3. Ursachen psychischer Störungen

störungsübergreifende Ansätze

dass die beobachtbaren Beschwerden (“Symptome”) durch eine dahinter liegende somatische Erkrankung verursacht werden und dass mit einer aus der Diagnose ableitbaren Therapie diese Ursache und damit auch die Symptome beseitigt werden können.

—>Das medizinische Krankheitsmodell greift im Bereich der psychischen Störungen aus mehreren Gründen zu kurz.

“Wenn zwischen zwei Merkmalen ein Zusammenhang aus Ursache und Wirkung besteht, spricht man von einer Kausalität.

metaphysische Idee

1. Die Ursache kovariiert mit der Wirkung.

2. Die Ursache geht der Wirkung voraus.

3. Der Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung ist nicht durch den Einfluss weiterer Faktoren bedingt.

Die für die Entstehung eines Problems ursprünglich verantwortlichen Faktoren sind nicht unbedingt die, die das Problem aktuell aufrechterhalten. Und aktuell aufrechterhaltende Faktoren sind nicht nur in dem Maße therapeutische Ansatzpunkte, in dem sie auch mit therapeutischen Methoden verändert werden können.

• Das Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell besagt das bei psychischen Störungen eine Reihe von Faktoren, die biologischer, psychologischer und /oder sozialer Natur sein können, zur Entstehung und Aufrechterhaltung beitragen.

• Die Dynamisch-multifaktorielle Bedingtheit: Heißt das diese Faktoren oft miteinander interagieren, so dass im Gesamtmodell die Dynamik wechselseitiger Beeinflussungen dieser Faktoren und der Störung über die Zeit berücksichtigt werden muss.

• Nicht in jedem Fall führen diese faktoren zu einer psychischen Störung, sondern erhöhen nur die Wahrscheinlichkeit, eine solche Störung zu entwickeln (dh probabilistisch)

• Der Determinismus ist die Auffassung, dass alle – insbesondere auch zukünftige Ereignisse durch Vorbedingungen eindeutig festgelegt sind.

• Unspezifische Belastungen wie zb Stress führen in Abhängigkeit von spezifischen Vulnerabilitäten bei verschiedenen Personen zu zu verschiedenen psychischen Störungen.

• Die Psychopathologie ist die Lehre von Symptomen und Syndromen psychischer Erkrankungen und ist ein Teilgebiet der Psychiatrie und der Psychologie. Das entsprechende Adjektiv ist psychopathologisch.

• Unter Vulnerabilität versteht man die Anfälligkeit oder Disposition, unter Belastung psychopathologische Symptome zu entwickeln.

• Vulnerabilitäten können zb genetisch oder lerngeschichtlich bedingt sein und sich auf das Temperament sowie auf kognitive Grundeinstellungen, Ziele, Pläne, affektive und/oder physiologische Reaktionstendenzen beziehen.

• Zur Erklärung von psychischen Störungen existieren eine Reihe von Paradigmen, die verschiedene Störungen mit ihren Theorien erklären und ihre Theorien mithilfe spezifischer Methodologien “beweisen”.

• Zu diesen Paradigmen gehören: (neuro-)biologische, tiefenpsychologische, humanistische-existenzielle, behaviorale, kognitive, motivationale und sytsemische / intterpersonale Erklärungsansätze.

der empirischen Testbarkeit, der sparsamkeit, der heuristischen Fruchtbarkeit und der empirischen Abgesichertheit auch das Kriterium des Nutzens für die therapeutische Praxis herangezogen werden.

-Natürlich gibt es nicht die eine Theorie mit der sich die entstehung und aufrechterhaltung psychischer störungen erklären lässt, jedoch ist das Vulnerabilitäts-Stress-Modell ein integratives, störungsübergreifendes, multifaktoriell-probabilistisches und bio-psycho-soziales Modell welches die Entwicklung psychischer Störungen im allgemeinen erklärt und als grobe Heuristik für die individuelle (“idiosynkratische”) Analyse der Entstehung einer Störung im Einzelfall genutzt werden kann.

—>eignet sich also als orientierungshilfe für individuelle Analysen

• In vielen Zwillings-, Familien und Adoptionsstudien gibt es deutliche Hinweise auf genetische Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen.

• Eineiige Zwillinge weisen beispielsweise deutlich höhere Konkordanzraten für Schizophrenie und bipolare Störungen auf als zweiige Zwillinge.

• (Die Konkordanzrate definiert den Grad der Übereinstimmung etwa bei Zwillingen hinsichtlich bestimmter Merkmale. In der psychologischen Diagnostik werden bekanntlich Zwillingsuntersuchungen häufig zur Aufklärung der genetischen Einflüsse auf Merkmale angewendet)

• ABER: Psychische Erkrankungen können nicht nur auf genetische Faktoren zurückgeführt werden.

• Bei unipolaren Depressionen sind die Unterschiede in den Konkordanzraten nämlich schon deutlich geringer und konnten bei anderen Störungen nicht deutlich nachgewiesen werden.

• Gen-Analysen besagen das psychische Störungen nicht allein auf einzelne Gene zurückgeführt werden können sondern das eine Reihe von Genen, vermutlich in Interaktion mit spezifischen Umwelterfahrungen, Veränderungen in gesundheitsrelevanten Systemen (wie zb der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) bewirken, welche dann, unter bestimmten Umständen zur Entstehung einer psychischen Störung beitragen können.

—> Es gibt also keine “Depressions-gene “

• Pränatale Schädigungen: Schädigungen des Fötus oder Behinderung, die schon vor der Geburt besteht wie zum Beispiel eine Missbildung.

  
  

  Perinatale Störungen:

• Psychische Erkrankungen während der Schwangerschaft oder im ersten Jahr nach einer Geburt werden als perinata- le psychische Erkrankungen (PPE) bezeichnet. Sie treten in dieser Zeit häufiger als physische Komplikationen auf.

• Prä- und perinatale schädigungen können sehr unterschiedliche Ursachen haben, zb:

  -Unterversorgung mit Blutzucker (Hypoglykämie)

  -Stoffwechselerkrankungen der Mutter

  -toxische Effekte von schädlichen Substanzen zb. Alkohol oder Nikotion, die die Mutter während der Schwangerschaft konsumierte

  -Hirntumore

  -Frühgeburt oder Schädel-Hirn-Traumata durch äußere Einwirkungen

• Je nach Art und Schwere der Schädigung können diese ganz unterschiedliche Auswirkungen haben. Dazu zählen:

  -Demenzen oder zerebral bedingte Lähmungen, Störungen der basalen kognitiven Funktionen wie die Aufmerksamkeit, das Gedächtnis, die Impulskontrolle sowie Intellektuelle und sprachliche Beeinträchtigungen.

  —> Diese Funktionsbeeinträchtigungen zählen zum einen zu Kriterien bestimmter psychischer Störungen zb AHDS. zum anderen können sie auch andere Belastungen wie Arbeitslosigkeit usw und / oder das Bewältigungsrepertiore für den Umgang mit Belastungssituationen reduzieren und somit für die Entwicklung psychischer STörungen beitragen.

• Es gibt einen deutlichen Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und der Wahrscheinlichkeit an einer psychischen Störung zu leiden.

• Bei Kindern und alten Menschen ist das männliche Geschlecht ein Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Störungen.

• In den anderen Altersgruppen dagegen das weibliche Geschlecht.

• Solche Zusammenhänge unterscheiden sich jedoch zwischen den einzelnen Störungen.

—>Soziodemographische Faktoren wie Geschlecht oder Alter spielen bei verschiedenen Störungen eine unterschiedliche Rolle.

• Erstmanifestationen (das erste auftreten einer psychischen Krankheit bei einer davor gesunden Person) von psychischen Störungen treten vor allem im mittleren Erwachsenenalter auf.

• Einige Störungen weisen eine zweigipflige Verteilung auf. Bei bipolaren affektiven Störungen kommt es zu Beginn der zweiten Lebenshälfte noch einmal zu einem Anstieg der Erstmanifestationsrate.

• Störungen wie Borderline-Persönlichkeitsstörung oder Opiatabhängigkeit scheinen sich hingegen langfristig “auszuwachsen”, wobei man hierbei die Befunde kritisch betrachten solte wegen Selektionseffekten.

• Viele Studien sprechen dafür das hoher Neurotizismus bzw. hohe Trait-Ängstlichkeit, Introversion, Sensation-/Novelty-Seeking (speziell für Substanzmissbrauch) und ein geringes Selbstwertgefühl als Risikofaktoren für die Entwicklung psychischer Störungen angesehen werden.

• (Der Neurotizismus bezeichnet eine stabile, überdauernde Persönlichkeitseigenschaft, wobei neurotische Menschen  als ängstlich, launisch,übermäßigt besorgt, empfindlich, depressiv, reizbar und labil gelten.)

• (Sensation Seeking beschreibt ein mehrdimensionales, relativ stabiles Persönlichkeitsmerkmal, das durch die Verhaltenstendenz charakterisiert ist, abwechslungsreiche, neue, komplexe und intensive Eindrücke (sensation englisch = Sinneseindruck, Empfindung), Erlebnisse und Erfahrungen zu machen und Situationen aufzusuchen und hierfür oft (aber nicht notwendigerweise) physische, psychische oder soziale Herausforderungen oder Risiken auf sich zu nehmen)

• Als weiterer Risikofaktor gilt die tendenz aversive innere Erfahrungen zu vermeiden, selbst wenn dadurch langfristig nachteile entstehen —> “experiential avoidance”

• —>Experiental avoidance gitl als wichtiger Risikofaktor für die enstehung psychischer störungen

• Viele Autoren gehen auch davon aus das mentale Störungen oft mit mentalen oder behavioralen Prozessen assoziiert sind, die kurzfristig negative Affekte reduzieren können (zb Angstreduktion durch Alkoholkonsum)

• Bei personen die Vermeidungstendenzen gegenüber aversiven Erfahrungen aufweisen, kommen solchen Prozesse häufiger zum einsatz und führen zur entwicklung psychischer störungen.

• Psychische Störungen sind ein Risikofaktor für das ausbilden weiterer psychischer Störungen.

  —>Eine störung kommt selten allein

• Aber auch eine vorangegangene Störung kann ein Risikofaktor für eine (Wieder)-Erkrankung darstellen.

• Die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv (Unter einem Rezidiv versteht man einen Rückfall bzw. ein Wiederauftreten einer Krankheit nach klinisch vermuteter Heilung) bei personen die zuvor eine depressive Episode erlebt hatten bei 60%, bei Personen die zuvor zwei Episoden erlebt hatten bei 70% und bei Personen, die drei oder mehr Episoden erlebt hatten sogar bei 90%.

  
  

• Kulturelle Unterschiede in Bezug auf Normen, Umgangsweisen, Denk- und Verhaltensgewohnheiten, Bindungssysteme, Familienstrukturen, psychosoziale Versorgungssysteme ect. spielen eine wichtige rolle bei der entstehung einer psychischen störung und müssen im Einzelfall berücksichtigt werden.

• Belegt ist das Immigranten ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko haben und eine schlechtere psychotherapeutische Versorgung haben

• —>Psychische störungen sind also kulturell mitbedingt.

• Der Sozioökonomische status setzt sich zsuammen aus sozialem (u.a höchster Schulabschluss) , ökonomischen status (u.a einkommen) und beruflichem (u.a ausbildung und aktuelle beschäftigung)

• Epidemiologische studien zeigen, dass personen mit niedrigerem sozioökonomischen status ein wesentlich höheres risiko für die entwicklung psychischer störungen im allgemeinen aufweisen.

• Zur Erklärung dieser Befunde gibt es drei Annahmen:

• 1. Stress- and- Strain- Hypothese: —-> dh ein niedriger status ist mit vielen belastungen verbunden, welche psychisch krank machen.

• 2. Social-Drift-Hypothese:—>Eine psychische erkrankung führt zu einem sozialen abrutschen der betroffenen und damit zu einem niedrigeren sozioökonomischen status.

• 3. Das Transaktionsmodell: —>Dieses modell kombiniert die beiden anderen Modelle. Ein niedriger Status führt danach über statusspezifische Belastungen und eine schlechtere versorgung mit effektiven präventions- und behandlungsverfahren zu psychischen störungen. In der folge kommt es dann zu einem statusverlust, der mit weiteren belastungen und einer zunahme des erkrankunsgrisikos einhergeht.

  —>Dadurch entsteht ein teufelskreis aus niedrigem status, erhöhten belastungen, schlechterer gesundheitsversorgung und psychopathologischen symptomen, welcher (ggf. über mehrere Generationen hinweg zum zusammenhang von status und störungsprävelenz führt.

• Frühe Bindungserfahrungen eines kindes prägen die erwartungen, haltungen und gefühle gegenüber sich selbst und anderen und spielen eine wichtige rolle beim erwerb von emotionsregulationskompetenzen.

• bei negativen bindungserfahrungen (zb dauernde kritik durch bezugspersonen, verlust primärer Bezugspersonen) , dass sie internalisiert werden und sich in einem negativen selbst- und wetlbild verfestigen welches ein wichtiger risikofaktor für depressionen und andere störungen gilt.

• Negative bindungserfahrungen gelten also als risikofaktor und stabile beziehungen als Schutzfaktor.

• Peers können als (schlechte) vorbilder dienen und störungsverhalten wie zb drogenkonsum ect. als attraktiv erscheinen lassen.

• Außerdem beeinflussen sie durch (negative) kommentare zu person und verhalten das selbst und weltbild .

—>Die durch gleichaltrige (Peers) gemachten erfahrungen spielen im zunehmenden alter eine immer wichtigere entscheidung für die psychische gesundheit.

Holmes und Rahe machten die beobachtung das psychische störungen oft von belastenden ereignissen ausgelöst bzw. von ereignissen die eine bedeutsame anpassungsleistung verlangen.

• im Rahmen des “Life-Event-Ansatzes” wurde für eine vielzahl potenziell relevanter ereignisse (tod, umzug, heirat) empirisch ermittelt, wie belastend sie für menschen in der regel sind.

• Holmes und Rahe schlugen vor, dass sich die Wahrscheinlichkeit, eine psychische Störung zu entwcikeln, aus der jeweils um die belastung gewichtete summe kritischer lebensereignisse berechnen lässt.

• —>Mithilfe des Life-Event-Ansatzes lässt sich also ermitteln, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, eine psychische störung zu entwickeln.

• studien belegen kleine bis mittelstarke zusammenhänge mit diesem konzet aber der ansatz allein reicht nicht aus um psychische störungen zu erklären.

• Lazarus und Folkman kritisierten am Life-Event-Ansatz, dass es oft nicht nur die großen Ereignisse sind, die die psychische gesundheit gefährden sondern es eine sammlung von kleinen Ärgernissen im Alltag “daily hassles” sind wie zb ärger mit nachbarn, stau , usw.

• Kanner et al. entwickelten eine skala zur erfassung der daily hassles und zeigten, dass diese ein besserer Prädiktor für aktuelle und zukünftige psychopathologische symptome sind als life-events.

Interpersonale Verletzungen (zwischen zwei oder mehreren personen ablaufende) , verluste und konflikte sind stressoren die für eine vielzahl von störungen als bedeutsame auslöser (und aufrehcterhaltende bedingungen) gelten können.

• Klaus Grawe prägte das konzept der Inkongruenz

• Nach grawe gelten die Nicht - befriedigung von Grundbedürfnissen und das nicht erreichen von zielen bzw. motivationalen plänen als risikofaktoren für die entwicklung psychischer störungen.

• er bezeichnet mit der inkongruenz das auseinanderklaffen von zielen, befürfnissen , wünschen, plänen und erwartungen auf der einen seite und anderen seite die die einschätzung inwieweit diese motivationalen zustände erreicht sind.

Ein latent hohes Inkongruenzniveau wird als wichtiger Risikofaktor, ein akuter signifikanter Anstieg des Inkongruenzniveaus als wichtiger Auslöser für die Entwicklung psychischer Störungen betrachtet.

• Ob Belastungen zu psychischen Störungen führen, ist von den Bewältigungsmöglichkeiten des individuums abhängig. Dieser Ansatz kommt von Richard S.Lazarus.

• Es ist nämlich sein verdienst das immer mehr anerkannt wurde, dass belastungen nur in abhängigkeit von den möglichkeiten des umgangs mit diesen belastungen (coping) die psychische gesundheit gefährden.

• Nach seinem Stress-Modell unterscheidet er das “primary appraisal” indem beurteilt wird, ob eine situation überhapt bedrohlich oder relevant ist

• beim secondary appraisal wird dann eingeschätzt, ob die zur verfügung stehenden Coping-kompetenzen für eine erfolgreiche bewältigung der bedrohung ausreichen.

• Nur wenn eine situation im Primary Appraisal als relevant wahrgenommen wird und das secondary appraisal ergibt, dass die situation nicht bewältigbar ist, wird stress ausgelöst, welcher dann zu psychischen störungen führen kann.

• Coping strategien sollten individuell angepasst sein.

• Gute generelle Problemlösekompetenzen gelten als wichtiger schutz vor der entwicklung psychischer störungen in belastungssituationen.

• Dazu zählen u. a eine konsruktive einstellung gegenüber problemen insgesamt sowie die fähigkeit, konkrete probleme zu analysieren, realistische veränderungsziele anzustreben sowie effektive veränderungsideen zu generieren und umzusetzen.

  
  

gelten als schutzfaktor vor psychischen erkrankrungen

• Mit dem Begriff Disengagement from incentives bezeichnet Eric Klinger die fähigkeit, ziele und erwartungen aufzugeben, wenn diese nicht erreicht werden können oder wenn das erreichen mit zu hohen kosten verbunden wäre. Nur ein solches “loslassen” das in der regel mit einem trauerprozess verbunden ist, erlaubt es, sich anschließend wieder neue erreichbare Ziele zu setzen.

• Wenn man mit geantiven Gefühlen konstruktiv umgehen kann, müssen negative emotionen nicht zwingend zu einer psychopathologischen entwicklung führen.

• Bei vielen Störungen lässt sich die Aufrechterhaltung durch Rückkopplungsprozesse erklären, welche in der arbeit mit patienten oft als teufelskreise bezeichnet werden.

• operante faktoren: Jedes Verhalten hat Folgen. Definition

  Faktoren, die verstärkenden Einfluss ausüben und somit die Auftretenswahrscheinlichkeit für ein Verhalten erhöhen (z. B. Krankheitsverhalten und die positive Konsequenz der Zuneigung von Angehörigen, wodurch Krankheitsverhalten verstärkt wird; oder Lob des Therapeuten zur Verstärkung funktionalen Verhaltens)

• Belastende Folgen der störung: Die folgen der störung stellen zusätzliche belastungen dar, die die störung mit aufrechterhalten können.

• Vefügbarkeit therapeutischer angebote: Im durchschnitt dauert es 6 bis 8 Jahre bis ein Patient nach dem beginn einer psychischen störung fachkundig behandelt wird.

• Es gibt einmal das modell , das der therapeut zur erklärung der symptomatik entwickelt und einmal das modell , welches der therapeut gemeinsam mit dem patienten erarbeitet.

• Das gemeinsam erarbeitete modell basiert auf dem Entstehungs- und aufrechterhaltungsmodell des therapeuten, muss darüber hinaus aber auch andere aspekte berücksichtigen um den patienten zu hilfreichen einsichten zu verhelfen und erfolgreiche Interventionen gewinnen zu können

• das geeinsam erarbeitete störungsmodell sollte:

  -in sich stimmig, plausibel sein

• im einklang mit aktuellen wissenschaftlichen theorien als auch im einklang mit den konkreten erfahrungen des patienten stehen

• möglichst kompatibel mit den bisherigen erklärungsbemühungen und denkweisen des patienten sein

• so prägnant und einprägsam sein, dass es auch in stresssituationen aktiviert werden kann ( dh es sollte verbal als auch imaginativ im gedächtnis verankert sein)

• schuld und scham die der patient aufgrund des problems empfindet reduzieren

• kontrolle und einflussmöglichkeiten ermöglichen

• konkrete ansatzpunkte zur ableitung von veränderungsmöglichkeiten liefern

  
  

Modelle stehen zur „Wahrheit“ in demselben Verhältnis wie eine Landkarte zum Gelände: Sie sind ein notwendigerweise selektives Abbild und als solches nicht mit der Realität zu verwechseln. Der Wert von Theorien definiert sich über den Wahrheitsgehalt, aber auch an der heuristischen Fruchtbarkeit bzw. an der Nützlichkeit der Theorie.

Um von einem „kausalen“ Zusammenhang sprechen zu können, müssen die folgenden Bedingungen erfüllt sein: Die Ursache kovariiert mit der Wirkung; Die Ursache geht der Wirkung voraus; Der Zusammenhang zwischen Ursache und Wirkung ist nicht durch den Einfluss weiterer Faktoren bedingt.

Aktuelle Erklärungsmodelle in der Klinischen Psychologie zeichnen sich dadurch aus, dass sie probabilistisch, multifaktoriell, dynamisch und bio-psycho-sozial orientiert sind.

Nein, weil die Ursache nicht notwendigerweise zum aktuellen Zeitpunkt für die Aufrechterhaltung der Problematik verantwortlich ist. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, wäre noch zu prüfen, inwieweit sie mit therapeutischen Methoden verändert werden kann.

Insofern, als dass parallel verschiedene Paradigmen (geschlossene Erklärungssysteme, die sich durch bestimmte Annahmen und Methodologien auszeichnen) zur Erklärung relevanter Sachverhalte herangezogen werden.

Personen mit niedrigerem sozioökonomischem Status weisen ein höheres Risiko für die Entwicklung psychischer Störungen auf. Zur Erklärung dieses Befundes sind drei Annahmen vorgeschlagen worden: Stress-and-Strain-Hypothese - Ein niedriger Status ist mit einer Vielzahl von Belastungen verbunden, welche psychisch krank machen; Social-Drift-Hypothese: Eine psychische Erkrankung führt zu einem sozialen Abrutschen der Betroffenen und damit zu einem niedrigeren sozioökonomischem Status; Transaktionsmodell: Dieses Modell kombiniert die beiden anderen Modelle. Ein niedriger Status führt danach über statusspezifische Belastungen und eine schlechtere Versorgung mit effektiven Präventions- und Behandlungsverfahren zu psychischen Störungen. In der Folge kommt es zu einem Statusverlust, der mit weiteren Belastungen und einer Zunahme des Erkrankungsrisikos assoziiert ist. Damit entsteht letztlich ein Teufelskreis aus niedrigem Status, erhöhten Belastungen, schlechterer Gesundheitsversorgung und psychopathologischen Symptomen, welcher (ggf. über mehrere Generationen) letztlich zum beobachteten Zusammenhang von Status und Störungsprävalenz führt.

Modelle für Patienten sollten plausibel und logisch sein, sowohl mit aktuellen wissenschaftlichen Theorien als auch mit den konkreten Erfahrungen des Patienten übereinstimmen, wenn möglich mit den bisherigen Erklärungsbemühungen und Denkweisen des Patienten kompatibel sein, prägnant und einprägsam sein, so dass sie auch in Stresssituationen aktiviert werden können, Schuld und Scham reduzieren, Kontrolle und Einflussmöglichkeiten suggerieren, Ansatzpunkte zur Ableitung konkreter therapeutischer Schritte liefern.