Wunden *

• Zerstörung o. Trennung von Körpergewebe

  → meist verbunden mit Substanzverlust o. Funktionseinschränkung

->Schädigung der Haut und ggf. des darunterliegenden Gewebes

• mechanisch / traumatisch (Gewalteinwirkung)

  → Kratz-, Stich-, Schnitt-. Biss-, Schuss-Wunden (u. Rissverletzungen )

  → Scherkraftwunden (Schürfwunden, Blasen)

  ->Platz - u. Quetschwunden,Ablederungswunden

  
  

  Keimbelastung ↑ → invasive Eingriffe (OP)

• thermisch

  → Hitze = Verbrennungen ( Verbrühungen)

  → Kälte = Erfrierungen

  ->Strom

  ->Schweregrad je nach Temp, Dauer u. Intensität der Einwirkung

• chemisch

  → Säure/Laugen = Verätzungen

• Strahlenwunden (aktinische)

  → Röntgen-, radioaktive-,(zu starke) UV-Strahlen

  • Heilen problematischer als Brandwunden

• iatrogene Wunden : Entstehung durch operative Eingriffe , z.B. Punktionen, Gewebeentnahmen

• CVI -> chronisch venöse Insuffizienz = UCV – Ulcus cruris venosum

  Ödeme drücken von innen nach außen auf Gewebe → keine Druckentlastung !

• pAVK -> periphere arterielle Verschlusskrankheit = UCA – Ulcus cruris arteriosum

  keine Durchblutung = keine feuchte Wundversorung → septisch ! → Druckentlastung !

• Ulcus cruris mixtum = CVI u. pAVK in Kombination

  Beine wickeln → extra Wundzentrum

• DFS – diabetisches Fußsyndrom

  HbA1c ↑ → Erythrozyten kommen nicht überall hin = Mangeldurchblutung

• Dekubitus ->permanent einwirkender Druck

• → systemische Erkrankungen – TU / Carzinome, Magen-, Darm-Ulcus

• Gewebemangelernährung → aufgrund Durchblutungs-, Stoffwechselstörung

• keine äußeren Einflüsse =tiefliegende Gewebsdefekte

• Usachen: Durchblutungs und Stoffwechselstörungen

  Magen-/Darmgeschwüre , Tumore o. Hautinfekte

• epidermale Wunde :

  → Oberhaut defekt (narbenlose Heilung - z.B Schürfwunden)

• geschlossene Wunde:

  → Epidermis intakt (z.B geschlossene Frakturen) schmerz, Hämatom, Schwellung

• offene Wunde:

  → Epidermis + Dermis defekt ggf. auch Subcutis, Muskeln (z.B Schnittwunden)

• aseptische Wunde:

  → keimfrei (z.B OP-Wunde)

• septische Wunde:

  → kontaminiert / infiziert

• aseptische Wunden

• Op

akute Wunde:

→ durch Trauma = Unfall o. OP

→ kleine Wunden → heilen von selbst

→ große Wunden → bedürfen chirurgischer Wundversorung

= Heilung überwiegend komplikationslos = primär (innerhalb von 21 Tagen abgeschlossene Wundheilung)

• Dekubitus ->Grad?

• chronische Wunde:

  → Entstehung: infolge schlechter Heilungsbedingungen

  = Heilung länger als 8-12 Wochen (trotz sachgerechter Behandlung)

  → keine Heilungstendenzen u./o. Rezidiv

  → Narbenbildung

  
  

• Verletzung nicht älter als 4-6 Std.

• (z.B. Schnittwunde) o. Operationen

• sind fast keimfrei,Wundränder sind glatt und liegen nah beieinander ,zeigen keine Entzündungszeichen

• Wundheilung verläuft komplikationsfrei ,Verschluss durch Klammern ,Nähte ,Pflaster

• bakteriell besiedelte Wunde, jedoch ohne Entzündungzeichen (z.B. Verbrennungen)

• Offene Wundbehandlung , langsame Wundheilung vom Wundgrund ausgehend ,ggf. kommt es zu Wundheilungsstörungen

• Vermehrungsfähige Bakterien sind in der Wunde erhalten, haben jedoch keinen Einfluss auf die Wundheilung,keine Entzündungzeichen

• bakterielles Wachstum mit Keimbesiedlung,hohe Keimbelastung ,

• typische Entzündungszeichen -> Rötung Schwellung ,Schmerz , Funktionseinschränkung

• Wunde sondert Exsudat ab ,übel riechend , Gefahr Sepsis!

septische Wunde:

→ kontaminiert / infiziert

(Keimstatus: keimfrei → Kontamination(Besiedlung ohne Wirtsreaktion) → Kolonisation (Vermehrung ohne Wirtsreaktion)

→ kritische Kolonisation (Vermehrung ggf. mit Wirtsreaktion) → Infektion (lokale u./o. systemische Wirtsreaktion – Welche Keime ? Welches Antibiotikum)

• offene Wunde :Haut- oder Schleimhautoberfläche ist zerstört,Wunde ist offen und von außen sichtbar (z.B. Schnittwunde)

• geschlossene Wunde:Hautoberfläche ist intakt, darunterliegendes Gewebe ist jedoch geschädigt, z.B. Knochen Sehnen, Muskeln,Bänder,

  • Charakteristisch: Hämatome o. Schwellungen

• durch Trauma = Unfall o. OP

• kleine Wunden → heilen von selbst

• große Wunden → bedürfen chirurgischer Wundversorung

• Heilung überwiegend komplikationslos = primär (innerhalb von 21 Tagen abgeschlossene Wundheilung

• Ursache: äußere Gewalteinwirkung,Trauma

• Arten: Schitt;Stich;Biss;Schuss;Schürfwunden, Verbrennungen, Verätzungen, Strahlung, Elektrizität

• Heilung: unkompliziert ohne Wundheilungsstörungen (Infektion)

• Entstehung: infolge schlechter Heilungsbedingungen

• Heilung länger als 8-12 Wochen (trotz sachgerechter Behandlung)

• keine Heilungstendenzen u./o. Rezidiv

• Narbenbildung

->nur langsam abheilende, meist keimbesiedelte Wunde

• Ursache:Wundart,Begleiterkrankungen und -umstände, z.B. chronisch venöse Insuffizienz , Polyneuropathien ,Malnutrition oder pAVK

• Arten: ulzerierte Tumoren ,diabetisches Fußulkus,Dekubitus, Ulcus crusis

• Heilung: nur langsam abheilende ,meist keimbesiedelte Wunde

  
  

  
  

  ->psychische Belastung bei chron. Wunden ist hoch!! Oft isolieren sich Pat. z.B. aufgrund von Wundaussehen o. Geruch

  ->trotz fach- u. Sachgerechter Versorgung keine Heilungstendenz nach 4-12 Wochen

• Regeneration (von Epithelzellen)

  → Gewebe wird durch identische Zellen ersetzt = Narbenfreie Ausheilung

  → nur Epidermis und Schleimhaut betreffend

• Reparation (von Haut- Bindegewebe)

  → geschädigtes Gewebe wird durch Bindegewebe ersetzt = Narbenbildung

  → Ersatzgewebe, um Wunde zu schließen

• Wenn das Wundgebiet sauber, keimfrei und gut durchblutet ist,kann es primär abheilen , ->Komplikationsloser Verschluss

• z.B. bei aspetischen OP-Wunden oder Schnittwunden ,die nicht älter als 4-6 Std. sind. Die Wunde kann genäht oder geklammert werden

• Nach ca 10 - 12 Tagen ist eine primäre Wundheilung abgeschlossen und es verbleibt nur eine feine Narbe

->kaum Entzündungsreaktion

• geringer Gewebeschaden

• glatte, aneinanderliegende, gut durchblutete Wundränder

• nicht älter als 6 Stunden

• keine Fremdkörper =minimale Vernarbung

• keine Infektion

• Druckentlastung

• optimale Feuchtigkeit

• ausgeglichener Stoffwechsel

• keine Unterminierungen ( Wundrand betreffend ) / Taschenbildung (Wundgrund betreffend)

  → primär vernähen, Wundheilung ca. 3 Wochen

• Keimbesiedlung stark → Infektionsrisiko ↑

• viele Fremdkörper

• älter als 6 Stunden =minimale Vernarbung

• zerklüfte Wundränder / Taschenbildung

  → Wunde adaptieren (zusammenhalten) + Drainge → Wunde säubern zum verschließen → Wundheilung ca. 4 Wochen

• Ist eine Wunde älter als 6 Stunden,sehr tief oder stark verschmutzt , ist eine primäre Wundheilung ausgeschlossen.

• z.B. bei Dekubitus ,Ulcus cruris

• Die Wunde darf nicht verschlossen werden ,sondern muss offengehalten werden und sekundär heilen

• Mit der Zeit granuliert die Wunde von unten nach oben und es bildet sich Epithelgewebe ,das die Wunde verschließt.

• Es bleibt eine Narbe zurück

→ Gewebeschichten heilen Schicht für Schicht ab ( von unten nach oben )

• Gewebelücken /- defekt

• klaffende, unscharfe,nicht glatte Wundränder = Narbenbildung

• ggf. Fremdkörper

→ Wunde offen lassen → Wundheilung 8-12 Wochen

• Definition : verzögerter Heilungsverlauf mit Bildung von funktionsuntüchtigem Narbengewebe

• Vorkommen: bei Versorgung z.B. einer ausgedehneten Wunde ohne Wundnaht

• Kennzeichen :

  • langsame Wundheilung

  • deutliche Entzündungszeichen

  • starke Narbenbildung

→ Grunderkrankungen:

• Malnutrition (bes. Flüssigkeits-, u. Eiweißmangel)

• Stoffwechselstörung

• Durchblutungsstörung

  
  

→ hohes Alter (Haut : trocken)

→ permanenter Druck (Dekubitus)

→ mangelnde Mobilität

→ fehlende Adhärenz

• Wundreinigung und Wundantisptik erfolgen abhängig von :

  • lokalen Gegebenheiten ,

  • Lage und

  • Ausdehnung der Wunde

• Wichtig: Bei der Wundreinigung muss die komplette Wundoberfläche erfasst und mit dem Wundantiseptikum unter Berücksichtigung der Einwirkzeit vollständig benetzt sein!

->verläuft in 3 Phasen

1. Exsudationsphase ( Reinigungs- oder Entzündungsphase)

2. Proliferationsphase ( Granulationsphase)

3. Regenerationsphase (Epithelisierungsphase)

• Reinigungs- oder Entzündungsphase

• Bei Verletzungen werden Blutgefäße zerstört,Wunde blutet und Wundexsudat tritt aus

• Fremdkörper und Bakterien werden ausgeschwemmt

• Engstellung der Gefäße ( Vasokonstriktion ) wirkt weitem Blutverlust entgegen

• Wunde wird durch Fibrin verklebt

• Makrophagen (Fresszellen) dringen in die Wunde ein und bauen Fremdkörper und Bakterien durch Phagozytose ab

• I.d.R. dauert diese Phase bis zu 3 Tagen

• Substanzverlust wird durch Bildung von neuem Gewebe wieder aufgefüllt

• Bindegewebszellen (Fibroblasten) nutzen das bei der Blutgerinnung enstandene Fibringerüst zur Neubildung von Zellen

• Fibroblasten produzieren zusätzlich Kollagen zur Festigung von Gewebe

• Kapillargefäße sprießen ein und Endothelzellen lagern sich an

• Entstehung von neuem, gefäßreichem Granulationsgewebe

• -> Regenerationsphase

• Fibroblasten werden zu Fibrozyten und Myofibroblasten und bewirken ein Zusammenziehen der Oberfläche .

• Das Granulationsgewebe verliert Wasser ,Epithelzellen wandern von Wundrand zur Wundmitte und überziehen das Gewebe mit feinem Epithel.

• Die Zellschicht verdickt sich und die Wunde schließt von außen nach innen

• Moderne Wundauflagen unterstützen die Wundheilung phasengerecht

• Ein feucht warmes Wundmileu trägt zur Wundheilung bei (optimale Granulation/Epithelisierung ab 28°C)

• Die Wundheilung wird gestört durch lokale (Faktoren,die von außen einwirken)

• oder systemische (Faktoren,die den gesamten Körper betreffen , z.B. Grunderkrnkungen) Faktoren

->Achtung: Für eine erfolgreiche Wundbehandlung ist es wichtig ,die lokalen und systemischen Störfaktoren zu kennen und diese zu beseitigen , bevor mit der eihtlichen Wundbehandlung begonnen wird!

• Keimbesiedlung, ggf. Infektionen,Beläge ;Nekrosen

• Fremdkörper in der Wunde

• Ödeme,Hämatome

• trockener,die Wundheilung störender Schorf

• Druck auf die betroffene Region

• Austrocknung oder Auskühlung der Wunde (z.B. durch Wundspülung mit zu kalter Lösung)

• Hypergranulation (überschießende Bildung von Granulationsgewebe)

• Wunddehiszenz (Wundränder klaffen auseinander)

• Nahtdehiszenz (Aufplatzen primär bereits verschlossener Wunden)

• Alter des Patienten (Durchblutung und Regeneration der Haut nehmen im Alter ab)

• Allgemeinzustand (z.B. Stress,Rauchen ,Alkohol)

• Grunderkrankungen (z.B. Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus ,Durchblutungsstörungen wie pAVK)

• Ernährung (z.B. mangelhafte Ernährung , geringe Flüssigkeitszufuhr, Eiweißmangel usw.)

• Medikamente (z.B. Antibiotika, Diuretika usw. beeinflussen Wundheilungsprozesse negativ)

• psychische Verfassung (psychische Erkrankung kann Mitarbeit und Kooperationsbereitscaft einschränken ,wirkt sich negativ auf Wundheilung aus)

• systemische Infektionen (gelangen Bakterien über die Wunde in die Blutbahn ,besteht Sepsisgefahr!

lokale Anzeichen:

• klassische Inflammationszeichen ↑

• vermehrtes Exsudat durch hohe Keimbesiedlung u./o. Eiter – Puus

• Odour (Wundgeruch)

• Induration = Gewebeverhärtung

• Flukturation = verschiebbare “Wasser“-Einlagerung

systemische Anzeichen:

• Fieber / Schüttelfrost

• CRP- Erhöhung + Leukozytose ! VZ- Kontrolle !

• regionale Lymphknotenschwellung

• Biofilm → immer vorhanden, wenn Bakterien eine Wunde besiedeln → behindert Heilungsprozess → mechanische Entfernung

• Fibrinbeläge → gelblich/graugelber Belag → behindern Zellwachstum → müssen abgetragen werden

• Nekrosen → fördern bakterielles Wachstum + behindern Granulation → trockene : schwarz, hart → feuchte : grau-gelb, weich, schmieriger Belag

• Keimbesiedlung ( Infektion )

• Wundtaschen → betrifft Wundgrund → meist nur kleine Öffnung, aber weit in die Tiefe reichend

• Unterminierungen → betrifft Wundrand → anheben des Wundrandes meist lang nicht tief

• Mazeration → betrifft Wundrand u. Umgebung → eindringen von Erregern durch erweiterte Poren

• Fremdkörper → können zu Abszessen, Fisteln etc. führen

• unzureichende Ruhigstellung → Vermeidung unnötiger Verbandswechsel sonst Irritation für Wunde → Vermeidung von Zugkräften der Muskulatur auf Wunde

• Auskühlung / -trocknung → Zellwachstum braucht feucht-warmes Milieu → optimale Temperatur 28° → Voraussetzung für Zellteilung

• Druck / Scherkräfte → lokale Minderdurchblutung u./o. Gewebezerstörung

• schlechter Hautzustand / Umgebungshaut → schlecht gepflegt o. Vorgeschädigte Haut = schnellere Wundvergrößerung → Veränderungen der Haut durch Grunderkrankungen(DFS,CVI,pAVK)

• vorgeschädigtes Gewebe → z.B durch Bestrahlung

hypertrophe Gewebemutationen → Hypergranulation → hypertrophes Narbengewebe

Grunderkrankungen

• → Durchblutungsstörungen

  • pAVK: Defizit im Abtransport des sauerstoffarmen Blutes und Schlackenstoffen

  • CVI: unzureichende Durchblutung → magelhaft mit O2, Nährstoffen und Abwehrzellen

• → Diabetes Mellitus (DFS)

  • erhöhte BZ-Werte führen zu Ablagerungen an Gefäßwänden → Mangeldurchblutung d. Gewebes

• → Polyneuropathie

  • z.B nimmt Diabetiker Füße nicht mehr wahr = Leibesinselschwund

• Antikoagulantien (z.B Marcumar, ASS/Aspirin, Heparin, Plavix)

  ->verlangsamen/unterdrücken Blutgerinnung → verlängert Vasokonstriktion

• Cortison u. andere Antiphlogistika (z.B Ibu, Declo, Antirheumatika)

  -> Entzündungsprozess kommt nicht in Gang

• Zytostatika (Chemomedikamente)

  ->wirken hemmend auf schnellwachsende Zellen

• Immunsupressiva

  -> unterdrücken die Immunreaktion → wundheilungshemmend

• geschwächter Immunstatus (z.B HIV o. Krebs)

  • → mangel an Leukozyten reicht nicht aus um Wiederherstellungsprozess auszulösen

  • erhöhte Infektionsgefahr

  • systemische Infektionen z.B Pneumonie schwächen den Körper → Verzögerung o. Stagnation

• hohes Alter

  • niedriger Kollagengehalt (Eiweißmangel)

  • führt zu : weniger Elastizität – Festigkeit = Haut wird dünn, weniger belastbar, schneller reißen

  • Haut wird trocken – durch abnehmende Schweiß- /Talgproduktion (=sorgen für Hydrolipidfilm)

  • Rückgang der Zellerneuerung

  • → Arbeitsleistung des Herz-Kreislauf-Systems herabgesetzt

  • verlangsamte Durchblutung vermindert die Versorgung der Haut mit O2 u. Nährstoffen

• Malnutrition

  • → Kachexie/Adipositas = ausreichende Menge an Nährstoffen ist Voraussetzung für Wundheilung

  • → Eiweißmangel = negative Beeinflussung Zellerneuerung

    = durch Verringerung der Muskelmasse Ödembildung = Druck auf Wundgebiet

  • → Exsikkose (= Dehydration) = Flüssigkeit ist für Zellneubildung+ Lebensfähigkeit dieser unerlässlich → ausgeglichener Flüssigkeitshaushalt !

• Mobilitätsmangel

  • → mangelnde Muskelaktivität = Mangeldurchblutung → somit auch O2 und Nährstoffversorgung

• Schmerzen

  → vermehrte Ausschüttung von Cortison

• fehlende Adhärenz ( neg. psychische Situation d. Patienten)

  psychische Erkrankungen:

  • → Demenz = Aufklärung nicht verstanden/vergessen

  • → Depressionen = Antriebslosigkeit/Sinnlosigkeit überwiegt

• Sucht-Erkrankungen:

  → Rauchen = Nikotin führt zur Vasokonstriktion → O2 Unterversorgung + VitaminC-Spiegel niedrig

  (langjährige Raucher: erhötes Risiko zur Narben- u. peripheren Ulcus-Bildung)

  • Drogen+Alkohol = Immunabwehr schwach, AZ schlecht, Gleichgültigkeit, unausgewogene Ernährung

• negative soziale Situation des Patienten:

  → Artefaktverletzung = Einsamkeit, manipulieren an Wunde → Pflegerhytmus erhalten!

• → 1. Behandlung der systemischen Faktoren, dann lokale Faktoren optimieren

• Systemisch: (indirekte Wundbehandlung)

  • → Diabetes Mellitus = Regulierung der Stoffwechselsituation

  • → pAVK = Revaskularisierung ( z.B durch Dilatation, Bypass, Gefäßprothese)

  • → CVI = Verbesserung des venösen Rückflusses (Ulcus cruris venosum – Kompressionstherapie)

  • → Dekubitus = Risiko von Druck-, Reibe-, und Scherkräften minimieren

lokal: (direkte Wundbehandlung)

→ Entfernung/Beseitugung diverser lokaler Störfaktoren

→ Wundtemperatur 28°

→ optimale Wund-Ruhe

→ ausreichend feuchtes Milieu

→ adäquates Exsudat- Management

→ hygienisches Arbeiten