisch)

   • Fallot-Tetralogie

   • Transposition der großen Arterien

   • Trikuspidalatresie

   • Hypoplastisches Linksherzsyndrom

   • Ebstein-Anomalie

2. Operierte Herzfehler mit Implantation von Conduit (Implantat mit oder ohne Klappe) oder residuellen Defekten

3. Alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach Operation

1. Extraktion

2. PAR-Operation

3. Impl oder Reimpl natürlicher Zähne

4. chir. Eingriffe

5. subgingivale Einlagen (Streifen oder Retraktionsfäden)

6. intraligamentäre Injektion von LA

7. PZR oder Implreinigung, wenn mit Blutung zu rechnen ist

Risikopat:

1. Impl < 12 Monate

2. Rheumatoide Arthritis mit Immunsuppression

3. erhöhtes Bakteriämierisiko bei Eingriffen >45 min, akuten Infektionen

-> prophylaktische Gabe bei Risikopat grundsätzlich nicht empf

• planbare Eingriffe erst nach 12 Monaten

• Prophylaxe bei akuten Infektionen (z.B. Abzess, Ostemyelitis...)

• Rücksprache mit Orthopäden

1. Penicillin G/V

2. Amoxicillin

3. Amoclav oder Unacid (Ampicillin/Sulbactam)

4. Piperacillin/Tazobaktam

Alternativ: Clindamycin

1. Grunderkrankung/Medikation

2. z.N. Radiatio

3. Antiresorptiva/ BP mit starker Osteoporose oder Erkrankung mit ossären Metastasen (MammaCA, ProstatCA, Multiples Myelom, Plasmocytom)

4. HbA1c > 7,4

   
   

1. schwere Grunderkrankung

2. Herzfehler, Herzklappenersatz

3. Z.n. Herzinfarkt

4. Z.n. Apoplex

5. Niereninsuffizienz, Dialyse

6. Leukämie, systemischer TU

• hämorrhagische Diathese

• med. bedingt? -> Absetzbar?

• angeborene Grunderkrankung

• Gerinnungsstatus -> bB Substitution gerinnungsfördernder Medikamente (Minirin, Cyklokapron)

• Nachblutungsüberwachung

• blutverdünnende Medikamente: Marcumar, Heparine, DOAKs, ASA

• Behandlung in LA möglich:

  1. Articain

  2. Bupivacain

  3. Etidocain

  -> niedrige Adrenalindosis (1:200.000)

  -> CAVE: Vermeidung intravasaler Injektion, da Uteruskontraktion durch Adrenalin

  -> Kontraindikation: Noradrenalin und Felypressin

  -> vermeiden: Prilocain und Mepivacain

• Rö (v.a. im 1 Trimenon) unter max Strahlenschutz

• strenge Indikationsstellung

1. Penicilline

2. Cephalosporine

3. Makrolide

1. Paracetamol (Cave: Überdosierung)

2. Ibuprofen (bei satrken Schmerzen)

Im Zweifelsfall: Rücksprache mit Gyn

1. Rö-Diagnistik

   • Übersicht über gesamte Wurzel

   • Darstellung aller relevanten anatomischen Strukturen

2. Aufklärung + Einwilligung

1. Blutung/Nachblutung

2. Schmerzen/Schwellung

3. Infektion

4. Wundheilungsstörung

5. Verletzung von Weichteilen

6. Nachbarzahnverletzung

7. Nervenläsion

8. MAV

9. Tuberabriss

1. Hämatom

2. ischämische Zone/Nekrose

3. Infektion/Abzess

4. Nervschädigung

5. Schluckstörungen

6. Bissverletzung

1. OK Front-/Eckzähne

   luxieren -> rotieren -> ziehen

2. OK Prämolaren

   luxieren (bukkopalatinal) -> ziehen

3. OK Molaren

   luxieren (zum geringsten Widerstand) -> frühzeitige Wurzeltrennung oft zeitsparend -> ziehen

1. UK Front-/Eckzähne

   luxieren (lingolabial) -> rotieren -> ziehen

2. UK Prämolaren

   luxieren -> rotieren (CAVE: Frakturgefahr)

3. UK Molaren

   luxieren -> ggf. Wurzelstock trennen -> ziehen

• wenn mit Zange nicht greifbar

• bei stark gespreizten/abgewinkelten Wurzeln

• mögl. schonende Extraktion (z.B. vor Impl)

• Trennung im UK vestibuloorale Richtung, im OK T-förmig

• wenn sich Wurzelrest nicht ausreichend darstellen/greifen lässt

• Schnittführung marginal, Entlastung vestibulär -> Bildung eines Mukoperiostlappens

• Entfernung des Wurzelrests unter Sicht

• Repositionierung des Mukoperiostlappens + Naht

1. nicht-erhaltungswürdig (Trauma, Karies, Abzess)

2. gestörter Druchbruch

3. Nichtanlage des BZ bzw. Anweisung von KFO

CAVE

• grazil strak gespreizte Wurzeln

• hohe Wurzelfrakturgefahr

• Schädigung des Zahnkeims

• geringe Compliance

Extraktionswunde, Z.n. Zystomie

Heilung über freie Granulation

Proc: Aufbisstupfer (30 min) oder Tamponade (2-3 d)

Vorteil:

• Schleimhautgewinn

• Abfluss entzündliches Infiltrat

• bei Bedarf Nachresektion

• ggf. entfällt Naht X

Nachteil:

• lange Nachbehandlungsphase

• Tamponadenwechsel nötig

• bei primär infizierten Wunden (Abzess, Bisswunden, starke Verschmutzung)

• Drainage (Streifen, Röhrchen, Lasche…)

• tägl. Spülung bzw. Streifenwechsel, bei aklingender Sekrektion auch alle 2 Tage

Vorteil

• Wundabfluss gewährleistet

• Schwellungsprophylaxe/Abzessprophylaxe

Nachteil

• Streifenwechsel nötig

• lange Nachbehandlung nötig

• primärer Wundabschluss

• Wundränder glatt aneinander -> kein Defekt

• Naht mögl. nicht über Hohlraum legen

• Nacht X nach 7 (extraoral) - 10 (intraoral) Tagen

Vorteil

• kürzere Wundheilungsphase / kurze Nachbehandlungsphase

• grazile Naben

Nachteil

• Dehiszenz- und Infektionsgefahr

1. Zahnfraktur

2. MAV

3. Blutung

4. Nervverletzung

5. Weichteilverletzung

6. Verschlucken / Aspirieren

7. Schäden an Nachbarzähnen

8. Tuberabriss / Kieferfraktur

9. Luxation Zahnteile in Kieferhöhle

1. Schmerzen

2. Nachblutung

3. scharfe Kanten

4. Dolor post

5. Abzess / Infektion / Osteomyelitis

• häufige Komplikationen beu X im oberen Seitenzahnbereich

• extraktionsbedingte Verbindung zw. keimbesiedelter Mundhöhle und nahezu steriler Kieferhöhle

CAVE: Infektionsgefahr, Sinusitis

• Augenschein: Austritt von Eiter oder blasig verändertem Blut bei vorbestehender Sinusitis

• Silbersonde: vorsichtiges Austasten aller Alveolen

  CAVE: gewaltsame Perforation einer noch intakten Schneyder’schen Membran vermeiden

• Nasenblasversuch

  CAVE: kein Luftaustritt beim Ventileffekt durch Anlagerung der KH-Schleimhaut

• Ausschluss einer bestehenden eitrigen Siusitis (augenscheinlich über Abfluss, Spülung NaCl) oder andere pathologischer Strukturen (Tumor, Polyp, Fremkörper etc.)

• bei reizfreier KH: Verschluss (Rehrmannlappen: trapezförmigen Mukoperiostlappen mit breiter Basis und Periostschlitzung an der Basis, der über die Alveole gezogen und nicht vernäht wird)

• bei kleinen Defekten (Stecknadelgroß) kann u.U. auf einen Verschluss verzichtet werden -> Versorgung z.B. mit Parasorb Kollagenkegel + adaptiver Naht

bei eitriger Sinusitis: Verschluss kontraindiziert

1. Drainage

2. tägliche Spülung mit NaCl oder Kaliumpermanganat bis zur Reizfreiheit

3. plastischer Verschluss sekundär

Post OP Verhalten

b.B.: Antibiose (Amoclav 500/125 mg 1-1-1 für 5-7 Tage)

Sinupret

Otriven

Nasenspülung

ggf. Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen)

CAVE: Schneutzverbot

Blutung klassifizieren:

1) arteriell (hell / pulssynchron spritzend)

2) venös (dunkel / sickernd)

• Extraktionsalveole gut exkochleieren

• von Granulationsgewebe befreien

• Druck ausüben (Zahn, Tupfer, Kollagenkegel 20-30 min)

• ggf. med. Blutstillung (Tranexamsäure)

  • Antibrinolytikum

  • Tupfer, loake Injektion, per os

• genaue Inspektion der Wunde zur Lokalistion der Blutung

• Elektokoagulation von blutenden Gefäßen (CAVE: bei enger Nachbarschaft von Nerven)

• Umstechung sprizender Gefäße

• Knochenbolzung / Applikation von sterilem Knochenwachs oder Kollagenvlies bei Blutung aus der knöchernen Alveole

• ggf. dichter Wundverschluss mit Naht

• Kompression durch Verband (Verbandsplatte, ZE, Coe-Pak)

• ggf. Einsatz von Tachosil (enthält Fibrinogen und Thrombin) -> fördert Blutstillung (gelbe Seite = aktive Seite)

• Selten (Neurapraxie N. lingualis -> Schädigung N. alv. inf.)

• bei 8ter UK (N. alv. inf., N. lingualis)

• bei Aufklappung / Inzision regio N. mentalis

• bei Durchtrennung -> Überweisung zur Fachklinik zur mikrochir. Nervnaht

• Nervtransplantation

• Medikation: Vitamin-B-Komplex, Zink, Nukleotiden oder Gangliosiden (nicht wissenschaftl. belegt)

1. Quetschung

2. Verbennung bei rotierenden Instrumenten

3. Perforation (CAVE: vermeitbar)

Therapie: nur symptomatisch (Naht, kühlen, Salben, Analgesie…)

• selten bei einfacher X

• bei ausgeprägtem Hämatom -> ggf. Wundöffnung

• kleinere Hämatome ohne Therapie

• eher selten, v.a. bei oberen endständigen Molaren/ 8ern und akylosierten Zähnen

• Knochenfragment

  1. kann belassen werden, wenn ausreichend basal am Periost gestielt

  2. entfernen, wenn keine Stielung oder ausreichende Lagestabilisierung, danach ausreichende Knochenkantglättung

• oft verknüpft mit ausgedehnter MAV

• sofort nach OP -> insuffiziente intraOP Blutstillung / systemische Gerinnungsstörung

• etwa 2-6h nach OP = reaktive Hyperämie nach Abklingen der LA mit Vasokonstringens

• eimnige Tage Später = entzündlicher Zerfall des Blutkoagels

Therapie -> gleiches Vorgehen wie bei Blutung

• starke Schmerzen bei Entzündungen der Alveole aufgrund entzündlichen Zerfalls des Koagels

• trockene Alveole (Alveolitis sicca)

Symptome

1. hoch schmerzhaft

2. Foetor ex ore

3. Kieferklemme

4. meist 3-4 Tage nach Extraktion

5. Alveole mit zerfallenem Koagels (grünlich bis schwarz) oder Pus gefüllt oder völlig leer mit blankem Knochen

• ausreichende LA

• gründliche Revision der Alveole (Exkochleation/Spülung)

• Tamponaden mit Jodoform / Socketol / Anästhesiepulver

• zunächst tägl Wechel

• ggf. systemische Antibiose und Analgesie

Gefahr

1. Abzessbildung (Entzündungsmarker: CRP, Leukos)

2. Osteomyelitis