Gerinnung

1. Arterliell: hellrot, pulssynchron, spritzend

2. Venös: dunkelrot, diffus, Quelle schwer zu erkennen

3. Kapillär: hellrot, diffus

1. Primäre Hämostatse

   -> Gefäßkontraktion

   -> Thrombozytenaggregation

2. Sekundäre Hämostatse

   -> Blutgerinnungskaskade

1. Gefäßkontraktion

   • Vasokonstriktion der Gefäßmuskulatur durch Endothelläsion

   • Freisetzung von: Serotonin, TXA2, PDGF

1. Thrombozytenaggregation

   • TZ-Anlagerung durch vWF an subendotheliales Kollagen

   • TZ-Aktivierung durch TXA2, ADP, PAF

   • Umwandlung zu Pseudopodien

   • binden Fibrinogen -> Quervernetzung

   • bilden festen Verschluss durch Retraktion

Endogene Aktivierung (intrinsisch)

• Blutthrombokinase bei Kontakt mit Fremdoberfläche (z.B. Kollagen)

• Faktoren: XII, XI, IX, VIII

Exogene Aktivierung (extrinsisch)

• Gewebethrombokinase (III) bei Kontakt mit Blut

• Faktor: VII

• Glykoproteine des Blutplasmas

• v.a. in LEBER synthetisiert

• Vitamin-K abhängige Faktoren: II, VII, IX, X + Protein C + S

  -> Cumarine hemmen Synthese (Marcumar, Vit.-K Antagonisten)

• Begrenzung der Thrombusausdehnung

• Später: Gefäßrekanalisierung

1. Blutungszeit

2. Rumple-Leede

3. Partielle Thromboplastinzeit (PTT)

4. Prothrombinzeit (PT) / Quick-Test

5. International Normalized Ratio (INR)

• überprüft primäre Hämostase

• Lanzettenstich, z.B. am Ohrläppchen

• Sistieren der Blutung durch prim. Hämostase 2-4 min

Pathologisch bei

1. Thrombozytopenie

2. Thrombozytpathie

3. von-Willebrand-Jürgens-Syndrom

• überprüft primäre Hämostase

• Blurdruckmanschette am Oberarm -> aufpumpen bis 10 mmHg über diastolischen Blutdruck

• nach 5 min Manschette entfernen

• Test positiv (=pathologisch): Nachweis von Petechien distal der Stauung

Patholgisch:

1. Thrombozytenfunktionsstörung

2. Thrombozytopenie

3. vaskuläre hämorrhagische Diathese( Morbus Osler, Purpura Schönlein-Henoch, Skorbut, Purpura senilis)

• überprüft intrinisches System

  -> Faktoren: I, II, VIII, IX, X, XI, XII

• physiologisch: 30-45 sek.

• Monotoring einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin

Pathologisch

1. VIII: Hämophilie A

2. IX: Hämophilie B

3. vWJ-Syndrom

4. Überwachung Heparin (unfrakt.)

CAVE: PTT auch bei Vit.-K Antagonisten verlängert, zum Monitoring aber zu ungenau

• überprüft extrinsisches System

  -> Faktoren: I, II, V, VII, X

• Angabe in Prozent (%)

• physiologisch: 80-120%

• PT: 10-12 sek

Pathologisch

• Monitoring einer Therapie mit Marcumar, Vit.-K Antagonisten

• Synthesestörung in Leber

CAVE: bei Hämophilie unverändert

Behandlung bis Quick von

30% - Zahn X

40% - kleine OP

60% - größere OP

• Standartisierung des Quick-Wertes

• physiologisch: 0,85-1,15

• therapeutischer Bereich: 2,0 - 4,5

  -> bei Zahn X: < 2,5 (bis 3 möglich)

• Berechnung: Thromboplastinzeit der Pat Probe ins Verhältnis zur WHO standartisierten Thromboplastinzeit gesetzt und mit International Sensitivity Index potenziert

  -> ersetzt Quick-Wert

Pathologisch

1. Monitoring einer Therapie mit Marcumar, Vit.-K Antagonisten

2. Sythesestörung der Leber

CAVE: bei Hämophilie unverändert

1. Thrombozytopathie

2. Thrombozytopenie

3. vWJ-Syndrom

Pathologie

1. Blutungszeit erhöht

2. INR/PTT unverändert

• iatrogen (durch ärztl. Auswirkung entstanden): ASS, ADP-Antagonisten

• Glanzmann-Naegeli-Syndrom (heriditäre Thrombozytopathie)

• Bernard-Soullier-Syndrom (hämorrhagische Thrombozytopathie -> vWR Mutation)

Ätiologie

• Mutation am Rezeptor

• Fibinogen kann nicht binden

• unzureichende Thrombozytenaggregation

-> vermehrte Blutungen

• verminderte Zahl der Thrombozyten (< 150.000/mm^3)

Ursachen

1. Blutbildungsstörung im KM (Chemo, Radiatio, Leukämie)

2. vermerhter Abbau in Milz (z.B. Splenomegalie)

3. verkürzte TZ-Lebensdauer durch Antikörper -> ITP (Morbus Werlhoff)

4. disseminierte intravasale Blutgerinnung (DCI)

5. thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

1. Hämophilie A und B

2. Lebersynthesestörung

3. Vitamin-K Antagonisten

4. Vitamin-K Mangel

5. Autoantikörper gegen einzelne Gerinnungsfaktoren

• x-chromosomal-rezessiv (= meist Männer)

• Mangel an Faktor VIII (antihämophiles Globulin)

Pathologie:

1. PTT erhöht

2. INR/Blutungszeit unverändert

bei Restaktivität < 15%:

• flächige Einblutungen/Hämatome

• Hämarthros, Muskelblutung

• x-chromosomal-rezessiv (= meist Männer)

• Mangel an Faktor IX (Christmas-Faktor)

Pathologie:

1. PTT erhöht

2. INR/Blutungszeit unverändert

bei Restaktivität < 15%:

• flächige Einblutungen/Hämatome

• Hämarthros, Muskelblutung

1. Dauertherapie

   • nur bei schweren Formen

   • Substitution der Faktoren mehrfach wöchentlich i.v.

2. Bedarfsbehandlung

   • bei >15% nicht nötig

   • Hämophilie A: Desmopressin (Minirin) oder Substitution von Faktor VIII

   • Hämophilie B: Substitution von Faktor IX

z.B. Minirin

• Antidiuretika zur Verminderung von übermäßigem Durst, Harndrang, Wasserlassen

• Hauptindikation: Diabetes insipidus centralis, auch: Blutungsstillung bei Hämophilie A, von-Willebrand-Syndrom

Wirkmechanismus

• Analogon zu Adiuretin ( =stimuliert Wasserdurchlässigkeit der Nierentubuluswände -> gesteigerte Wasser Rückresorbtion)

• vermehrte Freisetzung von vWF aus Endothelzellen -> steigert Faktor VIII Spiegel

• Tachyphylaxie (Toleranzentwicklung) bei wiederholter Anwendung

Kontraindikation

1. Koagulationsstörung

2. Herzinsuffizienz

3. Alkoholiker

4. Hyponatriämie

5. erhöhte ADH Freisetzung

6. Nierenfunktionsstörung

• verminderte Synthese aller Gerinnungsfaktoren (prokoagulatorische Proteine) -> vermehrte Blutungsneigung

• verminderte Synthese von antikoagulatorischen Proteinen (Protein C, S) -> vermehrte Thromboseneigung

  
  

Pathologie

• Quick erniedrig

• INR erhöht

• PTT unverändert oder erhöht

CAVE: gestörte Gerinnung mit vermehrter Blutungsneigung -> INR vor jedem Eingriff bestimmen

1. Leberzirrhose (viral, äthylotoxisch, autoimmun…)

2. Hepatitis B und C

3. Steatohepatitis

4. Autoimmunhepatitis

5. akutes Leberversagen (viral, äthylotoxisch)

1. primär (angeboren, autosomal-dominant/-rezessiv)

2. sekundär (Erkrankungsbedingt, z.B. multiples Myelom)

-> häufigstes angeborenes Blutungsleiden

• qualitativer oder quantitativer Mangel an vWF

1. verminderte HWZ von Faktor VIII -> verminderte sekundäre Hämostase -> flächige Einblutung

2. Thrombozytenfunktionsstörung -> petechiale Einblutungen

Pathologie

1. Blutungszeit erhöht

2. PTT erhöht

3. INR unverändert

Desmopressinanalogon (z.B. Minirin)

• Freisetzung von vWF auf Gefäßendothel

CAVE: keine Thrombozytenaggregationshemmer verschreiben

Typ 1 (80%): quantitativer Mangel

Typ 2 (15-20%): qualitativer Mangel

Typ 3 (1%): vollständiges Fehlen

• orales, indirektes Antikoagulant

• Vit.-K Antagonist -> vermindert II, VII, IX, X + Protein C+S

• Antagonisierung dauert lange

• im Notfall: PPSB (Prothrombinkomplex-Konzentrat: II, VII, IX, X, Protein C+S)

• lange Halbwertszeit: 6,5 Tage

  -> schlecht steuerbar

  -> weniger Compliance-Probleme

1. Phenoprocuomon (Marcumar)

2. Warfarin

1. Vorhofflimmern

2. Herzklappenersatz

3. Lungenembolie

4. Tiefebeinvenenthrombose (TVBT)

5. längere Immobilisation

• unselektiver kompetitiver Vit.K-Antagonismus

• Synthesehemmung: X, IX, VII, II + Protein C+S

• Thromboembolieprophylaxe

• Kontrolle durch INR

• Briding mit Heparin (Bis INR>2)

• vorhofflimmern

1. Schwangerschaft

2. Leberinsuffizienz

3. Niereninsuffizienz

4. Blutungsneigung

1. Faktor II Inhibitoren: (direkte Thrombin-Inhibitoren)

   • Dabigatran (Pradaxa)

2. Faktor X Inhibitoren

   • Apixaban (Eliquis)

   • Edoxaban (Lixiana)

   • Rivaroxaban (Xarelto)

• Vit.-K bei akuten Blutung schlecht steuerbar -> braucht mehrere Tage bis keine Wirkung

-> perioperative Umstellung auf Heparin

-> Heparin scnhell absetzbar (innerhalb von Stunden) und Antagonisierung mit Protamin mögl.

Quick: runter

INR: hoch

PTT: unverändert

• HWZ: 5-18h

• renal elimiert -> CAVE: Niereninsuffizenz (längere Wirkdauer, v.a. Dabigatran)

• Laborwertänderung mögl -> keine Aussagekraft

• unespezifisch mit PPSB antagonisierbar

Handelsname: Xarelto, Eliquis, Lixiana

• HWZ: 5-14 h

• Applikation: i.v.

• direkte Inhibition von Faktor X

  -> unterbricht intrinisch + extrinsisch

• Bestimmung Faktor X Aktivität mögl

• Antidot: Andexanet

• nicht dialysierbar

• unspez. Antagoniserung mit PPSB

Handelsname: Pradaxa

• HWZ: 12-17 h

• Applikation: p.o.

• direkter Thrombin-Inhibitor

• mod. Thrombinzeit

• Antidot:

  1. Idarucizumab

  2. unspez. mit PPSB

1. Vorhofflimmern

2. Lungenembolie

3. Tiefebeinevenenthrombose

4. längere immbilisation

5. Antiphospholipid-Syndrom

6. Pfortaderthrombose

7. persistierendes Foramen ovale (Rezidiv-Prophylaxe)

CAVE: keine Zulassung für Herzklappenersatzprothesen

1. Blutungsneigung

2. schwere Niereninsuffizienz

3. schwere Leberinsuffizienz

4. Herzklappenersatzprothese

indirekt:

1. unfraktioniertes Heparin

2. fraktioniertes Heparin

3. synthetisches Heparin

4. Heparinoid

direkt:

1. Hirudin

2. Argatroban

1. Heparin

• hochmolekular

• Bindung an Antithrombin und Thrombin

• Hemmbung ums 1.000-fache: Thrombin (Faktor II) + Faktor X

• HWZ: 2h

• Indikation:

  1. Thromboseprophylaxe (subkutan)

  2. Herzinfarkt

  3. Lungenembolie

• Antidot: Protamin (100%)

• Therapie mit Perfusor

• eher im Notfall + bei Niereninsuffizienz

• PTT zur Überwachung

• Nebenwirkung:

  1. Allergie

  2. HIT (Heparin induzierte Thrombozytopenie)

  3. Osteoporose

1. Dalteparin (Fragmin)

2. Enoxparin (Clexane)

• nierdermolekular

• Bindung an Antithrombin -> selektiver Faktor X Hemmer

• längere HWZ

• Indikation:

  1. Thromboseprophylaxe (subkutan)

  2. Herzinfarkt

  3. Lungenembolie

• Antidot: Protamin zu 50%

• CAVE: PTT nicht verwertbar

• Messung der Anti-X Aktivität 4h nach s.c. Injektion

• Nebenwirkung:

  1. Allergie

  2. HIT (seltener)

  3. Osteoporose

  4. bei Niereninsuffizinez: Akkumulation

• geringe Dosierung

• bei perioperativer Immobilisation zur Thromboseprophylaxe

• bevorzugt Niedermolekulare Heparine: weniger Nebenwirkungen

• bei Niereninsuffizienz: unfraktioniertes Heparin

• hohe Dosierung

• Indikationen

  1. Vorhofflimmern

  2. Thrombis

  3. Lungenembolie

  4. Akutes Koronarsyndrom

  5. Dialyse

• unfraktioniert i.v.

• fraktioniert subkutan (CAVE: nicht bei Niereninsuffizienz)

1. ASS / Acetylsalicylsäure

2. Clopidogrel

3. Prasugrel

4. Ticagrelor

• irreversible Hemmnung von COX1 und COX2

• niedrige Dosierung (100mg) nur COX1 -> Aggregationshemmer

• höhere Dosierung (250-500mg) hemmt COX2 -> analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch

• niedrige Dosierung

• Hemmung Thromboxan-Synthese in Thrombos -> Aggregation vermindert

CAVE: Thrombos kernlos -> irreversible Hemmung

• COX1 in Endothelzellen gehemmt (Prostacyclin) -> Aggregation gesteiegt

• CAVE: Neubildung COX1 -> Aggregation

  
  

Thrombozyten:

• Thromboxan erniedirgt -> Aggregation und Vasokonstriktion erniedrigt

• irreversibel

Endothel

• Prostacyclin erniedrigt -> Aggeragtion und Vasokonstriktion erhöht

Labor: Blutungszeit erhöht

Initialer First-Pass:

Magenschleimhaut -> Prostaglandinsynthese gehemmt (Langzeitgabe, CAVE: PPI Gabe)

Hepatischer First Pass:

Leber -> Thromboxansynthese gehemmt (niedirge Dosierung)

Systemischer Kreislauf: Analgesie (hohe Dosierung) ->

CAVE: ASS ungeeignet

besser:

1. Ibu 600 (max. 2.400mg/tägl.)

2. Paracetamol 500mg (max. 4.000mg/tägl)

3. Novalgin 500mg (max. 4.000mg/tägl)

1. Herzinfarkt -> Sekundärprophylaxe (Langzeitgabe)

2. Koronare Herzkrankheit

3. akutes Koronarsyndrom

4. Schlaganfall

5. periphere art. Verschlusskrankheit (PAVK)

6. Stent

7. Schmerzmittel (bedingt gültig)

CAVE: nicht zur Primärprophylaxe geeignet

1. Magen-Darm Ulcera und Blutungen

2. erhöhte Blutungsneigung

3. Lerber, Nierenversagen

4. Kinder mit Infekt (Reye Syndrom)

5. Schwangerschaft 3. Trimenon

6. GFR <30 ml/min

Z.n.:

1. Myokardinfakrt

2. Stenting

-> oft in Kombi mit ASS100 für 1 Jahr -> danach nur noch ASS

Sekundärprophylaxe:

1. Myokardinfarkt

2. Apoplex

3. pAVL

4. KHK

Hemmung des ADP-Rezeptor (P2Y12-R) -> Ihibierung des GPIIb/IIIa Komplexes

• irreversibel (7-10 Tage)

CAVE: Wirkung stärker als bei ASS

Labor: Blutungszeit erhöht

Cumarine -> INR < 2,0-3,0

(unfrakt.) Heparin / Hämophilie -> PTT 30-45 sek

Thrombos > 50.000/ul

ASS -> Blutungszeit 2-4 min.

CAVE: Cumarine nur nach Rücksprache mit behandelnem Arzt absetzen

• keine Änderung nötig

• i.d.R. zahärztl. Eingriffe unter ASS durchgeführt

• keine Änderung nötig

• i.d.R. zahärztl. Eingriffe unter ASS durchgeführt

• oft Z.n. Myokardinfakrt und Stenting für 1 Jahr

  -> danach ASS100 als Monotherapie

• elektive Eingriffe nach 1 Jahr (unter ASS100)

• wenn nicht verschiebbar, unter erhöhtem Blutungsrisko behandeln

CAVE: nicht absetzt

• unter strenger Indikationsstellung absetzbar

• elektive Einriffe zu verzichten

• dringliche Eingriffe, unter Strenger Indikationsstellung, Medikamente pausieren

• Absetzen oder Pausieren nicht indiziert

• nur bei lebensbedrohlichen Situationen nach Rücksprache mit Facharzt

• INR zwischen 2,0-3,0 Extraktion mögl

• INR präoperativ am OP-Tag zu bestimmen

Alertnativ: Bridiging

-> Absetzen von Marcumar und umstellen auf (niedermolekulares) Heparin

1. Fortführen der Medikation

   • Eingriff kurz vor nächsten Einnahme

   • nicht vor 12-24h der letzten Einnahme

2. Absetzen des Medikaments

   • Pausieren für 12-24h

   • nach Eingriff sofortige, normale Remedikation

CAVE: Niereninsuffizienz -> Verlängerte HWZ

CAVE: Verbandsplatten bereitstellen

• mit Vasokonstringenz (Adrenalin)

• evetuell reaktive Hyperämie -> stehnde Blutung bei Nachlassen der Adrenalinwirkung wieder bluten

1. Verschluss mit elektr. Koagulatir, Bipolar (bei Arterien)

2. kreuzweises Umstechen des Gefäßes mit umgebenden Weichgebwe

3. Abklemmen eines Gefäßes

CAVE: adaptive Naht oder plastische Deckung

1. Einbringen Koagulumstabilisators

2. Knochenbolzung

3. evtl. Knochenwachs

CAVE: adaptive Naht oder plastische Deckung

1. Einlage oder Tamponade mit Koagulumstabilisator (Parasorb Kollagenkegel)

2. resorbierbare Gelantinpräparate und Kollagenvliese oder resrobierbare Kunststoffgeflechte, Tachsoil, Tranexamsäure

CAVE: adaptive Naht oder plastische Deckung

1. Zahn in Alveole zurückstecken -> Druck ausüben

2. evtl. Prothese über Tupfer einsetzen

3. parallel RTW bestellen

4. Schockbehandlung

1. Lösen von Fäden

2. Lösen von Thromben durch Alkohol

3. Blutdruckanstieg bei Hypertonikern

4. reaktive Hyperämie

1. LA (mit/ohne Gefäßzusatz)

2. Ausräumen des Koagulums

3. Einbringen Koagulumstabilisators

4. chir. Nahtverschluss

5. Aufbisstupfer (ggf. mit Tranexansäure)

6. evtl. Blutungsneigung prüfen

7. evtl. Verbandsplatte anfertigen

1. Wundheilungsstörungen

2. Fremdkörper

3. erhöhte Menge an t-Pa

4. lokale Wundinfektion

1. Röntgenuntersuchung -> Fremdkörper, Wurzelrest

2. LA (mit/ohne Gefäßzusatz) weit entfernt vom Ort der Nachblutung

3. kräftige Kürettage und Spühlung der Wunde mit NaCl

4. Nahtverschluss

Riboflavin, Thrombin, Fibrinogen, Aprotinin

• adapative Naht obligat

• besser:

  1. Kollagenkegel + Naht

     oder

  2. Tachosil + Naht

     
     

1. Einlage mit Tachosil/Tachocomb-Vlies mit adaptiver Naht

2. Tranexamsäure (topisch, lokal, po, iv)

Cyclokapron

• Wirkung: hemmt Fibrinolyse

• Applikation: per os, iv, sc