• Stimmungsschwankungen kennt jeder. Die meisten menschen erleben phasen in ihren leben, in denen es ihnen mal gut geht und mal schlecht geht.

• Wenn diese wechselnden Phasen mit melancholischen (niedergedrücktheit) und gehobener stimmung sehr schnell wechseln und zu psychosozialen belastungen führen dann könnten es symptome einer bipolaren stimmung sein.

• Bipolare Störungen gehören zu den affektiven störungen

• sie sind durch wiederholte episoden deutlich beeinträchtigter stimmung und veränderungen im aktivitätsniveau charakterisiert.

• Die stimmungs und aktivitätsauslenkung dieser episode kann depressiver oder (hypo)-manischer art sein. (hypo=leichtere ausprägung der manie)

• die häufigkeit und reihenfolge kann stark variieren.

• Bipolare störungen verlaufen in der regel chronisch

• sind mit einem erheblichen leid und beeinträchtigungen für die betroffenen und angehörigen verbunden und haben unbehandelt ein erhöhtes suizidrisiko.

die Bipolare Störung ist eine affektive Erkrankung, bei der extreme Antriebs-, Aktivitäts- und Stimmungsauslenkungen episodenhaft in depressiver oder (hypo-)manischer form auftreten.

• In der ICD-10 sind die bipolaren störungen der Kategorie F3 Affektive Störungen zugeordnet.

• Für die Diagnostik und Therapie ist es hilfreich verschiedene Typen und Verlaufsformen bipolarer störungen zu unterscheiden.

• Neben den klassischen episodenhaften verlaufsformen gibt es die diagnose Zyklothymie, die sich durch anhaltende stimmungsinstabilität mit phasen depressiver oder gehobener stimmung über einen zeitraum von mehr als zwei jahren charakterisiert. Hierbeich erreicht jedoch keine der phasen eine intensität, die die diagnose einer depressiven oder (hypo-)manischen episode rechtfertigen würde.

• Die stimmung ist situationsadäquat gehoben und kann zwischen sorgloser heiterkeit und fast unkontrollierbarer erregung schwanken.

• Die gehobene stimmung ist durch: vermehrtem antrieb, mehreren weiteren symptomen,besonderen rededrang, vermindertes schlafbedürfnis, Großideen und übertriebenen optimismus begleitet.

• Die Episode dauert wenigstens eine Woche und ist schwer genug, um die berufliche und soziale funktionsfähigkeit mehr oder weniger vollständig zu unterbrechen.

• Die Hypomanie ist eine leichtere ausprägung der manie.

• Die stimmung ist anhaltend leicht gehoben.

• Weitere symptome sind u. a: gesteigerter antrieb und aktivität, ein auffalendes gefühl von wohlbefinden und körperlicher und seelischer leistungsfähigkeit, gesteigerte geselligkeit und gesprächigkeit und ein vermindertes schlafbedürfnis.

• Diese Symptome sind nicht so stark ausgeprägt, dass sie zu einem abbruch der berufstätigkeit oder zu sozialer ablehnung führen.

• Die episode sollte wenigstens einige tage andauern.

Affektive Störungen sind psychische Gesundheitsstörungen, bei denen emotionale Störungen in Form übermäßiger Trauer (Depression) oder Hochstimmung (Manie) über lange Zeit bestehen bleiben. Depression und Manie spiegeln die beiden gegensätzlichen Pole der affektiven Störung wider.

Bipolar- II -Störung

Rezidivierende manische Episode (wiederkehrend)

Anhaltende stimmungsinstabilität mit zahlreichen episoden leichter depression und leicht gehobener stimmung. Aber die kriterien für eine volle depression und / oder einer manischen episode sind nicht erfüllt.

• Im DMS-IV gibt es eine unterteilung in Bipolar-I und Bipolar II-Störung. Die Bipolar I störung entspricht der klassischen form der manisch-depressiven störung. Bei der Bipolar II störung wechseln depressive mit hypomanischen episoden. Und die Bipolar II Störung wird im ICD-10 unter F31.8 andere /sonstige bipolare affektive störung klassifiziert.

• Außerdem wird im DSV-IV auch das auftreten einzelner (hypo-)manischer episoden als bipolare störung gezählt während in der ICD-10 mindestens zwei episoden erforderlich sind.

• Die Unterscheidung ob es sich um eine episode oder eine rezidivierende erkrankung handelt, sowie die festlegung des schweregrades erfolgen im DSM-IV über eine zusatzcodierung.

• Eine detailierte anamnese früherer depressiver und manischer episoden und der einbezug von agehörigen können bei einer zuverlässigen diagnosestellung helfen. ( Da angehörige im gegensatz zu den betroffenen eine (hypo)-manische phase eher als starke psychosoziale belastung ansehen.

• Auch eine Verlaufsbeurteilung ist notwendig

• oft werden bipolare störungen fehlerhaft oder garnicht diagnostiziert da zb in (hypo)manischen phasen die betroffenen den zustand als nicht krank ansehen sondern angenehm, leistungsstark usw.

Erinnern sie sich an einen zeitraum, in dem...

.. sie euphorischer oder reizbarer waren als sonst?

..sie ungewohnt aktiver waren und mehr tatendrang besaßen?

…sie redseliger waren als üblich?

…sie selbstbewusster waren als üblich?

….ihnen deutlich mehr gedanken durch den kopf gingen?

….sie weniger schliefen und der meinung waren, weniger schlaf zu benötigen als sonst?

… sie kontaktfreudiger waren und / oder mehr interesse an sex hatten als sonst?

… sie viel mehr geld ausgegeben haben als gewohnt?

• Zur strukturierten bzw. standardisierten erfassung bipolarer störungen können Interviewverfahren wie das DIP , SKID oder CIDI verwendet werden. Über die eigentliche diagnose hinaus, erfassen sie auch eine abklärung eventueller komorbiditäten.

• Natürlich ist neben dem einsatz solcher interviews auch eine sorgfältige anamnese wichtig für die diagnosestellung.

• Differentialdiagnostisch sollten bipolare störungen von unipolaren depressiven störungen, schizophrenen und schizoaffektiven störungen und persönlichkeitsstörungen abgegrenzt werden.

• Typische maniforme syptome wie antriebssteigerung und verringertes schlafbedürfnis gehören zb nicht zu den symptommuster der borderline-persönlichkeitsstörung.

• und selbstverletzendes verhalten ist für bipolare störungen eher untypisch

• bei der borderline persönlichkeitsstörung verlaufen die stimmungsschwankungen auch nicht wie bei bipolaren ströungen, in symptomatisch und zeitlich relativ klar abgrenzbaren phasen

ihre frequenz (häufigkeit) ist in der regel höher, tendenziell reaktiver udn situationsgebundener.

• Zur abklärung einer psychotischer symptome innrhalb einer manischen episode von den psychotischen symptomen einer schizophrenie oder schizoaffektiven störung wird in der regel die stimmungskongruenz der wahninhalte herangezogen.

Ü­ber­ein­stimmung von Er­leb­tem oder Wahr­genom­me­nem und der die­se Wahrnehmung be­gleitenden Stimmung.

Stimmungs­kongruenz be­zeichnet im Zu­sammenhang mit Wahn die Ü­ber­ein­stimmung von Wahn­in­halt und dem krankheits­ty­pischen Affekt (sog. syn­thymer Wahn) ( zb liebeswahn bei manischen episode und verfolgungswahn bei einer schizophrenen oder schizoaffektiven störung)

Organische erkrankungen und pharmakologische ursachen müssen ebenfalls differentialdiagnostisch berücksichtigt werden.

Die Epidemiologie ist eine Wissenschaft, welche das Neuauftreten (die Inzidenz) und die Verbreitung von Krankheiten (die Prävalenz) untersucht. Dabei kann entweder die ganze Bevölkerung beobachtet werden, oder aber eine bestimmte Gruppe (eine Population).

• die lebenszeitprävelenz für die Bipolar-I-Störung liegt bei 1% und für die Bipolar-II-Störung bei 1,1%

• Die lebenszeitprävelenz für das bipolare spektrum (BP-I, BP-II, Subsyndromale manie/ hyponmanie) liegt zwischen 4,4% und 6.5%

• Im gegensatz zu unipolaren depressiven störungen gibt es für die auftretenshäufigkeit bipolarer störungen keine geschlechtsunterschiede.

  
  

• Mindestens die hälfte der bipolaren patienten weisen eine komorbide psychische störung auf. Darunter kommt es vor allem zu substanzmissbrauch und abhängigkeit, angsterkrankungen sowie persönlichkeitsstörungen (etwa 30% persö.st.) und somatische komorbidiäten ( wie diabetes mellitus; adipositas usw)

• Multiple komorbiditäten sind keine seltenheit, über 40% der bipolaren patienten weisen mindestens drei somatisch komorbide erkrankungen auf.

  
  

• Der erkrankungsbeginn bipolarer störungen liegt im frühen erwachsenenalter.

• der erste Krankenhausaufenthalt erfolgt im schnitt mit ende 20

• Bipolare störungen bleiben häufig viele jahre unerkannt bzw. werden fehldiagnostiziert.

• Bei der Hälfte der bipolar erkrankten tritt zuerst eine depressive episode auf, die erste manische episode folgt in der regel innerhalb von 5 jahren

• Die wahrscheinlichkeit dafür, dass eine zunächst nur unipolare depressive episode in eine bipolare affektive störung wechselt bzw in wahrheit ein syndrom dieses störungsbildes darstellt, wird auf ca 10-25% geschätzt.

• Es können längere zeiträume zwischen den episoden liegen

• ( Die Rezidivrate oder Rückfallrate beschreibt die Häufigkeit des Wiederauftretens einer Erkrankung nach temporär erfolgreicher Therapie. Sie wird in Prozent der beobachteten Fälle angegeben.)

• Die Rezidivrate ist auch bei aufrechterhaltender medikamentöser behandlung hoch: Bei 90% der Patienten tritt innerhalb von 5 jahren nach einer manisch-depressiven krankheitsphase mindestens eine erneute Phase auf.

• Die Hälfte der patienten remittiert zwischen den akuten phasen unvolständig. (nachlassen, abschwächen der symptomatik)

• Langfristig sind vollständige Remissionen (nachlassen, abschwächen der symptomatik) bei ca einem drittel der patienten feststellbar.

  
  

• Ein chronischer verlauf tritt bei ca 20% der patienten auf

• die suizidrate liegt bei 4-5%

• die prävelenzraten für einen versuchten suizid liegen weitaus höher

• Ein frühes Erkrankungsalter, komorbidiäten und psychosoziale stressoren fördern einen ungünstigen störungsverlauf.

  
  

• NEine genetische Vulnerabilität scheint eine entscheidende rolle bei der entstehung bipolarer störungen zu spielen.

• In zwillings- und Familienstudien wird deutlich, dass genetische faktoren bei der entstehung bipolarer erkrankungen eine entscheidene rolle spielen.

• Das lebenszeitrisiko, auch an einer bipolaren störung zu erkranken, beträgt für angehörige ersten Grades 5-10% und für eineiige zwillinge 40-70%

• Die wahrscheinlichkeit dass unter eineiigen zwillingspaaren beide zwillinge an einer bipolaren störung erkranken, ist um ca ein 4 faches höher als bei zweieiigen.

• Genetische determinanten (Faktoren) scheinen chromosomaler, pathophysiologischer und neurobiologischer art zu sein. (Die Pathophysiologie ist die Lehre von den krankhaft veränderten Körperfunktionen, sowie ihrer Entstehung und Entwicklung)

• Neurologische befunde zur ätiologie bipolarer störungen sind lückenhaft

• die fehlregulation verschiedener neurotransmitter und neuromodulatoren werden als ätiologisch bedeutsamer faktor betrachtet

• Als relevant gelten die Monoamine Noradrenalin, dopamin und serotonin diskutiert wird auch das cholinerge, glutamaterge und GABA-erge system

• ätiologisch bedeutsam scheinen auch fehlregulationen spezifischer neuroendokriner systeme sowie neuroanatomische veränderungen und neuronale dysregulationen zu sein.

  
  

• eine instabilität bzw. Dysregulation / fehlregulation des “Behavioral activation systems” (BAS) scheint die Vulnerabilität für bipolare störungen zu erhöhen.

  —>Das BAS ist an der Verhaltensaktivierung beteiligt. Es wird durch reize, die einen verstärkungs bzw. belohnungscharakter besitzen aktiviert und scheint so für motivationales und zielgerichtetes verhalten und daher für das entstehen positiver affekte zuständig zu sein.

• Eine hohe aktivierung des BAS = ist mit einer antriebs- und aktivitätssteigerung und der verstärkten suche nach abwechslung und aufregung verbunden und führt zum positven affekt der euphorie

• eine uneraktivität des BAS äußert sich dagegen in verminderter energie, aktivität und ausbleiben positver affekte ( lustlosigkeit ect.)

  
  

• wird der Zirkadiane Rhytmus einer für bipolare störungen vulnerablen person gestört (zb durch die abwesenheit oder veränderung sozialer zeitgebr) kann dies das entstehen bipolarer symptome begünstigen.

• Die Grundannahme eines kognitven modells maniformer symptome besteht darin, dass der kern der maniformen symptomatik in einem veränderten aktivitätsniveau und / oder einem verminderten schlaf besteht.

• fazit: maniforme Kernsymptome schaukeln sich dann über rückkopplungsschleifen immer weiter auf.

  
  

• Meyer und Hautzinger haben ein integratives modell zur ätiologie affektiver symptome im rahmen bipolarer störungen erarbeitet

• Genetische, biologische , soziale und psychologische faktoren sind integrativ an der entstehung bipolar affektiver symptome beteiligt.

  
  

• Behanldungsziele in der Therapie sind zum einen die Remission (vorübergehend oder dauerhaftes nachlassen der symptome) der akuten symptomatik und zum anderen die vorbeugung von rückfällen

• Die Behandlung lässt sich in folgende abschnitte unterteilen:

• Akuttherapie: Reduktion der Symptome, wobei die länge der behandlung vom andauern der akuten affektiven symptom abhängig ist.

• Erhaltungstherapie: Stabilisierung des erreichten zustands und verhinderung von rückfällen für ca. 6 monate im anschluss an der akuten phase.

• Rückfallprophylaxe: Aufrechterhaltung des stabilen Zustands sowie Prävention erneuter Phasen.

  
  

• Aufgrund des überwiegend biologisch-medizinischen verständnisses der bipolaren störung kann die medikamentöse therapie als standard behandlung angesehen werden.

• Psychoedukative und psychotherapeutische maßnahmen sollten jedoch als sinnvolle ergänzung vor allem im rahmen der Rezidivprophylaxe stattfinden.

  
  

• Während akuter manischer phasen kommen Antikonvulsiva oder atypische Neuroleptika zum einsatz, aber auch Lithium wirkt antimanisch.

• Auf Benzodiazepine kann zur Sedierung zurückgegriffen werden. (Die schlaffördernde Wirkung der Sedativa versetzt die Patienten in eine Art Dämmerzustand. Funktionen im zentralen Nervensystem werden gedämpft und Ängste gehemmt. Das bedeutet weniger Stress für die Patienten, beispielsweise während unangenehmer Untersuchungen wie einer Endoskopie oder einer Zahnbehandlung.)

• unbedingt merken: Während akuter depressiver Phasen im rahmen einer bipolaren erkrankung kann man NICHT ohne weiteres die vorgaben der behandlung einer unipolaren depression übernehmen. Denn die meisten anitdepressiva sind nur im rahmen unipolarer depressionen getestet und bringen somit im zusammenhang mit bipolaren störungen verschiedene risiken mit sich

• Im vergleich zu anderen anitdepressiven medikamenten scheinen die risiken bei der gabe von selektiven serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern geringer zu sein

  
  

• Während depressiver phasen kommen ähnliche kognitiv-verhaltenstherapeutische maßnahmen zum einsatz wie bei unipolaren depressionen

• auch während akuter manischer phasen können psychotherapeutische interventionen hilfreich sein

• Im vordergrund sollte hierbei die (wieder)-herstellung eines geordneten schlaf-wach-rhytmus, eine normalisierung der ernährung sowie die psychophyische erholung

• außerdem sollte der patient angerget werden aktivitäten auszuführen die unschädlicher art sind

• kreatives potenzial kann auch entfaltet werden, wenn daraus keine negativen konsequenzen für den patienten und seine umwelt hervorgehen

• wichtige kontakte sollten geschohnt und bedeutsame entscheidungen auf später verschoben werden.

• In der Rückfallprophylaxe werden vor allem stimmungsstailiserende Medikamente (mood stabilizer) wie Lithium und Antikonvulsiva eingesetzt

• Selbst im falle kontinuierlicher medikamentöser therapie besteht weiterhin ein erhebliches risiko erneute krankheitsepisoden zu bekommen.

• Da einerseits das wirkpotenzial von lithium begrenzt zu seinen scheint, und andererseits ein großes problem die Non-Compliance der Patienten darstellen. (mangelnde mitarbeit der patienten)

• Aufgrund vieler nebenwirkungen der einzelnen medikamenten kann es den betroffenen schwer fallen, die stimmungsstabiliserende Medikation über sehr lange zeit (oft lebenslang) fortzusetzen.

• Daher wird meistens eine Kombination aus Pharmakotherapie und Psychotherapie empfohlen

• —> Dies soll die Behandlungsbereitschaft und therapiemotivation erhalten und damit auch die wirkung der stimmungsstabilisierenden medikation optimieren.

  —>Die Compliance bei der langfristigen einnahme stimmungsstabilisierender medikamente kann mit psychotherapeutischen methoden erhöht werden.

• Psychotherapeutische Maßnahmen bei bipolaren erkrankungen sind vor allem während der erhaltungsphase indiziert (ratsam)

• Eine ausführliche Psychoedukation (Psychoedukation ist eine systematische und strukturierte Vermittlung von wissenschaftlich fundiertem Wissen über zumeist psychische Krankheiten.)

  zu krankheitsbild und -verlauf, medikamenten- compliance, schlafregulation , umgang mit drogen und alkohol, stressbewältigung , selbstbeobachtung von stimmung und aktivitäten und anderes sind grundlegend für die weitere behandlung

• im weiteren verlauf geht es vor allem darum , die eigene chronische erkrankung zu akzeptieren und einen angemessenen umgang damit zu finden.

• Außerdem werden Frühwarnsysteme erarbeitet: Risikosymptome, die potenzielle rückfälle ankündigen können werden herausgearbeitet um selbstmangementstrategien zur prophylaxe (zb problemlösestrategien) entwickeln zu können.

• wichtig für patienten: stressfreies leben, regelmäßigkeiten im alltag zu verankern (ernährung ect., schlaf-wach rhytmus), angehörige in die behandlung integrieren

Phasenprophylaktika

Diese kleine Gruppe von Psychopharmaka wird vor allem eingesetzt, um affektiven (manischen und depressiven) "Phasen" vorzubeugen, daher der etwas sperrige Name. Sie werden manchmal auch als "Stimmungsstabilisierer" bezeichnet; damit ist die Erwartung verbunden, dass sie auch anderen extremen Stimmungslagen vorbeugen, zum Beispiel überschießender Aggressivität. Das ist allerdings nicht gut untersucht und in der Praxis auch oft nicht zu erkennen.

• den anspruch die medikamentöse behandlung zu ersetzen, sondern versteht sich als sinnvolle ergänzung , vor allem im rahmen der rezidivprophylaxe

(Definition. Als Rezidivprophylaxe bezeichnet man die Gesamtheit aller medizinischen Maßnahmen zur Abwendung eines Wiederauftretens einer Erkrankung (Rezidiv).)

Lithium

Valproat

Carbamazepin

Olanzapin

Risperidon

Ziprasidon

Haloperidol

Quetiapin

Aripiprazol

Asenapin

Paliperidon

Lamotrigin

Olanzapin

Olanzapin und Fluoxetin

Quetiapin

Lithium

Valproat

Lamotrigin

Olanzapin

Aripiprazol

Quetiapine

Risperidon

Ziprasidone

• Lam et al verglichen in einer studie zur rückfallprävention bei 103 bipolar erkrankten patienten die effektivität und langzeitwirksamkeit einer standardbehandlung (also medikamentöser therapie) mit der einer psychotherapie.

• es zeigte sich das die gruppe mit der zusätzlich psychotherapeutischen behandlung bessere ergebnisse hinsichtlich der rückfallprävention, der zeit zum nächsten rückfall, sowie in selbst-ratings zur stimmung, dem umgang mit prodromalsymptomen (frühwanrzeichen) und zur psychosozialen funktionsfähigkeit zeigten

• —> Dies zeigt die besondere bedeutung von booster-sitzungen (auffrischungssitzungen) zur aufrechterhaltung der während der therapie erarbeiteten kompetenzen und strategien.

• Scott , colom und vieta kamen in einer metaanalyse zu dem ergebnis, dass patienten mit bipolarer erkrankung während der Phasenprophylaxe von zusätzlichen psychotherapeutischen interventionen (bei fortwährender pharmakotherapie) profitieren könnnen.

• Es kam hier zu verbesserungen der rückfallrate

• Patienten die zusätzlich psychotherapeutisch behandelt wurden erlebten ca 40% weniger rückfälle im vergleich zu ausschließlich medikamentöser behandlung. vor allem dann wenn die anzahl der bisherigen rückfälle kleiner als 12 war.

  
  

Hautzinger und Meyer fassten in einem review zur wirksamkeit psychotherapeutischer interventionen bei der behandlung bipolarer störungen zusammen, dass psychotherapie zwar keine heilung der erkankung erzielen, jedoch als sehr wertvolle ergänzung zur verbesserung der symptomatik gesehen werden kann.

vor allem ein verbesserter umgang mit krisen sowie ein allgemein optimiertes funktionsniveau können dazu beitragen, rückfallraten bzw. die anzahl erneuter krankheitsepisoden zu reduzieren und die phasenfreie zeit zwischen zwei episoden deutlich zu verlängern.

Bipolare Störungen gehören zu den affektiven Erkrankungen. Sie sind durch wiederholte Episoden deutlich beeinträchtigter Stimmung und Veränderungen im Aktivitätsniveau charakterisiert. Die Stimmungs- und Aktivitätsauslenkung dieser Episoden kann depressiver oder hypo-/manischer Art sein (frühere Bezeichnung: „manisch-depressiv“).

Meyer und Hautzinger fassen in einem integrativen Störungsmodell relevante Entstehungsfaktoren zusammen: Eine genetische Vulnerabilität prädisponiert dafür, dass biologische Rhythmen wie der Tag-Nacht-Rhythmus oder das Aktivitätsniveau beim Auftreten von Störungen (Stress, kritische Lebensereignisse und Veränderungen) sehr schnell instabil werden. Individuelle Problembereiche und das Fehlen individueller Ressourcen können dieses Instabilitäts- bzw. Dysregulationsrisiko zusätzlich verstärken, was letztlich im Auftreten affektiver Episoden resultieren kann.

Zwar gilt bei der Behandlung bipolarer Erkrankungen die medikamentöse Therapie als Goldstandard, jedoch können und sollten psychoedukative und psychotherapeutische Maßnahmen als sinnvolle Ergänzung – vor allem im Rahmen der Rezidivprophylaxe, aber auch während akuter Episoden – zum Einsatz kommen.

Psychotherapeutische Maßnahmen können zwar keine „Heilung“ der bipolaren Störung an sich erzielen, jedoch als sehr wertvolle Ergänzung zur Verbesserung der Symptomatik gesehen werden. Vor allem ein verbesserter Umgang mit Krisen sowie ein allgemein optimiertes Funktionsniveau können dazu beitragen, Rückfallraten bzw. die Anzahl erneuter Krankheitsepisoden zu reduzieren und die phasenfreie Zeit zwischen zwei Episoden deutlich zu verlängern. Mögliche Komponenten können sein: Akzeptanz der chronischen Erkrankung und Erlernen eines angemessenen Umgangs damit: Psychoedukation zu Krankheitsbild und -verlauf, Medikamenten-Compliance, Umgang mit Drogen und Alkohol, Schlafregulation etc.; Stressbewältigung, Selbstbeobachtung von Stimmung und Aktivitäten (Erkennen von Frühwarnsymptomen); Etablierung von Regelmäßigkeiten im Alltag (z. B. Schlaf-Wach-Rhythmus, Ernährung etc.)