Chirurgie-Hernien

• Ausstülpung des Peritoneum parietale durch erworbene / angeborene Lücken meist in der Bauchwand.

• Die Lücke ist die Bauchpforte, die peritoneale Ausstülpung der Bruchsack.

• Der Inhalt des Bruchsacks ist variabel und kann je nach Lokalisation Netz, Darm oder andere Organe enthalten.

• komplette Hernie: Eingeweide befinden sich vollständig im Bruchsack

• inkomplette Hernie: Eingeweide befinden sich nur teilweise im Bruchsack (Darmwandhernie, sog. Richter-Hernie)

• Gleithernie: enthält Organabschnitte, die einseitig mit dem Retroperitoneum verwachsen sind, damit also nicht vollständig mit Peritoneum überzogen sind (z.B. Colon ascendes, Coecum, Colon descendes)

• Prolaps: Vorfall der intraabdominellen Organe durch eine Lücke m Peritoneum (falsche Hernie, Hernia spuria, kein peritonealer Bruchsack)

• äußere Hernien: Peritoneum stülpt nach außen

• innere Hernie: Einklemmung von Darmteilen in intraperitoneale Strukturen

• Adipositas

• Aszitis

• chronische Obstipation

• Husten

• Blasenentleerungsstörung bei Prostatahyperplasie

• Schwangerschaft

• köperliche Belastung

• Bindegewebsschwäche

Durch einen erhöhten intraabdominalen Druck.

• Typischerweise: Ziehen / Stechen im Bereich der Bruchpforte

• Schmerzen können auch ausstrahlen & sich verstärken, sobald Organteile an die Bruchpforte heran- oder durch sie hindurchtreten.

• häufigstes Symptom: schmerzlose “Beule”

• Inspektion (evtl. unter Provokation durch Pressen)

• Palpation der häufigsten Prädilektionsstellen

• Bei der Auskultation sind bei großen Hernien evtl. Darmgeräusche zu hören.

• Sonografie dient

  • meist der Bestätigung der Verdachtsdiagnose

  • Abschätzung der Größe der Bruchlücke

  • Beurteilung, ob bereits eine entzündliche Umgebungsreaktion oder Zeichen eines mechanischen Ileus vorliegen.

Einklemmung

Inkarzeration von Darmabschnitten

Wenn Hernien nicht mehr reponiert werden können.

• venöse Stauung mit einem Ödem der Darmwand

• schließlich kommt es zu einer arteriellen Durchblutungsstörung

• Folge: Darmwandgangrän, die zu einer Darmwandperforation mit Peritonitis und Sepsis führen kann.

• teilweise Einklemmung (Richter-Hernie)

• vollständige Einklemmung (komplette Inkarzeration, z.B. bei zunehmender Füllung der prolabierten Darmschlinge)

• elastische Einklemmung, bei der der prolabierte Darm trotz Nachlassens des intraabdominellen Drucks nicht spontan zurückgleitet

• retrograde Einklemmungs durch mehrfaches Abknicken von Dünndarm und Mesenterium

• Netzeinklemmung mit Einklemmung des Omentum majus

• Versuch der manuellen Reposition nur innerhlab der ersten Stunden nach Inkarzeration

• nach gelungener Reposition muss die Hernie innerhalb von 24-48h operativ versorgt werden

• bei erfolgloser manueller Reposition, Bruch direkt operativ reponieren

angeborene oder erworbene Hernie oberhalb des Leistenbandes (Lig. inguinale)

Zu den epigastrischen Gefäßen

• direkte Leistenhernie (Hernia inguinalis medialis)

• indirekte Leistenhernie (Hernia inguinalis lateralis)

immer erworben (durch Erweiterung des inneren Leistenrings)

medial der epigastrischen Gefäße in der Fossa inguinalis medialis (Hesselbach-Dreieck)

senkrecht durch die Bauchwand medial des Samenstrangs mit Austritt am Anulus inguinalis externus (äußere Bruchpforte)

• Peritoneum parietale

• Fascia transversalis

• entweder angeboren (unvollständige Obliteration des Processus vaginalis peritonei) oder

• erworben (durch Erweiterung des inneren Leistenrings)

innerer Leistenring lateral der epigastrischen Gefäße

schräg durch die Bauchwand durch den Leistenkanal zum äußeren Leistenring (äußere Bruchpforte), ggf. bis ins Skrotum (Stroktalhernie) oder (selten) in die großen Labien

• Peritoneum parietale

• Fascia transversalis

• M. cremaster

• häufigstes Krankheitsbild der Chirurgie, kommen bei ca. 2-4% der europäischen Bevölkerung vor

• Leistenhernien sind häufigsten Hernein (ca. 80% d.F.), wobei indirekte Leistenhernien überwiegen (60% d.F.)

• in 10-15% d.F. bilateral

• überwiegend Männer (m:w ≈ 9:1); Häufigkeitsgipfel liegt im 55-75. Lebensjahr

• ziehende Schmerzen sowie Schwellungen in der Leistengegend und ggf. Unterbauch, v.a. im Gehen und Sitzen

• Ausmaß der Beschwerden nicht von der Größe der Hernie abhängig

• i.d.R. führt Kraftanstrengung (z.B. Heben, Pressen, Fitnessstudio) zum ersten Auftreten von Symptomen

• klinische Diagnose

• Inspektion und anschließende Paplation des Leistenkanals unter Provokation (z.B. Husten und/oder Pressen) am stehenden Patienten

• da häufig beidseitiges Auftreten, immer auch Gegenseite untersuchen

• Auskultatorisch können bei einer inkarzerierten Skrotalhernie hochfrequente, spritzende (Darm-) Geräusche über dem Skrotum zu hören sein

• sog. 3-Finger-Regel zur Unterscheidung zw. indirekter, direkter und Schenkelhernie

Dabei wird der Handteller von hinten auf die Spina iliaca anterior superior gelegt. Die Lage des Bruchsacks unterhalb der Finger weist auf die Bruchform hin.

• In vielen Fällen spontan im Liegen, andernfalls vorsichtiger Versuch der Reposition under Analgesie.

• Oft zeigen die Patienten selbst, wie sie die Schwellung in der Leiste zum Verschwinden bringen können.

• Reponierversuche, die sehr schmerzhaft sind, sollte unterlassen werden.

• Hydrozele und Varokozele: Diaphonoskopie positiv (rötliches Ausleuchten), sonografischer Nachweis

• Leistenhoden: Hoden im Skrotum nicht tastbar, sonografische Differenzierung

• Lymphoadenitis: keine atemabhängige Verschieblichkeit, feste Konsistenz, ggf. lokale Entzündungszeichen

• Abszess: lokale Entzündungszeichen

• Lipome des Leistenkanals: sehr weich tastbar, sonografische Differenzierung

• Tumoren ndes Hodens und Nebenhodens: derber Palpationsbefund am Hoden, sonografische Differenzierung

• Wegen der Inkarzerationsgefahr sollten prinzipiell alle Hernien operativ versorgt werden (elektive operative Therapie)- auch bei Säuglingen

• Nur bei asymptomatischen, nicht progredienten Leistenhernien beim Mann kann unter engmaschiger Kontrolle abgewartet werden (“watchful waiting”)

• Eine nicht reponible Inkarzeration ist eine absolute und dringliche OP-Indikation.

• Bei unkomplizierter Leistenhernie wird der Eingriff innerhalb der nächsten Tage geplant.

Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals.

offene und laparoskopische Verfahren

• Hautschnitt ca. 2cm pberhalb des Leistenbandes, Darstellung des Anulus inguinalis superficialis und Durchtrettung des Externusaponeurose.

• Dann wird der Bruchsack aufgesucht, eröffnet, der Inhalt reponiert und der Druchsack wieder zugenäht.

• Zum Verschluss der Bruchlücke gibt es Nahtverfahren sowie netzbasierte Verfahren.

Die Hinterwand des Leistenkanals wird durch die spannungsfreie Implantation eines (nichtresorbierbaren) Polypropylennetzes unterhalb der Externusaponeurose verstärkt.

• Empfohlenes Verfahren wenn die Reparatur ohne Netz erfolgen soll.

• Vorgehen: Die Fascia transversalis wird läng gespalten und gedoppelt wieder vernäht.

• Der M. obliquus internus und M. transversus abdominis werden auf das Leistenband genäht.

• Wird heute nur noch selten durchgeführt, die Rezidivrate ist höher als bei der OP nach Shouldice.

• Vorgehen: Der M. obliquus internus, der M. transversus abdominalis und die Fascia transversalis werden an das Leistenband angenäht.

• TAPP (transabdominale präperitoneale Patchplastik)

• TEP (total extraperitoneale Patchplastik)

• transabdominale präperitoneale Patchplastik

• Anlage eines Pneumoperitoneums und Einbringen von Trokaren umbilikal an den li. & re. Unterbauch.

• Das Peritoneum wird inzidiert und der Bruchsack aus dem Leistenkanal reponiert.

• Anschließend wird ein Kunststoffnetz präperitoneal eingelegt.

• Vorteile:

  • gute Übersicht

  • Möglichkeit zur Behhandlung beidseitiger Hernien

• Nachteil:

  • Gefahr der Verletzung von intraperitonealen Organen

• total extraperitoneale Patchplastik

• Das Peritoneum wird hierbei nicht eröffnet.

• Ein Trokar wird zw. dem M. rectus abdominalis und dem hinteren Blatt der Rektusscheide eingeführt.

• Dann wird vor dem Peritoneumstrumpf Raum geschaffen, in den ein 2. Trokar mit einem aufblasbaren Ballon eingebracht wid.

• Weitere Trokare werden unter Sicht eingebracht.

• Anschließend wird der Bruchsack präpariert und wiederum ein Netz eingelegt.

• Vorteil: die Gefahr einer Verletzung intraperitonealer Strukturen bei dieser Technik ist kleiner.

• Nachteil: Im Gegensatz zur TAPP ist die Übersicht schlechter.

eine laparoskopische Therapie

• mittels Netztechnik

• dabei sind die laparoskopischen Verfahren und die offene OP nach Lichtenstein grundsätzlich als gleichwertig anzusehen.

• Verletzung

  • des Ductus deferens,

  • der Vasa spermatica (mit Atrophie oder Nekrose des Hodens),

  • der Femoralgefäße oder

  • des N. femoralis

• Wundinfektion

• chronische Schmerzen

• vorsichtige Mobilisation ist noch am Tag der OP möglich

• bei der offenen OP sollten sich Pat. für 2-3 Wochen, bei der laparoskopischen Therapie für 10 Tage schonen (keine Belastung)

• Schwere Lasten dürfen für einige Wochen nicht gehoben werden.

• Rezidivrate je nach OP-Verfahren 1-10%.

• Am geringsten sind die Rezidivraten bei Techniken mit Netzeinlage (0,5-8%)

• Hernia epigastrica

• Hernia lineae albae

• Hernia ventralis

machen ca. 3% aller Hernien aus

Bruchpforte liegt in der Linea alba zw. Nabel und Xiphoid

unspezifische Oberbauchschmerzen, die sich unter Bewegung pder Anspannung (Pressen, Husten) verstärken können.

• Im Vordergrund: Anamnese und klinische Untersuchung

• bei Unklarheit des Befundes müssen ggf. andere Oberbaucherkrankungen wie Magenulzera, Erkrankungen der Gallenblase oder der Gallenwege oder eine Pankreatitis ausgeschlossen werden.

• Bei Beschwerden ist eine OP indiziert.

• Aufgrund des geringes Rezidivrisikos wird die Versorgung prinzipiell mittels Netztechnik empfohlen.

• Ist die Bruchpforte <1cm kann eine Naht mittels des Defekts erwogen werden.

• Nabelbruch

• Hernia umbilicalis et paraumbilicalis

Bauchwandbruch am Anulus umbilicalis

Anulus umbilicalis ist eine präformierte Schwachstelle, die sich bei ausbleibender oder unzureichender Vernarbung weiten kann, wodurch es sich zum Vorfall von präperitonealem Fett oder Peritoneum durch die Lücke hindurch nach subkutan kommen kann.

Eine Adipositas oder Aszites können zur Aufdehnung des eigentlich vernarbten Anulus umbilicalis führen.

• Männer: 61-70J.

• Frauen: 31-40J.

• Erhöhung des intraabdominalen Drucks durch

  • Gravidität

  • körperliche Belastung

  • Aszites

  • Adipositas

Die Bruchpforte bilden zirkuläre Faserzüge der Bauchwandaponeurose um den Nabel (Anulus umbilicalis). Im Bruchsack sind je nach Größe der Hernie Netzteile oder Dünn- & Dickdarmschlingen enthalten.

• Klinisch

  • Am Bauchnabel ist ein Bruchsack tastbar.

  • Bei größeren Hernien ist der Bruchsack sichtbar.

• Infolge der Adhäsionen und Verwachsungen sind Nabelhernien oftmals schwer zu reponieren.

• Es können unterschiedlich ausgeprägte Schmerzen in diesem Bereich bestehen.

Bei Erwachsenen i.d.R. eine OP-Indikation, da eine spontane Rückbildung nicht zu erwarten ist und zudem Inkarzerationen drohen.

• bis zu 30% Rezidiven (v.a. bei reinen Nahtverfahren ohne Netzimplantation und wenn weiterhin der intraabdominelle Druck erhöht ist.)

• Letalität einer Inkarzeration liegt bei bis zu 20%

• Femoralhernie

• Hernia femoralis

• Hernia cruralis

• Merozele

• erworbene Hernie mit Bruchpforte in der Lacuna vasorum (unterhalb des Leistenbandes).

• Bruchsack verläuft dabei medial der Gefäße und tritt am Hiatus saphenus nach außen

• machen 10% aller Hernien aus

• Frauen sind 4-mal häufiger betroffen als Männer

• Häufigkeitsgipfel: über dem 50. Lebensjahr

• Meist tritt die Schenkelhernie bei adipösen Patienten auf.

• Immer erworben.

• oft nicht sichtbar und verursachen keine oder unspezifische Beschwerden

• es können diffuse Schmerzen in der Leiste auftreten

• Unregelmäßigkeiten des Stuhlgangs möglich

• Inkarzeration sind relativ häufig und führen zu starken Schmerzen in der Leiste bis hin zu den Symptomen eines mechanischen Ileus.

• klinisch: unterhalb des Leistenbandes (medial der Gefäße) eine Schwellung tastbar.

  • besteht eine Einklemmung, kann diese Schwellung nicht weggedrückt werden.

  • bei adipösen Pat. häufig keine Schwellung tastbar

• sonografisch lässt sich höufig der Darminhalt der Hernie nachweisen. Oft wird die Diagnose auch erst im Rahmen einer Laparotomie bei einem mechanischen Ileus gestellt.

operative Versorgung

• laparoskopische Verfahren

• Verwendung eines Netzes zur zusätzlichen Stabilisierung der Bruchpforte wird empfohlen

• Grund:

  • geringere postoperative Schmerzen

  • geringeres Rezidivrisiko

Thrombosen durch Kompression der V. femoralis

Rezidive treten in bis zu 10% der Fälle auf.

Entstehen nach abdominellen Verletzungen oder OPs (v.a. nach Laparotomie). Inzidenz liegt je nach OP-Verfahren bei 4-10%.

• Adipositas

• Erkrankungen, die zu einem erhöhten intraabdominellen Druck führen (z.B. Asthma bronchiale, Aszites)

• eingeschränkte Wundheilung (z.B. bei Diab. m., Steroidtherapie, Wundinfektion, Eiweiß- & Faktor-VIII-Mangel, Peritonitis, Anämie, Nikotinabusus)

• Rezidiveingriffe

• insuffizienter chirurgischer Wundverschluss

• Anamnese

• klinische Untersuchung (Pressversuch)

• Sono

• Bei Vorliegen einer Inkarzeration, sind prallelastisch tastbare Darmschlingen im Bruch, ggf. mit plätschender Peristaltik, sowie ein Stuhlverhalt Zeichen eines (beginnenden) Ileus. Außerdem kann sich eine Peritonitis mit Peritonismus und entsprechenden starken abdominellen Schmerzen entwickeln.

• operative Revision mit Einlage eines Kunststoffnetzes

• mit diesem wird der Defekt in der Bauchdecke spannungsfrei verschlossen und die Bauchdecke verstärkt

• operative Versorgung sollte jedoch frühestens 6 Monate nach dem ursächlichen Eingriff durchgeführt werden, damit sich die Bauchdecke erhohlen kann.

• Bruchtforte sind präformierte Lücken im Bereich der Linea semiulnaris Spiegheli (lateraler Rand der Rektusscheide).

• Hernien treten meist in Höhe der Linea arcuata aus.

• Diagnose ist schwierig zu stellen.

• Leist klagen Pat. über lokalisierte Schmerzen.

• Da Inkarzerationen häufig sind, erfolgt eine operative Versorgung mit Abtragung, Naht der Aponeurose und ggf. Netzverstärkung.

• Bruchsack verläuft durch das Foramen obturatum (Beckenbodenhernie).

• Die Reizung des N. obturatorius führt zu Schmerzen im Oberschnekel, die sich beim Pressen oder Husten verstärken.

• Meistens sind Frauen betroffen.

Durch das Foramen ischiadicum majus oder minus.

• Kleine Hernie, bei der sich die Darmwand divertikelartig ausstülpt und in eine sehr kleine Bruchlücke einklemmt.

• Da nur ein Teil der Darmwand enthalten ist, spricht man auch von einer imkompletten Hernie.

• Ist ein Meckel-Divertikel im Bruchsack enthalten, spricht man von einer Littré-Hernie.