3. Krankheitsbewältigung

-  es ist eine Theoriegrundlage notwendig, um Menschen bei der Bewältigung ihrer chronischen Gesundheitsprobleme zu unterstützen

-  eine Theoriegrundlage, mithilfe derer die Situation des Krankseins und das Bewältigungshandeln verstanden werden kann

• - daraus ergeben sich die Ansatzpunkte für unterstützende Interventionen

Krankheitsbewältigung ist nach Heim (1986) [engl.: coping] „... das Bemühen, bereits bestehende oder erwartete Belastungen durch die KH innerpsychisch (emotional/kognitiv) oder durch zielgerichtetes Handeln aufzufangen, auszugleichen, zu meistern oder zu verarbeiten“.

-  in medizinischer Psychologie & Soziologie coping in den vergangenen Jahrzehnten ausführlich erforscht worden - allerdings vorwiegend im Bereich körperlicher Erkrankungen & bei Erwachsenen

-  unterschiedliche Theorietraditionen mit zahlreichen Ausdifferenzierungen entstanden

- beleuchten die sozialen, kulturellen und psychischen Dimensionen chronischen Krankseins

- jeweils mit unterschiedlichem Fokus

1. Sozialwissenschaftliche Ansätze

- fragen danach ... :

- wie das gesamte Leben mit der Krankheit bewältigt wird und

- wie die Betroffenen das chronische Kranksein erleben.

- methodischer Zugang: qualitativ

- Bewältigungsgeschehen wird aus der Subjektperspektive beleuchtet

1. Interaktionstheoretische Handlungstheorien

   
   

   - haben eine besondere Bedeutung - Trajektkonzept ist besonders prominent ist (Corbin & Strauss, 1991) - Trajektkonzept

   - Krankheitsverlauf hängt nicht allein von physiologisch-medizinischen Aspekten ab - auch von hemmenden oder fördernden Interaktions- und Interpretationsprozessen - zwischen Patient, Angehörigen, Therapeut usw. - es geht folglich darum, diese Prozesse nachzuzeichnen

2. Andere Ansätze

   - fragen z. B. nach den biografischen Übergängen und Brüchen, die sich durch das Kranksein ergeben können

   - und wie sie aus der Sicht der Betroffenen gestaltet werden

Kognitionspsychologische Theorien und Modelle

- psychologische Forschung: Fokus auf innerpsychischen Prozesse der Krankheitsbewältigung - hier dominieren kognitionspsychologische Theorien und Modelle

- speziell das transaktionale Stress-Coping-Konzept (Lazarus & Folkamnn, 1984) - methodischer Zugang: hauptsächlich quantitativ

- subjektive Perspektive wird in quantifizierbaren Indikatoren ausgedrückt - Fokus liegt auf der Bewältigung der medizinischen Aspekte des Krankseins - vom (Alltags-)Leben wird weitgehend abgesehen

- umfassende Theorie des Bewältigungshandelns aus Subjektperspektive mit allen Faktoren steht noch aus - in der die psychischen (kognitiven, motivationalen, emotionalen) Prozesse - als Aspekte der Lebensbewältigung handelnder Subjekte - unter je konkreten lebensweltlichen Verhältnissen begriffen werden können (Maiers 1994)

1. - Charakteristika chronischer KH:

   • -  sind dauerhaft oder lang anhaltend

   • -  sind sehr komplex sind

   • -  verändern das gesamte Alltagsleben

   • -  gewohnte Routinen & selbstverständlich vorausgesetzte Annahmen und Sicherheiten können ihre

     Gültigkeit verlieren

   • -  beeinträchtigt den Betroffenen in seiner Identität und in seinem Rollenhandeln (Familie, Erwerbsarbeit,

     Partnerschaft u. a.)

   • -  bedrohen darum das psychische Gleichgewicht

   • -  gesamtes soziales System ist betroffen (also auch der Partner, Kinder usw.)

   • -  Krankheit und Krankheitsfolgen sind dabei zugleich Gegenstand und Bedingung der Bewältigung

Belastungen und Anforderungen können je nach Art des gesundheitlichen Problems, nach Krankheitsstadium und Lebensphase unterschiedlich sein:

-  Lebensphase: Erkrankung im frühen Kindesalter (z. B. Diabetes Typ I) vs. erst im Erwachsenenalter - Erwachsene können reflektieren was die chronische KH für ihr Leben bedeutet - Kinder entwickeln erst ihre kognitiven Fähigkeiten

-  Art: Krebs vs. Diabetes / psych. KH vs. som. KH / Depression vs. Schizophrenie - potenziell lebensbedrohliche Erkrankung beeinträchtigt das Leben in anderer Weise - als eine KH, die mit neuen Routinen ins Leben integriert werden kann - psychische Störung beeinträchtigt das Leben in anderer Weise als eine körperliche Erkrankung - Depression kann andere Folgen für das Leben haben als eine schizophrene Störung

-  Krankheitsstadium: Krebs-Kranker nach überstandener vs. fortschreitender Krebs

• -  nach Therapie Alltag mit Einschränkungen meistern können

  -  bei Fortschreiten: stark eingeschränkt und abhängig von medizinischer Hilfe und Pflege in der Phase vor Lebensende

-  bei aller Unterschiedlichkeit lassen sich doch potenzielle Belastungen bestimmen, die mehr oder weniger für alle KH gelten (Kasten 3)

-  chronische KH kann auch positive Entwicklungen anstoßen kann

-  z. B. stärkere Aufmerksamkeit auf vernachlässigte wichtige Aspekte des Lebens

-  z. B. Partnerschaft

- chron. KH ist eher selten angeboren und selten sehr früh im Leben erworben

- häufig wurde bereits ein Teil des Lebens ohne KH verbracht, wenn diese eintritt

- Erleben der Betroffenen: Beginn einer chron. KH stellt sich als ...

- eine Unterbrechung von Alltagsroutinen

- als Phase der Veränderung mit schwer zu kalkulierenden Folgen

- als Begrenzung von Aktivitäten

- als Krise ihres Selbstbildes

... dar.

Die Erfahrung, körperlich chronisch erkrankt zu sein, veranschaulicht der Sozialpsychiater Klaus Dörner (2001, S. 105):

• -  ein chronisch Erkrankter ist ein Mensch

• -  im Vordergrund des subjektiven Krankheitserlebens stehen

  - Unsicherheit und Verlusterfahrungen - in vielen Bereichen des Alltagslebens - der körperlichen und sozialen Existenz

• -  oft sind die Erkrankten in solchen Aktivitäten beschränkt, die früher wesentlich zu ihrem Selbstbild und der Identität beigetragen haben

• -  Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität führen zu Irritationen des Körperbildes

• -  Verlust sozialer Rollen und Beziehungen beeinträchtigt das soziale Selbst und das Leistungsselbst

• -  Betroffene können ihre gewohnten Rollen und Aufgaben nur noch modifiziert oder sogar gar nicht mehr

  wahrnehmen - müssen dadurch ihre Beziehungen, ihr berufliches und privates Leben tiefgreifend verändern

• -  die damit verbundenen Autonomieeinschränkungen und Kontrollverluste können noch verstärkt werden durch neue Abhängigkeiten:

  - von der sozialen Umgebung - der medizinischen Versorgung - der Pflege

1. Bewältigung des Lebens mit der KH bringt zahlreiche Unsicherheiten mit sich: z. B. Fragen der ... - Medikation - Ernährung - Anpassung von Verhaltensweisen

   - der Sexualität - der adäquaten Reaktion auf Symptome und akute Komplikationen - hinzu kommt die Unvorhersehbarkeit des Krankheitsverlaufes

   Erschütterungen des Alltagslebens und des Selbstkonzepts rufen potenziell negative Gefühle hervor: - Hilf- und Hoffnungslosigkeit - Selbstwertprobleme - Angst

   Kumulierte Problemlagen können zu Krisen führen: - z. B. wenn problemträchtige soziale Beziehungen hinzukommen - Balance zwischen Belastungen und Bewältigungskompetenz kann dadurch stark gestört werden

   - sodass es zu psychischen Krisen oder sogar psych. Störungen kommen kann (v.a. Depression und Angststörung)

   - umso wahrscheinlicher, je weniger individuelle und soziale Ressourcen den Betroffenen zur Verfügung stehen

Sie müssen...:

• -  ihre Lebenssituation neu bewerten

• -  Gedanken an die schlimmsten Folgen zeitweise

  und partiell verdrängen können, um

  handlungsfähig zu bleiben

• -  wichtige Informationen beschaffen (medizinische, berufliche, wirtschaftliche etc.)

• -  trotz ihrer Krisensituationen in der Lage sein, Kontakte zu Freunden und anderen potenziellen Helfern

  aufzunehmen

• -  im unfreien Zustand der Krankheit zu sozialem Handeln fähig sein

• -  Alltagsroutinen an die Erfordernisse der Therapie und ihre reduzierte Leistungsfähigkeit anpassen

• -  soziale Rollen neu aushandeln

• -  u. U. mit dem eigenen Tod und dem Sterben auseinandersetzen

1. - Ziel von Krankheitsbewältigung: Lebensqualität und bedingte Gesundheit zu erlangen

   - Krankheitsbewältigung umfasst alle...

   • -  Handlungen

   • -  Verhaltensweisen

   • -  emotionalen und kognitiven Prozesse

   • -  ... die darauf abzielen, nicht nur mit der KH, sondern auch mit dem Kranksein und seinen zahlreichen

     Implikationen (alltagsweltlich, beruflich, familiär, biografisch) umzugehen

1. Management der KH (Therapien, Arztbesuche) muss mit dem Alltagsmanagement in Einklang gebracht werden: - nicht nur Probleme lösen und Problemlagen erträglich gestalten - auch Gefühle regulieren - dem Geschehen Sinn verleihen

   - das Kranksein in die Biographie integrieren

   - Corbin und Strauss sprechen von „Gefühlsarbeit“ und „Biografiearbeit“ - Krankheitsbewältigung als Prozess:

   - von einer relativ stabilen Lebenssituation - über eine instabile Entwicklungsphase - zu einer neuen relativen Stabilität

   - in dem Umfang möglich, in dem... - Erkrankung und Symptome besser kontrolliert - psychische und körperliche Belastungen reduziert - Versorgungsroutinen in den Alltag integriert - soziale Beziehungen gepflegt - Zukunftsperspektiven wieder eröffnet werden können und - ein gewisses Wohlbefinden erreicht wird

- Psychologische Theorien der Krankheitsbewältigung sind v.a. durch 3 Ansätze geprägt

- wurden in anderen Kontexten entwickelt & für die Erklärung der Krankheitsbewältigung adaptiert:

1) Stress-Coping-Modelle

2) Selbstregulationsmodelle

3) psychoanalytische Theorien

Transaktionales Stress-Coping-Modell

-  am weitesten verbreitet

-  von Lazarus und Folkman (1984, Abb. 3.1).

-  darin werden chronische KH & Einschränkungen verstanden als:

• -  Stressoren

  -  diese müssen verringert oder anderweitig aushaltbar gemacht werden

  -  von den Betroffenen

• 
  

• Mittelpunkt des Modell: die individuelle kognitive Bewertung der Situation („appraisal“)

  - primäre Bewertung: Entscheidung darüber, ob die Situation

  • als Bedrohung,

  • als Verlust oder

  • als Chance/Herausforderung angesehen wird

• sekundäre Bewertung: die Möglichkeiten des Umgangs mit der Situation werden eingeschätzt - Abgleich der eigenen Bewältigungsmöglichkeiten mit den Situationsanforderungen

  - von der Abwägung dieser Bewertungen hängt ab, welche Art des Coping angewendet wird:

  • problemorientiertes Coping: direkt auf die Krankheit bezogenes Handeln z. B. Behandlungsversuche,

    gesundheitsförderliches Verhalten u. a.

  • emotionsorientiertes Coping: bezieht sich primär auf die innerpsychische Regulation von Gefühlen z. B.

    sich von negativen Gefühlen ablenken

  • 
    

  • - Modell fokussiert also auf kognitive Prozesse im Bewältigungsgeschehen:

    - d. h. auf das bewusste Bemühen Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen an die KH anzupassen

    
    

  • 
    

  • Kritik

  • -  Problematisch: Modell lässt die subjektive Bewertung in der Auseinandersetzung mit den belastenden Ereignissen bedeutsamer erscheinen als die objektive Situation des Krankseins/der KH

  • -  dadurch Gefahr in der Praxis ... :

    • -  keine Anerkennung des Leidens des Patienten

    • -  erzeugen von Erwartungsdruck zum „positiven Denken“

    • -  von tatsächlich existierenden kontextuellen Belastungen (z. B. in der Arbeit) absehen und eher die

      kognitive Bewertung zu thematisieren als die reale Veränderung der Situation

Selbstregulation

- verstanden als Prozess bewusster

Bemühungen, Gedanken, Gefühle und

Verhalten zu regulieren

- meint ein „dynamisches motivationales System des Zielesetzens,

-  der Entwicklung und Umsetzung von

Strategien

-  mit denen diese Ziele erreicht werden sollen

-  der Bewertung des Fortschritts und

-  der Korrektur der Ziele und Strategien“

(Cameron und Leventhal 2003, S. 1)

-  diese Modelle differenzieren den Prozess weiter

-  basieren auf kybernetischen Regelkreisen

-  schließen Rückmelde (Feedback-) schleifen ein

-  Viel genutzte Modelle sind z. B.

-  Selbstregulationsmodelle von Carver und Scheier (1998)

-  Selbstregulationsmodelle Kanfer und Karoly (1972)

-  Erwartungen und v.a. SWE spielt in vielen Modellen eine große Rolle

-  es geht darum, sowohl die KH zu kontrollieren als auch den damit verbundenen emotionalen Distress zu regulieren

-  für die Regulation gesundheitsrelevanten Verhaltens

• beschreibt das Carver (2004) wie folgt:

  Selbstregulierung des Verhaltens schließt ein...

  - dass die Individuen ein Ziel bestimmen d. h. einen Soll-Zustand z. B. „mehr Sport treiben“

  - den Fortschritt der Zielerreichung beobachten

  - so handeln, dass sie die Diskrepanz zwischen Ist- und Sollzustand reduzieren

  - in einer Weise, die ihrer Situation und ihrer Persönlichkeit entspricht

Selbstmanagement

- Kompetenzen und auch Interventionsansätze

- Sollen ... ermöglichen:

- die Selbststeuerung

- eigenständige und aktive Problemlösung

- Ziel: Eigeninitiative, Kompetenz und Autonomie im Umgang mit der Erkrankung & das Vertrauen in die eigene Handlungsmacht stärken

Selbstmanagement

• -  wichtige Voraussetzung eines erfolgreichen Selbstmanagements bei chronischer Erkrankung: die Fähigkeit zur Selbstregulation

• -  Begriff „Selbstmanagement“

  • -  von Corbin und Strauss entwickelt

  • -  um die aktive und „bearbeitende“ Komponente der

    Bewältigung zu betonen

  • -  inzwischen auch in Gesundheitspsychologie,

    Rehabilitation und Psychotherapie aufgegriffen

• -  engl.: self-management

• -  Elemente von Selbstmanagementförderung in Patientenschulungen und psychologischen Gruppenangebote in der Rehabilitation enthalten

• -  cave! Bewältigung des Krankseins bewegt sich immer im Spannungsfeld zwischen Aktivität und Erleiden: - viele chronische Krankheiten verlaufen mit kaum zu kontrollierenden Eigendynamik z. B. Multiple Sklerose - → bringt Phasen des Erleidens und Ausgeliefertseins mit sich - diese ermöglichen bestenfalls gesteuertes, aber kaum steuerndes Handeln

• 
  

• 
  

  Kritik Selbstmanagement

• -  Selbstmanagementförderung vernachlässigt weitgehend den sozialen Kontext des Krankseins und seiner Bewältigung

  - oft wird nur auf das Krankheitsmanagement fokussiert z. B. Umgang mit Medikation, Symptome

• - Betroffener wird dementsprechend geschult oder trainiert

• - soziales System aber nicht nur für die Entstehung, sondern auch für die Bewältigung der KH relevant

• -  sozialer Kontext kann sich hemmend oder förderlich auswirken Beispiel:

  • -  Zusammenleben mit liebevollem, unterstützendem Partner erleichtert es einer an Diabetes erkrankten Mutter, das Krankheitsmanagement diszipliniert durchzuführen (Blutzuckerkontrollen usw.).

  • -  gerät ihr Leben aber in die Krise z. B. Verlust der Arbeit oder des Partner, so ist es wahrscheinlich, dass auch das Krankheitsmanagement ins Trudeln kommt (KH könnte sich im Sinne des sozio-psycho- somatischen Krankheitsmodells verschlimmern)

• -  professionelle Unterstützung sollte möglichst immer den sozialen Kontext einbeziehen!

• -  Begriff „Selbstmanagement“ suggeriert, dass sich die Gesundheitsprobleme allein individuell, ohne Rückgriff

  auf gesellschaftliche Netze, Institutionen usw. bewältigen lassen (individuell „managen“)

• -  kognitionspsychologische Modelle: nehmen die bewusste Regulation von Verhalten und Gefühlen in den Blick

• -  psychoanalytische Konzepte: es geht um unbewusste psychische Prozesse, z. B. Verdrängung, Verleugnung,

  Rationalisierung als Reaktion auf Belastungen und Krisen

• -  Menschen regulieren ihr psychisches WB mithilfe bewusster und unbewusster Abwehrmechanismen

  - sie dienen dazu, in Belastungssituationen unerträgliche Affekte zu reduzieren - belastende Realität in psychischen Überforderungssituationen soll damit erträglich gemacht werden

  Beispiel: Patient, dem gerade eine Krebsdiagnose mitgeteilt wurde, reagiert mit Verleugnung oder Verharmlosen

• -  = Notfallreaktion

• -  Verleugnungsprozesse verhindern eine Überflutung des Ich mit Emotionen, die nicht bewältigt werden können

• -  z. B. Todesangst

• -  verhindern auch die Wiederbelebung intrapsychisch latent vorhandener Ängste und Bedrohungen

• -  z. B. die Angst, verlassen zu werden

• -  die aktuelle Bedrohung durch die KH korrespondiert zu den latenten Ängsten und werden dadurch wachgerufen

• -  Abwehrvorgänge

  - schirmen von solchen Ängsten ab - halten dem Individuum sozusagen den Rücken frei - mildern die Schwierigkeit der äußeren Anforderungen

• -  mit zunehmender Verarbeitung kann das Ich dann nach und nach Abwehrformen aufgeben

• -  sich dann den traumatischen Bedrohungen Schritt für Schritt zuwenden

• -  auf diese Weise kann Abwehr, kurzfristig und vorübergehend wirksam, langfristig situationsangemessenes Coping vorbereiten“

Bewältigungsstrategien oder Copingstrategien

- Anstrengungen, die ein Individuum unternimmt, um mit einem Stressor umzugehen

Copingstil

- situationsunabhängige Disposition auf Stressoren zu reagieren

- z. B. Neigung, unangenehme negative Gefühle nicht wahrzunehmen oder auszudrücken.

Copingformen

- in quantitativ-empirischen Studien gefunden, z. B.

- Vertrauen in Ärzte

- Kampfgeist

- Informationssuche

- Galgenhumor

- Relativieren

- Ablenkung

- Suche nach sozialen Kontakten

- Verleugnung

Einsatz von Coping

Bewältigungsformen können...

-  bewusst und gezielt eingesetzt werden z. B. bewusste Ablenkung, Informationssuche)

-  unbewusst „eingesetzt“ werden z. B. Verleugnung

-  zu beachten: auch bewusst intendierte Handlungen werden von unbewussten/halbbewussten Prozessen

beeinflusst z. B. von unbewussten Zielen oder Konflikten

Einteilung von Copinstrategien

Kategorien:

- gängig: problemorientiert – emotionsbezogen

- Annäherung – Vermeidung (bezogen auf die Auseinandersetzung mit der KH)

- Repression (Unterdrückung/Widerstand)– Akzeptanz/Ausdruck von negativen Gefühlen und Gedanken

- dafür Definition von gelungener Krankheitsbewältigung notwendig

- unterschiedliche Sichtweisen je nach Akteursperspektive:

Gesundheitsprofessionelle-Perspektive

- Fokus: das medizinisch beste Ergebnis erzielen

- = möglichst gute Kontrolle und Prognose der KH erreichen

- wichtige Aspekte deshalb:

- Compliance (Therapietreue) -

wirkt Patient an Diagnostik und Therapie mit

- nimmt er seine Medikamente

- setzt Patient die Verhaltensanforderungen zur Änderung seines Lebensstiles um

- medizinischer Therapieerfolg

- verbessern sich die medizinischen Befunde des Patienten

1. Betroffenen-Perspektive

   -  Handeln der Betroffenen folgt oft einer anderen Logik

   -  Fokus: Autonomie und Lebensqualität wiedergewinnen

   -  was „von außen“ unangemessen erscheinen kann, ist dabei subjektiv bedeutsam

   -  erfolgreiche Bewältigung: wenn unter den Bedingungen der chronischen KH, eine gewisse Stabilisierung und Normalisierung des Lebens erzielt werden kann

   -  gewisse Kontrolle der Erkrankung und ihrer Symptome dafür notwendig, um soziale Beziehungen zu pflegen und Aktivitäten, Kreativität, Lebenslust, persönliche Entwicklung zu erhalten

Beispiel für Konflikte der beiden Perspektiven

• -  Bemühungen, die med. Probleme der KH unter Kontrolle zu bekommen, können in Konflikt geraten mit dem „ganzen Leben“

• -  Diabeteskranker Jugendlicher

  - muss genau auf die Einstellung seines Blutzuckerwertes achten - um spätere schwere Schäden an Nieren, Herz, Augen und Nervensystem zu vermeiden - → kontinuierlich Blutzuckermessungen, Insulin spritzen

• -  Disziplin bei der medizinischen Kontrolle steht hier im Widerspruch zu dem Bedürfnis, sich ohne ständige Besorgnis um die GH „ins Leben zu werfen“

• -  Studie von Seiffge-Krenke (1999):

  • -  nur knapp 50% der Jugendlichen schafften es, die medizinische Kontrolle zu meistern, ohne dass dies auf Kosten der Bewältigung alterstypischer Entwicklungsaufgaben ging (Autonomie, Beziehung zu Gleichaltrigen u. a.)

  • -  viele Familien fokussierten nur noch auf die Kontrolle des Blutzuckers, - Folge: Überbehütung durch die Eltern, dadurch Behinderung der Autonomieentwicklung

1. Fazit: Lassen sich ungünstige und günstige Bewältigungsstrategien bestimmen?

   • -  Empirische Studien: objektivierende, situationsunabhängige Einteilung von Copingstrategien in günstige und ungünstige Formen ist nicht möglich

   • -  Krankheitsbewältigung ist vielmehr ein Prozess, in dessen Verlauf situativ verschiedene Bewältigungsstrategien „eingesetzt“ werden

     • -  phasenweise stärkere Auseinandersetzung mit der Krankheit und deren Kontrolle

     • -  phasenweise Vermeidung z. B. wenn es nicht gelingt, die Krankheit zu kontrollieren oder andere

       lebensweltliche Probleme bedeutsamer sind

   • -  Copingstrategien sind dann günstig, wenn sie der LQ dienen und in diesem Sinne „funktional“ sind.

   • -  Unterscheidung von kurz- und langfristigen Funktionalitäten wichtig

     Beispiel

     • -  ausgeprägtes Verleugnen infolge eines Herzinfarktes kann verhindern, dass der Betroffene von

       Todesängsten überwältigt wird

     • -  Chronische Verleugnung gefährdet jedoch die Krankheitsbewältigung

     • -  denn die Auseinandersetzung mit der neuen Lebenssituation & Handlungsnotwendigkeiten werden

       vermieden

     • -  günstig für die Bewältigung: im Zeitverlauf zu realistischen Einschätzungen der Problemsituation und

       Handlungsmöglichkeiten gelangen

     • -  Aufgabe der professionellen Helfer dabei zu unterstützen

     • -  Voraussetzung: individuelles Bewältigungshandeln aus der Betroffenen-Perspektive muss verstanden

       werden (subjektive Funktionalität entschlüsseln & Alternativen anbieten)

- wichtig die Bedingungen in den Blick nehmen, unter denen die Betroffenen versuchen ihre KH zu meistern → Bewältigungshandeln und -chancen verstehen

- Ressourcenkonzept von Antonovsky knüpft daran an

• -  chronische KH als Stressor

• -  zum chronischen Stress (durch KH herbeigebracht) kommt nun noch die Belastung des chronischen

  Krankseins hinzu

• -  für die Bewältigung ist demnach ausschlaggebend, über welche Bewältigungsressourcen ein Individuum

  verfügt

• -  Aufgabe von RP: Ressourcen stärken

  Wie Abb. 3.2 zeigt, hängen Wohlbefinden und Lebensqualität, Teilhabe usw. im Wesentlichen ab von ...

• -  der Art, Schwere und dem Verlauf der

  Erkrankung und deren Bedeutung für die betroffene Person in ihrer individuellen Lebenssituation

• -  den personalen Ressourcen (Qualifikation, psychische Stabilität u. a.),

• -  den Ressourcen im sozialen Nahraum (soziale Unterstützung),

• -  den gesellschaftlichen Ressourcen (Zugang zu hilfreichen therapeutischen Angeboten, inklusionsförderliche Lebenswelten, materielle Sicherheit).

• -  Vgl. ICF:

  - die personalen Ressourcen werden als „personbezogene Faktoren“ und - soziale bzw. gesellschaftliche Ressourcen als „Umweltfaktoren“ gefasst

Sozioökonomischer Status

- gesellschaftliche Statusposition prägt maßgeblich Umfang & Qualität seiner Bewältigungsressourcen

- sozial besser Gestellte: geringeres Risiko zu erkranken & günstigere Voraussetzungen chron. KH zu bewältigen

-  verfügen über ökonomisches, soziales und kulturelles „Kapital“

-  haben damit bessere Chancen, psychische und soziale Ressourcen zu entwickeln, die die Krankheitsbewältigung erleichtern

-  Entlastung durch z. B. gekaufte Pflegekräfte, Haushaltshilfen, Kinderbetreuung

Personale Ressourcen

-  gute berufliche Qualifikation erhöht die Chance, trotz chronischer Leistungseinschränkung am Berufsleben teilzuhaben

-  Studien: das Risiko krankheitsbedingter Frühberentung ist bei Personen mit höherer Qualifikation und sozialer Position geringer (in Deutschland wie auch international)

-  berufliche Wiedereingliederungschancen sind bei hohem Qualifikationsniveau weit günstiger

- weil die Arbeitskraft im Betrieb nicht so leicht austauschbar ist und

- weil die Arbeit mehr Gestaltungsspielräume und

- weil die Arbeit i. d. R. weniger körperliche und psychomentale Belastungen aufweist

bedeutende Ressourcen für die Bewältigung einer chronischen Krankheit:

• Psychische Schutz- oder Resilienzfaktoren

- wer z. B. über Kohärenzgefühl oder hohe SWE und Ich-Stärke verfügt...

- erlebt weniger Stress

- kann souverän soziale Beziehungen gestalten

• Bildung

Bildung und psychische Ressourcen erleichtern es...

- tragfähige Beziehungen zu Therapeuten aufzubauen

- aktiv und selbstbewusst zu kommunizieren

- nachzufragen

- sich zu beschweren

-  dadurch werden wichtige Infos erschlossen, mit denen die med. Behandlung nach den eigenen Bedürfnissen gestaltet werden kann

-  auch die Behandlungs- oder Rehabilitationsmotivation wird positiv beeinflusst

Starke psychische Ressourcen zusammen mit großen Handlungsspielräumen

-  wirken sich auch günstig auf Selbstmanagement und Verhaltensänderungen aus

-  Menschen mit hoher SWE bringen eher die Anstrengung auf gesundheitsschädigendes Verhalten zu ändern und halten das auch besser durch

-  Menschen mit geringer Bildung, geringem Durchsetzungsvermögen und geringem Selbstwertgefühl fällt das

hingegen schwerer

• -  Negative Affekte z. B. Angst und Depressivität

  • -  behindern die Bewältigung

  • -  beeinflussen bei einigen körperlichen Erkrankungen nachweislich den somatischen Krankheitsverlauf

    ungünstig z. B. bei KHK

• -  wenn psychische Störungen im Vordergrund stehen, sind sie Ausgangspunkt der zu bewältigenden

  Belastungen

• -  erschweren die Bewältigung primär körperlicher Erkrankungen:

  - Persönlichkeitsmerkmale wie hohe dispositionelle Angst - komorbid vorliegende hohe psychische Belastungen die Bewältigung - Angst und Depressivität

  - begünstigen sozialen Rückzug - beeinträchtigen die geistige Auseinandersetzung mit der KH - beeinträchtigen das Alltags- und Therapiemanagement

  • Beispiel: psychisch belasteten Diabeteskranken gelingt die Blutzuckerkontrolle schlechter

  • Beispiel: Herzinfarktpatienten mit Depression können sich nicht zu notwendigen

    Verhaltensänderungen wie sportlicher Aktivität aufraffen

Kognitionspsychologische Ansätze

-  nehmen an, dass auch kognitive Repräsentationen – die subjektiven Krankheitstheorien – das Bewältigungsverhalten wesentlich bestimmen.

-  umfangreiche psychologische Forschung zu subjektiven Krankheitstheorien: - wie diese Vorstellungen aussehen - welche Bedeutung sie für das Handeln haben - wie sie sich im Laufe des Bewältigungsprozesses verändern

-  Körperlich chronisch Erkrankte haben oft ein Krankheitskonzept, das psychische Aspekte ausblendet - sie sind darum zunächst nicht motiviert, an psychologischen Interventionen teilzunehmen

-  alltägliche Bewältigung einer chronischen Erkrankung liegt v.a. in den Händen der Betroffenen und ihrer Angehörigen

-  äußerst wichtige Ressource für die Krankheitsbewältigung: soziale Unterstützung

- engl.: social support

- in der Familie, im Freundeskreis, am Arbeitsplatz

Die positive Wirkung von Sozialer Unterstützung

-  erstmals in einer aufwendigen Studie im kalifornischen Alameda County untermauert

-  N = 7000, über 9 Jahre

-  Ergebnis: während dieser Zeit war die Sterbewahrscheinlichkeit der Gruppe ohne sozialen Rückhalt um das 2-3-fache höher, als diejenige der gut integrierten Gruppe - unabhängig von anderen gesundheitsrelevanten Faktoren

-  seither haben viele Studien die Relevanz für die physische und psychische GH belegt

1. Wie wirkt die soziale Unterstützung?

   • -  erwiesene lebensweltliche Ressource für die Bewältigung von Belastungen: Die Erfahrung... - auf die sozialen Alltagsbeziehungen vertrauen zu können und - sich der Unterstützung durch Familie, Freunde und Kollegen sicher zu sein

   • -  schützend wirkt vor allem das Gefühl, sich in kritischen Situationen auf andere verlassen zu können - erwartete soziale Unterstützung oder - wahrgenommene soziale Unterstützung

   • -  SU wirkt auch bei Belastungen durch eine chronische KH als „Puffer“

     • -  kann Distress-Erfahrungen mildern

     • -  wirkt sich günstig auf Aspekte der Bewältigung und den Krankheitsverlauf aus

     • -  positive soziale Beziehungen sind gesundheitsförderlich

     • -  sie mobilisieren psychische Energien und Selbstheilungskräfte des Erkrankten

     • -  Ich-bestärkende Infos, Signale und Hinweise, die die Betroffenen aus ihrer sozialen Umwelt erhalten,

       geben Rückhalt und Hilfe bei den notwendigen Korrekturen des Selbstbilds - diese sind für eine erfolgreiche gedankliche & praktische Bewältigung unverzichtbar

     • -  wenn in Beziehungen Gefühle ausgedrückt und abreagiert werden können, erleichtern sie zugleich auch die Trauer- oder Gefühlsarbeit

     • -  mit dem Ausmaß des sozialen Rückhalts steigt auch die WK erfolgreicher gesundheitsbezogener Verhaltensänderungen

1. Wenn die Bezugspersonen durch die Krankheit belastet werden

   - Bezugspersonen werden durch die Krankheit auch belastet - Bezugspersonen müssen dann ihrerseits auch diese Belastungen bewältigen - werden die Belastungen nicht bewältigt, kann das die Beziehungen schädigen - gestörte Beziehungen können sich dann ausdrücken in...

   - z. B. übertriebener Fürsorge (oft verbunden mit gestörter Kommunikation & fehlender Offenheit) oder - z. B. Verleugnen des Krankseins (Rückkehr zur „Normalität“)

   - Belastung durch die chronische KH kann bereits bestehende oder latente Partnerkonflikte verstärken

   • -  diese werden durch ein kompliziertes Zusammenwirken von Schuldgefühlen, Überlastungsreaktionen und

     latenter Aggression auf den Partner verdeckt

   • -  kann zu Störungen in der Kommunikation führen

   • -  dadurch erzeugte Spannungen können im Sinne des sozio-psycho-somatischen Krankheitsmodells die

     KH verschlimmern

• -  inklusions- und damit auch gesundheitsförderliche Lebenswelten

• -  Stärkung von Familien nach der Geburt eines chronisch kranken oder behinderten Kindes

• -  Gestaltung von Kindertagesstätten und Schulen

• -  in der Arbeitswelt:

  - gesundheitsförderliche Gestaltung - Möglichkeit von Teilzeitarbeit - geschützte Arbeitsplätze

• -  beim Wohnen und der gesamten Kommune

• -  auch professionelle Hilfe und Unterstützung im Gesundheits- und Sozialsystem fungieren als wichtige

  gesellschaftlich organisierte Bewältigungsressource - z. B. medizinische Behandlung, Rehabilitationsmaßnahmen usw.

Somato-psychische Komorbidität

- meint ein zeitgleiches Vorliegen von körperlichen und psychischen Krankheitsdiagnosen

-  Somato-psychische Komorbidität tritt bei chronisch Kranken zwischen 20 und 40% auf (je nach Indikation und Untersuchungsansatz)

- Jüngere sind häufiger betroffen als Ältere

- Frauen häufiger als Männer

-  Hinter diesem statistischen Befund stecken unterschiedliche ZH:

- eine KH kann sich potenziell auf der körperlichen und psychischen Ebene als Störung manifestieren

- z. B. beim Herzinfarkt, dem häufig eine psychische Symptomatik vorausgeht

- z. B. chronische Rückenschmerzen: häufig zugleich psychische Symptomatik

- z. B. funktionelle oder somatoformen Störungen:

-  eine besondere Gruppe von Störungen

-  Menschen mit psychischen Belastungen oder Konflikten erleben körperliche Symptome, ohne medizinischen Befund

-  z. B. bei der Herzangstneurose oder somatoformen Schmerzstörungen

-  im Kapitel F45 der ICD 10 klassifiziert

-  Psychische und körperliche Gesundheitsprobleme können auch weitgehend unabhängig voneinander auftreten

- z. B. an Depressionen oder an Demenz erkrankter Mensch bekommt eine Krebserkrankung, die auf eine Schadstoffexposition am Arbeitsplatz zurückgeht

-  psychische Störung kann sich auch als Reaktion auf eine körperliche Erkrankung manifestieren

-  z. B. wenn die Belastungen die Bewältigungsressourcen übersteigen bzw. wenn Bewältigungsversuche misslingen

-  dann häufig Auftreten von zeitlich begrenzten Belastungs- und Anpassungsstörungen

-  aber auch zeitlich überdauernde Störungen möglich (Depression, AS, SFS usw.)

-  Diagnose „Anpassungsstörung“ (ICD-Code F34.2)

- wird häufig gestellt, wenn eine Person psychische Auffälligkeiten und/oder Verhaltensauffälligkeiten entwickelt, die in Dauer und Schwere nicht den Kriterien einer spezifischen Diagnose (Depression, Angst) genügen

-  psychische Störung als Folge einer körperlichen Erkrankung manifestiert sich häufig auf dem Boden einer schon zuvor latenten psychischen Problematik und/oder belastender sozialer Problemlagen

- diese waren u. U. schon an der Entstehung der körperlichen KH beteiligt

- diese erschweren nun auch die Bewältigung

-  Liegen sowohl körperliche als auch psychische Probleme vor, so sind die Betroffenen besonders belastet

- Betroffene müssen mit den Wechselwirkungen von körperlichen und psychischen Störungen zurechtkommen

-  psychische Belastungen bedürfen auch bei körperlichen Erkrankungen einer diagnostischen Abklärung und Therapie

- da sie die Bewältigung und auch den somatischen Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen

-  Chronisch Erkrankte müssen nicht nur die KH, sondern ihr gesamtes Leben mit der KH bewältigen.

-  Krankheitsmanagement, Alltagsmanagement und Biografiearbeit (Anpassung der Identität, Sinnsuche)

miteinander zu vereinbaren, ist eine kreative Leistung des Patienten und seines sozialen Umfeldes (Partner, Kinder, Freunde usw.).

-  Dabei wirkt sich die Krankheit mit ihren Symptomen und Einschränkungen auf den Alltag aus und

- umgekehrt beeinflusst das Alltagsleben mit seinen Belastungen, Krisen und Gelungenem die Krankheit und das Krankheitsmanagement.

-  Bewältigung gelingt leichter, wenn die Patienten über ...

- materielle Sicherheit,

- Handlungsspielräume,

- soziale Unterstützung und

- psychische Ressourcen wie Selbstvertrauen, Selbstwirksamkeitserwartungen u. a.

... verfügen.

-  Professionelle Helfer sollten das individuelle Bewältigungshandeln ...

- aus der Perspektive der Betroffenen und

- vor dem Hintergrund ihrer Bewältigungsressourcen

• ... verstehen.