Nur Abstract (1>22)

Akute Leukämien umfassen maligne Neoplasien der lymphatischen und myeloischen Zellreihe, bei denen es zur übermäßigen Proliferation unreifer, nicht funktionstüchtiger Blasten im Knochenmark kommt, ggf. mit Freisetzung ins Blut.

Die akute lymphatische Leukämie (ALL) ist die häufigste maligne Tumorerkrankung im Kindesalter, die akute myeloische Leukämie (AML) betrifft v.a. Erwachsene. Beide sind u.a. mit Trisomie 21 und der exogenen Schädigung des Knochenmarks assoziiert, z.B. durch Strahlen, Benzol oder Chemotherapie.

Klinisch führt die Verdrängung der physiologischen Leukopoese, Erythropoese und Thrombopoese zu Infektneigung, Anämie und Gerinnungsstörungen. Leukämien können mit erhöhten, erniedrigten oder normalen Leukozytenzahlen im Blut einhergehen, daher ist der Nachweis von Blasten im Knochenmark mitunter entscheidend für die Diagnosestellung.

Die Chemotherapieschemata bei akuten Leukämien beinhalten grundsätzlich Hochdosiszyklen zur massiven Reduktion der Tumorzellzahl sowie anschließende Niedrigdosiszyklen zur Erhaltungstherapie. Je nach Risikoprofil wird ggf. eine Stammzelltransplantation durchgeführt. Abhängig von zyto- bzw. molekulargenetischen Befunden können zusätzlich auch monoklonale Antikörper oder Proteinkinaseinhibitoren zum Einsatz kommen.

Die akute Promyelozytenleukämie (APL), eine Unterform der AML, stellt aufgrund einer zunehmenden Blutungsneigung einen hämatologischen Notfall dar. Schon bei V.a. eine APL sollte daher unverzüglich eine Kombinationstherapie mit All-trans-Retinsäure eingeleitet werden.

Notizen:

• Die Leukozytenzahlen sind kein sicheres Diagnosekriterium! Wegweisender Befund sind unreife Zellen (Blasten) im Blutausstrich!

• Durch sehr hohe Remissionsraten gilt die APL heutzutage als die günstigste Unterform aller akuten Leukämien bei Erwachsenen!

• Kein gleichzeitiger Einsatz von Rasburicase und Allopurinol (bei Tumorlyse-Syndrom)

• Die Diagnose des Leukostase-Syndroms wird bei Leukämien klinisch anhand von Anzeichen einer Endorganschädigung gestellt (insb. Lunge und ZNS)!

• Das Leukostase-Syndrom ist ein hämatologischer Notfall und muss umgehend behandelt werden!

Zur Gruppe der myeloproliferativen Neoplasien (MPN) zählen die:

chronische myeloische Leukämie (CML),

die Polycythaemia vera (PV),

die essenzielle Thrombozythämie (ET)

sowie die primäre Myelofibrose (PMF).

Sie alle gehen von einer monoklonalen Proliferation einer hämatopoetischen Stammzelle der myeloischen Reihe aus.

Bei der CML steht eine massive Erhöhung der Granulozyten, bei der PV vor allem der Erythrozyten und bei der ET der Thrombozyten im Vordergrund.

Für die PMF ist eine Panzytopenie nach einer initialen hyperproliferativen Phase typisch.

Die MPN können ineinander und letztlich auch in eine akute myeloische Leukämie (AML) übergehen.

Die Diagnose der CML wird sicher durch den Nachweis des pathognomonischen Philadelphia-Chromosoms gestellt (BCR-ABL-Fusionsgen)!

Klinisch präsentiert sich die essenzielle Thrombozythämie insb. durch Thromboembolien – daneben können aber aufgrund funktionsloser Thrombozyten auch petechiale bis schwere Blutungen auftreten!

Die PMF (Primäre Myelofibrose) ist zunächst durch eine hyperproliferative Phase mit Thrombo- und Leukozytose gekennzeichnet. Aufgrund einer progredienten Knochenmarkfibrose kommt es jedoch im Verlauf zu einer Panzytopenie!

Die Knochenmarkzytologie bei PMF nach Aspiration ist meist nicht ergiebig (Punctio sicca)! {Punktion ohne Gewinnung von Aspirat. Eine Punctio sicca findet sich bspw. im Rahmen einer Knochenmarkpunktion ohne Gewinn von Knochenmark.}

Bei der PMF können Dakryozyten als Zeichen einer extramedullären Blutbildung vorkommen!

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine maligne Erkrankung des blutbildenden Systems mit einem charakteristischen, stadienhaften Verlauf.

Zugrunde liegt dabei eine zytogenetische Aberration (Philadelphia-Chromosom) mit Entstehung des BCR-ABL-Fusionsgens.

Die gesteigerte Aktivität der in diesem Rahmen gebildeten BCR-ABL-Tyrosinkinase führt zu einer ungehemmten Proliferation insb. unreifer Granulozytenvorstufen.

Diese Zellen folgen dann ihrer natürlichen Differenzierung und reifen aus.

Klinisch werden drei Phasen unterschieden:

• Die chronische Phase geht mit unspezifischen Symptomen einher und kann bis zu zehn Jahre anhalten.

• Die Akzelerationsphase ist durch eine gesteigerte Granulopoese mit erhöhtem Anteil unreifer Blasten und entsprechender Verdrängung der anderen Zellreihen geprägt (Thrombozytopenie, Anämie und Infektneigung). Die Blastenkrise gleicht dem Bild einer akuten Leukämie.

  
  

Diagnostisch wegweisend sind eine ausgeprägte Leukozytose (>500.000/μL möglich), eine Basophilie und eine extreme Splenomegalie.

Der wichtigste therapeutische Ansatz ist die "Targeted Therapy" mit dem selektiven BCR-ABL-Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib.

Diese Therapieoption hat die Behandlung der CML revolutioniert.

Die Prognose der Patienten konnte durch die Zulassung weiterer Tyrosinkinase-Inhibitoren noch einmal gesteigert werden, sodass die Lebenserwartung der CML-Patienten bei optimalem Therapieansprechen fast der der Normalbevölkerung entspricht.

Die Polycythaemia vera (PV) zählt zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN) und ist insb. durch eine (Erythropoetin) EPO-unabhängige Erhöhung der Erythrozyten, des Hämoglobins sowie des Hämatokriten gekennzeichnet.

Bei ca. 98% der Patienten kann eine JAK2-Mutation nachgewiesen werden, die meist nicht nur zur Steigerung der Erythropoese, sondern auch der Granulopoese und Megakaryopoese führt.

Typisch ist zunächst eine chronische, langjährige sog. polyzythämische Phase, bei der es aufgrund der Polyglobulie zur Rotfärbung des Gesichts, Juckreiz und schwerwiegenden Komplikationen durch thromboembolische Ereignisse (z.B. Budd-Chiari-Syndrom) kommen kann.

Im Verlauf kann sich die sog. „Spent Phase“ mit Rückgang der Erythrozytose und Zunahme der Splenomegalie entwickeln.

Letztlich kann die PV auch in eine Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose, ein myelodysplastisches Syndrom (MDS) oder eine akute Leukämie (meist AML) übergehen.

Die Therapie der Wahl zielt auf eine Prävention arterieller und venöser Thrombosen durch regelmäßige Aderlässe und Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern ab. Langfristig können zytoreduktive Medikamente zur Reduzierung der Zellzahl nötig werden.

Definitionen:

• Polyglobulie: Erhöhte Erythrozytenzahl, die mit einer Erhöhung des Hämoglobins und des Hämatokritwerts einhergeht.

• Budd-Chiari-Syndrom: Seltene Lebererkrankung mit thrombotisch bedingtem Verschluss der großen Lebervenen (Vv. hepaticae). Neben aszitisch bedingter Zunahme des Bauchumfangs und Oberbauchschmerzen kann durch venöse Umgehungskreisläufe ein Caput medusae entstehen.

Notizen:

• Die Polycythaemia vera führt durch Polyglobulie und Thrombozytose meist zur Gerinnungsneigung, kann aber aufgrund einer Funktionsstörung der Thrombozyten auch zu einer Blutungsneigung führen!

• Hydroxyurea (Hydroxycarbamid)(eine Zytoreduktive Therapie) kann das Risiko eines Übergangs in eine akute Leukämie erhöhen! Daher eher zurückhaltender Einsatz bei jüngeren Patienten!

Das Hodgkin-Lymphom (früher: Morbus Hodgkin) ist ein B-Zell-Lymphom, das häufig junge Erwachsene betrifft.

Typisch für die Erkrankung sind indolente Lymphknotenpakete, die meist zervikal auftreten.

Das Vorhandensein einer B-Symptomatik spielt insb. bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle.

Die Diagnose wird anhand einer positiven Histologie nach Entnahme eines kompletten Lymphknotens gesichert, wobei auch der histologische Subtyp bestimmt wird.

Im Präparat sind meist mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen und einkernige Hodgkin-Zellen nachweisbar.

• Für eine adäquate Therapie wird die Erkrankung anhand von Staging-Untersuchungen (möglichst mittels PET-CT) in das korrekte Stadium nach der Ann-Arbor-Klassifikation eingeteilt.

Der Therapieansatz ist meist kurativ.

• In frühen Stadien wird nach dem ABVD-Schema behandelt und anschließend werden die initialen Befallslokalisationen bestrahlt (Involved Site Radiatio).

• In fortgeschrittenen Stadien mit ausgeprägtem Befall steht die systemische Polychemotherapie nach dem BEACOPP-Schema im Vordergrund und nur im Falle von vitalem Restgewebe erfolgt eine Nachbestrahlung.

D:

• Einkernige Hodgkin-Zellen: Maligne monoklonale B-Lymphozyten

• Mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen: Entstehung durch Fusion mehrerer Hodgkin-Zellen

N:

• Eine Lymphknotenschwellung mit >4 Wochen Persistenz oder eindeutiger Progredienz sollte histologisch abgeklärt werden!

• Der Therapieansatz ist unabhängig vom Stadium kurativ!

• Nach kombinierter Radio-Chemotherapie steigt das Risiko für Zweitneoplasien (z.B. AML/MDS, NHL, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinom)!

Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe maligner Erkrankungen, die von den Zellen des lymphatischen Systems (B- und T-Zellen) ausgeht.

Der Begriff „Non-Hodgkin-Lymphom“ ist historisch gewachsen, da früher nur die Unterscheidung zwischen Hodgkin-Lymphom und anderen Lymphomen von Bedeutung war.

Es gibt zwei Kriterien, nach denen Lymphome eingeteilt werden: Zelltyp und Malignität.

Ein typisches niedrigmalignes B-Zell-Lymphom ist beispielsweise die chronische lymphatische Leukämie, während man unter anderem bei Mycosis fungoides und dem T-Zonen-Lymphom von klassischen niedrigmalignen T-Zell-Lymphomen spricht.

Ein typisches hochmalignes Lymphom ist zum Beispiel das Burkitt-Lymphom (B-Zell).

Generell wachsen niedrigmaligne Lymphome langsamer, sind aber wegen der niedrigen Teilungsrate bei systemischem Befall nur in palliativer Intention therapierbar.

Hochmaligne Lymphome haben zwar untherapiert eine schlechtere Prognose, sind aber prinzipiell heilbar.

D:

• Mycosis fungoides: Niedrig malignes, chronisch verlaufendes Non-Hodgkin-Lymphom der T-Zell-Reihe, das vorwiegend die Haut betrifft. Typisch sind scharf begrenzte, schuppende, stark juckende Herde, die oft therapieresistent sind. Im Verlauf entstehen innerhalb dieser Läsionen bräunliche Plaques, später pilzähnliche Tumoren. Diagnostisch wegweisend ist der histopathologische Befund (bandförmiges Lymphozyteninfiltrat der oberen Dermis). Therapiert wird stadienabhängig mit Glucocorticoiden, Immunsuppressiva und Chemotherapie.

N:

• Computertomografische (CT)-Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomografien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Das multiple Myelom (MM; Synonym: Morbus Kahler) ist ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch eine monoklonale Plasmazellvermehrung im Knochenmark charakterisiert ist.

Der Begriff „multiples Myelom“ bezeichnet dabei eine diffuse Infiltration des Knochenmarks, während „Plasmozytom“ für eine solitäre Plasmazellvermehrung steht und streng genommen eine Sonderform des MM darstellt. Beide Begriffe werden aber häufig synonym verwendet.

Die entarteten Plasmazellen produzieren abnorme monoklonale Antikörper (IgG, IgA) bzw. deren Leichtketten (Bence-Jones-Protein).

Klinisch sind eine B-Symptomatik und Osteolysen mit Knochenschmerzen typisch, wobei auch ein langer asymptomatischer Verlauf nicht selten ist.

Ein MM kann auch als Zufallsbefund einer Serumeiweißelektrophorese auffällig werden.

Kommt es durch die proliferierenden Plasmazellen zu einer Verdrängung des Knochenmarks, können Anämie, Infekt- und Blutungsneigung auftreten.

Weitere Komplikationen betreffen insbesondere die Niere: Dazu gehören die Myelomniere (Cast-Nephropathie), eine Leichtkettenerkrankung der Niere, ein Nierenbefall im Rahmen einer konsekutiven AL-Amyloidose und eine Nephrokalzinose.

Abhängig vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten stehen eine Hochdosischemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation und eine medikamentöse Therapie mit Immunmodulatoren (Bortezomib, Thalidomid, Lenalidomid) und klassischen Chemotherapeutika (Melphalan) zur Verfügung.

N:

• Eine abnorme Produktion von monoklonalen IgM-Antikörpern spricht nicht für ein multiples Myelom, sondern für einen Morbus Waldenström!

• Obwohl es sich beim multiplen Myelom um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom handelt, ist eine Vergrößerung der Lymphknoten eher untypisch!

• Thalidomid ist teratogen und führt zur Thalidomid-Embryopathie mit Phokomelie! (teratogen: Einflussfaktoren wie chemische Substanzen, ionisierende Strahlung und biologische Noxen, die zu Fehlbildungen beim Embryo bzw. Fetus führen)(Phokomelie: Ansatz von Hand bzw. Fuß unmittelbar an Schulter bzw. Hüfte)

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) wird nach der WHO-Klassifikation den niedrig-malignen (indolenten) Non-Hodgkin-Lymphomen zugeordnet.

Sie manifestiert sich als B-Zell-Lymphom mit lymphozytärer Leukozytose im Blutbild, weshalb sie historisch den Leukämien zugeordnet wurde.

Die CLL ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und kann sich mit schmerzlosen Lymphknotenschwellungen, Schwäche und Infektanfälligkeit präsentieren.

Diagnostisch wegweisend sind Gumprecht-Kernschatten im Blutausstrich (nicht beweisend!) sowie ein hoher Anteil kleiner, reifer Lymphozyten im peripheren Blut und/oder Knochenmark.

Für die Klassifikation nach Binet werden der Hämoglobinwert, die Thrombozytenzahl und der Befall von Lymphknotenregionen beurteilt.

Der Nachweis der für die B-CLL typischen Antigene in der Immunphänotypisierung der Lymphozyten sichert die Diagnose.

Für die komplexe Therapie der CLL werden klassische Zytostatika (Fludarabin, Cyclophosphamid, Chlorambucil) und Antikörper (Rituximab, Alemtuzumab) eingesetzt.

Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel. Im Stadium Binet A liegt das mediane Überleben bei über zehn Jahren, wohingegen es im Stadium Binet C weniger als drei Jahre sind.

N:

• Die CLL ist eine Erkrankung des hohen Lebensalters!

• Da es sich bei der CLL um ein Lymphom handelt, sprechen Lymphknotenvergrößerungen differenzialdiagnostisch gegen eine CML und für eine CLL!

• Durch medikamentöse Maßnahmen ist die CLL nach derzeitigem Kenntnisstand nicht kurativ therapierbar, da sie durch sehr geringe Teilungsraten der Tumorzellen geprägt ist und zytostatische Substanzen deswegen nicht ausreichend wirken können! Einzig die allogene Stammzelltransplantation stellt einen potenziell kurativen Therapieansatz dar!

Komplikationen

• Transformation in ein hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom: Richter-Syndrom

• (Als Richter-Transformation wird der (oft rasche) Übergang der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) in eine höher maligne Form, meist in ein diffus großzelliges B-Zell Lymphom (DLBCL), bezeichnet)

Beim MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)-Lymphom handelt es sich um ein B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom mit meist niedrig-malignem Verlauf.

Ätiologisch geht der Erkrankung oft eine Typ-B-Gastritis mit Helicobacter-pylori-Infektion voraus.

Außer unspezifischen Allgemeinsymptomen (Bauchschmerzen, Schwächegefühl) sind klinisch nur eine Anämie und in einigen Fällen eine Hämatemesis zu erwarten.

Die Diagnose wird mit den in der Ösophagogastroduodenoskopie gewonnenen Biopsaten anhand der Histologie und Immunhistochemie (Infiltrate mittelgroßer lymphoider Zellen: CD-20-positiv) gesichert.

Therapeutisch gibt es eine Besonderheit: Das MALT-Lymphom ist das einzige Lymphom, bei dem im Frühstadium durch die Beseitigung der Ursache (HP-Eradikation) eine vollständige Remission möglich ist.

Im Spätstadium ist eine Polychemotherapie nach dem CHOP-Schema + Rituximab (bei CD-20 Positivität) und ggf. eine Radiatio indiziert.

(Kutanes T-Zell-Lymphom)

Bei der Mycosis fungoides handelt es sich um ein niedrig malignes, chronisch verlaufendes T-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom der Haut.

Die Erkrankung manifestiert sich durch Auftreten von scharf begrenzten, schuppenden Herden mit starkem Juckreiz, wobei insbesondere eine Therapieresistenz charakteristisch ist.

Im Verlauf kommt es zunächst zum Einwachsen stark juckender, bräunlicher Plaques in die bestehenden Herde sowie im letzten (sog. „Tumor-“)Stadium zur Entstehung halbkugeliger Tumoren, die der Erkrankung (aufgrund des pilzähnlichen Wachstums) den Namen gegeben haben.

Diagnostisch ist vor allem der histopathologische Nachweis entscheidend, bei dem ein bandförmiges Lymphozyteninfiltrat in der oberen Dermis sowie Pautrier-Mikroabszesse in der Epidermis typisch sind.

Die Therapie der Mycosis fungoides richtet sich nach dem Stadium: Zunächst kommen Glucocorticoide und Immunsuppressiva zum Einsatz, während das häufig erst nach vielen Jahren eintretende Tumorstadium mittels palliativer Chemotherapie behandelt werden sollte.

N:

• Auch wenn der histopathologische Nachweis noch nicht gelingt, sollte bei therapieresistenten Ekzemen an ein kutanes Lymphom gedacht werden!

  
  

Hämorrhagische Diathesen entstehen aufgrund einer Störung der physiologischen Blutgerinnung und bezeichnen eine pathologisch gesteigerte Blutungsneigung.

Um die Symptome und Befunde einem bestimmten Krankheitsbild zuordnen zu können, ist ein Grundverständnis der Pathophysiologie der Gerinnung sehr wichtig.

Störungen der primären Blutstillung (Thrombozytenaggregation) müssen dabei von Störungen der sekundären Blutstillung (plasmatische Gerinnungskaskade) unterschieden werden.

Bei Störungen der Thrombozytenaggregation ist mit petechialen Blutungen und in der Gerinnungsdiagnostik mit einer verlängerten Blutungszeit zu rechnen.

Bei Störungen in der plasmatischen Gerinnung kommt es eher zu großflächigen Blutungen und in der Gerinnungsdiagnostik entweder zu einer Verlängerung der aPTT (intrinsisches System, z.B. bei Hämophilie) oder zu einer Erhöhung der INR (extrinsisches System, z.B. Cumarin-Therapie).

Bei kombinierten Störungen ist das gleichzeitige Vorliegen von Petechien und großflächigen Blutungen typisch (z.B. beim Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom – wiederum ein Beispiel für eine Störung, die oftmals erst bei größeren Verletzungen oder Operationen auffällt).

N:

• Der Ablauf der Gerinnungskaskade ist nur im Beisein von Calcium-Ionen (Faktor IV) möglich!

• Pathologien der Inhibitoren der Gerinnungskaskade führen zu einer verstärkten Gerinnungsneigung!

• Die häufigsten Komplikationen einer Fibrinolyse sind Blutungen verschiedenster Art, wobei intrakranielle Blutungen am gefürchtetsten sind. Die wichtigste therapeutische Maßnahme bei schwerwiegenden Blutungskomplikationen ist die sofortige Beendigung der Fibrinolytikagabe!

• Bei Störungen der primären Hämostase ist die Thrombozytenaggregation beeinträchtigt!

• Bei Störungen der sekundären Hämostase ist die plasmatische Gerinnung (Gerinnungskaskade) beeinträchtigt!

• Thrombozytenaggregationshemmer sind aufgrund der Erhöhung der Blutungsgefahr kontraindiziert bei der therapie des Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)

• Petechiale Blutungen sprechen für eine Störung der primären Hämostase, großflächige Blutungen für eine Störung der sekundären Hämostase!

Die umgangssprachlich auch als Bluterkrankheit bekannte Hämophilie ist eine X-chromosomal-rezessiv vererbbare Erkrankung, bei der es aufgrund eines Mangels an Gerinnungsfaktoren zu einer Störung der Hämostase kommt.

Es wird dabei ein hereditärer Faktor VIII-Mangel (Hämophilie A) von einem Faktor IX-Mangel (Hämophilie B) unterschieden.

Durch den Faktor VIII- bzw. IX-Mangel ist die sekundäre Blutstillung (plasmatische Gerinnung) im intrinsischen Schenkel (Verlängerung der aPTT) gestört.

Wie bei allen Störungen der plasmatischen Gerinnung sind klinisch großflächige Blutungen und Gelenkeinblutungen zu erwarten.

Zu diesen Blutungen kommt es aber in der Regel erst ab deutlich reduzierten Restaktivitäten der Faktoren.

Bei schwerer Hämophilie (Restaktivität <1%) ist eine regelmäßige Substitution der Gerinnungsfaktoren indiziert.

N:

• Es sind in der Regel nur Männer betroffen, da es sich um X-chromosomal-rezessive Erbgänge handelt!

• Petechiale Blutungen sprechen gegen eine Hämophilie!

Beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) handelt es sich um eine Thrombophilie, deren Grundlage die Bildung von Autoantikörpern (z.B. Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-I) gegen an Phospholipide gebundene Proteine ist.

Es kommt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und somit gehäuft zu Thrombosen mit etwaigen ischämischen Folgen.

In etwa der Hälfte der Fälle tritt das APS sekundär neben einer anderen Grunderkrankung (z.B. systemischer Lupus erythematodes) auf.

Behandlungsziele nach Diagnosestellung eines APS sind die erfolgreiche Akutbehandlung einer Thromboembolie, v.a. aber die Sekundärprophylaxe zur Verhinderung weiterer schwerer thromboembolischer Ereignisse und die Senkung des Abortrisikos bei Frauen mit Kinderwunsch.

N:

• Zur oralen Antikoagulation bei APS sind nur Vitamin-K-Antagonisten zugelassen!

Eine Thrombozytopenie beschreibt den Mangel an Thrombozyten im Blut.

Dies kann die Folge einer Thrombozytenbildungsstörung bei beeinträchtigter Megakaryopoese (z.B. aufgrund infiltrativer Prozesse im Knochenmark) oder eines beschleunigten peripheren Abbaus (z.B. bei mechanischer Schädigung oder Immunthrombozytopenien) sein.

Eine erniedrigte Megakaryozytenzahl im Knochenmark spricht dabei für eine Bildungsstörung, eine reaktiv gesteigerte für einen erhöhten Umsatz.

Bei isolierter Thrombozytopenie aufgrund verkürzter Lebenszeit der Thrombozyten und Ausschluss sekundärer Ursachen (Malignome, Autoimmunerkrankungen, Medikamente, etc.) kann eine idiopathische immunthrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof) vorliegen.

Bei Thrombozytopenien ist die primäre Blutstillung beeinträchtigt, was sich klinisch durch petechiale Blutungen (abhängig von der absoluten Thrombozytenzahl) an Haut und Schleimhaut zeigt.

N:

• Bei einer verminderten Thrombozytenproduktion ist die Megakaryozytenzahl im Knochenmarkspunktat ebenfalls vermindert!

• Bei einem vermehrten peripheren Umsatz von Thrombozyten ist die Megakaryozytenzahl im Knochenmarkspunktat reaktiv erhöht!

• Eine dezente Splenomegalie kann in Einzelfällen vorkommen, ist aber eher untypisch und spricht deswegen gegen die Diagnose ITP (Idiopathische immunthrombozytopenische Purpura)

Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS, Synonym: Gasser-Syndrom)

und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Synonym: Moschcowitz-Syndrom)

> vereinen das Auftreten einer Hämolyse sowie Mikroangiopathien durch Plättchenthromben.

Charakteristisch für das HUS ist eine ausgeprägte Nierenbeteiligung, für die TTP eine schwere Thrombozytopenie.

Eine sichere Unterscheidung ist nicht immer möglich.

Das HUS tritt gehäuft im Kindesalter im Anschluss an eine EHEC-Gastroenteritis, vermittelt durch das Shiga-Toxin, auf.

Als weitere Ursache für eine thrombotische Mikroangiopathie sind angeborene oder antikörpervermittelte Inaktivierungen einer antithrombotisch wirkenden Protease zu nennen.

Der Verdacht ergibt sich durch Symptome des Nierenversagens und den Nachweis einer Thrombozytopenie.

In einer solchen Konstellation sollte ein Blutausstrich erfolgen, um den wegweisenden Nachweis von Fragmentozyten zu prüfen.

Eine zügige Behandlung zur Abwendung eines terminalen Nierenversagens oder eines letalen Verlaufs ist wichtig.

Über einen Plasmaaustausch mit Gabe von Frischplasma wird versucht, die Toxine und Antikörper zu eliminieren und die verminderte Proteaseaktivität zu substituieren.

D:

• Gasser-Syndrom : Das hämolytisch-urämische Syndrom, kurz HUS, ist eine seltene, postinfektiöse Erkrankung der Endothelzellen. Es zählt wie die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura zu den thrombotischen Mikroangiopathien. Das Syndrom ist durch die Symptomtrias aus mikroangiopathischer hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akutem Nierenversagen mit Urämie charakterisiert.

• Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, kurz TTP, ist ein Erkrankungsbild, das durch Thrombozytopenie, hämolytische Anämie und zentralnervöse Symptome gekennzeichnet ist. Es zählt zu den thrombotischen Mikroangiopathien (TMA).

• EHEC-Gastroenteritis : Die Escherichia-coli-Enteritis ist eine bei Infektion mit verschiedenen enteropathogenen Varianten des Bakteriums Escherichia coli auftretende bakterielle Gastroenteritis.

• Fragmentozyten :

  (Schistozyten) Durch Schädigung der Membran entstandene deformierte Erythrozyten oder Erythrozytenbruchstücke. Die Verletzungen kommen aufgrund eines behinderten Blutflusses entweder durch mechanische Hindernisse (z.B. künstlicher Herzklappenersatz) oder durch körpereigene Hindernisse (z.B. Mikrothromben bei HUS) zu Stande.

• Gasser-Syndrom : Das hämolytisch-urämische Syndrom, kurz HUS, ist eine seltene, postinfektiöse Erkrankung der Endothelzellen. Es zählt wie die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura zu den thrombotischen Mikroangiopathien. Das Syndrom ist durch die Symptomtrias aus mikroangiopathischer hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akutem Nierenversagen mit Urämie charakterisiert.

Bei der durch EHEC ausgelösten HUS-Epidemie im Jahr 2011 sind mehr als 30 Menschen in Deutschland verstorben.

Der Auslöser EHEC wurde zwar früh festgestellt, jedoch gelang es lange Zeit nicht, die kontaminierten Nahrungsmittel zu identifizieren.

Letztendlich wurde vom RKI bekannt gegeben, dass der Erreger über Sprossen aus ägyptischen Bockshornkleesamen übertragen wurde.

• Synonym: Gasser-Syndrom

• Typisches HUS: Durch die Wirkung des Shiga-Toxins → zu den Symptomen des HUS kommt es nach vorangegangener Diarrhö

  • Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC)

  • Infektion mit Shigellen

  • Seltener Pneumokokkeninfektion

• Atypisches HUS: Ohne infektiöse Ursache, familiäres HUS → Schlechte Prognose!

• Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, kurz TTP, ist ein Erkrankungsbild, das durch Thrombozytopenie, hämolytische Anämie und zentralnervöse Symptome gekennzeichnet ist. Es zählt zu den thrombotischen Mikroangiopathien (TMA).

• Synonym: Moschcowitz-Syndrom

• Ursache: Mangel an Metalloprotease ADAMTS 13

  • Erworben durch Auto-Antikörper-Bildung

    • Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen

    • Induziert durch Medikamente (u.a. einige Zytostatika)

    • Während der Schwangerschaft (Östrogene)

  • Angeboren

Die Vergrößerung der Milz (Splenomegalie) kann die Folge einer verstärkten Aktivität der Milz, eines verminderten Blutabflusses oder einer Infiltration des Milzgewebes sein.

Klinisch fällt sie nur bei sehr starker Vergrößerung durch Palpation auf, zumeist ist sie eine Zufallsentdeckung in bildgebenden Verfahren.

Unabhängig von der Ätiologie kann eine Volumenzunahme der Milz wiederum zu einem vermehrten Blutabbau einzelner Zellreihen oder aller Zellreihen mit Panzytopenie führen (sog. Hypersplenismus).

Als Ultima ratio kann eine Splenektomie erwogen werden, die allerdings mit einem erhöhten Risiko für ein OPSI-Syndrom einhergeht.

Extreme Splenomegalie

• Definition: Mehr als 8 cm unter dem Rippenbogen tastbar und/oder Organgewicht über 1000 g

• Vorkommen

  • Chronisch myeloische Leukämie

  • Primäre Myelofibrose

  • Polycythaemia vera

  • Seltener: Haarzellleukämie, Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphome

Insbesondere myeloproliferative Erkrankungen gehen mit einer massiven Splenomegalie einher!

Hypersplenismus (Hypersplenie-Syndrom)

Die Vergrößerung der Milz kann unabhängig von der Ätiologie einen vermehrten Blutabbau einzelner Zellreihen oder aller Zellreihen mit Panzytopenie bedingen.

Die Panzytopenie führt zu einer reaktiven Hyperplasie des Knochenmarks (Ausnahme: Knochenmarkinsuffizienz als Ursache der Splenomegalie)

• Definition: Splenomegalie, Zytopenie, hyperplastisches Knochenmark

• Klinik: Panzytopenie

  • Hämolytische Anämie mit Blässe und Müdigkeit

    • In der Regel keine Retikulozytose (Grundsätzlich wäre bei einem Hypersplenie-Syndrom eine kompensatorisch gesteigerte Erythrozytenbildung zu erwarten, bei der sich dann auch vermehrt Retikulozyten zeigen würden (Retikulozytose). Allerdings kommt es beim Hypersplenie-Syndrom auch zu einer vermehrten Sequestrierung der Retikulozyten, so dass dieser Befund in der Regel nicht anzutreffen ist.)

  • Leukopenie mit Infektneigung

  • Thrombozytopenie mit petechialer Blutungsneigung

• Therapie

  • Behandlung der Grunderkrankung

  • Splenektomie bei symptomatischer Zytopenie

    • Erhöhtes Risiko für ein OPSI → Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae (OPSI : Overwhelming-postsplenectomy-infection > Schwere bakterielle oder parasitäre Infektion, die bei Fehlen bzw. fehlender Funktion der Milz auftreten kann. Nach ambulanter Infektion, z.B. mit Pneumokokken, entwickelt sich eine fulminante Sepsis mit hoher Letalität. Zur Prophylaxe werden Impfungen gegen Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae (sowie Influenza) empfohlen)

Die Milz ist der primäre Ort des Erythrozytenabbaus, kann in bestimmten Situationen auch Erythropoese betreiben und spielt v.a. im Immunsystem eine wichtige Rolle.

Insb. für eine adäquate immunologische Reaktion gegen bekapselte Bakterien sowie Parasiten ist dieses Organ essenziell.

Verschiedene Ursachen wie die traumatische Milzruptur (mit möglicherweise starker Blutung) oder die symptomatische Splenomegalie können eine notfallmäßige operative Entfernung des Organs notwendig machen.

Bei fehlender Milz kann es aufgrund der immunologischen Funktion des Organs zum lebensgefährlichen Syndrom der "overwhelming postsplenectomy infection“ (OPSI) kommen, weshalb durch entsprechende Impfungen und Vorsichtsmaßnahmen entgegenzuwirken ist.

Zudem besteht im ersten Halbjahr nach einer Milzentfernung ein erhöhtes Risiko für eine Pfortaderthrombose.

N:

• Ein Fehlen von Howell-Jolly-Körperchen nach Splenektomie spricht für das Vorliegen einer Nebenmilz!

• Patienten mit (funktioneller) Asplenie sollten gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae Typ b geimpft werden sowie die jährliche Influenza-Impfung erhalten!

• Splenektomierte Patienten müssen über das erhöhte Infektrisiko aufgeklärt werden!

Die Plasmapherese dient der Entfernung von pathogenen Blutbestandteilen.

Dafür wird dem Patienten Blut entnommen, das extrakorporal in Plasma und Restblut aufgetrennt wird.

Das Restblut wird dem Patienten dann wieder zugeführt und das Plasma durch Plasmakonzentrate oder Albuminlösungen ersetzt.

Bei der spezifischen Plasmapherese werden stattdessen durch Immunadsorption, Selektion oder Filtration gezielt Bestandteile vom Plasma abgetrennt und das gereinigte Plasma dem Patienten wieder zugeführt.

Für die körperliche Untersuchung der Lunge legt der Patient die gesamte Bekleidung des Oberkörpers ab und setzt sich möglichst entspannt auf die Untersuchungsliege.

Die Betrachtung der Körperoberfläche und der Atmung (Inspektion), die Betastung (Palpation) und das Beklopfen (Perkussion) des Thorax sowie das Abhören der Atem- und Nebengeräusche mit dem Stethoskop (Auskultation) geben einen ersten sehr wichtigen Eindruck und lassen schon ohne jede weitere Diagnostik differenzialdiagnostische Überlegungen zu.

So kann gelegentlich allein aufgrund der Anamnese und der typischen körperlichen Untersuchung eine Therapie eingeleitet werden.

Mithilfe der Lungenfunktionsuntersuchung (umgangssprachlich auch „Lufu“) werden die verschiedenen Lungenvolumina gemessen, um eine pathologische Lungenventilation detektieren zu können.

Dabei gilt es, obstruktive von restriktiven Ventilationsstörungen zu unterscheiden.

Die meist mit einem Pneumotachografen durchgeführte Spirometrie misst am Mund partielle und maximal mobilisierbare Lungenvolumina sowie die Atemflussgeschwindigkeiten.

Die Untersuchung ist zwar einfach und kostengünstig, bedarf aber der aktiven Mitarbeit des Patienten.

Die Ganzkörperplethysmografie ist eine Spirometrie in einem abgeschlossenen Raum und liefert errechnete Werte wie das Residualvolumen und die totale Lungenkapazität.

Besteht der Verdacht auf eine Gasaustauschstörung wie beispielsweise bei Lungenfibrose durch Verlängerung der Diffusionsstrecke für CO2 und O2 zwischen Alveole und Kapillare, wird zusätzlich der sogenannte Transferfaktor bestimmt.

N:

• Restriktive Ventilationsstörungen führen erst spät zu Blutgasveränderungen!

• Der Tiffeneau-Index ist der entscheidende Wert für obstruktive Ventilationsstörungen!

• Der Methacholin-Provokationstest kann einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall auslösen! Deshalb muss immer(!) eine Bronchodilatation im Anschluss erfolgen.

Die akute Bronchitis ist eine (überwiegend virale) Infektion der unteren Atemwege und betrifft insb. mittlere und größere Bronchien.

Sie geht (fast) immer mit Erkältungssymptomen wie leichtem Fieber, Halsschmerzen, Schnupfen, Kopf- und Gliederschmerzen einher.

Auskultatorisch sind seitengleich grob- bis mittelblasige Rasselgeräusche zu vernehmen, bei Bronchialobstruktion außerdem exspiratorisches Pfeifen.

Die Diagnosestellung erfolgt meist klinisch.

Röntgen-Thorax und Laboruntersuchung sollten nur bei V.a. eine Pneumonie erfolgen.

Die Erkrankung verläuft i.d.R. selbstlimitierend.

Essenziell ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, symptomatisch können Antipyretika und abschwellende Nasensprays sinnvoll sein.

Bei bakterieller Sekundärinfektion kommen Antibiotika zum Einsatz.

N:

• Der Übergang von Erkältung zu Bronchitis ist fließend. Eine akute Bronchitis ohne Erkältungssymptome ist selten, daher sollten hier mögliche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden!

• Die Indikation zum Ausschluss einer SARS-CoV-2-Infektion per Nasen-Rachen-Abstrich sollte auch bei atypischer Symptomatik großzügig gestellt werden!

• Bei klinischer Diagnose einer unkomplizierten akuten Bronchitis kann auf weitere Laboruntersuchungen, Erregerdiagnostik und Bildgebung verzichtet werden!

• Eine Antibiotikatherapie vermindert bei der unkomplizierten akuten Bronchitis Symptomatik und Krankheitsdauer nur minimal und kann Resistenzbildungen fördern!

• Eine akute unkomplizierte Bronchitis bei Patienten ohne chronische Lungenerkrankung soll nicht mit einem Antibiotikum behandelt werden.

Eine Pneumonie bezeichnet eine Entzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes, die vornehmlich durch Bakterien verursacht wird.

Sie stellt die häufigste zum Tode führende Infektionserkrankung in Industrienationen dar.

Das Erregerspektrum unterscheidet sich je nach Altersgruppe und Infektionsursache (ambulant oder im Krankenhaus erworben).

Die häufig durch Pneumokokken verursachte „klassische“ Pneumonie geht mit plötzlichem Krankheitsgefühl, Fieber und produktivem Husten einher.

Auskultatorisch imponieren feinblasige, klingende Rasselgeräusche und laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter.

Die Krankheit kann aber besonders bei älteren Patienten oder bestimmten Erregern (bspw. Viren, Mykoplasmen) atypisch mit abgeschwächten Symptomen und ohne physikalische Zeichen einer Infiltration verlaufen, sodass das einzige obligate Kriterium für die Diagnose einer Pneumonie ein neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgenbild der Lunge darstellt.

Bei Erkrankung sollte auf körperliche Schonung, eine rege Flüssigkeitsaufnahme und eine erregergerechte antibiotische Therapie geachtet werden.

N:

• Bei Patienten mit Pneumonie soll in der Notaufnahme die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen: a) Ambulant erworben {(community-acquired pneumonia, CAP) außerhalb des Krankenhauses} , Patient immunkompetent. b) Nosokomial erworben {(hospital-acquired pneumonia, HAP) im Krankenhaus (> 48 h nach Krankenhausaufnahme oder in den ersten 3 Monaten nach Krankenhausentlassung)} , Patient immunkompetent. c) Unter Immunsuppression erworben {(pneumonia in the immunosuppressed host) außerhalb oder im Krankenhaus,} Patient immunsupprimiert. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

• Eine Trennung von typischer und atypischer Pneumonie ist im klinischen Alltag aufgrund fließender Übergänge nicht immer möglich, zudem können beide Erscheinungsbilder theoretisch durch jeden Erreger ausgelöst werden. Folglich erlaubt diese Unterscheidung keine sichere therapeutische Konsequenz!

• Eine Zuordnung des Röntgenbefundes zum auslösenden Erreger ist nicht sicher möglich. Typische Pneumonien zeigen eher eine Lobärpneumonie, atypische Pneumonien eher eine interstitielle Pneumonie!

• Die Diagnose Pneumonie setzt als Hauptkriterium ein neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen voraus!

• Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48–72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen!

• Prüfe immer die Diagnosekriterien einer Sepsis!

• Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie soll unverzüglich eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

• Die antibiotische Medikation kann 2–3 Tage nach Entfieberung beendet werden. Bei einer ambulant erworbenen Pneumonie, die ambulant behandelt werden kann, ist eine antibiotische Medikation von 7 Tagen ausreichend!

• Bei Therapieversagen sollten eine (erneute) Erregerdiagnostik sowie eine Wiederholung oder Ausweitung der Bildgebung erfolgen!

• Bei Patienten mit Immunsuppression, fortgeschrittener Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz soll eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Die Legionellose ist eine bakterielle Infektionskrankheit.

Der Erreger Legionella pneumophila ist ein Nasskeim, der sich vor allem in Warm- und Kondenswasser vermehrt (z.B. in Warmwasseranlagen, Klimaanlagen) und über kontaminierte Aerosole übertragen wird.

Klinisch unterscheidet man einen leichten Verlauf ohne Pneumonie (Pontiac-Fieber) von einem schweren Verlauf mit Pneumonie (Legionärskrankheit).

Bei entsprechendem Verdacht sollte zum Erregernachweis ein Antigennachweis im Urin erfolgen.

Therapie der Wahl ist die Gabe von Fluorchinolonen (Levofloxacin).

Der Erregernachweis ist namentlich meldepflichtig.

Der Name der Erkrankung geht auf eine Epidemie bei einem Treffen amerikanischer Kriegsveteranen („The American Legion“) zurück.

N:

• Bei jedem atypischen Pneumonieverdacht müssen Legionellen als Erreger antibiotisch mit abgedeckt werden!

• Es ist keine Isolierung erforderlich, da eine Übertragung von Mensch zu Mensch für die Legionellose untypisch ist!

Eine Pneumonie durch den ubiquitär vorkommenden Schlauchpilz Pneumocystis jirovecii (früher: carinii) tritt nur bei immungeschwächten Patienten auf.

Insb. eine chronisch progrediente Dyspnoe mit trockenem Husten, die sich trotz antibiotischer Therapie nicht bessert, sollte an diese Differenzialdiagnose denken lassen.

In etwa der Hälfte aller Fälle ist es die erste Manifestation von AIDS.

Diagnostische Hinweise sind eine LDH-Erhöhung sowie (initial oftmals nur diskrete) milchglasartige Verschattungen im Röntgen-Thorax.

Eine hochdosierte Therapie mit Cotrimoxazol ist neben einer weitergehenden Abklärung bzw. Behandlung der zugrunde liegenden immunsupprimierenden Erkrankung erforderlich.

N:

• Der unauffällige Auskultationsbefund und der zunächst harmlos wirkende Husten (bei Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie) führen häufig zur Fehldiagnose einer atypischen Pneumonie oder Bronchitis!

Der (Haupt‑)Erreger der Tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis) wurde 1882 von Robert Koch entdeckt.

Aufgrund der besonderen Eigenschaften der Tuberkelbakterien (säurefest, langsames Wachstum, überleben in Makrophagen) unterscheidet sich das klinische Bild der Erkrankung deutlich von anderen bakteriellen Infektionskrankheiten.

Die meist aerogene Erstinfektion verläuft häufig latent ohne röntgendiagnostisch nachweisbaren Organbefund – seltener kommt es zur manifesten Primärtuberkulose mit intrapulmonalen Läsionen.

Typisch ist ein subklinischer Verlauf, gelegentlich mit nur geringer Temperaturerhöhung sowie Gewichtsverlust und Nachtschweiß.

Klassisches pulmonales Symptom ist ein produktiver Husten, gelegentlich mit Hämoptysen, der auf die symptomatische Therapie nicht anspricht.

Ausgehend von dieser Infektion kann es auch nach langjährigem Verlauf insb. bei immungeschwächten Patienten zu einer endogenen (seltener exogenen) Reaktivierung mit hämatogener Streuung in theoretisch jedes Organ kommen.

Aus diesem Grund ist die Tuberkulose ein interdisziplinäres Krankheitsbild, das sich sehr unterschiedlich präsentieren kann (z.B. Knochentuberkulose → Spezifische Spondylitis; Hauttuberkulose → Lupus vulgaris).

Diagnostisch wegweisend sind Befunde im Röntgen-Thorax und in laborchemischen Verfahren (z.B. γ-Interferon-Test, Tuberkulin-Test).

Gesichert wird die Diagnose aber über den direkten Keimnachweis in der Mikroskopie, Kultur und/oder PCR.

Da die Bakterien nur langsam wachsen, sich in Makrophagen „verstecken“ und ihre Zellwand von Medikamenten kaum penetriert werden kann, ist die Tuberkulosetherapie langwierig und kompliziert.

Laut Standardschema werden zunächst Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid für zwei Monate kombiniert gegeben.

Im Anschluss werden Rifampicin und Isoniazid für mind. weitere vier Monate verabreicht.

Die Inzidenz der Tuberkulose mit multiresistenten Erregern nimmt jedoch stetig zu.

N:

• Tuberkulose und AIDS beschleunigen wechselseitig den Krankheitsverlauf!

• Bei jungen Menschen mit Bluthusten sollte immer an eine Tuberkulose gedacht werden!

• Die Tuberkulose kann bei Aussaat jedes Organ befallen!

• Bei unklaren chronisch rezidivierenden Pleuraergüssen sollte auch immer an eine Pleuritis tuberculosa gedacht werden! {Pleuritis tuberculosa Pleurabeteiligung meist im Rahmen einer Primärtuberkulose. Es handelt sich um eine exsudative Rippenfellentzündung mit chronisch rezidivierenden Pleuraergüssen, die meist durch einen subpleural gelegenen Tuberkuloseherd hervorgerufen wird. Der Nachweis erfolgt über eine thorakoskopische Pleurabiopsie}

• Direkter Erregernachweis : Bei Fehlen spezifischer Erforderlichkeiten sollten Untersuchungsmaterialien nativ in einem sterilen Behältnis aufgefangen und umgehend zur Untersuchung verschickt werden. Falls eine Lagerung notwendig ist, sollte bei 2–8°C gelagert werden!

• Direkter Erregernachweis : Proben sollten stets VOR Therapiebeginn gesichert werden!

• Abstriche (z.B. Wundabstriche auf Abstrichtupfern) sind zum direkten Erregernachweis schlecht geeignet. Zu diesem Zweck sollten stattdessen bspw. Gewebebiopsie, Aspiration oder Geschabsel vorgezogen werden!

• Vor Probenentnahme enge Rücksprache mit dem zuständigen Labor halten! Die optimale Materialasservierung und der fachgemäße Versand tragen entscheidend zum Diagnoseerfolg im Labor bei!

• Blutkulturen gehören nicht zur Standarddiagnostik bei Tuberkulose, da sich die Mykobakterien in Blutkulturen kaum anzüchten lassen!

• „PERI“ als Akronym für die vier Standardmedikamente: Pyrazinamid, Ethambutol, Rifampicin, Isoniazid

• Durch Enzyminduktion in der Leber kann es zu Wirkungsabschwächungen anderer Medikamente kommen, die über das gleiche Cytochrom metabolisiert werden (u.a. orale Antidiabetika, Calciumantagonisten, Statine, orale Kontrazeptiva)!

• Während der tuberkulostatischen Therapie müssen regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Harnsäure, Nierenretentionsparametern und Leberwerten erfolgen!

• Vor Therapiebeginn ist wegen der Gefahr einer Optikusneuritis {Entzündung des Sehnerven (N. opticus)} bei Ethambutol-Gabe ein Ophthalmologie-Konsil indiziert!

• Vor Therapiebeginn ist wegen der Ototoxizität von Streptomycin immer ein HNO-Konsil indiziert!

• Ein falsch-positiver Tuberkulintest bei BCG-Geimpften ist möglich!

Die Sarkoidose (Morbus Boeck) ist eine Multisystemerkrankung mit der Lunge als Hauptmanifestationsort.

Sie kann jedoch auch zahlreiche andere Organe befallen.

Typisch ist der histopathologische Nachweis von nicht-verkäsenden Granulomen mit mehrkernigen Riesenzellen.

Das sog. Löfgren-Syndrom, eine akute, meist selbstlimitierende Form der Sarkoidose, geht mit Fieber und der Trias aus Gelenkschmerzen, Erythema nodosum sowie bihilärer Lymphadenopathie einher und betrifft hauptsächlich junge Frauen.

Die häufigere chronische Sarkoidose (selten Folge der akuten Form) verläuft anfangs häufig symptomarm (ggf. Reizhusten, Belastungsdyspnoe).

Schon früh zeigen sich radiologisch jedoch Veränderungen in der Lunge sowie eine Verschlechterung der Vital- und Diffusionskapazität.

Im Verlauf kann es zu einer Lungenfibrose kommen.

Diagnostisch stehen die histologische Sicherung von betroffenem Gewebe sowie eine bronchoalveoläre Lavage (typischerweise erhöhter CD4/CD8-Quotient) im Vordergrund.

Bei akuter Sarkoidose kann aufgrund der hohen Spontanheilungsrate eine symptomatische Therapie mit NSAR ausreichend sein.

Progrediente Verlaufsformen der akuten und chronischen Sarkoidose werden ebenso wie extrapulmonale Manifestationen immunsuppressiv (Glucocorticoide, Kombinationstherapien mit anderen Immunsuppressiva) behandelt.

N:

• Vom Löfgren-Syndrom sind vor allem junge Frauen betroffen!

• Bei Sarkoidosepatienten mit Hyperkalzämie soll keine Osteoporoseprophylaxe mittels Calcium- und Vitamin-D-Substitution durchgeführt werden!

• Typisch ist die Divergenz zwischen den ausgeprägten radiologischen Lungenbefunden und der mäßigen klinischen Symptomatik!

• Je akuter die Erstmanifestation der Sarkoidose, desto höher ist i.d.R. die Remissionsrate!

• Die Spontanheilungsrate der akuten Sarkoidose ist sehr hoch, während sie bei chronischem Verlauf vom Typ der Erkrankung abhängig ist!

Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle zwischen Lunge und Brustwand.

Handelt es sich um eine zell- und eiweißarme Flüssigkeit, wird dies als Transsudat bezeichnet.

Es entsteht infolge eines vermehrten Flüssigkeitsaustritts aus den Kapillaren bei einer Stauung oder einer pathologischen Zusammensetzung des Blutes.

Ist die Flüssigkeit hingegen zell- und eiweißreich, handelt es sich um ein Exsudat.

Dieses entsteht in Folge einer entzündungs- oder tumorbedingten Störung der Barriere zwischen Blutbahn und Lymphwegen mit Austritt von Zellen.

Der Erguss sammelt sich bei aufrechtem Oberkörper der Schwerkraft folgend in den Randwinkeln der Pleurahöhle.

Perkutorisch fällt dann basal ein gedämpfter Klopfschall und auskultatorisch ein abgeschwächtes bis fehlendes Atemgeräusch auf.

Nachweisverfahren der ersten Wahl ist die Ultraschalluntersuchung.

Um die Genese zu klären, sollte jeder erste bzw. unklare Pleuraerguss punktiert und untersucht werden (Mikrobiologie, Zytologie, klinische Chemie).

Erst große Pleuraergüsse führen zu Luftnot und können gegebenenfalls symptomatisch punktiert und drainiert werden.

Generell steht die Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund.

N:

• Transsudat und Exsudat Ergussese : Beiden Formen gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt!

• Bei diagnostischer Pleurapunktion muss nur eine Seite punktiert werden. Aber auch bei therapeutischer Indikation wird zunächst immer nur einseitig punktiert, aufgrund der Komplikationsgefahr!

• Ein blutiger Pleuraerguss ist verdächtig auf eine maligne Genese und bedarf einer Abklärung!

• Bei einem Pleuraempyem sind in jedem Stadium die antibiotische Therapie sowie die Anlage einer Thoraxdrainage indiziert!

• Ein maligner Pleuraerguss {Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt im Rahmen einer Tumorerkrankung. Ursachen können lokales Tumorwachstum oder die Blockade des Lymphabstroms durch ein Malignom sein. Symptome treten häufig erst ab einer gewissen Flüssigkeitsmenge auf} ist Zeichen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung und häufig mit einer schlechten Prognose verbunden!

• Bei Entwicklung von Symptomen eines Pneumothorax nach Punktion sollte unmittelbar ein Röntgen-Thorax erfolgen.

Die Atelektase beschreibt einen unvollständig entfalteten, luftleeren Lungenbereich und kann in Folge aller möglichen Störungen der Belüftung entstehen:

ob bspw. durch die Verletzung eines Bronchus oder durch obstruierendes Wachstum eines Tumors.

In der körperlichen Untersuchung sind ein geminderter Klopfschall und ein abgeschwächtes Atemgeräusch wegweisend.

Im Röntgenbild imponiert der atelektatische Lungenabschnitt verdichtet und führt durch eine Volumenverkleinerung zu einem Zug auf das umliegende Gewebe.

Dies kann sich in einem Zwerchfellhochstand und einer Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite äußern.

Die Therapie ist abhängig von der Ursache, als Komplikation kann eine Pneumonie oder je nach Ausmaß eine respiratorische Insuffizienz auftreten.

N:

• Der Nachweis einer Atelektase erfordert das Vorliegen einer homogenen Verschattung mit gleichzeitigen Zeichen einer Volumenminderung!

Bronchiektasen sind irreversible Aussackungen der großen Bronchien.

Sie sind in der Folge von wiederholten Entzündungen der Bronchien und bei gestörtem Abfluss der Bronchialsekrete (mukoziliäre Clearance) zu erwarten.

Der chronische Entzündungsprozess führt zu einer Zerstörung der Bronchienarchitektur und zur Ansammlung von Bronchialsekret.

Leitsymptom der Erkrankung sind Husten und dickflüssiger voluminöser Auswurf, häufig morgens nach Körperlagewechseln.

N:

• Bei einem konventionellen Röntgen-Thorax-Bild können Bronchiektasen nicht ausgeschlossen werden!

Die Pneumologie umfasst neben diagnostischen und therapeutischen Verfahren auch interventionelle Eingriffe.

Dazu gehört u.a. die Spiegelung der Bronchien (Bronchoskopie).

Dieser kommt in Verbindung mit der endobronchialen Ultraschalluntersuchung eine tragende Rolle in der Diagnostik von Lungentumoren zu.

Weiterhin kann bei der Bronchoskopie durch Spülung und/oder Aspiration gewonnenes Material zytologisch (bei Autoimmunerkrankungen, Lungentumoren) oder bakteriologisch (zur Diagnostik von Krankheitserregern) untersucht werden.

Dabei bezeichnet man eine bronchoskopische Spülung der Trachea als Bronchiallavage, eine Spülung aus den tiefen unteren Atemwegen als bronchoalveoläre Lavage (BAL).

Für die Punktion und Untersuchung von Pleuraflüssigkeit siehe: Pleurapunktion.

Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die mit einer reversiblen bronchialen Obstruktion und/oder mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem einhergeht.

Das klinische Bild ist variabel: Es reicht von leichten Verläufen mit nur rezidivierendem Husten oder Räusperzwang bis hin zu intermittierend (ggf. anfallsartig) auftretender Luftnot mit pfeifender Atmung und auskultatorischem Giemen und Brummen.

Anamnestisch sind oft bereits in der Kindheit respiratorische Symptome eruierbar.

Diagnostisch wegweisend sind v.a. die Anamnese sowie die Befunde von Lungenfunktionsmessung und Allergiediagnostik.

Die Genese ist multifaktoriell, sodass es diverse Einteilungen gibt.

Die wichtigste Unterform ist das allergische Asthma bronchiale, das neben der rein symptomatischen Therapie auch kausal mittels Allergenkarenz und Allergen-Immuntherapie (sog. „Hyposensibilisierung“) behandelt werden kann.

Bei einem allergischen sowie eosinophilen Asthma können auch sog. Biologicals zum Einsatz kommen.

Die antientzündliche Dauertherapie erfolgt i.d.R. mit inhalativen Corticosteroiden (ICS) und ggf. langwirksamen bronchienerweiternden Medikamenten.

Die akute Asthmasymptomatik wird mit schnellwirksamen β2-Sympathikomimetika (insb. Salbutamol) und, wenn notwendig, mit systemischen Corticosteroiden durchbrochen.

Eine gute Patientenschulung ist essenziell, insb. zur richtigen Applikation der Substanzen und zum Vorgehen im Notfall.

Je nach Verlauf ist eine Eskalation oder Deeskalation der Medikation anhand des Stufenschemas sinnvoll.

Bei einem akuten Asthmaanfall besteht Lebensgefahr, weshalb ein notfallmäßiger Transport in die Klinik indiziert ist!

N:

• Eine Tabakrauchexposition erhöht das Asthmarisiko im Kindesalter!

• Bei einer Exazerbation oder einem Asthmaanfall ist eine Therapieintensivierung notwendig!

• Die Diagnose Asthma bronchiale gilt als gesichert bei charakteristischer Symptomatik + Nachweis einer Obstruktion + Reversibilität!

• Bronchiale Hyperreagibilität ist typisch beim Asthma – aber auch bei allergischer Rhinitis, CF, COPD, Sarkoidose und bei Gesunden (unspezifischer Befund)!

• Der Methacholin-Provokationstest kann einen lebensbedrohlichen Asthmaanfall auslösen! Deshalb muss immer(!) eine Bronchodilatation im Anschluss erfolgen!

• Die vollständige Wirkung von inhalativen Glucocorticoiden (ICS) wird erst nach 2–4 Wochen regelmäßiger Anwendung erreicht!

• Seit dem GINA-Update 2019 und in der NVL 2020 wird ICS + LABA {ICS = Inhalative Corticosteroide: Budesonid, Fluticason + LABA = Langwirksame β2-Sympathomimetika: Formoterol, Salmeterol} als Fixkombination bedarfsorientiert bereits ab Stufe 1 empfohlen. Laut GINA soll SABA {SABA = Kurzwirksame β2-Mimetika: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin} als einziges Bedarfsmedikament nicht mehr angewandt werden, in der NVL ist dies hingegen als Alternative zu ICS + LABA als Fixkombination noch möglich. Beide Leitlinien erlauben eine Kombination von SABA mit ICS in höheren Stufen.

• Vor der Verschreibung von LTRA {LTRA = Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten: Montelukast} (Montelukast) sollte eine genaue Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, da es unter der Therapie zu psychischen Nebenwirkungen kommen kann, bspw. zu Schlaf- und Verhaltensstörungen bis hin zu suizidalen Gedanken! Die FDA hat hierzu ein Boxed Warning herausgegeben.

• Bei einem akuten Asthmaanfall stehen inhalative β2-Sympathomimetika im Vordergrund! Da Glucocorticoide bei inhalativer(!) Applikation einen verzögerten Wirkungseintritt aufweisen, sollten diese immer oral oder i.v. gegeben werden!

• Bei jedweder Form eines Asthmaanfalls dürfen keine Betablocker gegeben werden!

• Jeder Patient mit einem schweren bis lebensbedrohlichen Asthmaanfall sollte unter Notarztbegleitung ins Krankenhaus gebracht werden!

• Bei Kindern tritt eine bronchiale Obstruktion insb. im Rahmen von Infekten auf, sodass hier mit den Eltern der frühzeitige Einsatz von SABA zu besprechen ist!

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) kommt es vorwiegend durch inhalative Noxen zu einer Entzündung der kleinen Atemwege.

Dies führt zu einer fortschreitenden, irreversiblen Verengung der Bronchien und zu einer Überblähung der Alveolen mit Verlust der zur Verfügung stehenden „Lungenaustauschfläche“ (Emphysem), die der Organismus für die Sauerstoffaufnahme und die Kohlendioxidabgabe benötigt.

Die Lunge kann folglich nicht mehr ihrer Funktion nachkommen – Sauerstoffmangel (Hypoxie) sowie später eine Erhöhung des Kohlendioxidgehalts im Blut (Hyperkapnie) sind die Folgen.

Die erschwerte Atmung erfordert einen erschöpfenden Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und führt im Endstadium zum völligen körperlichen Verfall (Kachexie).

In 90% der Fälle ist die Erkrankung eine Folge des Rauchens.

Leitsymptome sind progrediente Luftnot und produktiver Husten.

Mittels Lungenfunktionsuntersuchung und Klinik wird der Schweregrad der COPD bestimmt und anschließend die stadiengerechte symptomatische Therapie mit bronchodilatatorischen und entzündungshemmenden Medikamenten eingeleitet.

Die einzige Maßnahme, die den Krankheitsverlauf aufhalten kann, ist der Verzicht auf weitere Noxen (Rauchstopp).

N:

• Der Schweregrad der Obstruktion wird nach inhalativer Bronchodilatation bestimmt! Die Bestimmung sollte nicht während einer akuten Exazerbation erfolgen!

• Bei normalem Tiffeneau-Index mit TLC↓ und DLCO↓{Diffusionskapazität} ist immer differenzialdiagnostisch an eine restriktive Lungenerkrankung zu denken!

• Bisher wird in der klinischen Praxis das Symptom-Scoring noch zu selten angewendet – wesentlich gängiger ist noch die Schweregradeinteilung nach dem spirometrischen Befund!

• Eine obstruktive Ventilationsstörung ist bei fortschreitender COPD und Lungenemphysem kaum reversibel, da pathophysiologisch irreversible Prozesse wie Fibrose und Destruktion im Vordergrund stehen!

• Leitsymptome: „AHA“ = Auswurf, Husten, Atemnot

• Die Therapie der COPD kann lediglich eine Symptomlinderung und somit einen Erhalt der Alltagskompetenz ermöglichen. Eine Verzögerung der Krankheitsprogression ist für die medikamentösen Therapien nicht nachgewiesen! Therapieziel ist die Vermeidung von Exazerbationen.

• Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sollen ab dem 60. Lebensjahr gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

• Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD soll eine Therapie mit Inhalatoren nicht begonnen oder geändert werden, ohne dass der Patient im Gebrauch des Inhalationssystems geschult ist und die korrekte Anwendung der Inhalatoren überprüft wurde. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

• Die exazerbierte COPD ist häufig ein lebensbedrohlicher Notfall! Daher sollte der Zustand des Patienten bei Erstkontakt dringlich erfasst werden und ggf. eine sofortige Verlegung auf die Intensivstation erfolgen!

• Bei schwerer exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und kardialem Lungenödem soll frühzeitig eine nichtinvasive Atemunterstützung (NIV beziehungsweise CPAP) eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

• Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, soll eine pneumologische Rehabilitation erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

• Beatmete Intensivpatienten sollen ohne spezifische Indikation keine tiefe Sedierung erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

• Bei Patienten, denen im Krankenhaus wegen einer akuten Verschlechterung ihrer Erkrankung eine Langzeit-Sauerstofftherapie verordnet wurde, soll ohne Überprüfung der Notwendigkeit (weiter andauernde Hypoxämie) keine Weiterverordnung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Interstitielle Lungenparenchymerkrankungen (ILDs) sind eine heterogene Gruppe von Lungenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die das Interstitium und/oder die Alveolen sowie häufig die Bronchien und Bronchiolen betreffen.

Es werden idiopathische Formen, wie die idiopathische Lungenfibrose (IPF), von sekundären Formen (z.B. Assoziation mit Medikamenten oder Kollagenosen) sowie granulomatösen Varianten (Sarkoidose, exogen allergische Alveolitis) unterschieden.

Einerseits gibt es eher entzündlich geprägte und oft reversible ILDs, zum anderen die sog. Lungenfibrosen, welche mit einer chronischen und irreversiblen Zunahme des Bindegewebes assoziiert sind.

Leitsymptome sind Belastungsdyspnoe und trockener Husten.

In der Auskultation kann beidseitig ein basales inspiratorisches Knisterrasseln auffallen.

Ist die Ursache bekannt (autoimmun, Medikamente, infektiös), wird die zugrunde liegende Erkrankung behandelt, andernfalls erfolgt ein Therapieversuch mit Immunsuppressiva.

Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu respiratorischer Insuffizienz und Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz.

N:

• Die Diagnosestellung interstitieller Lungenparenchymerkrankungen beruht immer auf der interdisziplinären Zusammenschau insb. radiologischer und histologischer Befunde!

Wie der Name bereits verrät, handelt es sich bei der exogen-allergischen Alveolitis um eine von außen (durch organische Stäube) ausgelöste Lungenerkrankung auf dem Boden einer allergischen Reaktion.

Häufig betroffen sind Berufsgruppen mit Kontakt zu Vögeln, Heu oder Wasser-Vernebelung (z.B. Belüftung).

Anders als der Name der Erkrankung vermuten lässt, täuscht die akute Verlaufsform eher eine infektiöse Genese mit Fieber, grippalen Beschwerden und Leukozytose vor.

Die Berufsanamnese und ein basales Knisterrasseln in der Auskultation können den Verdacht in die richtige Bahn lenken.

Therapeutisch steht neben dem Einsatz von Glucocorticoiden die Vermeidung einer weiteren Exposition (ggf. Berufswechsel) im Vordergrund.

Bei chronischem Verlauf kann es zur Lungenfibrose kommen.

N:

• Raucher weisen ein verringertes Risiko auf!

• Rezidivierende „grippale Infekte“ mit Reizhusten und Fieber können ein Hinweis auf eine exogen-allergische Alveolitis sein!

• Die klassischen Entzündungswerte können zur Fehldiagnose einer bakteriellen Infektion der Atemwege verleiten!

• Bei der exogen-allergischen Alveolitis finden sich Typ IgG-Antikörper trotz allergischen Geschehens!

Die häufigste Ursache einer schlafbezogenen Atemstörung ist eine Obstruktion der oberen Atemwege durch Kollaps der Schlundmuskulatur während des Schlafes, das sogenannte Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS).

Die Patienten sind meist adipös und leiden unter starker Tagesmüdigkeit.

Fremdanamnestisch geben die Lebenspartner Atempausen und starkes Schnarchen während des Schlafens an.

Die Lebenserwartung der Patienten ist durch kardiovaskuläre Folgen einer sekundären Hypertonie eingeschränkt, kann aber durch konsequente Gewichtsreduktion und nächtliche Überdruckbehandlung (nCPAP) normalisiert werden.

Der Therapieerfolg bedarf einer hohen Therapieadhärenz mit regelmäßigen Kontrollen durch Schlafuntersuchungen.

N:

• Die meisten Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom sind adipös!

• Das Schlafapnoe-Syndrom ist eine sehr häufige Ursache der sekundären Hypertonie!

• Während physiologischerweise Dauer und Anteil der REM-Schlafphasen im Verlauf der Nacht zunehmen, kommt es beim Schlafapnoesyndrom zu einer Abnahme der REM-Schlafphasen.

• Bei Adipösen, Diabetikern, Patienten mit Vorhofflimmern und Patienten mit Hypertonie, die über Schnarchen berichten, soll die Diagnostik zum Ausschluss eines Schlafapnoesyndroms erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

• Beim symptomatischen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom ist die Überdruckbehandlung in der Nacht mittels nCPAP-Therapie {nCPAP (Nasal continuous positive airway pressure)} das Mittel der Wahl. Für den Therapieerfolg bedarf es einer hohen Patientencompliance mit regelmäßiger Therapieüberwachung durch Schlafuntersuchungen!

Bösartige Neubildungen der Lunge bzw. des Bronchialsystems gehören bei beiden Geschlechtern weltweit zu den häufigsten Krebsneuerkrankungen und -todesursachen.

Wichtigster Risikofaktor ist das Rauchen, wobei Menge und Dauer des Konsums das Krebsrisiko bestimmen.

Symptome der Erkrankung sind erst bei stärkerem Tumorwachstum und damit spät zu erwarten.

Insbesondere bei Rauchern sollten somit therapieresistenter Husten (später auch Hämoptysen) und Gewichtsverlust an eine Karzinomerkrankung denken lassen.

Radiologisch zeigt sich meist zunächst eine typische unscharf begrenzte Läsion im Röntgenbild der Lunge.

Zur Diagnosesicherung muss je nach Lage des Tumors der Befund bronchoskopisch, durch CT-gesteuerte Punktion oder seltener offen thorakoskopisch histologisch gesichert werden.

Eine Heilungsaussicht besteht allein in frühen Stadien durch operative Resektion eines oder mehrerer Lungenlappen.

Mehr als zwei Drittel der Patienten sind jedoch aufgrund von Metastasierung oder einer schlechten Funktion der Lunge inoperabel.

Es verbleibt nur noch eine palliative Chemotherapie und/oder Bestrahlung, die das Überleben um Monate oder wenige Jahre verlängern können.

Die Prognose des Lungenkarzinoms hat sich in den letzten Jahren kaum verbessert: Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnosestellung circa 15%!

N:

• Sobald ein zweiter Tumor im kontralateralen Lungenflügel oder eine Fernmetastasierung besteht, liegt ein Stadium IV vor!

• Tumormarker haben für die Diagnostik des Lungenkarzinoms keine und für die Verlaufsbeurteilung auch nur eine begrenzte Bedeutung!

• Jeder Lungenrundherd bei einem Patienten >40 Jahre gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Lungenkarzinom!

• Es soll kein CT-Screening für Lungenkrebs bei Patienten mit einem niedrigen Risiko durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

• Das kleinzellige Lungenkarzinom wächst rasant, spricht aber initial gut auf eine Chemotherapie an. Es kann nur in Ausnahmefällen operiert und damit geheilt werden. Bei Inoperabilität sollte die Indikation einer palliativen Chemotherapie gegenüber „Best Supportive Care“ kritisch abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden!

Husten ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der allgemeinmedizinischen Praxis und oftmals Symptom einer pulmonalen Erkrankung.

In der Anamnese gilt es zunächst zu klären, ob es sich um einen akuten oder einen chronischen (>8 Wochen) Verlauf handelt.

Im Falle eines akut aufgetretenen Hustens ohne weitere Warnzeichen ist i.d.R. die körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf der Lungenauskultation diagnostisch ausreichend.

Liegen jedoch Warnzeichen wie bspw. starke Thoraxschmerzen, Dyspnoe oder Hämoptoen vor oder ist der Husten chronisch, sollten immer weitere Maßnahmen (z.B. Röntgen-Thorax, Lungenfunktionsuntersuchung) erfolgen.

Zu den häufigsten Ursachen für einen akuten Husten zählen unspezifische Infekte der oberen Luftwege, Asthma bronchiale und eine akute kardiale Dekompensation.

Chronischer Husten wird häufig durch obstruktive oder nicht-obstruktive Bronchitiden verursacht.

Therapeutisch sollte immer die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund stehen.

Husten ist auch eines der Hauptsymptome bei einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 und spielt daher gerade in der aktuellen Coronavirus-Pandemie eine zentrale Rolle (siehe auch: COVID-19).

N:

• Die Red Flags sollten als Erstes evaluiert und behandelt werden!

• Während der aktuellen Coronavirus-Pandemie sollten stets die Möglichkeit einer COVID-19-Erkrankung bedacht und ggf. entsprechende diagnostische und präventive Maßnahmen eingeleitet werden (siehe auch: COVID-19-Diagnostik)!

Die Achalasie (von griech. a- = „nicht“ und chalasis = „Nachlassen“, „Erschlaffung“)

ist ein durch Störung der Ösophagusmotilität gekennzeichnetes Krankheitsbild, das in eine funktionelle Obstruktion am gastroösophagealen Übergang mündet.

Die Peristaltik des Ösophagus und die Koordination der zeitgerechten Erschlaffung des unteren Ösophagus laufen gestört ab.

Es resultieren charakteristische Funktionsanomalien, die in der entsprechenden bildgebenden und funktionellen Diagnostik festzustellen sind.

Leitsymptom ist eine Dysphagie.

Die Therapieoptionen umfassen medikamentöse und (endoskopisch) interventionelle Strategien.

Gastrointestinale Blutungen sind zu ca. 90% im Ösophagus, Magen oder Duodenum lokalisiert („obere GI-Blutung“), können aber auch dem Jejunum und Ileum oder dem Kolon entstammen.

Die Ursachen sind dabei vielfältig: Neben der häufigsten Genese – dem Ulcus ventriculi oder duodeni – kommen unter anderem auch Angiodysplasien, entzündliche Erkrankungen oder Karzinome als Blutungsquelle infrage.

Je nach Höhe der Läsion und Verweildauer des Blutes im Darmtrakt können Bluterbrechen (Hämatemesis), Teerstühle (Meläna) oder frische Blutauflagerungen auf dem Stuhl auffallen.

Eine stationäre Überwachung ist essenziell, um bei eintretender Schocksymptomatik infolge einer Blutungsanämie und begleitender Hypovolämie frühzeitig mit kreislaufstabilisierenden Maßnahmen reagieren zu können.

Diagnostik und Therapie gehen anschließend Hand in Hand, da während einer Endoskopie nicht nur die Blutungsquelle lokalisiert werden kann, sondern auch in vielen Fällen in gleicher Sitzung eine Blutstillung durch Unterspritzen, Sklerosieren oder Ligieren möglich ist.

N:

• Eine Meläna (Teerstuhl) ist bei oberer und unterer GI-Blutung möglich! Zudem sollten auch Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum (nächtliches Nasenbluten, Tumoren) mitbedacht werden! {Die schwarze Farbe wird durch Hämatin verursacht. Hämatin entsteht, wenn das Eisen des Hämoglobins beim Kontakt mit der Magensäure oxidiert. Im Verlauf der Darmpassage kann es jedoch zusätzlich bei bakteriellen Abbauprozessen des Blutes zur Schwarzfärbung des Stuhls kommen, sodass auch Dünndarmblutungen zu Teerstuhl führen können}

• Da die Blutungsquelle in ca. 90% der Fälle im oberen Gastrointestinaltrakt lokalisiert ist (meist durch GI-Ulkusleiden verursacht), ist die Durchführung einer Gastroskopie die wichtigste Maßnahme zur Lokalisation und Therapie einer GI-Blutung!

• Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung sollten zügig zwei suffiziente periphere Venenverweilkatheter angelegt sowie eine möglicherweise im Verlauf notwendig werdende Bluttransfusion vorbereitet werden (Abnahme von Kreuzblut, Bestimmung der Blutgruppe)!

Das Mallory-Weiss-Syndrom beschreibt Einrisse der Schleimhaut am gastroösophagealen Übergang.

In der Regel werden sie durch Erbrechen bei vorgeschädigter Schleimhaut ausgelöst (häufig im Rahmen eines Alkoholismus).

Klinisch sind epigastrische Schmerzen und Hämatemesis typisch.

Diagnostisch und therapeutisch steht die Ösophagogastroduodenoskopie (mit simultaner endoskopischer Blutstillung) im Vordergrund.

Selten kommt es zu schwerwiegenden Komplikationen (wie massiven Blutungen).

N:

• (Bei der Therapie) Keine Ballontamponade wegen Perforationsgefahr des Ösophagus!

An der gastroösophagealen Refluxkrankheit leiden 10–20% der westlichen Bevölkerung.

Die Erkrankung kann mit oder ohne typische erosive Schleimhautveränderungen auftreten.

Durch aufsteigende Magensäure wird die Schleimhaut der Speiseröhre gereizt – prädisponierend hierzu ist bspw. ein unzureichend schließender unterer Ösophagussphinkter sowie ein Überwiegen von aggressiven (z.B. hochazide Magensäure) gegenüber protektiven Faktoren (z.B. Speichel, Peristaltik).

Leitsymptom ist ein brennender Schmerz hinter dem Brustbein (Sodbrennen), es kann jedoch auch zu Regurgitationen, thorakalen Schmerzen und verschiedenen anderen Beschwerden kommen.

Diagnostisch spielen die Gastroskopie sowie die pH-Metrie eine große Rolle.

Therapie der Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren zur Säurehemmung im Magen.

Aus der chronischen Schleimhautreizung kann eine Barrett-Metaplasie resultieren, die wiederum im ungünstigsten Falle in ein Adenokarzinom des Ösophagus übergehen kann.

Die gastroduodenale Ulkuskrankheit beschreibt einen ulzerierenden Gewebedefekt im Bereich der Wand des Magens bzw. des Duodenums.

Klinisch kommt es meist zu epigastrischen Schmerzen, jedoch können Ulzera auch asymptomatisch sein und erst durch Komplikationen wie Blutungen oder Perforation klinisch manifest werden.

Die häufigste Ursache ist eine Helicobacter-pylori-Infektion, weitere mögliche Gründe können in der Einnahme von NSAR, anderen Noxen oder Stress liegen.

Diagnostisch wegweisend sind insbesondere der makroskopische Befund in der Endoskopie sowie ggf. der Nachweis von Helicobacter pylori.

Therapeutisch erfolgt in der Regel eine medikamentöse Senkung der Säureproduktion (z.B. mittels Protonenpumpeninhibitoren), je nach Ätiologie erfolgen weitere Maßnahmen wie beispielsweise eine Helicobacter-pylori-(HP)-Eradikationstherapie oder die Karenz der entsprechenden Noxen.

In seltenen Fällen – vor allem bei Vorliegen von Komplikationen wie Perforation oder starker Blutung – kann eine chirurgische Intervention notwendig werden.

Differenzialdiagnostisch muss beim Magenulkus auch immer an ein Magenkarzinom gedacht und dies sicher ausgeschlossen werden.

N:

• Eine atypische Lage ist immer karzinomverdächtig!

• Merkspruch zur Zusammensetzung des Magensaftes: „Die Belegschaft ist sauer und intrigiert, weil die Hauptmänner Pepsi trinken und die Nebenmänner rumschleimen.“

• Das klassische („peptische“) Ulkus beruht wesentlich auf der aggressiven Wirkung der Magensäure zusammen mit weiteren Einflüssen wie H. pylori-Besiedlung, die die Aggression (Säure) verstärken und defensive Faktoren vermindern!

• Durch NSAR-Einnahme verursachte Ulzera verlaufen oftmals asymptomatisch, bis es zur Blutung oder Perforation kommt!

• Zum Ausschluss eines Magenkarzinoms muss jedes Magenulkus bis zur vollständigen Abheilung mittels ÖGD und histologischer Untersuchungen kontrolliert werden!

• Bei gastroduodenaler Ulkusblutung soll bei vertretbarem Risiko bereits in der Notfallendoskopie eine bioptische Helicobacter-pylori-Diagnostik mittels Histologie erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• Nach 4-6 Wochen endoskopische Kontrolle des Eradikationserfolges, auch um übersehene Karzinome auszuschließen! Bei fehlender Indikation zur Kontrollendoskopie Therapiekontrolle mittels Atemtest und Stuhlantigentest, dann Entscheidung über Fortführungsmodalitäten der PPI-Therapie!

• Eine elektive Kontrollendoskopie innerhalb von 72 Stunden nach oberer gastrointestinaler Blutung soll nicht regelhaft durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• Die alleinige Behandlung auf einer Intensivstation ist keine Indikation für eine Stressulkusprophylaxe!

Die chronische Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut und wird je nach Ätiologie in die chronische Typ-A- (autoimmun), Typ-B- (bakteriell) und Typ-C-Gastritis (chemisch) unterschieden (daneben bestehen seltene Sonderformen).

Es ist eine histologisch definierte Erkrankung.

Klinisch kann es zu unspezifischen epigastrischen Beschwerden kommen, häufig verlaufen Magenschleimhautentzündungen jedoch asymptomatisch.

Die Typ-B-Gastritis ist hierbei die mit Abstand häufigste Form und wird durch eine Infektion mit Helicobacter pylori (HP) ausgelöst.

Diagnostisch wegweisend ist die Magenspiegelung mit der Entnahme von Biopsien sowie ggf. ein Helicobacter pylori-Nachweis.

Darüber hinaus können Blutbildveränderungen auftreten (z.B. makrozytäre Anämie bei Typ-A-Gastritis oder mikrozytäre Anämie bei chronischen Blutungen).

Therapeutisch steht je nach Ätiologie eine antibiotische Therapie (Eradikationstherapie bei HP-Nachweis), die Hemmung der Säureproduktion (bei Typ-B- und Typ-C-Gastritis) bzw. die Substitution von Vitamin B12 (bei Typ-A-Gastritis) im Vordergrund.

Unbehandelt kann es zu Komplikationen wie Ulkus und Perforation kommen, darüber hinaus besteht ein erhöhtes Risiko zur Entstehung von Magenkarzinomen und MALT-Lymphomen.

N:

• Die Diagnose einer chronischen Gastritis darf nur in der Zusammenschau aus endoskopischem und histopathologischem Befund (inklusive HP-Diagnostik) gestellt werden!

Eine Malassimilation besteht bei unzureichender Verdauung der aufgenommenen Nahrung und kann unterschiedliche Ursachen haben:

Bei einer Maldigestion (z.B. bei Pankreasinsuffizienz oder Cholestase) liegt eine intraluminale Störung vor (mangelhafte Sekretion von Pankreasenzymen oder Galle), wodurch die Nahrung im Darmlumen nicht aufgespalten werden kann.

Bei einer Malabsorption (z.B. bei Zöliakie, Laktoseintoleranz) hingegen liegt die Störung im Bereich der Darmwand, über die die Spaltprodukte unzureichend aufgenommen werden können.

Klinisch macht sich die unzureichende Alimentation im Kindesalter durch Entwicklungsstörungen bemerkbar, wohingegen Erwachsene vor allem chronische Diarrhö, Gewichtsverlust und Zeichen der Mangelernährung (z.B. Anämie durch Eisenmangel) aufweisen.

Die Diagnostik umfasst u.a. verschiedene Testverfahren zur Prüfung der Verdauung definierter Nahrungsbestandteile.

Therapeutisch sollte vor allem die Grunderkrankung behandelt werden – zum Beispiel Einhaltung einer glutenfreien Diät bei Zöliakie.

N:

• Bei einer reinen Maldigestion ist die Kohlenhydrataufnahme kaum eingeschränkt, da ihre Aufspaltung durch extrapankreatische Amylase aus dem Speichel übernommen wird!

Die Zöliakie, auch glutensensitive Enteropathie genannt, ist eine Unverträglichkeit von Gluten, einem Getreideprotein, das für die Kleberbildung im Weizen verantwortlich ist.

Genetische Voraussetzung für die Erkrankung sind bestimmte HLA-Eigenschaften, daher sind eine Reihe von Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1 mit der Zöliakie assoziiert.

Auch der IgA-Mangel tritt bei Zöliakie gehäuft auf.

Durch eine autoimmune Reaktion auf Glutenbestandteile kommt es zur Entzündung der intestinalen Schleimhaut und Bildung von Autoantikörpern gegen die körpereigene Gewebstransglutaminase und Glutenbestandteile.

Das klinische Bild ist vielfältig und besteht nicht nur aus den klassischen Symptomen wie bspw. Stuhlveränderungen, Antriebslosigkeit und Malabsorption.

Die Vielzahl von extraintestinalen Beschwerden erschweren die Diagnose dieser häufigen Erkrankung.

Die Diagnose wird i.d.R. serologisch mit Transglutaminase-IgA und histologisch aus Dünndarmbiopsien (Zottenatrophie und Kryptenhyperplasie) gestellt.

Unter einer lebenslangen glutenfreien Diät ist die Prognose gut, zumal sich auch das erhöhte Entartungsrisiko (intestinales Lymphom) wieder normalisiert.

N:

• Die Symptomatik der Zöliakie ist sehr variabel – auch komplett asymptomatische Verläufe sind möglich!

• Aufgrund der unterschiedlichen Manifestationen nennt man die Zöliakie auch das Chamäleon der Gastroenterologie!

• Die Dermatitis herpetiformis Duhring ist eine Sonderform der Zöliakie! {Chronische Autoimmundermatose mit Bildung subepidermaler Blasen. Die Patienten leiden unter herpetiformen, stark juckenden erythematösen Plaques und Bläschen. Ursache sind IgA-Ablagerungen in der Haut. Die Erkrankung ist mit der Zöliakie assoziiert und wird sogar zu ihren atypischen Verlaufsformen gezählt.}

• Die Diagnostik muss unter glutenhaltiger Ernährung erfolgen!

• Bei einem IgA-Mangel, der gehäuft bei Zöliakie-Betroffenen auftritt, müssen Transglutaminase-IgG, Deamidiertes-Gliadin-IgG oder Endomysium-IgG bestimmt werden!

• Der erste diagnostische Schritt bei V.a. eine Zöliakie ist die Bestimmung von Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA. Der Goldstandard zur Diagnosesicherung ist die Duodenalbiopsie!

• Die Diagnose kann ohne Biopsie bei Kindern mit >10-fach erhöhten tTG-IgA und gleichzeitigem Nachweis von EmA-IgA in einer zweiten Blutprobe gestellt werden!

• Die Behandlung der glutensensitiven Enteropathie besteht im lebenslangen Verzicht auf glutenhaltige Nahrungsmittel!

• Das Risiko für Spätfolgen einer Zöliakie steigt, je länger die Zöliakie unbehandelt ist!

Die Lactoseintoleranz ist eine mit Malabsorption von Lactose einhergehende Erkrankung bzw. Unverträglichkeit.

Sie ist entweder genetisch bedingt oder beruht auf einem funktionell verursachten Mangel an Lactase im Dünndarmepithel.

Betroffene Patienten entwickeln nach dem Verzehr lactosehaltiger Getränke und Speisen eine abdominelle Beschwerdesymptomatik mit Krämpfen, Schmerzen, Diarrhö und Blähungen.

Die Lactoseintoleranz ist durch die Einnahme von Lactase-Präparaten bei entsprechender Nahrungsaufnahme oder durch einen Verzicht auf Lactose beherrschbar.

N:

• Zwar ist bei der Lactoseintoleranz ein Mangel an Lactase ursächlich. Da diese aber nicht nach intraluminal sezerniert wird, sondern Teil des Bürstenepithels der Darmmukosa ist, bewirkt die Lactase physiologischerweise keine intraluminale Digestion, sondern ist in den Absorptionsprozess von Lactose involviert. Daher wird ein Lactasemangel zu den Malabsorptionssyndromen gezählt!

• Klinik ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich ausgeprägt, da meist noch eine Lactase-Restaktivität besteht!

• Grundsätzlich können Patienten mit einem Lactasemangel auch völlig beschwerdefrei sein. Lediglich der nachgewiesene Lactasemangel bei typischer Klinik sollte als Krankheit bezeichnet und behandelt werden!

Der Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung unklarer Genese und befällt meist junge Erwachsene und Kinder mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr.

Während ein diskontinuierlicher Befall des gesamten Gastrointestinaltrakts möglich ist, stellt das terminale Ileum einen besonders typischen Manifestationsort dar.

Klinisch zeigen sich meist Durchfälle, Gewichtsverlust und rechtsseitige Unterbauchschmerzen.

Weiterhin kann es auch zu extraintestinaler Manifestation mit Augen-, Gelenk- oder Hautbeteiligung kommen.

Die Diagnosestellung ist meist schwierig, da kein nachweisendes Standardverfahren zur Verfügung steht:

Anamnese, klinische Untersuchung, Labordiagnostik, Bildgebung (z.B. MRT-Sellink), Endoskopie und Histologie müssen gesammelt betrachtet werden.

Therapeutisch steht im akuten Schub die lokale oder systemische Gabe von Glucocorticoiden im Vordergrund.

Um langfristig den Bedarf von Glucocorticoiden zu senken, erfolgt je nach Krankheitsintensität eine Remissionserhaltung mit Immunsuppressiva.

Da es bei der Erkrankung häufig zur Ausbildung von Fisteln, Abszessen und Stenosen kommt, müssen eventuelle infektiös bedingte Komplikationen auch antibiotisch abgedeckt und gegebenenfalls chirurgisch saniert werden.

Eine Heilung ist jedoch durch den unregelmäßigen Befall des gesamten Gastrointestinalsystems im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nicht möglich.

Ziel der Therapie ist deswegen das Verhindern einer Progredienz und eines Wiederauftretens entzündlicher Schübe.

N:

• Nikotinkonsum ist der einzige (bekannte) vermeidbare Risikofaktor des Morbus Crohn. Daher kommt dem Nikotinverzicht eine besondere Bedeutung zu! (Für die Colitis ulcerosa gilt Nikotinkonsum dagegen als protektiver Faktor!)

• Analfisteln und anorektale Abszesse sind häufig erste Symptome des Morbus Crohn!

• Die Therapie des Morbus Crohn erfolgt primär medikamentös. Die Chirurgie sollte zurückhaltend und nur in speziellen Situationen (z.B. Perforation) zum Einsatz kommen. Eine Heilung durch OP ist im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nicht möglich!

• Der mikroskopische Befund der Resektionsränder hat keinen Einfluss auf das Auftreten eines Anastomosenrezidivs. Die Resektionsränder müssen demnach mikroskopisch nicht entzündungsfrei sein und der Eingriff sollte möglichst darmsparend erfolgen, um der Entwicklung eines Kurzdarmsyndroms vorzubeugen!

• Kurzdarmsyndroms : Darmversagen infolge einer Resektion von insb. Dünndarmabschnitten. Der postoperative Verlauf der intestinalen Adaptation findet in drei Phasen statt, wobei v.a. in der ersten Phase der große Flüssigkeitsverlust durch Diarrhö kritisch ist. Langfristig muss die Ernährung nach der Restfunktion des Darmes eingestellt werden, wobei eine dauerhafte parenterale Ernährung mit Substitution von Nahrungsbestandteilen notwendig sein kann.

Die Colitis ulcerosa (CU) zählt mit dem Morbus Crohn zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) und tritt meist bei jungen Menschen zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf – die Ursache der Erkrankung ist unklar.

Klinisch fallen als Leitsymptom meist blutige, schleimige Durchfälle auf, zudem sind Bauchschmerzen und Fieber typische Beschwerden.

In der Diagnostik zeigen sich neben laborchemisch erhöhten Entzündungswerten und erhöhten Autoantikörpern (pANCA) oft radiologische Auffälligkeiten (z.B. eine sonografische Darmwandverdickung).

Den Goldstandard stellt jedoch die Koloskopie dar, in der meist das typische Ausbreitungsmuster mit Beginn im Rektum und kontinuierlicher Ausbreitung im restlichen Dickdarm imponiert.

Die Therapie der Erkrankung erfolgt bei leichten und mittelschweren Schüben zumeist mit Aminosalicylaten (5-ASA-Präparate), bei schwereren Schüben kommen auch Glucocorticoide und Immunsuppressiva zum Einsatz.

Bei distaler Kolitis können die Substanzen lokal (per Klysma oder Schaum) gegeben werden, wohingegen ausgedehnte Befunde systemisch behandelt werden müssen.

Aufgrund des erhöhten Entartungsrisikos (kolorektales Karzinom) sollten regelmäßige Kontrollkoloskopien durchgeführt werden.

Beim Nachweis von Dysplasien, aber auch bei nicht beherrschbaren Schüben oder dem Auftreten von Komplikationen (z.B. toxisches Megakolon) kann die Erkrankung durch eine Proktokolektomie behandelt und sogar geheilt werden.

N:

• Genetische Faktoren haben den größten Einfluss auf die Entstehung einer Colitis ulcerosa!

• Die Colitis ulcerosa beginnt meist distal im Rektum und breitet sich von dort kontinuierlich aufsteigend im Dickdarm aus!

• Die primär sklerosierende Cholangitis tritt in starker Assoziation mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auf. Ca. 75% der Erkrankten leiden an einer Colitis ulcerosa, ca. 10% an Morbus Crohn!

• Bei milder oder moderater Colitis ulcerosa und/oder distalem Befallsmuster können die Laborparameter normal ausfallen!

• Soweit möglich, sollte bei der Endoskopie immer das Ileum mitbetrachtet werden!

• Die Diagnose einer Colitis ulcerosa soll durch eine Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonografischen, endoskopischen und histologischen Befunden gestellt werden!

• Normalbefunde in der Histopathologie der Schleimhautbiopsien schließen eine aktive Colitis ulcerosa aus!

• Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa operativ heilbar (Proktokolektomie)!

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Dickdarms, die meist das Colon sigmoideum betrifft.

Charakteristisch ist das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis.

Als seltenere Form ist hiervon die Coecumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln abzugrenzen.

Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ungünstiger Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel stellt die (Sigma‑)Divertikulose eine Zivilisationskrankheit in den Ländern des Globalen Nordens dar.

Eine symptomatische Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten) wird als Divertikelkrankheit bezeichnet.

Kommt es zusätzlich zu einer Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, so spricht man von einer Divertikulitis, deren Leitsymptome akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis) und Fieber sind.

Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und umfasst sowohl konservative als auch operative Maßnahmen.

Wichtigste Komplikationen sind neben Divertikelblutung und Perforation die Entstehung von Fisteln (bspw. kolovesikal) und Darmstenosen.

N:

• Eine Divertikulose ist meist gekennzeichnet durch das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis!

• Pseudodivertikel : Aussackung von Mukosa und Submukosa durch Schwachstellen der Muscularis eines Hohlorgans hindurch. Ursächlich sind endoluminale Druckerhöhungen. Im Gegensatz zum echten Divertikel ist die Muskulatur von der Ausstülpung nicht betroffen. Pseudodivertikel können z.B. im Darm oder im Ösophagus auftreten.

• Pseudodivertikel können auch anderweitig vorkommen, bspw. als Pulsionsdivertikel im Ösophagus!

• Pulsionsdivertikel : Falsches Divertikel des Ösophagus. Es entsteht an muskulären Schwachstellen aufgrund endoluminaler Druckerhöhung. Von der Ausstülpung sind nur Mukosa und Submukosa betroffen, nicht aber die Muscularis. Prädilektionsstellen sind die Ösophagusengen. Das Zenker-Divertikel an der oberen Ösophagusenge ist das häufigste Pulsionsdivertikel. Klinische Beschwerden können u.a. Dysphagie, Regurgitation, Druckgefühl, Husten und Aspiration sein.

• Die Prävalenz der Divertikulose nimmt mit dem Alter zu!

• Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!

• Die Klassifikation nach Hansen und Stock wird zunehmend verlassen, da sie für die klinische Praxis nicht detailliert genug ist!

• Die Pathogenese der Divertikelbildung ist komplex und in vielen Teilen nur unzureichend untersucht!

• Bei alten oder immunsupprimierten Patient:innen kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

• Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

• Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

• Eine Rückbildung der Divertikel ist durch diese Therapiemaßnahmen nicht möglich!

• Bei den genannten Operationsverfahren wird von einer Divertikulitis im Bereich des Sigmas ausgegangen. Sind andere Abschnitte des Darms betroffen, muss das Resektionsausmaß angepasst werden!

• Je früher und schwerer die Erstmanifestation einer Divertikulitis, desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass im weiteren Krankheitsverlauf eine operative Therapie erforderlich wird!

Das Reizdarmsyndrom ist eine sehr häufige Erkrankung, unter der fast jeder zweite Patient mit Magen-Darm-Beschwerden leidet.

Klinisch liegen unspezifische Veränderungen des Stuhlgangs (Diarrhö und/oder Obstipation) und abdominelle Beschwerden (diffuse Schmerzen, Druckgefühl) vor.

Da die Erkrankung eine Ausschlussdiagnose darstellt, müssen zunächst somatische Erkrankungen abgeklärt werden – Voraussetzung für die Diagnosestellung sind unauffällige laborchemische, bildgebende und mikrobiologische Befunde.

Die Therapie kann in einer Änderung der Essgewohnheiten, der Gabe von Spasmolytika und vor allem der Aufklärung über die Harmlosigkeit der Erkrankung bestehen.

N:

• 50% der Patienten mit Magen-Darm-Beschwerden leiden unter einem Reizdarmsyndrom!

• Warnhinweise, die gegen das Reizdarmsyndrom sprechen, sind nächtliche Diarrhö, Fieber, Blut im Stuhl und Gewichtsverlust (siehe: Red Flags bei Durchfall)!

• Das Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose: Somatische Erkrankungen müssen zunächst abgeklärt werden!

In diesem Kapitel wird ein Überblick über gutartige Raumforderungen der Leber gegeben, die oftmals zufällig in der Bildgebung entdeckt werden und den behandelnden Arzt vor einige differenzialdiagnostische Schwierigkeiten stellen können, da eine sichere Zuordnung der Dignität erforderlich ist.

In manchen Fällen (insbesondere bei großen Tumoren) ist aber auch das Auftreten von Oberbauchschmerz und Völlegefühl möglich.

Charakteristische Eigenschaften bezüglich Morphologie und Kontrastmittel-Verhalten erlauben oftmals eine Zuordnung.

Besteht Unklarheit, ist gegebenenfalls eine Laparoskopie und/oder bioptische Untersuchung vorzunehmen.

Gerade bei Frauen, die unter starkem Einfluss weiblicher Hormone stehen (Kontrazeptiva, Schwangerschaft), zeigen sich gehäuft das Hämangiom, die fokale noduläre Hyperplasie sowie das Leberzelladenom.

N:

• Bei Patienten mit gutartigen Läsionen der Leber soll in der Verlaufsbeobachtung auf die Computertomografie oder Magnetresonanztomografie verzichtet werden, solange keine Änderung der klinischen Symptome oder Befunde vorliegt. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Ein Leberabszess ist eine Eiteransammlung (Abszess) innerhalb der Leber.

Leberabszesse entstehen meist sekundär als Folge einer aszendierenden Cholangitis oder infolge hämatogener Streuung von Erregern.

Neben Bakterien sind seltener Pilze sowie Amöben als Ursache zu berücksichtigen.

Klinisch zeigt sich meist Fieber, allerdings können spezifische Symptome wie rechtsseitige Oberbauchschmerzen fehlen.

Die Diagnose gelingt in der Regel sonografisch.

Zur Behandlung ist neben der (möglichst Antibiogramm-gerechten) antibiotischen Therapie eine Drainage und ggf. Ausräumung des Abszesses indiziert.

Eine Infektion mit Hepatitis A ist vor allem in subtropischen und tropischen Regionen wahrscheinlich, verursacht aber auch in westlichen Industrieländern etwa ein Viertel aller akuten Hepatitiden.

Die fäkal-orale Ansteckung ist dabei während der 14-tägigen Inkubationszeit bis etwa 14 Tage nach Krankheitseintritt möglich.

Während die Erkrankung bei Kindern meist asymptomatisch verläuft, führt sie mit steigendem Alter häufiger zu fulminanten und potenziell bedrohlichen Verläufen.

Eine Chronifizierung ist bei Hepatitis A jedoch nicht zu erwarten.

Diagnostisch erfolgt wie bei allen Virushepatitiden die Bestimmung der Serologie:

Anti-HAV-IgM ist als akuter Marker während der aktuellen Infektion erhöht – Anti-HAV-IgG hingegen bleibt nach Infektion oder Impfung lebenslang erhöht und spricht für Immunität.

Die prophylaktische Impfung wird nur für gefährdete Personen (z.B. im Gesundheitswesen) empfohlen.

Bei zugrundeliegender, gefährdender Lebererkrankung ist auch eine Simultanimpfung (Totimpfstoff + Immunglobuline) möglich.

Differenzialdiagnostisch sollte auch an die seltenere, aber klinisch eng verwandte Hepatitis E gedacht werden.

Für Schwangere ist diese besonders bedrohlich, da eine Infektion während der Schwangerschaft in bis zu 20% der Fälle einen fulminanten Verlauf zeigt.

Hepatitis B zählt zu den häufigsten Viruserkrankungen des Menschen und wird v.a. sexuell, aber auch parenteral oder perinatal weitergegeben.

Nach meist mehreren Monaten Inkubationszeit kommt es in den meisten Fällen zu einer asymptomatischen oder milde verlaufenden akuten Hepatitis.

In etwa 5% der Fälle entsteht jedoch eine persistierende, asymptomatische HBV-Trägerschaft oder eine chronische Hepatitis mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose sowie eines hepatozellulären Karzinoms.

Diagnostisch ist die Serologie entscheidend: Als Screening-Test wird das HBs-Antigen bestimmt, das etwa 2–5 Monate nach Infektion nachweisbar ist.

Bei Ausheilung kommt es im Verlauf zu einer Normalisierung des HBs-Antigens, wohingegen als Zeichen der Immunität (auch nach Impfung) Anti-HBs ansteigt (sog. Serokonversion).

Die chronische Hepatitis ist u.a. durch ein Persistieren des HBs-Antigens sowie der HBV-DNA und evtl. durch hohe Transaminasen gekennzeichnet.

Eine antivirale Therapie kann mit Interferon-α oder Nukleosid-/Nukleotidanaloga erfolgen.

Die Prophylaxe der Hepatitis B besteht in einer Schutzimpfung (Totimpfstoff), die bei jedem Menschen bereits im Rahmen der Grundimmunisierung empfohlen wird.

N:

• Die chronische Hepatitis B unterscheidet sich von der chronischen HBV-Infektion durch die zusätzlichen Zeichen einer Leberentzündung!

• 20% der Patient:innen mit chronischer Hepatitis entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine Leberzirrhose!

• Bei engem Kontakt zu Hepatitis-B-Infizierten sollte ein Hepatitis-B-Screening sowie bei fehlender Immunität eine Impfung angeboten werden!

• Das Screening basiert auf der Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc. Sind beide Parameter positiv, kann von einer Infektion ausgegangen werden. Sind beide negativ, ist sie ausgeschlossen!

• HBsAg : Hepatitis-B-Antigen, das auf der Oberfläche des Hepatitis-B-Virus vorkommt. Es wird im Rahmen der HBV-Labordiagnostik beim initialen Screening genutzt, um sowohl akute als auch chronische HBV-Infektionen nachzuweisen. Bei Persistenz >6 Monate liegt per definitionem eine chronische Infektion vor.

• Anti-HBc : Antikörper gegen das Hepatitis-B-core-Antigen. Es wird zwischen Anti-HBc-IgM und Anti-HBc-IgG unterschieden: Anti-HBc-IgM zeigt die frische Immunreaktion bei einer akuten Hepatitis B an. Anti-HBc-IgG steht dafür, dass ein Viruskontakt stattgefunden hat.

• Die Serokonversion zu Anti-HBs mit Verlust des „Aktivitätsmarkers“ HBsAg zeigt die Ausheilung der HBV-Infektion an!

• Serokonversion : Erstmaliger Nachweis serologischer Parameter nach zuvor negativem Status. Dies kann bspw. der Nachweis erregerspezifischer Antikörper nach einer Infektion oder Impfung sein.

• Milchglashepatozyten kommen nur bei der Hepatitis B vor, während Mottenfraßnekrosen, fibröse Septen und periportale Infiltrate auch bei anderen chronischen Virushepatitiden zu finden sind!

• Milchglashepatozyten : Hepatozyten mit aufgetriebenem, transparentem Zytoplasma als typisches histopathologisches Zeichen einer Hepatitis B. Ursächlich ist eine Hyperplasie des endoplasmatischen Retikulums, welches das virale Hüllmaterial (HBsAg) produziert.

• Mottenfraßnekrosen : Periportale Leberzellnekrose mit lymphozytärer Infiltration als typisches histopathologisches Zeichen einer chronischen, virusinduzierten Hepatitis. Ursache der Mottenfraßnekrose ist eine von zytotoxischen T-Lymphozyten induzierte Apoptose der Hepatozyten.

• Nach aktuellem Stand (März 2021) ist PEG-Interferon-α wegen eines weltweiten Marktrückzugs nur noch bis Ende 2022 verfügbar!

• Eine Kombinationstherapie wird nicht empfohlen!

• Wenn kein Kriterium für ein Therapieende erreicht wird, sollte eine Therapie mit einem Nukleosid- oder Nukleotidanalogon bei guter Verträglichkeit und Therapieansprechen ggf. langfristig erfolgen!

• Ein HCC-Screening (Hepatocellular carcinoma) soll unter Therapie und auch nach Therapieende mind. alle 6 Monate erfolgen!

• Bei asymptomatischen Verläufen mit geringer Virusaktivität kann unter engmaschiger Überwachung auf eine antivirale Therapie verzichtet werden. Falls Hinweise auf eine (Re‑)Aktivierung auftreten, muss jedoch eine Reevaluation erfolgen!

• Allen Personen der unter Indikationen für ein Hepatitis-B-Screening genannten Risikogruppen, die HBsAg- und Anti-HBc-negativ sind und über keinen ausreichenden Impfschutz verfügen, soll eine Impfung angeboten werden. In der Schwangerschaft muss eine Impfindikation allerdings streng geprüft sein!

Die Hepatitis C ist eine durch Infektion mit unterschiedlichen Genotypen des Hepatitis-C-Virus (RNA-Virus) ausgelöste Form der Hepatitis.

Sie nimmt in den meisten Fällen einen chronischen, Leber-destruierenden Verlauf.

Mit weltweit mind. 70 Millionen chronisch Infizierten, prognostisch ungünstigen Folgeerkrankungen wie Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom sowie hohen Therapiekosten ist die Erkrankung ein globales Gesundheitsproblem.

Die Übertragung des Virus erfolgt meist parenteral über kontaminierte Nadeln bei intravenösem Drogenkonsum, seltener erfolgt die Übertragung sexuell oder vertikal.

Diagnostisch ist neben dem Antikörpernachweis gegen das Virus (Anti-HCV) der HCV-RNA-Nachweis (Viruslast) bedeutsam.

Während Antikörper auch nach einer ausgeheilten Infektion persistieren, spricht der Nachweis der HCV-RNA für eine aktive Infektionskrankheit und Kontagiosität der Betroffenen.

Therapeutisch kamen bei chronischen Verläufen bis etwa 2010 Interferon-basierte Therapieregime zum Einsatz, die zwar wirksam sind, wegen Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten aber häufig abgebrochen werden mussten.

Seit der Entwicklung neuer Wirkstoffe, der sogenannten „direkten antiviralen Wirkstoffe“, sind inzwischen Interferon-freie Therapieregime als neuer Standard in der Therapie der chronischen Hepatitis C zu betrachten.

N:

• Bei Zugehörigkeit zu den Risikogruppen (Anamnese!) sollte auf eine HCV-Infektion getestet werden!

• Eine Reinfektion mit einem anderen HCV-Subtyp ist auch nach abgelaufener Infektion noch möglich!

• Bei der Hepatitis C sind weder HCV-Genotyp noch die Viruslast (HCV-RNA) Prädiktoren eines progredienten Verlaufs!

• Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inklusive aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonografie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

• Die ehemals übliche Standardtherapie mit Interferon s.c. und Ribavirin sollte aufgrund der Nebenwirkungen nicht mehr angewandt werden. Interferon spielt keine Rolle mehr in der Behandlung der Hepatitis C!

Die häufigste Ursache für chronische Lebererkrankungen in Deutschland ist der chronische Alkoholkonsum oberhalb der Gefährdungsgrenze.

Bei Frauen reicht für eine Schädigung bereits eine Menge von 20 g reinen Alkohols täglich, bei Männern etwa 30 g.

Dabei liegt i.d.R. eine lineare Korrelation zwischen Ausmaß und Dauer des Alkoholkonsums und der Entstehung des alkoholtoxischen Leberschadens vor.

Trotzdem entwickeln nicht alle Personen mit übermäßigem Alkoholkonsum im gleichen Maße eine Leberschädigung, weshalb weitere prädisponierende Faktoren wie die Genetik, Begleiterkrankungen (z.B. eine Hepatitis-Infektion) und Ernährungsgewohnheiten angenommen werden.

Das Spektrum alkoholtoxischer Leberschäden reicht dabei von der vollständig reversiblen alkoholischen Steatosis hepatis über die unvollständig reversible alkoholische Steatohepatitis (ASH) zur stets irreversiblen Leberfibrose bis hin zur Leberzirrhose.

Über 90% der Personen mit Alkoholkonsum oberhalb der Verträglichkeitsgrenze entwickeln zumindest eine alkoholinduzierte Steatosis hepatis, 10–35% auch eine alkoholische Steatohepatitis.

Klinisch zeigen sich in dieser Phase u.a. Ikterus, Oberbauchschmerzen, Abgeschlagenheit und Fieber bis hin zum (fulminanten) Leberversagen.

Bei fortgeführtem Alkoholmissbrauch entsteht bei bis zu 30% der Patienten eine irreversible Leberzirrhose.

Deren Merkmale und Symptomatik werden in dem entsprechenden Kapitel behandelt.

Die einzige kausale Therapie der alkoholtoxischen Leberschädigung besteht im vollständigen Verzicht auf Alkoholkonsum.

N:

• Die Gefährdungsgrenze ist interindividuell sehr unterschiedlich; der Grat zwischen einem potenziell kardiovaskulär vorteilhaften, moderaten Alkoholkonsum und einem schädlichen Alkoholkonsum ist sehr schmal!

• Alkohol führt in der EU zu den meisten Lebererkrankungen mit Todesfolge. Darüber hinaus trägt Alkohol zur Entstehung und/oder Aufrechterhaltung von bis zu 200 Erkrankungen und Schädigungsmustern bei! Siehe auch: Komplikationen der Alkoholabhängigkeit!

Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine chronisch oder akut verlaufende Leberentzündung (Hepatitis), die auf einer T-Zell-vermittelten Immunantwort gegen hepatische Antigene beruht.

Die Erkrankung ist insgesamt selten.

Frauen sind häufiger betroffen als Männer (4:1).

In den meisten Fällen verläuft die Autoimmunhepatitis chronisch und führt unbehandelt zum fibrotischen, später zum zirrhotischen Leberumbau.

Klinisch imponieren eher unspezifische Befunde (Abgeschlagenheit, Leistungsknick, Oberbauchdruck, Gelenkschmerzen, Fieber) und mit zunehmender Leberinsuffizienz Symptome wie Ikterus, Hepato- oder Splenomegalie, Aszites, Leberhautzeichen und/oder Gerinnungsstörungen.

Seltener kommt es zu einem fulminanten Leberversagen.

Diagnostisch wegweisend ist ein Anstieg der Transaminasen, der Nachweis von Autoantikörpern (ANA, SMA, LKM1-AK, SLA-LP-AK, p-ANCA), eine Erhöhung des Immunglobulins G (quantitativ) sowie der histologische Befund einer Leberbiopsie.

N:

• Ein Therapieansprechen auf Steroide gilt als Hinweis für eine AIH, ist jedoch nicht beweisend!

• Die Diagnose der AIH ist ohne positiven Nachweis von Autoantikörpern möglich – insb. bei einer fulminanten Autoimmunhepatitis können sowohl Autoantikörper als auch eine IgG-Erhöhung fehlen!

• Unter laufender Glucocorticoid-Therapie sollten Blutzuckerwerte und arterieller Blutdruck engmaschiger kontrolliert werden!

• Bei einer Immunsuppression ist das sorgfältige Einhalten aller (Krebs‑)Vorsorgeuntersuchungen und die Erhebung eines Lymphknotenstatus alle 3 Monate geboten!

Die primär biliäre Cholangitis (PBC, früher: primär biliäre Zirrhose, PBZ) ist eine mutmaßlich autoimmune Lebererkrankung.

Es kommt zu einer chronisch verlaufenden, nicht-eitrigen granulomatösen Entzündung der kleinen intrahepatischen Gallenwege.

Betroffen sind vorrangig (90%) Frauen.

Im Verlauf führt die PBC zur Leberfibrose und Leberzirrhose.

Im Frühstadium bleibt die Erkrankung häufig asymptomatisch oder verursacht unspezifische Symptome (z.B. Fatigue-Symptomatik, Oberbauchbeschwerden), einige Patienten fallen durch massiven Juckreiz (Pruritus) auf.

Bei Zunahme des fibrotischen Umbaus kommt es zu Zeichen der Cholestase (z.B. Ikterus) und der Leberzirrhose (z.B. portale Hypertension mit Umgehungskreisläufen).

Diagnostisch lassen sich meist erhöhte Cholestaseparameter (alkalische Phosphatase, γGT und Bilirubin), ein quantitativ erhöhtes Immunglobulin M sowie antimitochondriale Antikörper (AMA) nachweisen.

Eine kausale Therapie existiert nicht.

Die symptomatische Therapie besteht in der Gabe von Ursodesoxycholsäure, einer hydrophilen Gallensäure.

Als Zweitlinientherapie ist Obeticholsäure zugelassen.

Als ultima ratio kann eine Lebertransplantation erfolgen.

Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist eine chronisch fortschreitende Entzündung der intra- und extrahepatischen Gallenwege, die im Verlauf über eine Sklerosierung zur Cholestase führt.

Die genaue Ätiologie ist bislang unklar.

Auffällig ist jedoch eine enge Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen, insb. den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

So leiden bis zu 80% der Personen mit PSC an einer chronisch-entzündlichen Darmerkankung, mit Abstand führend ist hierbei die Colitis ulcerosa.

Die Diagnosestellung erfolgt häufig im mittleren Lebensalter.

In der Hälfte der Fälle bleibt die PSC im Frühstadium asymptomatisch.

In anderen Fällen manifestiert sich die Erkrankung mit Pruritus, Müdigkeit, Schmerzen im rechten Oberbauch oder cholangitischen Schüben.

Im Spätstadium führt die Erkrankung zum zirrhotischen Umbau der Leber mit entsprechender Symptomatik.

Daneben sind Betroffene durch die Entwicklung von Karzinomen der Gallenwege und des Kolons gefährdet und müssen dementsprechend engmaschig Vorsorgeuntersuchungen durchlaufen.

Laborchemisch finden sich häufig eine Erhöhung der Autoantikörper (pANCA in 60–80%, auch ANA möglich) und zunehmende Zeichen der Cholestase.

Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Zusammenschau der klassischen Symptome und Laborveränderungen.

Methode der ersten Wahl zur Diagnosesicherung ist die Bildgebung in Form einer MRCP, in der sich perlschnurartige Irregularitäten der Gallenwege zeigen.

Eine ERCP sollte bei relevanten Strikturen durchgeführt werden und kann über die typischen bildmorphologischen Zeichen in unklaren Fällen ebenfalls zur Diagnosesicherung herangezogen werden.

Die Histologie ist zur Diagnosesicherung nicht obligat und bleibt ebenfalls unklaren Fällen vorbehalten.

Die Erkrankung kann nur symptomatisch behandelt werden. I.d.R. wird Ursodesoxycholsäure (UDCA) verwendet, da es Hinweise auf eine Verbesserung des transplantatfreien Überlebens unter UDCA-Therapie gibt.

Kurativ steht bei manifester Leberzirrhose lediglich die Lebertransplantation zur Verfügung.

N:

• Das gleichzeitige Vorliegen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ist bei Personen mit PSC nicht die Ausnahme, sondern die Regel!

• Weisen Personen mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung eine Erhöhung der Cholestaseparameter auf, ist immer an eine PSC zu denken!

Der Morbus Wilson ist eine autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung, die unter anderem durch eine gestörte Kupferausscheidung über die Galle eine Akkumulation des Metalls im Körper bewirkt.

Folge sind leberspezifische (Hepatitis, Leberzirrhose) sowie neurologisch-psychiatrische (Demenz, Parkinsonoid) Symptome, die oft in Kombination zu der Verdachtsdiagnose führen.

Diagnostisch sollten die Kupferausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin und die Konzentration des Caeruloplasmins (Transportprotein) im Serum bestimmt werden.

Zudem kann bei unklaren Fällen eine Probebiopsie der Leber einen erhöhten Kupferanteil zeigen.

Die Therapie besteht in einer kupferarmen Diät sowie der frühzeitigen Gabe von Chelatbildnern (z.B. D-Penicillamin).

Unter Therapie ist die Prognose günstig.

N:

• Jede unklare, nicht infektiöse Lebererkrankung und jede unklare extrapyramidale Bewegungsstörung vor dem 45. Lebensjahr sollten an einen Morbus Wilson denken lassen!

• Eine Therapie mit Chelatbildnern muss einschleichend über 3 bis 6 Monate begonnen werden, da eine zu rasche Mobilisation des Kupfer-Depots zu einer neurologischen Verschlechterung führen kann!

• Chelatbildnern : Chemisches Molekül, das freie Metallionen binden und bei Metallvergiftungen angewendet werden kann

Die Hämochromatose ist eine hereditäre Erkrankung, die zu Eisenablagerungen in bestimmten Organen führt.

Es werden primäre (hereditäre) von sekundären (z.B. transfusionsbedingt) Formen unterschieden, wobei die häufigste Ursache die autosomal-rezessiv vererbliche Hämochromatose Typ I (Häufigkeit 1:1000) ist.

Dabei liegt ein genetischer Defekt zugrunde, der zu einer teilweise ungehemmten Eisenresorption des Dünndarms führt.

Die Ablagerungen lösen vielfältige Organerkrankungen aus – typisch ist vor allem die Entwicklung einer Leberzirrhose und ein damit einhergehendes erhöhtes Risiko für die Ausbildung eines Leberzellkarzinoms.

Weitere Symptome können eine dunkle Pigmentierung der Haut, Diabetes mellitus („Bronzediabetes“) oder Arthralgien sein.

Charakteristischerweise sind das Serumferritin und die Transferrinsättigung im Blut erhöht.

Die Diagnose kann durch molekulargenetische Diagnostik oder eine Leberbiopsie gesichert werden.

Therapeutisch besteht vor allem die Möglichkeit wiederholter Aderlässe, um die Eisenkonzentration im Körper zu senken.

Zudem kann diätetisch und medikamentös (Chelatbildner wie Deferoxamin) Einfluss auf den Eisenhaushalt des Körpers genommen werden.

N:

• Die bronzefarbene Hautpigmentierung in Kombination mit dem Diabetes mellitus wird auch als „Bronzediabetes“ bezeichnet!

Die meisten unbehandelten chronischen Lebererkrankungen münden letztendlich in einer irreversiblen Leberzirrhose, bei der es zu einer Zerstörung und fibrösen Transformation des Lebergewebes kommt.

Zwei wesentliche Mechanismen bestimmen den klinischen Verlauf und die Prognose.

Einerseits führt die zunehmende Funktionslosigkeit des Parenchyms zu einer eingeschränkten Synthese- und Stoffwechselfunktion der Leber.

Die Folgen sind vielfältig, bspw. resultiert aus der eingeschränkten Gerinnungsfunktion eine gesteigerte Blutungsneigung, während ein Anstieg toxischer Stoffwechselprodukte eine hepatische Enzephalopathie auslösen kann.

Andererseits bedingt der fortschreitende Verlust eines funktionsfähigen und regelrecht vaskularisierten Lebergewebes (zunehmende Fibrosierung) eine portale Hypertension mit den Komplikationen Aszites, portokavale Umgehungskreisläufe (z.B. Ösophagusvarizen) und Splenomegalie.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte nach den klassischen Leberhautzeichen (z.B. Spider naevi, Palmarerythem) sowie nach einer möglicherweise höckrigen Leberoberfläche und Aszites gefahndet werden.

Diagnostisch lassen sich u.a. je nach Schweregrad erhöhte Transaminasen sowie erniedrigte Gerinnungs- und Albuminwerte im Serum feststellen.

Neben der Bildgebung (Sonografie/CT) kann eine Leberbiopsie klärend zur Diagnose beitragen.

Therapeutisch steht neben der Behandlung einer ggf. auslösenden Grunderkrankung (z.B. chronische Virushepatitis) die Vermeidung von Noxen (Alkohol als häufigster Auslöser der Leberzirrhose) im Vordergrund, zudem sollte auf eine ausgewogene und ausreichend kalorische Ernährung geachtet werden.

Die Erkrankung wird nach Child-Pugh in drei Stadien eingeteilt, wobei Laborparameter (Bilirubin, Albumin, Quick), Aszites und Enzephalopathie berücksichtigt werden.

Anhand der Klassifikation kann die Prognose eingeschätzt werden – im dritten und letzten Stadium ergibt sich dabei eine dramatisch eingeschränkte Lebenserwartung mit einer 1-Jahres-Überlebensrate von ca. 35%.

Die hohe Morbidität und Mortalität äußert sich auch durch multiple Komplikationen, von denen beispielhaft das hepatorenale Syndrom sowie die durch portale Hypertension verursachte Ösophagusvarizenblutung zu nennen sind.

N:

• Alkoholabusus ist für 50–70% aller Leberzirrhosen in Deutschland (mit‑)verantwortlich – die zweithäufigste Ursache hierzulande sind Virushepatitiden!

• Eine Gynäkomastie kann auch als Nebenwirkung einer Therapie mit Spironolacton auftreten!

• Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inkl. aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonografie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

• Die regelmäßige Sonografie der Leber zum Screening für ein HCC ist bei allen Formen der Leberzirrhose eine sinnvolle Verlaufsuntersuchung!

• Bei Leberzirrhose ist vor invasiver Diagnostik (Biopsie) und jedem operativen Eingriff die Überprüfung des Gerinnungsstatus (inkl. der Thrombozyten) besonders wichtig, da das Blutungsrisiko deutlich erhöht sein kann!

• Die mit einer Leberzirrhose einhergehende Aszites- und Ödemneigung sowie das erhöhte Blutungsrisiko begünstigen eine Hypovolämie bis hin zum hypovolämischen Schock!

Der Druck in der Pfortader kann aufgrund verschiedener Ursachen pathologisch erhöht sein, bspw. durch prä- (z.B. Pfortaderthrombose), intra- (z.B. Leberzirrhose) oder posthepatische Flussbehinderung (z.B. Rechtsherzinsuffizienz).

Diese als „portale Hypertension“ bezeichnete Situation führt über einen Rückstau zur Ausbildung von Kollateralen an periumbilikalen, rektalen und gastralen/ösophagealen Venen sowie zu Splenomegalie und Aszites.

Diagnostisch sind vor allem bildgebende Verfahren (z.B. Sonografie) hilfreich: Dabei zeigt sich eine Erweiterung der Pfortader und ihre genannten Folgen.

Die Therapie umfasst sowohl die Behandlung der Grunderkrankung als auch die Senkung des Drucks durch nicht-selektive Betablocker wie Propranolol.

Eine gefährliche Komplikation der portalen Hypertension ist die Ösophagusvarizenblutung, bei der es akut zu einem lebensbedrohlichen Blutverlust kommen kann.

Therapeutisch sollte hier der Pfortaderdruck medikamentös gesenkt (z.B. mit Terlipressin durch Reduzierung der Splanchnikusdurchblutung) und eine endoskopische Blutstillung durchgeführt werden.

Zur (Rezidiv‑)Prophylaxe kann neben der Ligatur von Ösophagusvarizen auch die transjuguläre Anlage eines intrahepatischen, portosystemischen Shunts (TIPS) erfolgen.

N:

• Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose (Child C) verursacht die Betablockertherapie häufig eine Kreislaufdysregulation. Die negativen Effekte können überwiegen, entsprechend ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten!

• Bei begründetem Verdacht auf eine akute Varizenblutung soll eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) noch vor der Endoskopie begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

• Somatostatin : Peptidhormon, das im Hypothalamus sowie in den D-Zellen des Pankreas, im Magen und Darm gebildet wird. Somatostatin wirkt als Gegenspieler von Somatotropin hemmend auf die Produktion vieler anderer Hormone, bspw. GH, TSH, Glucagon, Insulin, Gastrin und Histamin.

Ikterus bezeichnet die Verfärbung von sichtbaren Geweben durch die Einlagerung von Bilirubin.

Häufig kommt es hierbei zu einer gelblichen Verfärbung des Hautkolorits oder der Skleren (ab 2 mg/dL).

Eine Hyperbilirubinämie kann vielfältige Ursachen haben, die sich grundsätzlich in prähepatische Ursachen (vermehrter Anfall von Bilirubin) und cholestatische Ursachen auf intra- und posthepatischer Ebene (verminderte Gallenbildung, -sekretion oder gestauter Gallenabfluss) untergliedern lassen.

Klinisch zeigen sich neben der Gelbfärbung typischerweise ein starker Juckreiz sowie bei cholestatischer (stauungsbedingter) Ursache oftmals eine Entfärbung des Stuhls mit Dunkelfärbung des Urins.

Die Diagnostik umfasst u.a. die Laborchemie (u.a. Cholestaseparameter, Leberwerte, Hämolysezeichen) und die Bildgebung (z.B. Sonografie der Gallenwege).

Die Behandlung richtet sich nach der Grunderkrankung – der häufig sehr belastende Pruritus kann auch symptomatisch durch Gabe von Cholestyramin, Opioidantagonisten oder Ursodesoxycholsäure gelindert werden.

Die akute Pankreatitis als primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse wird in den meisten Fällen durch Erkrankungen der Gallenwege oder Alkoholabusus ausgelöst.

Durch Schädigung des Organs kommt es zur lokalen Freisetzung von (unter anderem) proteolytischen Verdauungsenzymen, was zu einer Autodigestion des Organs führt.

Zusätzliche Entzündungsreaktionen bewirken dabei ödematöse Verquellung, Blutungen und Vasodilatation.

Das Leitsymptom der Erkrankung ist ein meist gürtelförmiger, in den Rücken ausstrahlender Oberbauchschmerz mit „gummiartiger“ Konsistenz des Abdomens.

Weitere typische Beschwerden sind Übelkeit und Erbrechen.

Diagnostisch führend ist die Bestimmung der Pankreasenzyme im Serum (Lipase, Amylase), wobei auch Entzündungsparameter und LDH erhöht sein können.

Ein ungünstiges Zeichen für die Prognose ist ein erniedrigter Serumcalciumwert, da dieses Elektrolyt bei Nekrosen durch Bildung von Kalkseifen ausfällt.

Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist eine ausgiebige Flüssigkeitssubstitution.

Zudem ist eine analgetische Therapie sowie eine engmaschige (bei schwerem Verlauf intensivmedizinische) Überwachung indiziert.

Wenn die Patienten Appetit verspüren, wird die langjährig als Therapiekonzept durchgeführte Nahrungskarenz nicht mehr empfohlen, sondern eine frühzeitige enterale Ernährung mit schonender Kost angestrebt.

Beim Auftreten von Komplikationen (z.B. Pankreaspseudozysten, Nekrosen, Abszesse) kann zusätzlich eine interventionelle oder operative Therapie erfolgen.

N:

• Rauchen ist mit einem erhöhten Risiko für eine nicht-biliäre Pankreatitis vergesellschaftet!

• „I GET SMASHED“: I = Idiopathisch, G = Gallensteine, E = Ethanol, T = Trauma, S = Steroide, M = Mumps, A = Autoimmun, S = Skorpiongift, H = Hyperkalzämie, Hypertriglyzeridämie, E = ERCP, D = Drugs!

• Das Serum-Ca2+ ist ein quantitativer Marker für den Gewebsschaden und damit ein Prognoseparameter!

• Die Bestimmung von Calcium hat einen bedeutsamen Wert → Hyperkalzämie kann Ursache, Hypokalzämie Folge einer Pankreatitis sein!

• In der Frühphase einer akuten Pankreatitis sollte eine Computertomografie nicht angefertigt werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme)

• Der optimale Zeitpunkt der ERCP in der Situation einer obstruktiven Choledocholithiasis ohne Nachweis einer Cholangitis ist weiterhin unklar, die angegebenen Zeiten sind daher orientierend zu verstehen!

• ERCP : Endoskopisch retrograde Cholangiografie Endoskopisches Diagnose- bzw. Therapieverfahren. Bei der ERC/ERCP werden das Gallen- und Pankreasgangsystem duodenoskopisch über die Papilla vateri mit einem Katheter sondiert und nach Kontrastmittelgabe unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Über ein Cholangioskop ist auch eine direkte Betrachtung des Ductus choledochus möglich. Zusätzlich eingebrachte Instrumente erlauben u.a. Probenentnahmen, Steinextraktionen oder eine Behandlung von Engstellen.

• Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist eine ausreichende Flüssigkeitsgabe (mind. 3–4 L/Tag)!

• „PANCREAS“ - Perfusion (Flüssigkeitssubstitution), Analgesia, Nutrition, Clinical (Überwachung), Radiology (bildgebende Kontrollen), ERC (endoskopische Steinextraktion), Antibiotics (Ggf. Antibiotikagabe), Surgery (Ggf. chirurgische Intervention).

• Erfolgt bei Nekrosen eine Intervention, sollte eine antibiotische Therapie eingeleitet werden!

Die chronische Pankreatitis wird in der überwiegenden Zahl der Fälle durch Alkoholabusus ausgelöst.

Klinisch manifestiert sie sich meist durch rezidivierende, gürtelförmige Oberbauchschmerzen.

Der zunehmende fibrotische Umbau des Pankreasgewebes mit resultierender exokriner und endokriner Insuffizienz führt zu Symptomen der Maldigestion wie Gewichtsverlust, Diarrhö und Fettunverträglichkeit.

Diagnostisch kann im akuten Schub ein Anstieg der Pankreasenzyme wie bei der akuten Pankreatitis beobachtet werden.

Spezifischer sind laborchemische Funktionstests (z.B. Elastase-1-Konzentration im Stuhl) sowie die sonografische Bildgebung, in der sich z.B. Verkalkungen oder Pseudozysten zeigen können.

Therapeutisch sollten Allgemeinmaßnahmen wie eine spezielle Diät und der Verzicht auf Alkohol und Nikotin eingehalten werden.

Zusätzlich können Pankreasenzyme medikamentös substituiert werden und im Falle von Komplikationen endoskopische oder offen operative Eingriffe erfolgen.

Durch die häufig multiplen Komorbiditäten (bei Alkohol- und Nikotinkonsum) aber auch aufgrund der verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten (z.B. Pankreaskarzinom, Diabetes mellitus) geht die Erkrankung mit einer reduzierten Lebenserwartung einher.

N:

• Im Spätstadium besteht häufig wieder Schmerzfreiheit!

• Merkwort zu den fettlöslichen Vitaminen: „EDeKA“!

  
  

Das Pankreaskarzinom ist der dritthäufigste Tumor des Gastrointestinaltrakts und betrifft typischerweise Menschen im höheren Lebensalter.

Ätiologisch gelten auch bei unklarer Genese unter anderem Rauchen, Adipositas, Alkoholkonsum und eine chronische Pankreatitis als Risikofaktoren.

Pankreaskarzinome sind meist duktale Adenokarzinome und im Pankreaskopf lokalisiert.

Aufgrund der spät eintretenden unspezifischen Klinik (evtl. Oberbauchschmerzen, Ikterus, Gewichtsverlust) wird die Erkrankung häufig auch erst spät erkannt.

Dagegen metastasiert das Pankreaskarzinom sehr frühzeitig (insb. in die Leber), sodass sich insgesamt eine schlechte Prognose ergibt.

Die einzige kurative Therapieoption ist die operative Resektion.

Bei operablen Tumoren des Pankreaskopfes wird klassischerweise eine partielle Duodenopankreatektomie ("Whipple-OP") durchgeführt, heutzutage jedoch nach Möglichkeit unter Erhalt des Pylorus (pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie).

Befindet sich das Karzinom im Korpus oder Schwanz des Pankreas, erfolgt in der Regel eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie.

N:

• Die Symptome können denen einer chronischen Pankreatitis ähneln. Es handelt sich um eine schwierige Differenzialdiagnose, da bei Karzinomen auch eine Begleitpankreatitis vorliegen kann!

• Nach R0-Resektion bei Patienten mit Pankreaskarzinom im UICC-Stadium I-III soll eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

• R0-Resektion :

  Bestandteil der R-Klassifikation zur Beschreibung des Resektionsgrades von Tumorgewebe. R0-Resektion bezeichnet eine vollständige Entfernung des Tumors, d.h. die Resektionsränder sind makro- und mikroskopisch frei von Tumorgewebe.

• Die UICC ist eine internationale Organisation, die sich die Bekämpfung von bösartigen Krebserkrankungen zum Ziel gesetzt hat. Kernaufgabe ist es hierbei, die Erforschung, Prävention und Behandlung von Krebserkrankungen zu fördern. Unter Beachtung der TNM-Klassifikation entwickelt die UICC klinische Stadien, die die Therapiemöglichkeiten und Prognosen einzelner maligner Tumoren berücksichtigen.

Aszites (Bauchwassersucht) bezeichnet eine vermehrte intraperitoneale Flüssigkeitsansammlung.

Diese kann Symptom verschiedener zugrundeliegender und meist schwerer Erkrankungen sein.

Als häufigste Ursache gilt eine portale Hypertension (z.B. bei Leberzirrhose), aber auch eine schwere chronische Herzinsuffizienz, Entzündungen und Malignome können einen Aszites hervorrufen.

Klinisch äußert sich die Erkrankung durch Bauchumfangsvermehrung und Druckgefühl, seltener durch Schmerzen.

Die Diagnostik umfasst Fragen zu Lebererkrankungen, eine klinische Untersuchung sowie bildgebende Verfahren (insb. Sonografie), mittels derer ein Flüssigkeitsnachweis schon bei geringen Mengen gelingt.

Bei (häufig) unklarer Genese wird eine diagnostische Aszitespunktion durchgeführt, die je nach Zusammensetzung des gewonnenen Materials eine Aussage über die zugrundeliegende Pathologie erlaubt.

Therapeutisch muss vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, außerdem kommen Flüssigkeits- und Natriumrestriktion sowie Diuretika zum Einsatz.

N:

• Aufgrund der geringen Bakteriendichte im Aszitespunktat gelingt der Erregernachweis bei bakterieller Peritonitis oft nicht!

• Diuretika sollten bei schwerer Hyponatriämie, hepatischer Enzephalopathie oder Verschlechterung der Nierenfunktion zurückhaltend eingesetzt werden!

Bei der akut oder chronisch verlaufenden Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (Hypopituitarismus) kommt es durch einen Mangel an Hypophysenhormonen zu massiven klinischen Veränderungen.

Ursächlich sind häufig Adenome des Hypophysenvorderlappens (HVL); Traumata, Entzündungen sowie Blutungen kommen jedoch ebenfalls in Frage.

Nach Destruktion von mehr als 80% des HVL-Parenchyms kommt es zur Abnahme der Hormone, oft in folgender Reihenfolge: GH → LH/FSH → TSH → ACTH.

Die Diagnostik besteht neben einer kranialen Bildgebung aus der Bestimmung der basalen Hormonwerte und einem Stresstest durch Messung der Zielhormone nach Gabe der jeweiligen Releasing-Hormone.

In der Therapie muss zunächst die Ursache (z.B. der Tumor), vor der Gabe der fehlenden Hormone, beseitigt werden.

N:

• Der Ausfall von ACTH und/oder TSH kann zu krisenhaften Situationen führen!

• 7-„A“-Regel!

  1. Achselbehaarung vermindert (LH/FSH)

  2. Augenbrauenbehaarung vermindert (LH/FSH)

  3. Amenorrhö (LH/FSH)

  4. Agalaktie (Prolaktin)

  5. Apathie (TSH)

  6. Adynamie (ACTH) [Unter Adynamie versteht man eine allgemeine Erschöpfung bzw. eine ausgeprägte Kraft- und Antriebslosigkeit.]

  7. Alabasterfarbene Blässe (MSH) [Melanozyten-stimulierendes Hormon]

• Bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz im Rahmen eines Prolaktinoms liegt keine Agalaktie vor!

• Beim Insulin-Hypoglykämietest wird kurzzeitig eine Hypoglykämie herbeigeführt, die für den Patienten potenziell kritisch ist. Aus diesem Grund muss immer ein Arzt anwesend sein!

Das Prolaktinom ist ein benigner Hypophysenvorderlappentumor, der aus ausschließlich Prolaktin produzierenden Zellen besteht.

Hinsichtlich der Größe unterscheidet man Mikro- und Makroprolaktinome.

Obwohl das Prolaktinom der häufigste Hypophysentumor ist, sind die Gründe für seine Entstehung weitestgehend unbekannt.

Die Symptomatik beruht einerseits auf den Folgen des verdrängenden Tumorwachstums (meningeale Reizung, Hemianopsie), andererseits auf den Folgen der Hyperprolaktinämie.

Während ein Libidoverlust bei beiden Geschlechtern zu finden ist, macht bei Frauen eine sekundäre Amenorrhö häufig auf ein Prolaktinom aufmerksam.

In der Diagnostik kann bei deutlich erhöhten Prolaktinwerten (>200 ng/mL) beinahe sicher von einem Prolaktinom ausgegangen werden, niedrigere Werte erfordern allerdings eine intensivere Diagnostik.

Ein Kopf-MRT dient der Größenbestimmung der Raumforderung.

Therapeutisch können Dopamin-D2-Agonisten gegeben werden, die in den meisten Fällen zu einer Normalisierung des Serum-Prolaktins und einer Regredienz der Symptomatik führen.

Ist eine medikamentöse Therapie nicht oder nicht ausreichend erfolgreich (Persistenz von Gesichtsfeldausfällen), muss eine operative Therapie angestrebt werden.

N:

• Das Prolaktinom ist der häufigste endokrin aktive Hypophysentumor (40%)! Hypophysentumoren machen 10% aller intrakraniellen Tumoren aus!

• Es kann in Folge eines Prolaktinoms zu einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz kommen!

• Dopamin hemmt Prolaktin (Prolactin inhibiting factor, PIF) – TRH hingegen stimuliert u.a. Prolaktin (Prolactin Releasing Hormone)!

Bei der Akromegalie (altgr. = „vergrößerte Akren“; Akren sind die vom Rumpf entfernten Körperteile wie Extremitäten und Gesichtspartien) kommt es in Folge einer übermäßigen Sekretion von Wachstumshormon (growth hormone = GH) zu einer Vergrößerung der Akren und verschiedener Organe.

Ursächlich ist zumeist ein GH-produzierender Tumor im Bereich des Hypophysenvorderlappens.

Bei offenen Wachstumsfugen zeigt sich durch den Einfluss von GH klinisch eine Verlängerung der Körpergröße (Gigantismus).

Beim Erwachsenen sind vorwiegend die Akren mit Änderung der Physiognomie betroffen.

Nicht-sichtbare Effekte sind ein arterieller Hypertonus, eine pathologische Glucosetoleranz sowie tumorbedingte Sehstörungen.

Diagnostisch werden die relevanten Hormone (GH und IGF-1) im Blut bestimmt, während mit einer kranialen Bildgebung (CT, MRT) die hypophysiale Tumorgröße eingeschätzt wird.

Die Therapie der 1. Wahl besteht in der Entfernung des Tumors (operativ oder per Gamma-Knife).

Bei Inoperabilität oder fehlendem primären Therapieerfolg kommen Medikamente zum Einsatz, die eine GH-Freisetzung/Wirkung hemmen.

Eine Unterfunktion der Nebennierenrinde kann primär (durch Schädigung in der NNR selbst) oder sekundär (durch Schädigung von Hypothalamus oder Hypophyse) bedingt sein.

Mit Abstand die häufigste Ursache einer primären Störung ist dabei die Autoimmunadrenalitis.

Klinisch zeigen sich bei der Erkrankung typischerweise ein niedriger Blutdruck, Antriebslosigkeit sowie evtl. Gewichtsverlust und Dehydratation.

Die Diagnose wird vor allem aufgrund der Laborkonstellation und nach Durchführung verschiedener Stimulationstests (z.B. ACTH-Gabe) gestellt.

Therapeutisch steht die Substitution der Glucocorticoide zur Verfügung.

Hierbei muss auf eine ausreichende Adaptation an belastende Situationen (Operationen, Traumen, Stress) geachtet werden, da bei akutem Hormonmangel die lebensbedrohliche Addison-Krise mit ZNS- und Schocksymptomatik bis hin zum Kreislaufversagen droht.

N:

• Bei Nebenniereninsuffizienz und febrilen Infekten, Brechdurchfall oder anderen Belastungssituationen kann der Glucocorticoidbedarf trotz bestehender Therapie erhöht sein!

• Bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden droht eine Addison-Krise!

• Addison-Krise

  Akute Nebennierenrindeninsuffizienz (NNRI) mit lebensbedrohlichem Cortisol- und Aldosteronmangel. Ursachen können ein Infarkt oder eine Blutung der Nebenniere, erhöhter Hormonbedarf (z.B. während einer OP, nach Trauma) bei vorbestehender latenter Insuffizienz sowie abruptes Absetzen einer Glucocorticoidtherapie sein. Klinisch kommt es zu schwerer Hypotonie, Exsikkose, Fieber und Pseudoperitonitis bis hin zum Schock.

• „Salt, sugar, sex, the deeper you go, the better it gets.“

  • „Salzig“ außen [Mineralocorticoide in der Zona glomerulosa]

  • „Zucker“ in der Mitte [Glucocorticoide in der Zona fasciculata]

  • „Sex“ innen [Androgene in der Zona reticularis]

• „GFR, von außen nach innen“

  • G: Zona glomerulosa

  • F: Zona fasciculata

  • R: Zona reticularis

• Eine Hydrocortisontherapie bei substitutionspflichtigen Patienten soll in relevanten Stresssituationen nicht ohne Dosisanpassung bleiben. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) wird meist durch eine idiopathische Hyperplasie oder ein Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde verursacht.

Durch die Aldosteron-bedingte gesteigerte Natrium- und Wasserretention kommt es bei betroffenen Patienten zu einer schwer medikamentös einstellbaren arteriellen Hypertonie;

der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache für eine therapierefraktäre sekundäre Hypertonie.

Hypokaliämien treten bei einem Teil der Fälle auf.

Die Therapie bei idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie erfolgt medikamentös mit Aldosteronantagonisten;

Aldosteron-bildende Adenome werden operativ entfernt.

N:

• Die vollständige Manifestation der klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose ist nur selten anzutreffen!

• Vor der Diagnostik müssen rechtzeitig alle Medikamente abgesetzt werden, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker und Aliskiren) beeinflussen, da diese das Ergebnis stark verfälschen könnten!

• Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

• Jede zufällig entdeckte Raumforderung der Nebenniere (Inzidentalom) soll endokrinologisch abgeklärt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• Wurde im CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten), ist eine weitere Bildgebung nicht gerechtfertigt. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

Das Cushing-Syndrom beschreibt die klinische Ausprägung eines Hypercortisolismus, wobei die Ursache der Mehrzahl der Cushing-Syndrome in der exogenen, iatrogenen Zuführung von Glucocorticoiden liegt.

Die endogenen Cushing-Syndrome sind deutlich seltener und lassen sich in zentrale, ektope und adrenale Formen unterscheiden, wobei meist gutartige Tumoren für die vermehrte Hormonausschüttung verantwortlich sind.

Klinisch zeigen sich infolge des erhöhten Glucocorticoidspiegels unter anderem typische Symptome wie stammbetonte Adipositas, Striae rubrae, eine periphere Muskelatrophie und bei Frauen als Folge einer Androgenzunahme Menstruationsstörungen und Virilisierungen.

Diagnostisch kommen, außer der reinen Bestimmung von ACTH und CRH im Plasma, unterschiedliche Suppressions- und Stimulationstests mit Messung des Cortisolspiegels zum Einsatz, die differenzialdiagnostisch zwischen den verschiedenen endogenen Cushing-Syndromformen unterscheiden lassen.

Die Therapie besteht in der Regel bei relevanter Symptomatik in der operativen Tumorentfernung.

Bei Inoperabilität oder palliativer Situation kommen strahlentherapeutische und medikamentöse Verfahren in Betracht (Cortisolsynthese-Blockade in Kombination mit anderen Zytostatika).

N:

• Bei Erwachsenen häufig Adenome, bei Kindern häufig Karzinome!

• Das exogene Cushing-Syndrom ist häufig, die endogenen Formen des Cushing-Syndroms dagegen selten!

• Der Dexamethason-Hemmtest ist (zusammen mit der ACTH-Bestimmung) die primäre Untersuchungsmethode, da er bei allen Formen des Hypercortisolismus pathologisch ausfällt!

• Verschiedene Medikamente (Kontrazeptiva, Antiepileptika) sowie Grunderkrankungen (Depression, Alkoholismus) können zu falsch-positiven Ergebnissen im Dexamethason-Kurztest führen!

• Nur das zentrale Cushing-Syndrom bleibt (partiell) sensibel für eine Hemmung (hochdosierter Dexamethason-Hemmtest) oder Stimulation (CRH-Test)!

• Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden. Ein laborchemischer Nachweis einer hormonellen Erkrankung soll immer der Bildgebung vorausgehen. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

Das Phäochromozytom ist ein hormonell aktiver Tumor (meist im Nebennierenmark), der Katecholamine (insb. Adrenalin und Noradrenalin) produziert und unkontrolliert freisetzt.

Man unterscheidet dabei zwischen benignen und malignen Phäochromozytomen, wobei die benigne Form deutlich häufiger ist (meist adrenal).

Typisch sind paroxysmale Blutdruckkrisen in Kombination mit Gesichtsblässe, Kopfschmerzen und Tachykardie, doch sind auch Formen mit persistierender Hypertonie häufig.

Die Diagnostik des Phäochromozytoms besteht primär in der Bestimmung von Katecholaminmetaboliten im Plasma und im Urin sowie der apparativen Tumorsuche.

Eine operative Entfernung des Phäochromozytoms sollte nach effektiver Blockade der α-Adrenozeptoren mit Phenoxybenzamin angestrebt werden.

Bei Inoperabilität kommen die dauerhafte Gabe von Alphablockern und bei malignen Befunden strahlentherapeutische Verfahren zum Einsatz.

N:

• Grob gerundet gilt: Jeweils 10% der Phäochromozytome liegen extraadrenal, 10% treten beidseitig auf und 10% sind maligne!

• Blutdruckkrisen können durch Palpation des Abdomens ausgelöst werden!

• Mehr als die Hälfte der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden postoperativ normotensiv!

Multiple endokrine Neoplasien (MEN) sind autosomal-dominant vererbte Krankheitsbilder. E

s gibt vier Untergruppen, die durch eine jeweilige Leiterkrankung gekennzeichnet sind:

Beispielsweise sind MEN Typ 2 und MEN Typ 3 durch das Auftreten eines medullären Schilddrüsenkarzinoms geprägt.

Verwandte von MEN-Patienten sollten humangenetisch beraten werden – und auch bei bisher gesunden Patienten kann das Auftreten eines typischen Tumors aus dem Formenkreis (z.B. medulläres Schilddrüsenkarzinom) auf ein MEN-Syndrom zurückzuführen sein.

N:

• MEN 1: 3 „P“ = Parathyroid, Pancreas, Pituitary gland (Hypophyse auf engl.)

Als Struma wird jede Schilddrüsenvergrößerung bezeichnet, unabhängig von Ätiologie und Stoffwechsellage der Schilddrüse.

Die häufigste Ursache einer Struma ist der Iodmangel.

Aufgrund der verminderten Aufnahme von Iod (z.B. durch zu wenig Fischprodukte) kommt es, teilweise endemisch, zu einer Hyperplasie der Thyreozyten und einer konsekutiven Vergrößerung des Organs.

Die körperliche Untersuchung ist bei der Diagnostik der Struma wegweisend, weitere apparative Verfahren werden bei bestimmten Verdachtsdiagnosen ergänzt.

Während die euthyreote Struma ohne Autonomie auf die Gabe von Iodid ggf. in Kombination mit Levothyroxin sehr gut anspricht (Regredienz der Struma), findet bei großen Strumen bzw. Schilddrüsenautonomie die Radioiodtherapie Anwendung.

Bei strumabedingter Komprimierung von relevanten Strukturen des Halses oder Malignitätsverdacht sind operative Verfahren indiziert.

N:

• Deutschland ist ein Struma-Endemiegebiet!

• Die Struma ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Befund der Schilddrüsenvergrößerung – bei jeder Erstdiagnose einer Struma muss daher die Ätiologie abgeklärt werden!

• Tumormarker-Erhöhungen sprechen alleinstehend keinesfalls für einen sicheren Tumornachweis – eine entsprechende Aufklärung des Patienten ist wichtig!

• Für die Struma-Behandlung bestehen leider keine schlüssigen evidenzbasierten Konzepte – daher sind regelmäßige Kontrollen essenziell, um insb. das Auftreten von Schilddrüsenfunktionsstörungen, Schilddrüsenautonomien und Schilddrüsenkarzinomen nicht zu verpassen!

In der Differenzialdiagnostik von Erkrankungen der Schilddrüse spielen verschiedene Antikörper eine wichtige Rolle.

Je nach Krankheitsbild sind entweder der TSH-Rezeptor-Antikörper, der Thyreoperoxidase-Antikörper oder der Thyreoglobulin-Antikörper erhöht.

Nicht jede Veränderung der für die Schilddrüse relevanten Antikörper ist mit einer Pathologie verbunden;

Erhöhungen können in bestimmtem Ausmaß auch bei Gesunden vorliegen.

Eine Hyperthyreose spiegelt meist eine pathologische Veränderung der Schilddrüse wider.

Die häufigsten Ursachen sind der immunogene Morbus Basedow sowie die funktionelle Schilddrüsenautonomie.

Klinisch zeigen sich multiple Befunde, unter denen ein Gewichtsverlust trotz ständigem Heißhunger, eine Struma sowie die Merseburger Trias bei Morbus Basedow besonders markant sind.

Zur Diagnostik einer Hyperthyreose müssen die Schilddrüsenparameter fT3, fT4, TSH sowie bei Verdacht auf eine immunogene Genese die relevanten Antikörper (TRAK, TPO-AK) bestimmt werden.

Vor anderen therapeutischen Maßnahmen muss mithilfe von Thyreostatika eine euthyreote Stoffwechsellage hergestellt werden.

Während beim Morbus Basedow unter konservativer Therapie in ca. 50% der Fälle eine dauerhafte Remission erreicht werden kann, sind bei der funktionellen Schilddrüsenautonomie i.d.R. nur die operative Resektion oder die Radioiodtherapie dauerhaft zielführend.

N:

• Ein normaler TSH-Spiegel schließt eine manifeste Hyper- oder Hypothyreose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus!

• Bei Verdacht auf Hyperthyreose müssen immer auch T3 und T4 bestimmt werden, da es auch isolierte T3-Erhöhungen gibt!

• Bei Gewichtsabnahme trotz adäquatem Essverhalten muss auch immer an eine Tumorkachexie gedacht werden. Ebenso ist bei jedem unklaren Gewichtsverlust im Alter auch an eine Hyperthyreose zu denken!

• Bei Abklärung eines Gewichtsverlustes (z.B. Tumorsuche) sollte die Schilddrüsenfunktion stets zu Beginn geklärt werden – insb. vor CT-Untersuchungen mit iodhaltigem Kontrastmittel!

• Vor jeder anderen Therapie wird immer durch eine thyreostatische Therapie eine euthyreote Stoffwechsellage eingestellt!

• Bei einer Hyperthyreose darf Iod nicht ohne eine Abdeckung durch Thionamide gegeben werden → Gefahr der thyreotoxischen Krise!

• Thyreotoxische Krise : (Thyreotoxikose)

  Akute lebensbedrohliche Exazerbation einer Hyperthyreose, durch die insb. Patienten mit nicht oder nur unzureichend behandelter Hyperthyreose gefährdet sind. Auslöser können u.a. eine plötzliche Iodexposition durch intravenöse Kontrastmittelgabe, eine Applikation von Amiodaron oder bspw. auch schwere Infektionen sein.

• MR-Untersuchungen sind bei Hyperthyreose-Patienten unproblematisch, da als Kontrastmittel nicht Iod, sondern Gadolinium eingesetzt wird!

• Ein Patient mit thyreotoxischer Krise gehört auf die Intensivstation!

• Bei der Gabe von Thionamiden ist die Agranulozytose als Nebenwirkung zu bedenken. Generell ist die thyreostatische Therapie in der thyreotoxischen Krise jedoch trotz der möglichen Nebenwirkungen alternativlos!

• Insb. bei Patienten mit Herzinsuffizienz bzw. anderen kardialen Vorerkrankungen ist die Therapie schwierig – negativ inotrope Effekte der Betablocker können eine Herzinsuffizienz verschlechtern, ein Verzicht auf Betablocker kann wiederum über tachykarde Rhythmusstörungen zu einer kardialen Dekompensation führen!

• Die Letalität der thyreotoxischen Krise liegt bei >20%!

Bei der Hypothyreose handelt es sich um eine Unterversorgung des Körpers mit den Schilddrüsenhormonen T3 und T4.

Es wird zwischen einer kongenitalen (angeborenen) und einer erworbenen Form unterschieden, wobei die kongenitale Form als pädiatrisches Krankheitsbild in einer eigenen Sektion behandelt wird.

Die im Erwachsenenalter auftretende Hypothyreose ist fast immer erworben und beruht zumeist auf einer autoimmunen Genese (Hashimoto-Thyreoiditis) oder extremem Iodmangel.

Sie äußert sich in einer allgemeinen Verringerung des Grundumsatzes mit multiplen klinischen Folgen, die bis zum Myxödemkoma führen können.

Die angeborene Form beruht zumeist auf einem Iodmangel in der Schwangerschaft oder einer thyreoidalen Aplasie.

Sie macht sich mit Gedeihstörungen, Apathie und Intelligenzminderung bemerkbar und muss so früh wie möglich behandelt werden.

Folge einer unbehandelten kongenitalen Hypothyreose ist der sog. Kretinismus (irreversible, schwere Intelligenzminderung).

Daher ist die Kontrolle des TSH-Werts gesetzlich für den 3. Lebenstag festgelegt.

Therapeutisch steht bei allen Formen der Hypothyreose die lebenslange L-Thyroxin-Substitution unter regelmäßigen Verlaufskontrollen der Laborparameter im Vordergrund.

N:

• Amiodaron kann sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose auslösen!

• Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache für eine Hypothyreose!

• Bei Patienten mit depressiven Symptomen sollte zu Beginn der Abklärung stets die Schilddrüsenfunktion geprüft werden!

• Die Hypothyreose kann bei älteren Menschen oligosymptomatisch [Mit wenigen Symptomen einhergehend] verlaufen und einer Depression oder Demenz ähneln!

• Ein normaler TSH-Spiegel schließt eine Hypo- oder Hyperthyreose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus und ist damit der entscheidende Screening-Parameter!

• Iodmangel ist weltweit die häufigste vermeidbare Ursache für Intelligenzminderung!

• Durch die plazentäre Aufnahme des mütterlichen Schilddrüsenhormons sind die meisten Kinder bei der Geburt unauffällig. Deshalb hat das Neugeborenenscreening trotz fehlender Symptomatik eine hohe Relevanz!

• Allen Schwangeren soll eine Iodsupplementation angeboten werden!

• Eine unentdeckte Hypothyreose führt im Verlauf zur Intelligenzminderung (Kretinismus). Über eine frühzeitige, angemessene Therapie ist diese irreversible Komplikation vermeidbar!

Die Autoimmunthyreoiditis Hashimoto ist in Regionen mit ausreichender Iodversorgung die häufigste Thyreoiditisform und gleichzeitig die häufigste Ursache für eine Hypothyreose.

Ätiologisch wird eine autoimmunologisch vermittelte chronische lymphozytäre Entzündung des Schilddrüsengewebes angenommen, wobei die genauen pathophysiologischen Mechanismen nicht eindeutig geklärt sind.

Klinisch bleibt die Hashimoto-Thyreoiditis initial meist asymptomatisch; sie führt erst im Spätstadium (als Folge der Destruktion des Organparenchyms) zum Bild einer Hypothyreose.

Zur Diagnosesicherung werden die spezifischen Antikörper (TPO-Antikörper, Tg-Antikörper) und die Schilddrüsenhormone bestimmt sowie eine Sonografie durchgeführt.

Die Therapie besteht in der lebenslangen kontrollierten Substitution von L-Thyroxin.

N:

• Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste Ursache für eine Hypothyreose!

• TPO-AK sind auch in ca. 70% der Fälle beim Morbus Basedow erhöht! [Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK)*]

  
  

• Klinische Chemie > Antikörpernachweis >

  • Schilddrüsenperoxidase-Antikörper positiv (Thyreoid-Peroxidase-Antikörper = TPO-AK): Bei ca. 90% der Patienten

  • Thyreoglobulin-Antikörper positiv (Tg-AK): Bei ca. 50% der Patienten

Bei der Thyreoiditis de Quervain handelt es sich um eine typischerweise subakut verlaufende, granulomatöse Entzündung der Schilddrüse unklarer Ätiologie, die gehäuft nach viralen Atemwegsinfektionen auftritt.

Die Betroffenen (meist Frauen) klagen über Abgeschlagenheit und Fieber, häufig in Kombination mit Druckschmerzhaftigkeit der Schilddrüse.

In der Anfangsphase können aus dem zerstörten Schilddrüsengewebe vermehrt Schilddrüsenhormone freigesetzt werden, im Verlauf kommt es dann aber zur Hypo- oder Euthyreose.

Die Verdachtsdiagnose wird durch die Kombination aus charakteristischer Symptomatik, Laborchemie und Sonografie gestellt.

Eine symptomatische Therapie mit NSAR ist bei einer Spontanheilungsrate von ca. 80% i.d.R. ausreichend.

Bei Persistenz der Symptome kann eine Glucocorticoid-Therapie eingeleitet werden.

N:

• In 80% der Fälle kommt es zur Spontanheilung!

• Keine Thyreostatika-Gabe!

Hyperparathyreoidismus (HPT) definiert einen übermäßigen Anstieg des Nebenschilddrüsenhormons Parathormon (PTH) im Serum, das neben Vitamin D ein zentraler Faktor in der Regulation des Calciumstoffwechsels ist.

Der Hyperparathyreoidismus kann in drei Unterformen unterschieden werden:

Die primäre Form ist vorwiegend auf Adenome sowie seltener auf Epithelkörperchenhyperplasien im Bereich der Nebenschilddrüse zurückzuführen und bedingt eine Hyperkalzämie.

Die sekundäre Form besteht in der regulatorischen Erhöhung des PTH als Reaktion auf chronisch erniedrigte Calciumspiegel (z.B. Vitamin-D-Mangel, Niereninsuffizienz, Malassimilationssyndrom).

Die seltenere tertiäre Variante beschreibt eine auftretende Hyperkalzämie bei lange bestehendem sekundärem Hyperparathyreoidismus aufgrund einer inadäquat hohen PTH-Freisetzung.

Eine Klinik ist bei allen Unterformen nicht obligat, aber möglich.

In voller Ausprägung kommt es beim primären Hyperparathyreoidismus zu Nephrolithiasis, Knochenschmerzen und Ulcus ventriculi („Stein-, Bein- und Magenpein“).

Diagnostisch sind die relevanten Laborparameter Calcium, Phosphat und PTH zu bestimmen.

Der primäre Hyperparathyreoidismus muss bei symptomatischem Verlauf operativ therapiert werden, bei moderatem, asymptomatischem Verlauf kann ein konservatives, beobachtendes Verhalten gewählt werden.

Bei der sekundären Form steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, eine Alimentation von Vitamin D und Calcium wird kombiniert.

N:

• Beim primären Hyperparathyreoidismus kann eine Hyperplasie der Nebenschilddrüse Ursache sein. Beim sekundären Hyperparathyreoidismus entsteht sie hingegen reaktiv!

• Mehr als die Hälfte der Patienten ist asymptomatisch oder hat nur unspezifische Beschwerden!

• „Stein-, Bein- und Magenpein“! [Symptome bei Niere, Ossär, Gastrointestinal und Psyche]

• Klinische Beschwerden des sHPT [Sekundärer Hyperparathyreoidismus] nur in 5–10% der Fälle!

• Während beim primären (und tertiären) Hyperparathyreoidismus eine Erhöhung des Calciums im Serum zu erwarten ist, zeichnet sich der sekundäre Hyperparathyreoidismus häufig durch eine Hypokalzämie aus!

• Hyperkalzämische Krise (bei primärem und tertiärem HPT) möglich!

Beim metabolischen Syndrom handelt es sich um einen kardiovaskulären Risikocluster bestehend aus stammbetonter Adipositas und zusätzlichen Faktoren wie Dyslipoproteinämie, Hypertonie und Glucosetoleranzstörung bzw. Diabetes mellitus Typ 2.

Bei der Entstehung eines metabolischen Syndroms spielen hyperkalorische Ernährung und Bewegungsmangel eine wichtige Rolle und sind daher auch primärer therapeutischer Angriffspunkt.

Sekundär werden Einzelkomponenten medikamentös behandelt.

N:

• Zwischen alkoholischer und nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung kann letztlich nur durch die Anamnese unterschieden werden!

• Eine alkoholische Genese sollte auf jeden Fall ausgeschlossen werden!

Mit Diabetes mellitus bezeichnet man eine Gruppe metabolischer Erkrankungen, deren gemeinsames Kennzeichen eine Erhöhung der Glucose im Blut (Hyperglykämie) ist.

Die beiden wichtigsten Vertreter der Gruppe sind Diabetes mellitus Typ 1 und 2.

Bei Ersterem kommt es durch eine autoimmune Reaktion zur Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse.

Der häufigere Diabetes mellitus Typ 2 hat sowohl eine starke genetische Komponente als auch eine wesentliche Assoziation mit Überernährung.

Eine gestörte Wirkung des Insulins an den Körperzellen (Insulinresistenz) und eine (zunächst kompensatorisch erhöhte und im Verlauf) verminderte Insulinsekretion der Betazellen führen hier zur Hyperglykämie.

Dieser Diabetes-Typ bleibt fatalerweise häufig über viele Jahre klinisch inapparent, führt aber bereits durch die pathologische Stoffwechsellage über Mikro- und Makroangiopathien zu schwerwiegenden Organschädigungen insb. von Herz, Kreislauf, Nieren, Augen und Nervensystem.

Therapeutisch müssen weitere Risikofaktoren (wie bspw. eine arterielle Hypertonie) behandelt und zudem der Versuch unternommen werden, den Glucosestoffwechsel möglichst zu normalisieren.

Theoretisch wären bei Typ-2-Diabetikern oftmals eine Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität und eine ausgewogene Ernährung ausreichend, um eine Manifestation und das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Leider gelingt dies nur äußerst selten, sodass zur Blutzuckerkontrolle (neben diätetischen Anweisungen) zunächst orale Antidiabetika und bei Sekundärversagen Insulininjektionen erforderlich werden.

Beim Typ-1-Diabetes ist dagegen direkt der Ausgleich des absoluten Insulinmangels durch mahlzeitengesteuerte Insulingaben notwendig, die der kohlenhydratdefinierten Nahrungsaufnahme (keine Diät!) entsprechen.

Eine intensive Patientenschulung ist erforderlich, um lebensgefährliche Hypo- und Hyperglykämien zu vermeiden und dem Ziel einer normoglykämischen Stoffwechsellage nahezukommen.

N:

• Alle Patienten mit Diabetes mellitus sollen bei Einleitung einer medikamentösen Therapie eine spezifische Schulung erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

• Es gibt keine „Diabetikerkost“ im eigentlichen Sinne - was für alle gesund ist, tut auch dem Diabetiker gut!

• Bei der Behandlung des Diabetes mellitus beim älteren Patienten > 75 Jahre, soll die Zielgröße eines HbA1c an die funktionellen Fähigkeiten des Patienten angepasst werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• Die Bestimmung des Insulinbedarfs ist immer individuell; es gibt orientierende Größen, aber keinen Standard!

• Diabetiker können und sollen Sport treiben. Im Bereich des Leistungssports ist allerdings ein sehr vorsichtiges und individuelles Vorgehen gefragt!

• Entscheidend zur Vorbeugung einer Mikroangiopathie ist eine strenge Blutzuckereinstellung!

• Frühsymptom der diabetischen Nephropathie ist die Albuminurie Grad A2. Das Ausmaß der Albuminurie korreliert mit der Höhe des kardiovaskulären Risikos!

• Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten der Diabetische Nephropathie [Zu dieser Risikogruppe zählen insb. Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie] sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Man kann einem Diabetiker nicht oft genug auf die Füße schauen!

• Bei etwa ⅓ der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom handelt es sich um eine kombinierte Form aus ischämischem und neuropathischem Fuß!

• Bei mangelhafter Durchblutung sollte von einer Exzision eines diabetischen Ulkus ohne vorherige, erfolgreiche Revaskularisation abgesehen werden, da aufgrund der schlechten Wundheilung die Gefahr besteht, dass hierdurch lediglich ein noch größerer Defekt geschaffen wird!

Das hyperglykämische bzw. diabetische Koma (Coma diabeticum) ist eine schwere Komplikation des Diabetes mellitus, welche sich beim Typ-1-Diabetes vorwiegend als ketoazidotisches Koma und beim Typ-2-Diabetes als hyperosmolares Koma manifestiert.

Pathophysiologisch liegt jeweils ein absoluter oder relativer Insulinmangel zugrunde.

Die Bezeichnung als „Koma“ ist insofern irreführend, als eine echte Bewusstlosigkeit in nur ca. 10% der Fälle vorliegt.

Die Diagnose eines hyperglykämischen Komas wird laborchemisch sowie anhand der typischen Klinik gestellt.

Therapeutisch stehen neben der kontrollierten Senkung des Blutzuckers eine bedarfsgerechte Rehydratation sowie der Ausgleich begleitender Elektrolytstörungen im Vordergrund.

N:

• Ein Diabetes mellitus manifestiert sich häufig zuerst als hyperglykämisches Koma (dies ist bei ca. 25% der hyperglykämischen Komata der Fall) - meist wird dieses ausgelöst durch eine Infektion!

• Die Hypovolämie kann infolge einer glomerulären Minderperfusion zur akuten Nierenschädigung führen! Ebenso ist die Ausbildung eines Volumenmangelschocks möglich!

• Bei bekanntem Diabetes mellitus und Vorstellung aufgrund von Übelkeit und Erbrechen sollten sofort entsprechende Laboruntersuchungen veranlasst werden! Aufgrund des Restinsulins bei Typ-2-Diabetikern sind im Vergleich zu Typ-1-Diabetikern eine deutlich längere Latenz bis zur Erstmanifestation und daher deutlich höhere Blutzuckerwerte zu erwarten (>600 mg/dL bzw. 33,3 mmol/L vs. >350 mg/dL bzw. 19,4 mmol/L)!

• Die Ketoazidose ist durch die charakteristische Trias aus Hyperglykämie, Ketonnachweis und metabolischer Azidose mit positiver Anionenlücke charakterisiert!

• Durch die Kaliumverschiebung vom Intra- in den Extrazellulärraum und den damit einhergehenden normwertig oder gar erhöht erscheinenden Serumkaliumspiegel kann ein Kaliummangel maskiert werden!

• Das azetonämische Erbrechen ist nicht durch das Vorliegen eines Diabetes mellitus bedingt, kann aber auch im Rahmen dessen auftreten!

• Definition: Beim azetonämischen Erbrechen handelt es sich um eine akut auftretende Symptomatik, in deren Rahmen es aufgrund eines Kohlenhydratmangels zu ketonkörperinduziertem Erbrechen mit ausgeprägter Exsikkose kommt.

• Beim Fasten ist die Ausscheidung von Ketonkörpern im Harn physiologisch!

• Bei Bewusstlosigkeit müssen andere Ursachen als Differenzialdiagnosen bedacht werden! Insbesondere Intoxikationen und weitere endokrine Komata müssen ausgeschlossen werden!

• Flüssigkeitsbilanz, Blutzucker, Elektrolyte und Säure-Basen-Status müssen in festen Zeitintervallen unter intensivstationären Bedingungen kontrolliert werden!

• Bei Insulingabe und Azidoseausgleich ist stets auf die Kaliumwerte zu achten!

Hypoglykämien treten meist im Rahmen der Therapie eines Diabetes mellitus und entsprechender antidiabetischer Medikation auf.

Die Festlegung eines Grenzwertes für eine Hypoglykämie ist aufgrund verschiedener physiologischer Anpassungsprozesse schwierig, sodass zum Beweis einer Hypoglykämie die Whipple-Trias herangezogen wird.

Zeigen sich hypoglykämische Symptome unter einem niedrigen Blutzuckerwert, die bei Erhöhung desselbigen verschwinden, gilt eine Hypoglykämie als bewiesen.

Symptomatisch kann sich eine Unterzuckerung mit Symptomen der autonomen Gegenregulation (Heißhunger, Kaltschweißigkeit, Tachykardie) und Störungen der Vigilanz präsentieren.

Therapeutisch wird bei vorhandenem Bewusstsein eine orale Glucosegabe angestrebt, während in komatösen Situationen eine intravenöse Gabe unter permanenter Kontrolle des Blutzuckerwerts indiziert ist.

Um lebensgefährliche Hypoglykämien zu vermeiden, sollte in Schulungen zu Diabetes mellitus die Sensibilität für Hypoglykämie-Symptome erhöht werden.

N:

• Durch häufige Hypoglykämien verringert sich die Hypoglykämie-Wahrnehmung. Die ausbleibenden Warnsymptome können auch auf eine autonome Neuropathie zurückzuführen sein!

• Die Symptome entwickeln sich häufig innerhalb weniger Minuten!

• Bei jedem Notfall mit Störung der Vigilanz muss eine Bestimmung des Blutzuckerwerts noch vor Ort durchgeführt werden!

• Insb. bei älteren Diabetikern mit bestehenden Begleiterkrankungen (z.B. Alkoholabusus oder chron. Niereninsuffizienz), die plötzlich verwirrt sind, erfolgt die Therapie vor der Diagnostik: Vor dem Messen Glucose essen!

Erkrankungen der Niere und der ableitenden Harnwege äußern sich mannigfaltig.

Neben Schmerzen über der betroffenen Region ist ein Ausstrahlen möglich.

Daher sind bei Abklärung eines akuten Abdomens auch immer Erkrankungen der Harnwege zu bedenken.

Die meisten chronischen Nierenerkrankungen verlaufen symptomfrei, sodass sie nur durch pathologische Urin- (Nachweis von Erythrozyten, Eiweiß) oder Blutbefunde (Erhöhung von Kreatinin, Harnstoff) entdeckt werden.

Die Ultraschalluntersuchung lässt eine grobe Beurteilung der Nieren und ableitenden Harnwege zu, bei Harnstau ist sie entscheidend.

N:

• Einer asymptomatischen Hämaturie kann ein Malignom zugrunde liegen!

• Der Streifentest kann nicht zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie und Myoglobinurie differenzieren! Eine Rotfärbung des Urins tritt auch bei Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Rifampicin), bestimmter Speisen (rote Bete) und bei Formen der Porphyrie auf!

Eine Dehydratation beschreibt ganz allgemein einen Zustand des verringerten Wasserhaushalts, von dem oft ältere Menschen betroffen sind, die zu wenig trinken.

Trockene Schleimhäute und eine Kreislaufinstabilität begünstigen dann Infektionen und Stürze.

Ursächlich kommt neben mangelnder Zufuhr von Flüssigkeit auch ein übermäßiger Verlust oder Verbrauch in Frage.

So kann bspw. das erste Symptom eines Diabetes mellitus eine Exsikkose sein, die durch eine Glucosurie mit osmotischer Diurese entsteht.

Therapeutisch ist ein Ausgleich unter Beachtung des Elektrolythaushalts und bestehender Grunderkrankungen wichtig.

Liegt eine Abweichung des Serum-Natriumwertes vor, kann ein zu schneller Ausgleich zu einem Hirnödem bzw. einer osmotischen Myelinolyse führen.

Patienten mit Niereninsuffizienz können bei zu hoher Kaliumzufuhr eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie entwickeln, bei Herzinsuffizienz droht durch eine zu schnelle Flüssigkeitssubstitution ein Lungenödem.

N:

• Allen Formen der Dehydratation ist eine Abnahme der Extrazellularflüssigkeit gemein! Die Intrazellularflüssigkeit ist je nach Form unterschiedlich, da sie von der Natriumkonzentration im Serum abhängt (Körperwasser folgt dem osmotischen Gradienten).

• Ursächlich ist entweder ein vermehrter Flüssigkeitsverlust oder eine mangelnde Flüssigkeitszufuhr!

• Vorsichtiger Ausgleich bei Herzinsuffizienz - zu rasche Flüssigkeitsgabe kann zu einer kardialen Dekompensation führen!

Ödeme sind Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe, die im Rahmen verschiedener Erkrankungen entstehen können und lokalisiert oder generalisiert auftreten.

Bei beidseitigen Schwellungen der unteren Extremität sollte beispielsweise immer an die Möglichkeit einer kardialen Genese (Rechtsherzinsuffizienz) gedacht werden, wohingegen generalisierte Ödeme mit früher Beteiligung der Augenlider Hinweis auf eine Hypalbuminämie sein können.

Akut bedrohlich sind „innere Ödeme“ z.B. der Lunge (durch Linksherzinsuffizienz) oder des Gehirns – es besteht die Gefahr einer respiratorischen Insuffizienz bzw. einer irreversiblen Hirnschädigung.

Pathologische Serumnatriumkonzentrationen beruhen meist auf einer Veränderung des Wasserhaushaltes und sind somit Resultat einer Konzentrierung oder Verdünnung.

Hierbei spielen vor allem Mechanismen der ADH-Resistenz (Wasserverlust) und ADH-Überaktivität (Wasserretention) eine entscheidende Rolle.

Seltener liegen tatsächliche Natriumverluste (Diuretika, Diarrhö, Erbrechen) oder Natriumbelastungen (vermehrte Zufuhr) zugrunde.

Die Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung, weshalb das Verständnis ihrer Pathophysiologie und Therapie besonders wichtig ist.

Neben der kausalen Therapie ist auf einen vorsichtigen Ausgleich zu achten, da es durch osmotische Effekte zum Zelluntergang kommen kann.

Besonders gefürchtet ist die pontine Myelinolyse bei zu raschem Ausgleich einer Hyponatriämie.

N:

• Eine Hyponatriämie ist in den allermeisten Fällen auf einen Überschuss an Wasser im Körper zurückzuführen, nicht auf eine verminderte Natriummenge!

• Risikogruppen für Hypernatriämien sind insb. Patienten mit eingeschränkter Durstwahrnehmung (Ältere, Menschen mit Intelligenzminderung bzw. „geistiger Behinderung“) und/oder dem Unvermögen eigenständiger Wasseraufnahme (Pflegebedürftige, intubierte Patienten auf Intensivstation, Kinder)!

• Das ZNS reagiert am empfindlichsten auf diese Formen der Flüssigkeitsverschiebung, insbesondere bei schnellen Veränderungen der Osmolarität durch pathologische oder therapeutische Ursachen!

• Die Bestimmung des ADH bei Hyponatriämie ist in aller Regel nicht sinnvoll!

• Überkorrekturen des Serumnatriums sind insb. bei Hyponatriämie zu fürchten und unbedingt zu limitieren!

• Hypertone Kochsalzlösung ist selten notwendig und sollte nur nach Rücksprache und ggf. persönlicher Anleitung eines in der Intensivmedizin erfahrenen Arztes gegeben werden. Die therapeutische Breite ist sehr gering!

• Grundsätzlich sollte eine Hypernatriämie langsam ausgeglichen werden, da durch osmotische Effekte ein Zelluntergang droht!

• Die Symptomatik der pontinen Myelinolyse beginnt erst Tage nach Ausgleich der Hyponatriämie!

• Osmotische Myelinolyse: Zerstörung der Myelinscheiden bei zu schneller Korrektur einer Hyponatriämie, insb. in der zentralen Region des Pons (sog. „zentrale pontine Myelinolyse“) oder auch deutlich weniger häufig z.B. im Thalamus, Putamen oder Marklager (sog. „extrapontine osmotische Myelinolyse“)

• Eine plötzlich auftretende neurologische Symptomatik muss dann an ein Hirnödem denken lassen!

Akute Veränderungen der Serumkaliumkonzentration stellen aufgrund der zentralen Bedeutung für das Ruhemembranpotenzial und der damit verbundenen Zellerregbarkeit eine große Gefahr dar.

Lebensbedrohlich sind hierbei insbesondere maligne Herzrhythmusstörungen.

Hyperkaliämien beruhen häufig auf einer eingeschränkten Nierenfunktion, können aber bspw. auch nach der Gabe von kaliumsparenden Diuretika oder endokrin bedingt auftreten.

Zu niedrige Kaliumspiegel hingegen treten beispielsweise bei vermehrten gastrointestinalen Verlusten auf (Erbrechen, Durchfall).

Veränderungen des Aldosteron- und Cortisolspiegels spielen durch die Mineralocorticoid-vermittelte renale Kaliumausscheidung ebenfalls eine wichtige Rolle.

Bei allen Elektrolytentgleisungen sollte eine kritische Medikamentenanamnese erfolgen (z.B. Diuretika, Laxantien, ACE-Hemmer).

Zur Korrektur der extrazellulären Kaliumkonzentration stehen unterschiedliche Vorgehen zur Auswahl, die unter regelmäßigen Kontrollen zügig zum Einsatz kommen sollten.

N:

• „Wo K+ ist, da ist auch H+!“

• „Glucose nimmt Kalium mit in die Zelle!“: (I)nsulin → (I)ntrazelluläres K+

• Eine Hyperkaliämie beruht nicht selten auf einer Fehlmessung (Pseudohyperkaliämie). Bei unsachgemäßer Blutgewinnung und -verarbeitung kann es zur Hämolyse kommen, bei der intrazelluläres Kalium aus den Blutzellen ins Serum gelangt!

• Eine Hyperkaliämie geht in der Regel mit einer Azidose einher und umgekehrt! Eine Hypokaliämie geht in der Regel mit einer Alkalose einher und umgekehrt!

• Der Einfluss auf die Erregbarkeit zeigt sich insbesondere bei akuten extrazellulären Veränderungen, chronische Konzentrationsveränderungen führen zu einer intrazellulären Anpassung!

• Hypo- und Hyperkaliämien können sich klinisch teilweise beide durch ähnliche unspezifische Symptome äußern (z.B. Muskelschwächen, Paresen und Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern)!

• Ein zu lange anliegender Stauschlauch kann durch intravasale Hämolyse zu falsch-hohen Kaliumwerten führen!

• „No pot, no tea!“ → Zu wenig Kalium (engl. potassium) führt zu einer T-Abflachung und umgekehrt.

• Kaliumwerte <3 mmol/L und >6 mmol/L stellen einen Notfall dar und müssen sofort behandelt werden!

• Da Kalium venentoxisch ist und Herzrhythmusstörungen auslösen kann, sollte es bei i.v. Applikation stets langsam (max. 20 mmoL/h) verabreicht werden! Wenn möglich, ist die Gabe p.o. immer sicherer!

• Vor Einleitung einer Therapie sollte bei erstmalig erhöht gemessenen Kaliumwerten die Möglichkeit einer Fehlmessung (sog. Pseudohyperkaliämie) berücksichtigt und ggf. durch erneute Messung ausgeschlossen werden!

Der Calciumhaushalt ist sehr komplex, da viele Einflussgrößen auf ihn einwirken.

Die Aufnahme von Calcium über den Darm, die renale Ausscheidung sowie der Ein- und Abbau in die Knochenmatrix werden (neben möglichen organspezifischen Störungen) hormonell über Parathormon geregelt und sind abhängig vom Vitamin D-, Calcitonin- und Phosphatstoffwechsel.

Demnach ist es nicht verwunderlich, dass Veränderungen dieser Mechanismen bzw. Knochen-, Nieren- und Darmerkrankungen zu einem gestörten Calciumhaushalt führen können.

Eine akute Hypokalzämie durch Hyperventilation zeigt die wichtige Funktion von Calcium bei der Muskelerregung.

Die Patienten empfinden oft ein Kribbeln und/oder Parästhesien am Körper, klassisch ist die sogenannte Pfötchenstellung der Hände.

Mittels Beruhigen und ggf. Tütenatmung kann rasch eine Normalisierung erreicht werden.

Die häufigsten Ursachen der Hyperkalzämie sind, je nach Patientenkollektiv, der primäre Hyperparathyreoidismus bzw. Malignome, die ein dem Parathormon ähnliches Peptid bilden.

N:

• Niedrige Calciumspiegel steigern zwar die neuromuskuläre Erregbarkeit und gehen bspw. mit Tetanien einher, am Herzen führt eine Hypokalzämie jedoch über die Hemmung calciumsensitiver Kaliumkanäle zu einer Verlängerung des Aktionspotenzials und einer QT-Zeit-Verlängerung!

• Die Zusammenhänge des Calcium- und pH-Stoffwechsels sind nur akut und damit lediglich für die Hyperventilationstetanie von Relevanz! Die Verminderung des ionisierten Calciums besteht nur sehr kurzfristig, so dass eine Substitution keine Bedeutung hat!

• Tetanie (wenn bedingt durch respiratorische Alkalose = Hyperventilationstetanie) bei gesteigerter neuromuskulärer Erregbarkeit [Symptome der Hypokalzämie]

• „Parathormon stellt Calcium parat!“

• Parathormon (PTH)

  In den Hauptzellen der Nebenschilddrüsen produziertes Peptidhormon. Parathormon steht gemeinsam mit Calcitriol (Vitamin D3) im Mittelpunkt des Calcium- und Phosphatstoffwechsels. Über unterschiedliche Mechanismen erhöht Parathormon den Calcium- und senkt den Phosphatspiegel im Blut. Als Gegenspieler (hinsichtlich des Calciumspiegels) wirkt Calcitonin.

• Eine Hypokalzämie ist nur bei verringertem ionisiertem Calcium symptomatisch!

• Calcium und Pankreatitis → Eine Hyperkalzämie kann eine Pankreatitis auslösen; eine Hypokalzämie bei Pankreatitis deutet auf einen nekrotisierenden Verlauf hin!

• Jede unklare Hyperkalzämie soll abgeklärt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Endokrinologie)

• Bei Hinweisen auf eine Tumorhyperkalzämie bzw. unklarer Hyperkalzämie ist stets ein noch unerkanntes Tumorleiden als Ursache in Betracht zu ziehen!

• Bei Behandlung mit Digitalis-Präparaten niemals Calcium i.v. verabreichen, da dies ein Kammerflimmern auslösen könnte!

• Eine forcierte Diurese sollte immer nach Volumengabe erfolgen, da eine initiale Volumenreduktion eine Hyperkalzämie aggravieren würde.

Die akute Nierenschädigung ist im ambulanten und stationären Kontext ein häufiges und ernst zu nehmendes Krankheitsbild.

Die häufigste Ursache ist eine verminderte Nierenperfusion (= prärenales Nierenversagen), es kann aber auch durch direkte Schädigungen der Nephronen (= intrarenal) oder Abflussstörungen (= postrenal) bedingt sein.

Die Diagnose erfolgt aktuell anhand der KDIGO-Kriterien durch den laborchemischen Nachweis eines Kreatininanstiegs und den Nachweis einer verminderten Urinausscheidung.

Insg. kommen viele Ursachen infrage – entscheidend ist eine rasche Abklärung und Behandlung, um einen irreversiblen Funktionsverlust, der eine Dialyse erforderlich macht, abzuwenden.

N:

• Eine lang anhaltende, prärenale Genese führt durch die Minderperfusion der Niere zusätzlich zu einem intrarenalen Nierenversagen durch eine Tubulusnekrose!

• Werden zu Diagnosezwecken iodhaltige Kontrastmittel verabreicht, ist eine anschließende Hämodialyse zur Nephroprotektion kontraindiziert. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• Bei einem Patienten können mehrere Ursachen für eine akute Nierenschädigung gleichzeitig vorliegen!

• Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Die Gabe von Schleifendiuretika beim oligoanurischen Patienten mit ANV [Akutes Nierenversagen] soll nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Als chronische Nierenerkrankung (veraltet: chronische Niereninsuffizienz) wird eine dauerhaft verringerte Nierenfunktion bezeichnet.

Durch die spezielle Doppelfunktion der Niere als ausscheidendes und endokrin wirksames Organ sind dabei verschiedene Folgeerscheinungen zu beobachten:

Einerseits kommt es durch Einschränkung der komplexen Filtrations- und Ausscheidungsfunktionen zur Störung des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes.

Andererseits führt die unzureichende Hormonproduktion der kranken Niere unter anderem zu Anämie (EPO-Mangel) oder Osteopathie (Calcitriolmangel u.a.).

Häufigste Ursache im Globalen Norden ist eine diabetische Nephropathie.

Therapeutisch stehen neben der Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen (z.B. Diabeteseinstellung) die Entlastung der Niere (Flüssigkeitszufuhr, Vermeidung von Noxen) und eine optimale Blutdruckeinstellung im Vordergrund.

Zudem müssen Folgeerscheinungen der endo- und exokrinen Funktionsstörungen behandelt werden – z.B. durch medikamentöse Einflussnahme auf den pathologisch gestörten Calciumhaushalt oder eine Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushaltes.

Langfristig gelingt dies bei höhergradiger chronischer Nierenerkrankung nur durch ein Nierenersatzverfahren (Dialyse) oder eine Organtransplantation.

N:

• Durch die Hyperphosphat- und Hypokalzämie bei Mangel an Calcitriol kommt es zum sekundären Hyperparathyreoidismus und zur renalen Osteopathie!

• Es gibt keine allgemein gültigen Normwerte für die GFR – sie ist abhängig von Alter, Geschlecht und Muskelmasse!

• Zur Stadieneinteilung der chronischen Nierenerkrankung werden die Buchstaben- und Ziffernkombinationen von GFR-Reduktion und Albuminurie zusammengesetzt! Beispiel: Eine GFR von 50 mL/min/1,73 m2 und ein Albumin-Kreatinin-Quotient von 50 mg/g entsprechen dem Stadium G3aA2.

• Bei chronischer Nierenerkrankung ist neben der Überwachung der Kaliumwerte insb. auch die der Calcium- und Phosphatwerte wichtig!

• Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten [Zu dieser Risikogruppe zählen insbesondere Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie] sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD, GFR <60 mL/min) neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (zum Beispiel als Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR <45 mL/min (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH [Parathormon] und 25-OH-Vitamin D3 erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Der unbedachte Einsatz von NSAR bei Schmerzen kann eine bestehende chronische Nierenerkrankung verschlechtern!

• Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

• Die CKD-EPI-Formel ist eine Formel zur Errechnung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR).

Transplantation (TX) bezeichnet das Übertragen eines Gewebes oder eines Organs auf denselben (autogen/autolog) oder einen anderen Menschen (allogen).

Neben streng geregelten rechtlichen Voraussetzungen (Transplantationsgesetz) ist im Regelfall bei der Allotransplantation eine möglichst große Histokompatibilität zwischen Spender und Empfänger erwünscht, um die Gefahr einer Abstoßungsreaktion zu senken.

Da eine komplette Übereinstimmung des Major Histocompatibility Complex (MHC) nur bei Isotransplantation (der Übertragung von genetisch identischem Material, wie z.B. bei eineiigen Zwillingen) erreicht wird, schließt sich einer Transplantation grundsätzlich eine immunsuppressive Therapie an.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Transplantation von soliden Organen (wie Niere und Leber) sowie über die verschiedenen Formen der Stammzelltransplantation.

N:

• Das Alter des Spenders spielt bei einer Organtransplantation keine Rolle. Ausschlaggebend ist allein die Organfunktion!

• Bei nicht-natürlicher Todesursache eines Spenders sollte ein Rechtsmediziner bei der Organentnahme hinzugezogen werden, um Verletzungen zu dokumentieren und so einen etwaigen Beweisverlust zu minimieren!

• Das klinische Bild einer CMV-Infektion kann sich ähnlich einer Transplantatabstoßung präsentieren. Eine Abgrenzung zwischen beiden Krankheitsbildern kann schwierig sein!

• Für eine ausreichende Graft-versus-Leukemia-Reaktion kann eine zu hohe Histokompatibilität ungünstig sein!

• Die immunsuppressive Therapie muss den Spagat zwischen Infektionsrisiko (zu starke Immunsuppression) und Abstoßungsrisiko (zu geringe Immunsuppression) meistern!

• Die Nierentransplantation ist der Dialyse bei terminaler Niereninsuffizienz überlegen!

• Fast jede dritte Niere stammt heutzutage von einem lebenden Spender!

• Unabdingbar für eine Lebendspende sind zwei gesunde, normal funktionierende Nieren des Spenders!

• Durch die Rückübertragung myeloblastischer Zellen kann die Knochenmarksfunktion wieder hergestellt und somit eine myeloablative Chemotherapie überhaupt erst überlebt werden!

• Die Gesamtmortalität nach allogener Stammzelltransplantation ist deutlich rückläufig, beträgt jedoch immer noch ca. 50%!

Der Diabetes insipidus ist eine seltene endokrinologische Erkrankung, die aus einem Mangel oder einer verminderten Wirkung des antidiuretischen Hormons (ADH) resultiert.

In der Folge fehlt der Einbau von Aquaporinen in der Niere, sodass es zu großen Mengen unkonzentrierten Urins kommt (Polyurie).

Kompensatorisch führt dies zu einem ausgeprägten Durstgefühl mit erhöhter Trinkmenge (Polydipsie).

Es wird eine zentrale von einer renalen Form unterschieden und differenzialdiagnostisch von der primären Polydipsie abgegrenzt.

Dem Diabetes insipidus centralis liegt ein ADH-Mangel zugrunde, der am häufigsten idiopathisch, aber auch durch Tumoren oder Operationen der Hypophyse verursacht werden kann.

Der deutlich seltenere Diabetes insipidus renalis wird durch ein vermindertes Ansprechen der Niere gegenüber ADH bewirkt und tritt am häufigsten medikamentenassoziiert (z.B. Lithium) auf.

Diagnostisch ist neben der Bestimmung der Serum- und Urinosmolalität der Durstversuch ein etablierter Test, bei dem es unter fehlender Hydrierung („Dursten“) nicht zu einer Harnkonzentrierung kommt.

Zunehmend relevant zur Differenzierung der zentralen von der renalen Form ist die stimulierte oder unstimulierte Bestimmung von Copeptin, einer abgespalteten Peptidkette des ADH-Prohormons.

Entscheidend für die kausale Therapie ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

Besonders beim Diabetes insipidus centralis ist zudem die Gabe des ADH-Analogons Desmopressin indiziert.

Bei der renalen Ursache ist eine supportive Behandlung mit einer natriumarmen Ernährung oder Thiaziddiuretika möglich.

N:

• Am häufigsten tritt der Diabetes insipidus centralis ohne klar erkennbare Ursache (idiopathisch) auf!

• Diabetes insipidus centralis/neurohormonalis (häufigste Form)

  Verursacht durch fehlende Produktion von antidiuretischem Hormon (ADH) im Hypothalamus (Syntheseort) bzw. fehlende Speicherung oder Freisetzung aus dem Hypophysenhinterlappen (Speicherort)

• Bei fehlender Nykturie [Mehr als ein- bis zweimal Wasser lassen pro Nacht] ist ein Diabetes insipidus praktisch ausgeschlossen!

• Üblicherweise ist bei einem Diabetes insipidus die Urinosmolalität vermindert, während die Serumosmolalität erhöht ist!

• Osmolalität des Plasmas

  Teilchenanzahl aller osmotisch aktiven Substanzen (insb. Natrium, Glucose, Harnstoff, Chlorid und Bicarbonat) pro Kilogramm Lösungsmittel (Plasma, Serum). In der klinischen Praxis werden Serum- und Plasmaosmolalität synonym verwendet.

• Bei der primären Polydipsie steigt nach mehrstündigem Dursten die Urinosmolalität an, bei Vorliegen eines Diabetes insipidus nicht!

• Die genaue ätiologische Eingrenzung des Diabetes insipidus centralis mittels MRT des Kopfes ist entscheidend für die bestmögliche Therapie!

Durch eine inadäquat erhöhte Sekretion von ADH oder ADH-ähnlichen Peptiden in der Hypophyse oder durch einen Tumor kommt es beim sogenannten Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH, Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) zu einer gesteigerten Wasserretention in den Nieren.

Folgen sind eine Überwässerung mit Verdünnungshyponatriämie.

Da die Hyponatriämie oft ohne Symptome verläuft, ist sie nicht selten ein laborchemischer Zufallsbefund.

N:

• Im Gegensatz zu den aufgelisteten Ursachen führt das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion nicht zu Ödemen. Die Menge an retiniertem Wasser ist zu gering für diesen Effekt!

• Der Natriumspiegel im Serum darf maximal um 6–8 mmol/L in 24 h steigen. Ein zu schneller Anstieg des Serum-Natriums kann zu einer zentralen pontinen Myelinolyse führen!

In den Glomeruli der Nieren wird das Blut filtriert, um ausscheidungspflichtige Substanzen und Flüssigkeit als selektiertes „Ultrafiltrat“ über den Harn abgeben zu können.

Folglich führen alle Schädigungen der Glomeruli zu einer Störung der Filtration mit einem unangemessenen Auftreten von Blutbestandteilen im Urin – typischerweise lassen sich dann Proteine und Erythrozyten finden, die im physiologischen Zustand durch die Glomeruli im Körper gehalten werden.

Ursächlich sind hier insbesondere immunvermittelte Prozesse auszumachen, die zum Krankheitsbild der Glomerulonephritis führen.

Allerdings sind auch Schädigungen der Glomeruli durch nichtentzündliche Prozesse, beispielsweise im Rahmen von metabolischen Erkrankungen oder durch Ablagerungen, bedeutsam.

Stellvertretend hierfür stehen die diabetische Nephropathie oder eine Amyloidose.

Langfristig können alle glomerulären Erkrankungen zu einer chronischen Niereninsuffizienz führen.

Einen absoluten nephrologischen Notfall stellen die sogenannten Rapid-progressive Glomerulonephritiden mit einem raschen destruktiven Geschehen dar.

Klinisch können diese Erkrankungen mit für den Patienten harmlosen Symptomen wie Flankenschmerzen und verringerter Urinproduktion einhergehen.

Diagnostisch sind ein rascher Kreatininanstieg sowie der Nachweis von Erythrozytenzylindern und dysmorphen Erythrozyten im Urin wegweisend.

Nur eine rasche Abklärung und Einleitung einer immunsupprimierenden Therapie kann dann einen ungünstigen Verlauf abwenden.

N:

• Schädigung der glomerulären Kapillarwand → „Nephritisches Syndrom“ → Geringe Proteinurie, Mikrohämaturie, GFR↓, Kreatinin↑!

• Störung der glomerulären Filtrationsbarriere → „Nephrotisches Syndrom“ → Starke Proteinurie, keine Hämaturie, initial GFR und Kreatinin normal!

• Ein plötzlicher Kreatininanstieg erfordert eine zügige Abklärung. Bei Nachweis von Akanthozyten oder Erythrozytenzylindern im Urin muss eine Rapid-progressive Glomerulonephritis angenommen werden, die einer raschen Behandlung bedarf!

• Rapid-progressive Glomerulonephritis

  Nephrologischer Notfall mit Gefahr eines terminalen Nierenversagens. Als Ursache kommen insb. Autoimmunerkrankungen infrage (bspw. Goodpasture-Syndrom, SLE). Die RPGN kann sich mit scheinbar harmlosen Symptomen wie Flankenschmerzen und Oligurie manifestieren. Diagnostisch wegweisend sind der rasche Kreatininanstieg, Erythrozytenzylinder sowie dysmorphe Erythrozyten im Urin.

Infektassoziierte Glomerulonephritiden umfassen alle entzündlichen Erkrankungen der Glomeruli, die in Zusammenhang mit (meist bakteriellen) Infektionen auftreten und durch eine Ablagerung von Immunkomplexen im Glomerulum gekennzeichnet sind.

Bei Kindern handelt es sich zumeist um postinfektiöse Glomerulonephritiden, die mit einer Latenz von wenigen Wochen nach einer Infektion auftreten und i.d.R. selbstlimitierend verlaufen (am häufigsten: Poststreptokokken-Glomerulonephritis).

Bei Erwachsenen hingegen sind parainfektiöse Glomerulonephritiden am häufigsten, die während einer bestehenden Infektion (bspw. Endokarditis) auftreten und i.d.R. Personen mit schweren Vorerkrankungen betreffen.

Klinisch können infektassoziierte Glomerulonephritiden mit einem nephritischen Syndrom einhergehen (Hypertonie, Hämaturie, Ödeme), begleitet von grippalen Beschwerden.

Auch asymptomatische Verläufe sind möglich.

Die Diagnose kann meist klinisch gestellt werden.

Während bei der postinfektiösen Glomerulonephritis aufgrund ihres oft selbstlimitierenden Verlaufs die symptomatische Therapie im Vordergrund steht, ist bei der parainfektiösen Glomerulonephritis die Behandlung der zugrunde liegenden Infektion entscheidend.

N:

• Der Verlauf von postinfektiöser und parainfektiöser Glomerulonephritis ist zwar verschieden, beiden Krankheitsbildern liegt jedoch die gleiche Pathophysiologie zugrunde!

Die Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) ist ein absoluter nephrologischer Notfall, da ein rasch destruktives Geschehen mit terminalem Nierenversagen droht.

Differenzialdiagnostisch müssen Autoimmunerkrankungen wie unter anderem das Goodpasture-Syndrom, der Lupus erythematodes oder die Granulomatose mit Polyangiitis als Ursache in Betracht gezogen werden.

Klinisch können diese Erkrankungen mit für den Patienten harmlosen Symptomen wie Flankenschmerzen und verringerter Urinproduktion einhergehen.

Diagnostisch sind ein rascher Kreatininanstieg sowie der Nachweis von Erythrozytenzylindern und dysmorphen Erythrozyten im Urin wegweisend.

Treten zudem Hämoptysen auf, besteht der Verdacht auf ein pulmorenales Syndrom.

Nur eine rasche Abklärung und die Einleitung einer immunsupprimierenden Therapie kann den ungünstigen Verlauf einer Rapid-progressiven Glomerulonephritis abwenden.

N:

• Hohe Retentionswerte und Hämoptysen sind ein Warnsignal für das Vorliegen einer RPGN!

• Bei einem raschen Kreatininanstieg renaler Genese muss immer an eine RPGN gedacht und eine weitere Abklärung eingeleitet werden! Zeigt sich dann ein nephritisches Sediment, ist die zügige Durchführung einer Nierenbiopsie zur sicheren Diagnostik und die Einleitung einer adäquaten Therapie entscheidend!

Als nephrotisches Syndrom wird die Kombination aus einer schweren Proteinurie, einer Hypalbuminämie und Ödemen bezeichnet.

Das nephrotische Syndrom weist immer auf eine glomeruläre Erkrankung hin, bei der infolge einer Podozytenschädigung die Durchlässigkeit des glomerulären Filters für Proteine erhöht ist.

Durch den massiven renalen Proteinverlust werden im Verlauf die Nephrone geschädigt und vermehrt Natrium und Flüssigkeit retiniert, wodurch die Ödeme entstehen.

Der Proteinverlust kann zunächst durch eine gesteigerte Synthese in der Leber kompensiert werden, bei der jedoch gleichzeitig vermehrt Lipoproteine gebildet werden und somit eine Hyperlipidämie resultiert.

Übersteigt der Verlust die Synthese, kommt es zu einer Hypalbuminämie, was die Ödembildung verstärkt und zusätzlich zu Thromboembolieneigung und Infektanfälligkeit führt.

Die häufigsten Ursachen für ein nephrotisches Syndrom sind die Minimal-Change-Glomerulopathie (bei Kindern), die membranöse Glomerulopathie (bei Erwachsenen) sowie die fokal-segmentale Glomerulosklerose.

Aber auch systemische Erkrankungen mit glomerulärer Beteiligung wie bspw. der SLE können ein nephrotisches Syndrom auslösen.

Diagnostisch ist neben klinischen Befunden und laborchemischen Untersuchungen von Blut und Urin v.a. die Nierenbiopsie entscheidend (Goldstandard).

Therapeutisch steht die Verringerung der Proteinurie im Vordergrund, insb. da sich dies prognostisch günstig auswirkt.

Daneben müssen natürlich auch die Begleiterscheinungen (bspw. Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie) sowie die zugrunde liegenden Erkrankungen behandelt werden.

N:

• Eine isolierte schwere Proteinurie wird als nephrotische Proteinurie bezeichnet. Von einem nephrotischen Syndrom spricht man jedoch nur, wenn zusätzlich Ödeme und eine Hypalbuminämie vorliegen!

Als hereditäre Typ-IV-Kollagen-Erkrankungen (Alport-Syndrom) wird eine Gruppe von Erkrankungen bezeichnet, bei denen infolge erblicher Genmutationen fehlerhaftes Kollagen Typ IV gebildet wird.

Da dieses ein wichtiger Bestandteil u.a. der glomerulären Basalmembran ist, kann dadurch eine progrediente Nierenschädigung entstehen.

Die Ausprägung hängt davon ab, ob die Betroffenen heterozygote oder homozygote Träger der Genmutation sind:

Während heterozygote Träger oftmals asymptomatisch sind oder lediglich unter einer (Mikro‑)Hämaturie leiden, können homozygote Träger das Vollbild des Alport-Syndroms aufweisen (Hämaturie, Proteinurie, Innenohrschwerhörigkeit und typische Augenveränderungen), was im Verlauf immer zu einer Dialysepflichtigkeit führt.

Eine kausale Therapie existiert nicht.

Entscheidend sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen und ggf. der frühzeitige Beginn einer nephroprotektiven Therapie.

N:

• Bei nachgewiesener Genmutation und Proteinurie sollte frühzeitig eine nephroprotektive Therapie begonnen und Familienmitglieder untersucht werden – so lässt sich eine Dialysepflichtigkeit mitunter um Jahre hinauszögern!

Die IgA-Nephropathie (auch Morbus Berger genannt) ist eine Nierenerkrankung, die durch mesengiale Ablagerungen von IgA-Immunkomplexen gekennzeichnet ist.

Die Ursache der Erkrankung ist noch nicht sicher geklärt, es besteht jedoch eine Assoziation u.a. mit Autoimmun-, Infektions- und Lebererkrankungen.

Betroffene sind häufig asymptomatisch, gelegentlich kommt es zu einer intermittierenden Hämaturie (insb. nach Infekten).

Allerdings ist auch ein Verlauf als nephritisches oder nephrotisches Syndrom oder als Rapid-progressive Glomerulonephritis (nephrologischer Notfall!) möglich.

Zur Diagnosesicherung ist i.d.R. eine Nierenbiopsie erforderlich.

Therapeutisch steht die nephroprotektive Therapie im Vordergrund, für eine Immunsuppression ist die Evidenz schwach.

Eine Schädigung des Tubulussystems der Nieren kann akut zu einem Nierenversagen führen.

Bedeutsam ist hier neben einer medikamentösen/toxischen auch eine infektiöse Genese.

Eine Hantavirus-Infektion mit dem Virustyp Puumala ist beispielsweise in Deutschland keine Seltenheit und äußert sich typischerweise durch grippale Beschwerden, einen Anstieg der Retentionsparameter und eine Thrombozytopenie.

Analgetika können sowohl zu einem akuten oder auch chronischen Verlauf einer tubulo-interstitiellen Nephritis führen.

Letztere verursacht das Krankheitsbild der Analgetika-Nephropathie, die charakteristischerweise mit dem Auftreten von Papillennekrosen einhergeht.

Weitere Medikamente und Toxine (Blei, Cadmium u.a.) können ebenso wie immunologische (Multiples Myelom, Lupus erythematodes) oder metabolische Vorgänge (Hyperurikämie, Hyperkalzämie) durch eine dauerhafte Schädigung in einer chronischen Niereninsuffizienz münden.

Diese heterogene Gruppe an Erkrankungen ist dadurch geprägt, dass die renale Rückresorption oder Sekretion von Substanzen wie Elektrolyten, Säure-/Basen-Parametern oder Proteinen gestört ist.

Man unterscheidet angeborene von erworbenen Formen, wobei Letztere Teilaspekt insb. interstitieller Nierenerkrankungen sind.

Beim Phosphatdiabetes ist bspw. die Rückresorption von Phosphat gestört, was zu einer Hypophosphatämie und klinisch zu rachitischen Beschwerden führt.

Bei der renal tubulären Azidose besteht eine Störung in der Sekretion von H+ im distalen Tubulus/Sammelrohr (Typ I) oder in der Rückresorption von Bicarbonat (Typ II).

Das Debré-de-Toni-Fanconi-Syndrom ist eine angeborene oder erworbene Störung der Rückresorption im proximalen Tubulus, die zu einer gestörten Rückresorption von Aminosäuren, Elektrolyten und Glucose führt und sich klinisch deshalb sehr unterschiedlich präsentieren kann.

Das Auftreten von Proteinmengen größer als 150 mg pro 24 Stunden im Harn bedarf einer weitergehenden Abklärung.

Differenzialdiagnostisch gibt es zwar benigne Formen der Proteinurie, eine pathologische Genese gilt es aber auszuschließen.

Dabei ermöglicht die Analyse der Proteinarten eine Zuordnung der Genese.

Besondere Bedeutung besitzt der Nachweis einer Albuminurie Grad A2 als früher Hinweis auf eine diabetische oder hypertensive Nierenschädigung.

N:

• Eine Proteinurie kann zu schäumendem Urin führen!

Wenn die Nieren ihrer Funktion nicht mehr ausreichend nachkommen und sich daraus bedrohliche Entgleisungen ergeben, sollte die Indikation zur Durchführung eines Nierenersatzverfahrens gestellt werden.

Dies kann auch im Falle einer Vergiftung (mit dialysierbaren Substanzen) ein erfolgreicher Behandlungsansatz sein.

Verschiedene Verfahren stehen hierbei zur Verfügung.

Zum einen gelingt die Reinigung des Blutes über die Diffusion an einer semipermeablen Membran (Hämodialyse, Peritonealdialyse).

Hierfür wird eine Dialysierflüssigkeit auf der einen Seite der Membran und das Blut auf der anderen Seite zusammengebracht.

Die Hämofiltration verfolgt einen anderen Ansatz: Ähnlich wie in den Glomeruli der Nieren wird ein Ultrafiltrat gebildet.

Da jedoch kein künstliches Tubulussystem zur Verfügung steht, das eine adäquate Rückresorption bewirken könnte, wird eine definierte Elektrolytlösung zum Ausgleich des entnommenen Filtrats substituiert.

Bei höhergradiger chronischer Nierenerkrankung ist die Nierentransplantation einer Dialysetherapie hinsichtlich Mortalität und Lebensqualität überlegen.

N:

• Bei chronischer Nierenerkrankung ohne urämische Symptome sollte eine Dialyse erst bei stark eingeschränkter GFR durchgeführt werden!

• Indikationen zur Dialyse: A-E-I-O-U (alle Vokale) → Azidose, Elektrolytentgleisung (Kalium), Intoxikationszeichen, Overload (Überwässerung), Urämie

Der Mensch steht als Lebewesen im ständigen Stoffaustausch mit der Umwelt (Atmung, Nahrungsaufnahme).

Daher besteht auch immer die Gefahr, dass pathogene Erreger in den Organismus gelangen.

Zum Schutz vor Erkrankungen verfügt der Mensch über ein komplexes Immunsystem, das viele verschiedene Mechanismen nutzt.

So stellen beispielsweise die Haut und Schleimhaut eine mechanische und die Magensäure eine chemische Barriere dar.

Komplex sind die vielfältigen Zellen des Immunsystems, die sowohl angeborene, unspezifische Fähigkeiten zur Eliminierung von Erregern besitzen, als auch durch ihre Lernfähigkeit eine erworbene Immunität ausbilden können.

Letzteres macht man sich durch Impfungen zunutze, bei denen diese Immunität durch eine gezielte Darbietung von unschädlich gemachten Antigenen induziert wird.

N:

• Eine vermehrte Infektanfälligkeit bei Leistungssportlern nach Wettkämpfen ist vermutlich neben anderen Faktoren auf eine erhöhte Cortisolausschüttung während starker oder längerandauernder sportlicher Belastung zurückzuführen (Open-Window-Theorie). Präventiv stehen neben allgemeinen Hygienemaßnahmen das Tragen adäquater Kleidung sowie ausreichende Erholungsphasen im Vordergrund.

• Die Zellen des erworbenen Immunsystems (B-Zellen, T-Zellen) sind auf eine externe Stimulation angewiesen!

In diesem Kapitel werden verschiedene messbare Reaktionen des Körpers auf Entzündungsreaktionen behandelt:

Als einfache und nicht-invasiv messbare Zeichen der Inflammation besitzen die sog. Kardinalzeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor und Functio laesa) sowie Fieber seit jeher einen großen Stellenwert in der ärztlichen Diagnostik.

Je nach Temperaturkurve können manchmal sogar Aussagen über mögliche Erreger getroffen werden (z.B. bei Malaria) – in einigen Fällen bleibt die Ursache der Temperaturerhöhung jedoch unklar („fever of unknown origin“).

Die febrile Neutropenie ist eine gefährliche Komplikation und stellt eine Notfallsituation dar.

Das Immunsystem der Patienten ist krankheits- und therapiebedingt stark geschwächt, wodurch die Abwehrreaktion herabgesetzt sein kann und ein breiteres Erregerspektrum inkl. opportunistischer Pathogene in Betracht kommt.

Weiterhin finden sich bei entzündlichen Prozessen typischerweise humorale und zelluläre Veränderungen, die sich durch Messung im Serum diagnostisch verwerten lassen („Akute-Phase-Proteine“).

Wichtigste Vertreter der Entzündungsparameter im Blut sind das C-reaktive Protein (CRP), die Leukozyten und die Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Zunehmende Bedeutung in der Verlaufskontrolle bei septischen Prozessen besitzt darüber hinaus das Procalcitonin.

Eine Erläuterung des gesamten Immunsystems und aller beteiligten Prozesse bei einem Entzündungsgeschehen bietet das Kapitel Immunsystem.

N:

• Fieber ist Ausdruck einer systemischen Entzündungsreaktion!

• Aufgrund der vorliegenden Immunschwäche besteht bei neutropenischem Fieber Lebensgefahr!

• Fieber in Neutropenie : Definitionen

  • Fieber: Bereits ab 38,0 °C abklärungs- und interventionspflichtig!

    [Fieber kann bei neutropenischen Patienten das einzige Symptom sein! Aufgrund des geschwächten Immunsystems ist bereits eine Temperatur ab 38,0 °C abklärungsbedürftiges Fieber und Indikation zur sofortigen antibiotischen Therapie! Eine verzögerte Behandlung kann rasch zu Sepsis und Multiorganversagen führen!]

• Das Infektionsrisiko ist abhängig von Dauer und Tiefe (Tiefpunkt = Nadir) der Neutropenie! Bei einer anhaltenden Neutropenie >10 Tage entwickelt nahezu jeder Patient einen fieberhaften Infekt!

• Bei Patienten mit Fieber in der Neutropenie (Neutrophile < 0,5 G/L oder < 1 G/L mit sinkender Tendenz) soll nach der Abnahme von 2 unabhängigen Blutkulturen und ohne Zeitverzögerung durch weitere Diagnostik eine empirische Therapie mit Breitbandantibiotika begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

• Auf die Anwendung von G-CSF im Kontext einer Chemotherapie-induzierten Neutropenie soll in Situationen ohne belegten klinischen Nutzen verzichtet werden. Dies gilt insb. bei manifester Neutropenie (außer bei Infekt mit zusätzlichen Risikofaktoren) und prophylaktisch bei niedrigem Risiko einer febrilen Neutropenie (<20%) (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

• Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF)

  Wachstumsfaktor, der die Granulopoese stimuliert. Therapeutisch kommt rekombinantes G-CSF bei Patienten mit kongenitaler oder erworbener Neutropenie sowie zur Mobilisierung peripherer Blutstammzellen vor geplanter Stammzelltransplantation zum Einsatz.

• bei Akute-Phase-Reaktion : Typische „Entzündungskonstellation“ im Labor: CRP↑, Leukozyten↑, Blutsenkungsgeschwindigkeit↑

• Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen. (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

Allergien sind überschießende Immunreaktionen gegenüber sonst ungefährlichen Stoffen.

Statt das Allergen zu ignorieren, wird es erkannt und löst eine (allergische) Entzündungsreaktion aus.

Klinisch manifestieren sich diese Entzündungsreaktionen im Wesentlichen an Haut, Atemwegen, Gastrointestinaltrakt und kardiovaskulärem System.

Es wird je nach Pathophysiologie, typischer Klinik und zeitlichem Verlauf eine Unterscheidung der Allergien nach Coombs und Gell vorgenommen.

Bei Soforttyp-Reaktionen vom Typ I kommt es bei Erstkontakt zu einer Sensibilisierung gegenüber einem Allergen mit Bildung von IgE-Antikörpern.

Bei erneutem Kontakt wird unmittelbar eine IgE-vermittelte Reaktion ausgelöst.

Klinisch kann dies mit Juckreiz, Ödemen oder Rötungen, aber auch mit schweren, systemischen Reaktionen von Schleimhäuten und Bronchialsystem einhergehen, bis hin zum anaphylaktischen Schock mit Herz- und Kreislaufversagen.

Typische Beispiele sind Pollen- und Nahrungsmittelallergien.

Zytotoxische Allergien vom Typ II treten i.d.R. innerhalb von Minuten bis wenige Stunden nach Reexposition auf.

Hier kommt es zu einer antikörpervermittelten Immunreaktion gegen die Zellen des eigenen Körpers.

Komplementvermittelte und komplementunabhängige Mechanismen führen zu einer Apoptose bzw. Lyse der Zielzelle.

Zu den Typ-II-Allergien zählen bspw. die medikamenteninduzierte Agranulozytose, allergische Thrombozytopenien, Transfusionsreaktionen und der Morbus haemolyticus neonatorum.

Typ-III-Allergien treten i.d.R. erst 3–8 h nach Reexposition auf und werden durch Immunkomplexreaktionen verursacht.

Vertreter der Typ-III-Allergien sind bspw. die exogen allergische Alveolitis und die Immunkomplexvaskulitis.

Die Serumkrankheit entwickelt sich meist mit einer Latenz von mehreren Tagen.

Bei den Typ-IV-Allergien kommt es nach Reexposition zum zeitlich deutlich verzögerten Auftreten durch T-Zell-vermittelte Reaktionen.

Hierzu zählen bspw. das allergische Kontaktekzem sowie das Arzneimittelexanthem.

Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der allergischen Reaktion – eine wichtige Rolle spielen hierbei Glucocorticoide in unterschiedlicher Darreichungsform, während in der Sekundärprophylaxe bei allen Allergietypen das Meiden des ursächlichen Allergens essenziell ist.

N:

• Die Typ-IV-Reaktion ist als einzige antikörperunabhängig und führt zu einer verzögerten Entzündungsreaktion.

• bei Typ I: IgE-vermittelte Reaktion : Eine anaphylaktische Reaktion bis hin zum Schock ist immer(!) möglich!

• Wenn Zweifel darüber bestehen, ob ein Hauttest zu gefährlich ist, sollte ein in-vitro-Test bevorzugt werden. Es muss immer eine Aufklärung des Patienten und ggf. des Erziehungsberechtigten erfolgen. Bei Durchführung des Hauttests trotz erhöhter Anaphylaxiegefahr sollte eine schriftliche Zustimmungserklärung vorliegen.

• Wenn mehrere Allergene getestet werden, ist es sinnvoll, die Areale durchzunummerieren oder anderweitig zu kennzeichnen, um die Allergene hinterher der Reaktion zuordnen zu können.

• Wenn keine ausreichende Wirkung erzielt wird, kann die Gabe kurzfristig wiederholt werden! Im Notfall sollte immer eher überdosiert werden, als eine unzureichende Wirkung zu riskieren!

• Glucocorticoide bei Anaphylaxie :

  Die prophylaktische Rezeptierung von Tabletten für den Fall einer akuten allergischen Reaktion setzt voraus, dass der Patient in einer solchen Situation in der Lage ist, Tabletten zu schlucken. Im Zweifel sollten Tropfen oder Zäpfchen verschrieben werden.

• Adrenalin-Autoinjektor bei Anaphylaxie : Nur in den Oberschenkel applizieren, um versehentliche i.v.-Applikation zu vermeiden!

• Das größte Risiko der Epikutantestung besteht in einer möglichen Sensibilisierung, weshalb die Durchführung sorgfältig abgewogen werden sollte.

• Bei der nicht-allergischen Anaphylaxie ist eine Sensibilisierung auf das Allergen nicht(!) notwendig. Der Erstkontakt kann bereits zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks führen!

Die Anaphylaxie bezeichnet eine akute, lebensbedrohliche Überempfindlichkeitsreaktion vom Typ 1, die durch eine plötzliche IgE-vermittelte Freisetzung von Histamin aus Mastzellen und Basophilen als Reaktion auf einen eigentlich harmlosen Auslöser (z.B. Lebensmittel, Insektenstiche, Medikamente) bedingt ist.

Anaphylaktoide Reaktionen sind IgE-unabhängig und resultieren aus der direkten Aktivierung von Mastzellen.

Zu den typischen Symptomen beider Reaktionen zählen Urtikaria, Angioödem, Stridor, Dyspnoe, Bronchospasmus, Kreislaufversagen, Erbrechen und Durchfall.

Die Diagnose wird klinisch gestellt und basiert auf der Kombination aus typischen Symptomen sowie dem Vorhandensein eines bekannten oder vermuteten Auslösers.

Der schnellstmögliche Beginn lebensrettender Maßnahmen (Adrenalin i.m., Expositionsstopp) bei Anaphylaxie oder anaphylaktoider Reaktion ist essenziell zur Vermeidung gravierender Komplikationen wie bspw. Atemversagen, Schock oder sogar Tod.

N:

• Kein Symptom ist obligat, eine Anaphylaxie kann sich auch in Form einer uncharakteristischen Symptomatik zeigen!

• Die Schweregradeinteilung einer anaphylaktischen Reaktion erfolgt nach dem jeweils lebensbedrohlichsten Leitsymptom!

Das Raynaud-Syndrom ist von einer charakteristischen Symptomatik gekennzeichnet:

Nach Kälteeinwirkung oder Stress kommt es zunächst zu einem Abblassen der Finger.

Im Anschluss werden die Finger zyanotisch, bis sie nach einigen Minuten (spätestens nach einer Stunde) aufgrund der reaktiven Durchblutung erröten.

Ätiologisch wird außer einem idiopathischen Auftreten (primäres Raynaud-Syndrom) auch eine Assoziation mit verschiedenen Systemerkrankungen (sekundäres Raynaud-Syndrom, z.B. bei Kollagenosen, Vaskulitiden, hämatologischen Erkrankungen) beobachtet.

Therapeutisch stehen die Behandlung der Grunderkrankung sowie das Vermeiden auslösender Situationen im Fokus.

Medikamentös kann auch die Gabe von Calciumantagonisten (z.B. Nifedipin, Diltiazem), durchblutungsfördernden Salben oder vasoaktiven Substanzen indiziert sein.

Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist ein häufiges chronisches Schmerzsyndrom, welches durch schmerzhafte Druckpunkte, vegetative Symptome und funktionelle Beschwerden charakterisiert ist.

Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung mit hohem Leidensdruck der Patienten.

N:

• Fibromyalgie-Symptome, die erstmals bei Patienten über 60 Jahren auftreten, basieren meist auf einer anderen Ursache (Neoplasien, Infektionen, rheumatische Erkrankungen)!

• FMS ist eine klinische Diagnose, jedoch keine reine Ausschlussdiagnose und kommt häufig in Zusammenhang mit anderen (z.B. rheumatischen) Grunderkrankungen vor!

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese mit sehr variablem, meist in Schüben voranschreitendem Verlauf.

Sie zerstört in erster Linie die Gelenke, kann aber auch die inneren Organe betreffen.

Die Diagnose basiert neben typischen Blutveränderungen (Entzündungszeichen, Anti-CCP-Antikörper, Rheumafaktor) v.a. auf dem klinischen Erscheinungsbild mit symmetrischer Schwellung und Schmerzen der kleinen Gelenke von Händen und Füßen.

Zudem zeigen sich im Krankheitsverlauf häufig radiologisch nachweisbare Veränderungen der betroffenen Gelenke.

Eine frühzeitige medikamentöse Therapie mit einem Basistherapeutikum (z.B. MTX) ist entscheidend für einen günstigen Verlauf.

N:

• Fingerendgelenke sind i.d.R. nicht betroffen und die Erkrankung verläuft schubweise!

• Patienten mit rheumatoider Arthritis haben ein etwa 3-fach erhöhtes Risiko, an Schlaganfall oder Herzinfarkt zu versterben!

• Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Der Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) ist eine unheilbare, chronisch-entzündliche Erkrankung, die zur völligen Versteifung der Wirbelsäule führen kann.

Die Erkrankung hat eine erbliche Komponente (HLA-B27) und zeigt sehr variable Verläufe.

Typisch ist ein Befall der Iliosakralgelenke sowie der Wirbelsäule mit schleichend einsetzenden, dumpfen Rückenschmerzen.

Charakteristische klinische Zeichen in der Diagnostik sind ein Klopf- und Verschiebeschmerz der Iliosakralgelenke (Mennell-Zeichen) sowie ein pathologisches Ott- und Schober-Maß.

Radiologisch wird neben dem konventionellen Röntgen auch die Magnetresonanztomografie (MRT) eingesetzt.

Die MRT ist dabei insbesondere in der Frühdiagnostik zur Detektion einer Sakroiliitis dem konventionellen Röntgen deutlich überlegen.

Wichtigstes Element der Therapie ist die Physiotherapie, welche bei konsequenter Anwendung zur Verlangsamung des Krankheitsprogresses beitragen kann.

N:

• Das MRT ist zur Frühdiagnostik geeignet, da entzündliche Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken bereits sichtbar sind, wenn konventionelle Verfahren (Röntgen) noch unauffällig sind!

Die reaktive Arthritis ist eine entzündliche Zweiterkrankung der Gelenke wenige Tage bis mehrere Wochen nach bakterieller Erkrankung des Magendarmtraktes oder der Harnröhre.

Die Erreger sind in der Gelenkflüssigkeit jedoch nicht zu finden.

Meist sind nur wenige Gelenke der unteren Extremität betroffen.

Kommen eine Entzündung der Augenbindehaut und der Harnröhre hinzu, wird auch vom urethro‐okulo‐synovialen Syndrom gesprochen (früher: „Reiter-Syndrom“).

In den meisten Fällen heilt die Erkrankung spontan aus.

N:

• Can't see, can't pee, can't climb a tree.

  {Leitsymptome : Arthritis / Sterile Urethritis / Konjunktivitis/Iritis / Psoriasiforme Dermatitis}

Gicht gehört zu den Kristallarthropathien und ist eine Wohlstandserkrankung.

Bei hohen Harnsäurespiegeln (Hyperurikämie) lagert sich das Salz der Harnsäure in Form von Uratkristallen insbesondere in den Gelenken ab.

Die Wahrscheinlichkeit eines Gichtanfalls steigt dabei mit der Höhe des Harnsäurespiegels im Blut.

Hauptmanifestationsort des sehr schmerzhaften akuten Gichtanfalls ist das Großzehengrundgelenk (Podagra).

Medikamente der 1. Wahl im akuten Gichtanfall sind NSAR zur Entzündungs- und Schmerzreduktion, im weiteren Verlauf Allopurinol zur Harnsäuresenkung.

N:

• Die primäre Hyperurikämie ist eine genetische Erkrankung, die durch Fehlernährung aggraviert wird!

• Eine Hyperurikämie ist für das Auftreten eines akuten Gichtanfalls nicht obligat. Es genügt auch ein plötzlicher Anstieg der Harnsäurekonzentration!

• Sowohl Gelenkpunktion als auch bildgebende Verfahren werden zur Diagnostik eines akuten Gichtanfalls im hausärztlichen Kontext nicht empfohlen!

• Die Diagnose eines Gichtanfalls wird in der Regel klinisch gestellt!

• Die Kombination von NSAR und Prednisolon führt häufig zu gastrointestinalen Ulzera und sollte daher stets unter Magenschutz (Protonenpumpeninhibitoren) durchgeführt werden!

• Bei einem akuten Gichtanfall sind NSAR wie Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen oder Naproxen indiziert, nicht jedoch Salicylate (wie ASS), da diese die renale Uratausscheidung verringern!

• Bei einer Therapie mit Azathioprin oder 6-Mercaptopurin sollten Allopurinol und Febuxostat nicht oder nur nach Dosisreduktion der Immunsuppressiva zum Einsatz kommen!

• Entgegen bisher gängiger Ansicht ist eine medikamentöse Senkung der Serumharnsäure bereits während des akuten Gichtanfalls möglich, wenn auch nicht unbedingt erforderlich!

• Nach Gichtanfall soll eine harnsäuresenkende Therapie nicht ohne niedrig-dosierten Colchicin-Schutz begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

• Colchicin : von griech. kolchikon = "Zeitlose"

  Alkaloid der Herbstzeitlosen, das den Aufbau der Mikrotubuli hemmt (Spindelgift), wodurch u.a. die Mitose und die Phagozytoseaktivität von Leukozyten beeinträchtigt werden. Der Wirkstoff dient u.a. der Behandlung akuter Gichtanfälle, da er die Phagozytose von Uratkristallen und somit die Entzündung reduziert.

• Die gemeinsame Gabe von Allopurinol und Azathioprin führt zu erhöhter Knochenmarkstoxizität!

Die Kollagenosen sind eine Gruppe von Autoimmunerkrankungen mit unklarer Genese, wobei sich eine genetische Disposition und ein häufigeres Auftreten bei Frauen zeigt.

Da sich bei den Kollagenosen das Immunsystem hauptsächlich gegen jegliche Zellen des Bindegewebes richtet, kann jedes Organ befallen sein.

In der Diagnostik sind im Blut gemessene antinukleäre Antikörper (ANA) hilfreich.

Sowohl verschiedene Hauterscheinungen – insbesondere durch Kälte ausgelöste schmerzhafte Weißfärbung der Finger (Raynaud-Syndrom) – als auch Gelenkbeschwerden sind häufige Symptome von Kollagenosen.

Der Lupus erythematodes ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen.

Er beruht auf der Bildung von Autoantikörpern gegen Zellkernbestandteile, die zu einer entzündlichen Schädigung des Gefäßbindegewebes führen.

Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt.

Unterschieden wird zwischen kutanem und systemischem Lupus erythematodes.

Während beim kutanen Lupus erythematodes nur die Haut befallen ist, handelt es sich beim systemischen Lupus erythematodes um eine schwere systemische Erkrankung.

Dabei kann theoretisch jedes Organ von der entzündlichen Schädigung betroffen sein, woraus beispielsweise Arthritiden, Glomerulonephritiden sowie Vaskulitiden resultieren.

Ein Befall von Niere und Nervensystem ist in diesem Zusammenhang prognostisch besonders ungünstig.

Charakteristisch für beide Verlaufsformen ist das sog. Schmetterlingserythem, das sich im Gesicht der Betroffenen zeigen kann.

Der Verlauf der Erkrankung ist variabel und kann akut oder subakut sein.

In den meisten Fällen ist er jedoch chronisch rezidivierend mit oft jahrelangen Remissionen zwischen den einzelnen Schüben.

Die Diagnose des Lupus wird anhand diagnostischer Kriterien gestellt, die sich aus klinischen Veränderungen und Labortests zusammensetzen.

Bei den Labortests ist der Nachweis von Autoantikörpern diagnostisch wegweisend;

die höchste Spezifität haben Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (Anti-dsDNA-AK).

Eine kausale Therapie des Lupus erythematodes besteht nicht.

Zum Einsatz kommen Glucocorticoide, NSARs und Hydroxychloroquin, in schweren Fällen werden Immunsuppressiva eingesetzt.

N:

• Bei dem Nachweis von ANA-Titern ≥1:80, dem Vorliegen von ≥1 klinischen Kriterium und insg. ≥10 Punkten kann eine Lupuserkrankung anhand der ACR/EULAR-Kriterien klassifiziert werden!

• Die neuen ACR/EULAR-Kriterien dienen insb. klinischen Studien. Werden die Kriterien nicht erfüllt, kann eine SLE-Diagnose dennoch vorliegen und durch einen Spezialisten gestellt werden!

• Klassifikationskriterien

  Die Einteilung der Symptome erfolgt anhand zweier Klassifikationssysteme, die im klinischen Alltag häufig parallel angewandt werden.

  • ACR/EULAR-Kriterien (Update 2018): Nachweis von ANA-Titern + Evaluation anhand eines neuen Punktesystems.

    [American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism]

  • SLICC-Kriterien [Systemic Lupus International Collaborating Clinics]

• Das kardiovaskuläre Risikoprofil von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen soll bestimmt und gegebenenfalls reduziert werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

• Sowohl eine UV-Lichttherapie als auch eine UV-Photo(chemo)therapie (PUVA) sind wegen Photosensibilität kontraindiziert!

Die Polymyositis führt zu entzündlichen Veränderungen an Schulter- und Beckenmuskulatur, die sich als Muskelschwäche und Schmerzen äußern.

Die ebenfalls zu den Kollagenosen zählende Dermatomyositis präsentiert sich ebenso, es kommt jedoch zusätzlich zu Hauterscheinungen und es ist auch etwas häufiger als bei der Polymyositis eine maligne Erkrankung assoziiert.

Diagnostisch ist bei beiden eine Erhöhung der Muskelenzyme (Kreatinkinase, GOT/AST, LDH) wegweisend, während eine Muskelbiopsie zum Nachweis führt.

Initial erfolgt die Therapie mit Glucocorticoiden.

N:

• Die Muskelbiopsie ist entscheidend für die Diagnose einer Myopathie!

• Bei Tumorassoziation kann eine Tumorentfernung zur Besserung der Symptome führen!

Die systemische Sklerose (bzw. Sklerodermie) ist eine Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen.

Es handelt sich um eine schwerwiegende chronische Erkrankung, die über eine Vermehrung des Bindegewebes zu einer diffusen Sklerose von Haut und/oder inneren Organen führt.

Der Verlauf ist dabei sehr unterschiedlich:

Bei der häufigeren, limitierten Form betrifft die Sklerosierung insb. die distalen Akren und das Gesicht, wobei ein Befall innerer Organe erst spät stattfindet.

Die etwas seltenere, diffuse systemische Sklerose ist hingegen durch einen aggressiveren Verlauf mit Befall der ganzen Haut und früher Organbeteiligung gekennzeichnet, wobei insb. Herz-, Lungen- und/oder Nierenschädigungen mit einer ungünstigen Prognose einhergehen.

Gleichzeitig ist zu beachten, dass die Erkrankung auch unabhängig vom Verlauf eine erhebliche physische und psychische Belastung für die Patienten darstellt.

Typisches klinisches Frühsymptom aller Formen ist das sog. "Raynaud-Syndrom", das bei Kälte oder Stress zu einem (schmerzhaften) Abblassen der Finger mit anschließender reaktiver Hyperämie führt.

Eine kausale Behandlung der Erkrankung ist nicht möglich, sodass die symptomatische Therapie der Hautmanifestationen sowie der jeweiligen Organschäden im Vordergrund steht.

Abzugrenzen sind die zirkumskripte Sklerodermie und Sklerodermie-ähnliche Erkrankungen, bei denen nur Hautläsionen ohne systemische Beteiligung auftreten.

N:

• Die zirkumskripte Sklerodermie (Morphea) muss streng von der systemischen Sklerose unterschieden werden! Zwar ist beiden eine Sklerosierung der Haut gemeinsam, die zirkumskripte Sklerodermie geht jedoch nie in eine systemische Form mit Organbefall über und hat somit eine deutlich bessere Prognose!

• Bei jedem Raynaud-Syndrom sollte an eine systemische Sklerose gedacht werden!

• Ein Antikörpernachweis kann die Diagnose bestätigen, ein fehlender Nachweis diese jedoch nicht ausschließen!

• Die Kapillarmikroskopie des Nagelfalzes ermöglicht eine Unterscheidung zum primären Raynaud-Syndrom, bei dem sich keine Veränderungen zeigen!

• Kapillarmikroskopie des Nagelfalzes

  • Ziel: Beurteilung von Morphologie und Durchblutung der Kapillaren

  • Durchführung: Untersuchung des Nagelfalzes mit Öl unter einem konventionellen Mikroskop

• Es findet sich keine(!) Beteiligung innerer Organe und kein(!) Übergang in eine systemische Sklerose!

• Mischformen sind möglich!

• Ein Rückgang der Sklerose ist i.d.R. erst nach 8–12 Wochen zu erwarten!

• Alle genannten Medikamente werden bei der zirkumskripten Sklerodermie off-label verwendet!

• Eine Heilung ist zwar nicht möglich, der Krankheitsverlauf kann aber durch eine entsprechende Therapie günstig beeinflusst werden!

• Aufgrund des erhöhten Risikos für eine (potenziell lebensbedrohliche) renale Krise muss eine Therapie mit Prednison bei Patienten mit systemischer Sklerose immer kritisch hinterfragt werden!

Vaskulitiden sind eine inhomogene Gruppe von Autoimmunerkrankungen, die durch entzündliche Prozesse an Gefäßen bedingt sind und zur Schädigung des Organs führen, welches durch diese Gefäße versorgt wird.