Chirurgie-Divertikulose & Divertikulose

= das Vorhandensein eines oder mehrerer Divertikel, also sackförmiger Ausstülpungen der Dickdarmwand, bezeichnet.

• Tunica mucosa (Schleimhaut)

  • Lamina epithelialis mucosae (Epithel)

  • Lamina propria mucosae (Propria)

  • Lamina muscularis mucosae (Muscularis mucosae)

• Tela submucosa (Submukosa)

• Tunica muscularis (Muscularis)

  • Stratum circulare bzw. Stratum anulare (Ringmuskelschicht)

  • Stratum longitudinale (Längsmuskelschicht)

• Tunica adventitia (Adventitia)

= bakterielle Entzündung eines (oder mehrerer) Divertikel.

• tritt in Industrienationen deutlich häufiger auf als in Entwicklungsländern

  • Ursache wahrscheinlich unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten

• Männer und Frauen gleich häufig betroffen

• Häufigkeit nimmt im Alter zu.

• In ca. 90% d.F.:

  • Colon sigmoideum

  • Colon descendes

• Seltener im Zökum

• Aber auch in den verschiedenen Abschnitten des Dünndarms können Divertikel auftreten.

  • Duodenale Divertikel sind dabei häufiger als jejunale Divertikel.

  • Im Jejunum ist die Divertikeldichte nach distal hin abnehmend.

  • Im Ileum gibt es nur selten Divertikel.

    • Jedoch findet sich das Meckel-Divertikel ca. 60-90cm oral der Bauhinschen Klappe im Ileum.

• Etwa 10-20% der (asymptomatischen) Divertikulose-Patienten entwickeln im Verlauf eine symptomatische Divertikulitis.

• ein erhöhter intraluminaler Druck (z.B. durch chronische Obstipation oder durch Adipositas)

• die Abnahme der Darmwandelastizität durch altersbedingte (oder angeborene) Bindegewebsschwäche

• Lebensstil-Faktoren:

  • ballaststoffarme Ernährung (Obstipation durch Verhärtung der Stuhlkonsistenz)

  • hoher Konsum von rotem Fleisch

  • starker Alkoholkosum

  • geringe körperliche Aktivität

• Hypothyreose

• Medis:

  • Opioide (Obstipation!)

  • Glucocorticoide

  • regelmäßige Einnahme von NSAR, ASS und/oder Paracetamol

• genetische Syndrome, die mit einer Bindegewebsschwäche einhergehen (z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom)

• Bei den meisten Kolon- und Dünndarmdivertikeln handelt es sich um sog. Pseudodivertikel (=falsche Divertikel)

  • entstehen durch einen Prolaps von Mukosa und Submukosa durch Lücken in der Tunica muscularis (Gefäßdurchtritte).

• Lamina epithelialis

• Lamina propria mucosae

• Lamina muscularis mucosae

• komplette: bilden eine deutliche Ausbuchtung der Darmwand

• inkomplette: bleiben innerhalb der Darmwand (sind von außen nicht sichtbar)

• sind mit einer Ausstülpung aller Wandschichten kongenital angelegt

• deutlich seltener

• meist im Bereich des Zäkums und des Colon ascendes

• Im Ileum kann ein Mackel-Divertikel als ein echtes Divertikel persistieren

Durch Stuhlaufstau im Bereich des Divertikelhalses oder Verletzungen können sich im Divertikel Bakterien vermehren und zu einer Entzündung führen (Divertikulitis).

• polymikrobiell

• umfasst v.a. Anaerobier und gramnegative Bakterien der physiologischen Darmflora (z.B. Bacteroides fragilis).

• Seltenere Auslöser sind Pilze und grampositive Erreger.

Bei Übergriff der Entzündung (Divertikulitis) auf das umgebende Gewebe.

• meist asymptomatisch

• Stuhlunregelmäßigkeiten wie Diarrhö oder chronische Obstipation

• linksseitige Unterbauchschmerzen

• Druckschmerz und ggf. tastbare Resistenz (druckschmerzhafte Walze) im li. Unterbauch

• erhöhte Temp. oder Fieber, allg. Schwäche

• Übelkeit und Erbrechen

• Tenesmen (=Stuhlzwang)

geht mit Appendizitis-ähnlichen Schmerzen im re. Unter- und Mittelbauch einher (“Appendizitis trotz Appendektomie”)

Pat. mit

• Immunsuppression (!)

• allergischer Disposition

• arterieller Hypertonie

• Bewegungsmangel, Adipositas

• chronischen Nierenerkrankungen

• regelmäßige Einnahme von NSAR und/oder Paracetamol

• bei ca. 5%

• Schweregrad von blutigem Stuhl bis hämorrhagischem Schock (ggf. mit Transfusionsbedarf)

• bei älteren Patienten ist dies eine häufige Ursache einer schweren unteren Gastrointestinalblutung!

• gedeckte Perforation mit Abszessbildung um parakolischen Raum und im Douglas-Raum (z.B. Psoas-Abszess)

• freie Perforation (es gelangt freie Luft in das Abd.)

Können zu Passagestörungen mit rezidivierenden Bauchschmerzen, Obstipation und/oder paradoxen Diarrhö sowie zur Entwicklung eines Dickdarmileus führen.

1. Perforation / Peritonitis: meist handelt es sich um eine gedeckte Perforation. Freie Luft im Abdomen oder eine diffuse Peritonitis weisen auf eine offene Perforation hin

2. Stenose: Je nach Ausprägung der Stenose finden sich Subileus- bis Ileuszeichen

3. Blutung: Eine Blutung bei Divertikulitis ist sehr selten und häufig selbstlimitierend (ca.90%)

4. Abszess: druckschmerzhafte Resistenz im linken Unterbauch mit ausgeprägter Leukozytose und septischen Temperaturen, evtl. Vorliegen weiterer Sepsiszeichen

5. Fistelbildung: z.B. in Blase (Pneumaturie, therapieresistente HWI, Dysurie), Vagina und Dünndarm

• Fistelbildungen

  • v.a. kolovesikale Fisteln, die sich durch Luft oder Stuhl im Urin sowie rezidivierenden HWI äußern.

• Seltener sind kolokutane oder koloenterale Fisteln

Anamnese:

• Berichte über Stuhlunregelmäßigkeiten (z.B. chronische Obstipation)

• Hämatochezie (frisches Blut im Stuhl) oder eine Anämie können Zeichen einer Divertikelblutung sein

• Appendektomie erfragen und ausschließen!

körperliche Untersuchung:

• druckschmerzhafte Walze (Resistenz) im li. Unterbauch

• rektale Paplation des Douglas-/Proust-Raums häfug schmerzhaft

• lokalisierte Abwehrspannung → weist auf schwere Verläufe mit Peridivertikulitis hin

• lokaler Peritonismus oder lokale Dermatonie sind Zeichen für eine gedeckte Darmwandperforation

• eine freie Darmperforation mit diffuser Peritonitis führt zum Bild eines akuten Absomens (“Linksappendizitis”)

• Leukozytose mit Linksverschiebung

• Erhöhung von CRP (!)und BSG

• Diagnose muss bildgebend gesichert werden!

• Bei Nachweis von größeren Abszessen, die sonografisch- oder CT-gesteuert punktiert werden müssen, erfolgt ein mikrobiologischer Errergernachweis im Abszesspunktat (z.B. E. coli)

koloskopisch oft als Zufallsbefund

oft Zufallsbefund

• im Bereich des Duodenums im Rahmen einer Ösophagogastroduodenoskopie

• im Jejunum und Ileum evtl. im Rahmen einer Kapselendeskopie

asymptomatische Divertikel nachweisbar:

• sonografisch

• CT-morphologisch

bei oraler und ggf. rektaler Kontrastmittelgabe sind die Divertikel radiologisch als Kontrastmittelgefüllte Aussackungen erkennbar.

Ausstülpungen aller Wandschichten des Darmes mit bevorzugter Lokalisation im Zäkum und Colon ascendens; meist solitär

• Ausstülpungen

  • nur der Schleimhaut (Mukosa und Submukosa)

  • durch die Muscularis propria

  • mit bevorzugter Lokalisation im Sigma und Colon descendens;

• Meist multipel

• Synonyme: Graser-Divertikel, falsche Divertikel, Pulsionsdivertikel

• Sono oder CT

• Kolo NUR im weiteren Verlauf, NACHDEM die Entzündung abgeklungen ist, weil dabei das Verletzungsrisiko viel zu groß ist

  • Danach aber dann auch wirklich durchführen, um ein Karzinom auszuschließen (wenn Divertikel vorhanden sind, ist auch das Risiko eines Colon-Ca erhöht)

• konservativ:

  • Ernährungsberatung

  • Medis: Antibiotika (kein Muss) und Schmerzmittel (Muss)

• Stationäre antiinfektive Behandlung

• Geeignete Antibiotika:

  • Gyrasehemmer,

  • Cephalosporine

  • Ampicillin

  • Metronidazol

• Peritonitis

• Perforation

• Fisteln

• Divertikulitistumor

Rezidivierende Divertikulitis

• unkomplizierte mit guter Prognose

• Komplizierte hat eine Letalität von 2%

• Bei 25% aller Divertikelblutungen muss mit Blutungsrezidiven gerechnet werden

• Hansen und Stock

• CDD (Neuer und relevanter, evtl sagt das KH aber, dass man die Klassifikation nach H&S kennen soll)

z.B. durch Clipping und/oder Unterspritzen mit Adrenalin

• Elektiv

  • Rezidivierende Divertikulitiden (CDD Typ 3b und c)

  • Erfolgreich konservativ behandelte komplizierte Divertikulitis (CDD Typ 2b)

• Dringlich

  • Konservativ oder via Drainage nicht zu behandelnde komplizierte Divertikulitis (CDD Typ 2a oder b)

  • Fisteln

  • Stenosen

• Notfall

  • Freie Perforation (CDD Typ 2c),

  • Ileus

  • Starke, konservativ oder koloskopisch nich zu beherrschende Darmblutungen

• erfolgt nach vollständiger Ausheilung (d.h. nach ca. 4-6 Wochen)

• Laparoskopisch einzeitige Sigmaresektion mit primärer Darm-Anastomosierung

  • Dient der Vermeidung divertikulitisbedingter Komplikationen und Beschwerden

• laparoskopische oder offene Resektion des betroffenen Darmstückes

• Der Verschluss nach Segmentresektion erfolgt mittels primärer Anastomisierung

• Die Anlage eines protektiven Ileostomas kann erfolgen

Diskontinutätsresektion nach Hartmann

• Ausleitung des Darmes über ein endständiges protektives Descendostoma (Anus praeternaturalis) oral der Resektionsstelle mit Blindverschluss des Rektums

• Peritoneral-Lavage (mit aufgewärmtem NaCl) bei Peritonitis

• Nach Abheilung (bei günstigem Verlauf nach 12-16) Wochen Rückverlagerung des protektiven Stromas mit End-zu-End-Anastomose