2. Diagnostik und Klassifikation

• Das Stellen einer korrekten Diagnose ist die Basis für eine korrekte Behandlung und dient der vereinfachten Kommunikation zwischen verschiedenen Behandlern.

• Dient zur komplexen Reduktion der komplexen Information im Kontext mit Patienten.

• Eine korrekte Diagnosestellung ist Basis für die Therapieplanung und dient der Kommunikation und der Übertragung von Forschungsergebnissen.

• Diagosen im psychischen Bereich sind keine abgeschlossenen “Entitäten” (im gegesatz zu medizinischen Diagnosen)

• Diagnosen von psychischen Erkrankungen beschreiben in aller Regel eher Prototypen , die sich in der Klinischen Psychologie oft überlappen. Deshalb kriegen auch viele Menschen mehrere Diagnosen.

  
  

Komorbidität beschreibt das vorliegen verschiedener Erkrankungen bei einer Person.

Nach dem Komorbiditätsprinzip sollen bei einem Patienten so viele Diagnosen gestellt werden, wie für die Gesamtbeschreibung der klinischen Problematik notwendig sind.

Mit dem Begriff der “Klassifikation” bezeichnet man im Allgemeinen, die Einordnung von Phänomen, die bestimmte gemeinsame Merkmale haben, in ein nach Klassen gegliedertes System. Im Rahmen des “diagnostischen Prozesses” werden bestimmte Merkmale oder Personen in diagnostische Klassen bzw. in Kategorien eines Klassifikationssystems eingeordnet.

Treten bestimmte Symptome gehäuft gemeinsam auf, spricht man von einem Syndrom. Dh zb: Körperliche Inaktivität tritt als Einzelsymptom auf. Tritt Körperliche Inaktitvität gemeinsam mit affektiver Verstimmung und mit Interessensverlust auf, dann kann man von einem depressiven Syndrom sprechen.

Der diagnostische Prozess erfolgt in mehreren Schritten. Als erstes werden Symptome exploriert, die zu einem Syndrom zusammengefasst werden können. Liegt dann ein bestimmtes Syndrom vor, müssen dann weitere Einschluss und Ausschluss Kriterien geprüft werden, um zu entscheiden, ob die Kriterien einer Diagnose erfüllt werden.

Symptom —> Syndrom —> Diagnose

Moderne Klassifikationssysteme zeichnen sich durch eine operationaliserte und kriteriumsorientierte Diagnostik aus.

Kriteriumsorientierte Diagnostik bezeichnet die Berücksichtigung klarer Kriterien bei der Diagnosestellung, die möglichst exakt exploriert oder beobachtet werden können. Bsp: Das vorliegen einer einer depressiven Verstimmung die meiste Zeit über mindestens 14 Tage als ein Kriterium zur Diagnose einer depressiven Episode.

Operationalisierte Diagnostik bezeichnet die Vorgabe von Ein- und Ausschlusskriterien und von diagnostischen Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln. D.h so kann zb. definiert werden, dass für eine bestimmte Diagnose mindestens vier von zwölf Kriterien vorliegen müssen.

• ist wegen zeitlicher, qualitativer und dimensionaler Asprekte schwierig.

• Zur Definition was “normal” ist, unterscheidet man zwischen der Idealnorm, Statistischer Norm, sozialer Norm, subjektiver Norm und funktionaler Norm.

• Zur Definition was “normal” ist bieten sich diese fünf Normalitätsbegriffe.

  
  

Diese definiert “normal” als einen Zustand einer vordefinierten Vollkommenheit. Beispiel hierfür: eine ältere (nicht mehr aktuelle) Definition der WHO die Gesunheit als Zustand vollständigen körperlichen, seelischen, geistigen und sozialen Wohlbefinden umschrieb. Der Nachteil dieser Defintion aus den 50ern ist, das die meisten Menschen nicht die meiste Zeit ihres Lebens in so einem paradiesischen Zustand leben. Daher ist nach so einem Normalitätsbegriff kaum jemand gesund.

• Hierbei wird als Normalität definiert, wenn sich Menschen in einem bestimmten Bereich um den Mittelwert eines Merkmals befinden.

• Beispiel: So kann man definieren das jemand normal groß ist wenn er im Bereich der durchschnittlichen Größe seines Alters - und Geschlechtgruppe plus / minus eine Standardabweichung liegt.

• Die Statistische Norm spielt zum Beispiel eine Rolle bei der Definition von Unter- und Übergwicht und bei vielen anderen Merkmalen in der Medizin.

• Manche Verhaltens- und Erlebensweisen sind durch die Werte einer Gesellschaft definiert. Dh das manches in bestimmten Kulturen normal ist und in anderen Kulturen nicht.

• Das ICD-10 versucht soziale Normsetzungen möglichst wenig zu berücksichtigen, um in verschiedenen Kulturen Gülltigkeit zu haben.

Hierbei legt das Individuum selbst fest, was es als normal empfindet und was nicht.

• Hierbei spielt eine Rolle, ob jemand die ihm zugetragenen Funktionen erfüllen kann. Jemand wird zb als krank definiert wenn er nicht mehr arbeiten kann oder soziale beziehungen eingehen kann.

• Die gängingen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV orientieren sich in weiten Bereichen an diesem Konzept der funktionalen Norm zur definition was gesund und was krank ist.

• In der Kategorialen Diagnostik werden Diagnosen vergeben, als wären es klar zu trennende Zustände: “gesund” oder “krank” also entweder jemand ist gesund oder es liegt die Krankheit XY wie Schizophrenie.

• ABER: Diese dichotomiserung des Krankheitsbegriff ist jedoch bei den meisten psychischen Erkrankungen nicht angemessen.

• Krankheitsmerkmale sind eher in der Regel dimensional verteilt, sodass es einen kontinuierlichen Übergang zwischen gesund und krank gibt.

• Die dimensionale Diagnostik berücksichtigt also, dass es einen koninuerlichen Übergang zwischen den Polen “gesund” und “krank” gibt.

Die Weltgesundheitsorganisation WHO gibt einen Katalog zur Klassifikation von Krankheiten heraus, der zurzeit in der zehnten Revision zur Vefügung steht.

• Das ICD-10 deckt alle Krankheiten ab, nicht nur die psychischen Erkrankungen. Es dient der Einordnung und Codierung sämtlicher Krankeheiten und ist in Deutschland für die Diagnosestellung von Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern vorgeschrieben. Dh das jeder Arzt oder Psychotherapeut Diagnosen nach diesem Klassifikationssystem ICD-10 stellen muss.

  
  

Es gibt eine Wissenschaftliche Version mit genau ausformulierten Kriterien sowie eine Praktiker Version die eher einfach umschreibende Definitionen der Krankheitsbilder enthält.

• Das ICD-10 teilt die einzelnen Krankeheiten in verschiedene Kapitel ein, die oft sehr stark von ärztlichen Spezialisierungen sowie Organsystemen geprägt sind.

• Jedes Kapitel ist mit einem Code der mit einem fest definierten Buchstaben beginnt gekennzeichnet.

• Psychische Erkrankungen sind mit sogenannten F-Codes gekennzeichnet.

• Nach diesem Buchstaben charakterisieren zwei Zahlen die in diesem Unterkapitel beschriebenen Störungen. (ZB f30-f39 für Affektive Störungen)

• Dann folgen bis zu zwei stellen nach dem komma, die die genaue Diagnose charakterisieren. (zb Agoraphobie mit Panikstörung F40.01)

  
  

nationale Adaptionen, sodass in Deutschland die gültige Version unter dem Stichwort ICD-10 GM (german modifikation) zu finden ist. Zb wurde in der deutschen Ausgabe die neue Diagnose F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren aufgenommen, die sich in anderen Ländern nicht in der ICD-10 findet.

• die Verwendung von strukturierten und standardisierten klinischen Interviews.

• Da kaum jemand in der Lage ist, wirklich alle detallierten Einzelkriterien von Diagnosen der kompletten Klassifikationssysteme im Kopf zu haben.

• Dadurch ergeben sich bei den Spontandiagnosen von Klinikern systematische Probleme zb. das übersehen von Komorbiditätsdiagnosen.

• Damit dieses Problem nicht mehr auftritt wurden Interviewleitfaden ausgearbeitet.

1. Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID-I)

2. Composite International Diagnostic Interview (CIDI)

3. Diagnostic Interview Schedule (DIS), Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)

4. Diagnostisches Interview für Psychische Störungen

   
   

• Ist vor allem auf das DSM-IV zugeschnitten und fordert vom Interviewer klinische Expertise. —>Das SKID setzt also einiges an klinischer Erfahrung voraus

• In der gleichen Tradition wurde auch ein strukturiertes Interview zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen entwickelt (SKID-II)

• Hierbei liegt der Vorteil, dass sowohl DSM- als auch ICD-Diagnosen aus dem Bereich psychische Erkrankungen geprüft werden können.

• Während das SKID (Strukturiertes klinisches Interview für DMS-IV) bereits einiges an klinischer Erfahrung voraussetzt , kann das CIDI auch von speziell geschulten Laien eingesetzt werden.

• Es zählt jedoch zu den aufwändigsten Verfahren für die Klassifikation.

  
  

• Das DIS Diagnostic Interview Schedule ist ein standardisiertes Instrument zur Diagnosestellung, welches wegen dem hohen Strukturiertheitsgrades auch von geschulten Laien angewendet werden kann.

• Das SCAN-System (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) ist ein Instrument, das sowohl eine Klassifikation der wichtigsten psychiatrischen Störungsbilder des Erwachsenenalters (kategoriale Diagnostik) als auch eine umfassende dimensionale Beschreibung psychopathologischer Symptomatik ermöglicht.

• Dieses Interviewverfahren stammt ursprünglich aus der Angstforschung und wurde dann auch auf die Erfassung anderer psychischer Erkrankungen ausgeweitet.

  
  

• Für das DIPS (Diagnostisches Interview für Psychische Störungen) wurde eine Kurzversion entwickelt mit natürlich ähnlich guten Gütekriterien wie die Langverseion.

• Generell dienen die Internationalen Diagnose-Checklisten für ICD-10 und DSM-IV eine ökonomische Alternative für diese Verfahren da.

• Deren Strukturierungsgrad zwar deutlich geringer als bei den ausgearbeiteten Interviewverfahren , jedoch werden trotzdem alle Einzelkriterien berücksichtigt.

• Falls dann ein Patient die Hauptkriterien einer Diagnose nicht erfüllt kann direkt zur nächsten diagnose gesprungen werden —>Dadurch wird das Verfahren ökonomischer.

• 1. Man sollte zur Klassifikation der psychischen Erkrankung kommen

• 2. Durch die Diagnostik soll auch das Grundverständnis für die vorliegende Erkrankung und die beeinflussenden Bedingungen gewonnen werden

• 3. Es sollte eine Therapieplanung darauf aubauen

—>Diagnostik dient also nicht alleine zur Klassifikation, sondern auch dazu, Faktoren für Auslösung und Aufrechterhaltung einer Erkrankung herauszufinden.

Die Makroanalyse analysiert Zusammenhänge zwischen Problembereichen und über Faktoren, die über verschiedene Problembereiche hinweg zur Aufrechterhaltung des unterwünschten Zustandes beitragen.

Die genaue Analyse von problematischen Situationen, die als relevant für die psychische Störung eingeschätzt werden, wird Mikroanalyse genannt. Sie zeigt das Problemverhalten am Beispiel einer speziellen Situation auf.

prädisponierende Faktoren —>auslösende Faktoren

—>aufrechterhaltende Faktoren

• Prädisponierende Faktoren können sowohl biologischer Art (zb. genetische Risikokonstellation, angeborene psychophysiologische Hyperreagibilität) als auch psychologischer Art sein (zb traumatisierende Lebenserfahrungen in der frühen Kindheit, fehlender Aufbau eines sicheren Bindungsstils in Kindheit und jugend, fehlende Vorbilder für Problembewältigung).

• ABER: Durch solche Prädisponierende Risikobedingungen allein kommt es in der Regel noch nicht zu einer psychischen Erkrankung. Dafür müssen meistens zusätzliche auslösende Ereignisse auftreten (wie zb eine akute Lebensbelastung, Tod eines angehörigen, Mobbing durch Kollegen)

• Außerdem müssen dazu aufrechterhaltende (zb. Schon und Vermeidungsverhalten, umwelt) und auslösende Faktoren mitberücksichtigt werden.

• bei einer relativ kurzfristig aufgetretenen Erkrankung werden vor allem auslösende Faktoren berücksichtigt und bei prädisponierenden Faktoren ist zu berücksichtigen, ob sie zu einer weiteren Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen (zb Selbstvorwürfe bei kindheitsproblemen) und ob diese veränderbar sind.

Psychologische Diagnostik sollte möglichst “multimethodal” geschehen, dh. sie sollte so umfassend wie möglich sein und sich an verschiedenen Datenquellen bedienen.

—>MULTIMETHODALE DIAGNOSTIK

(zB: Psychometrische Instrumente wie Fragebögen, visuelle Analogskalen, systematische Verhaltensbeobachtungen und die Erhebung von Fremdanamnesen, neuropsychologische Daignostik)

• Das SORCK-Modell stellt ein einfaches Modell zur Analyse problematischer Verhaltens- und Erlebensweisen dar.

• S= situative Merkmale (zB. externe Merkmale der Problemsituation oder innere Zustände, die Problemsituationen auslösen)

• O=Organismusvariablen (biologische Dispositionen, Aufmerksamkeitsprozesse, Bewertung von Situationsmerkmalen)

• R=Reaktionskomponenten (hierbei vor allem Unterscheidung in motorische, kognitive, emotionale und physiologische Reaktionskomponenten berücksichtigen)

• Auf diese Reaktionen erfolgen Konsequenzen C, die in irgendeiner Form verstärkend sein können (zb. direkte Zuwendung auf Schmerzverhalten bei Patienten mit chronischem Schmerzsyndrom, negative Verstärkung durch Kontrollverhaltensweisen bei patienten mit Zwangsstörung)

• Art und zeitliche Verhältnisse dieser verstärkenden Konsequenzen werden dann in den sog. Kontingenzverhältnissen K festgelegt. (zb prompte positive verstärkung, intermittierende Verstärkung, langfristige einflüsse..)

• Während die Mikroanalyse Problemverhalten in einer spezifischen Situation aufzeigt, beleuchtet die Makroanalyse Regelmäßigkeitem und Muster in der Problematik.

zu den Einzeldiagnosen der Klassifikationssysteme entwickelte strukturierte oder standardisierte Leitfäden, die möglichst konkret beschreiben, wie die Symptomatik zu erfassen ist (das heißt vor allem mit welchen Fragen)

Vom Symptom zum Syndrom zur Diagnose unter Verwendung kriteriumsorientierter operationalisierter Klassifikationssysteme.

Die Kriterien für das Vorliegen einer bestimmten Diagnose sind klar formuliert.

kategorial= dichotome Entscheidung, ob Diagnose vorliegt oder nicht

dimensional= berücksichtigt das Übergang von normal zu krank fließend sein kann

DSM-IV: multiaxial, ausschließlich psychische und psychosomatische Erkrankungen

ICD-10: Es gibt zwei Versionen (Wissenschaftler- versus Praktiker-Version); Gesamtspektrum (einschließlich körperlicher Krankheiten) wird bei ICD abgedeckt.

Zu den wichtigsten Methoden zählen strukturierte und standardisierte klinische Interviews, Mikro- und Makroanalysen und andere psychometrische Methoden wie Verhaltensbeobachtung, Fremdanamnesen und neuropsychologische Diagnostik.

Und Darüber hinaus gibt es die Unterscheidung zwischen kategorialer und dimensionaler Diagnostik.

Ein Problemverhalten zeigt sich in einer Situation mit bestimmten Merkmalen (S), in der eine Person mit ihren Eigenschaften (O) auf eine bestimmte Weise reagiert (R), da durch dieses Verhalten eine Konsequenz (C) erfolgt, die die Person bestärkt, so zu handeln. Wann und wie diese Verstärkung eintritt, kann variieren (K).