5.2 Soziale Phobie

• Menschen mit einer sozialen phobie leiden unter starker Angst und Unsicherheit in Interaktions- oder leistungsbezogenen Situationen.

• Im Vordergrund steht hierbei die Befürchtung vor negativen bewertungen durch andere

• Typische Angst auslösende Situationen sind Vorträge oder Referate vor allem vor einem großen Publikum ( Auditorium) oder wichtige Gespräche mit vorgesetzten aber auch alltägliche situationen wie das unterschreiben an einer supermarktkasse, essen in der öffentlichkeit oder telefonieren.

• —>Dh es kann grundsätzlich in so gut wie jeder öffentlichen situation/ sozialen situationen zu störungswertigen ängsten kommen.

• Die Ausprägung der Angstsymptome kann interindividuell sehr unterschiedlich sein.

• Man spricht von einer spezifischen form der sozialen phobie wenn die sozialen ängste auf eine oder wenige sehr ähnliche situationen begrenzt sind.

• Wenn ganz viele verschiedene situtionen mit beeinträchtigenden ängsten verbunden ist, liegt eine generaliserte ausprägung der störung vor.

• Die Art und stärke der angstsymptome können sehr unterschiedlich sein. —>Manche menschen leiden vor allem unter subjektiver erlebter angst die äußerlich kaum wahrnehmbar ist

• und bei anderen menschen kann sich die angst bis hin zu panikattacken mit auffälligen körperlichen symptomen / Manifestationen ( wie zb zittern, starkes erröten) steigern.

• Patienten mit sozialer Phobie haben in der regel angst davor, fehler zu begehen oder angstsymptome zu zeigen (zb stottern, erröten beim vortrag, oder zittern beim schreiben oder essen)

• Sie befürchten, dass solche angstsymptome von anderen wahrgenommen werden und negativ bewertet werden.

• Daher werden angstauslösende situationen oft vermieden oder nur mit dem einsatz sogenannter sicherheitsverhaltens durchstanden.

  —>Vermeidungs- und sicherheitsverhalten wird von den betroffenen eingesetzt, um die ängste kurzfristig zu reduzieren.

• —>Diese Strategien bewirken zwar kurzfristig meistens eine angstreduktion, sind aber langfristig gesehen eher kontraproduktiv, da sie zu einer aufrechterhaltung oder verstärkung der problematik führen.

• Oft haben Patienten vor einer sozialen situation detaillierte bilder von sich selbst im kopf (”self images”), die eine art visuelle ausgestaltung der befürchtungen darstellen.

• Katastrophierende vorstellungen dieser art führen dann oft zu erwartungsängsten schon weit im vorfeld der eigentlichen konfrontation mit der befürchteten situation.

• Wenn das Ereignis vorbei ist, grübeln viele betroffene dann über ihr verhalten während der situation (“post-event rumination”)

• —>Dabei werden belastende erlebnisse und vermutete (vermeintliche) eigene fehler oft genau (selektiv) wahrgenommen und erinnert, was zu einer abwertung der situation oder des selbst führen kann.

Durch Sicherheitsverhalten wird versuchtm Angst(symptome) in der sozialen Situation zu minimieren oder zu verbergen. Die Situation erscheint dadurch kurzfristig erträglicher oder kontrollierbarer. Langfristig sind diese verhaltensweisen jedoch dysfunktional. Sie lenken die Aufmerksamkeit noch stärker auf die angstsymptome und verhindern korrektive erfahrungen. Damit tragen sie zu einer aufrechterhaltung der angst bei.

Beispiele für Sicherheitsverhalten:

-Auswendig lernen eines antizipierten Gesprächsbeitrags

-Tragen bestimmter Kleidung, um schweißflecken oder rotwerden zu verheimlichen

-auswahl eines versteckten platzes im Restaurant

-alkohol trinken, um “locker” zu werden

-Festhalten einer Zigarette, um die Hände unter Kontrolle zu halten

• Bei einem teil der Patienten liegen defizite in der sozialen kompetenz vor, welche aber nicht mit sozialer phobie gleichzusetzen sind!!!

• Viele patienten mit sozialer phobie verfügen eine angemessene soziale kompetenz, auf die sie im akuten angstzustand aber nicht zurückgreifen können.

• Wenn soziale kompetenz defizite vorliegen sollten diese in der psychotherapie ergänzend durch interventionen behandelt werden.

• Strukturierte Interviews und Selbstrating-Verfahren sind wichtige instrumente der diagnostik

• Da die Soziale Phobie mit Dysfunktionen im serotonergen und / oder noradrenergen Transmittersystem verbunden scheint, werden zur medikamentösen Behandlung Antidepressiva in Form von selektiven Serotonin- Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) , selektiven Noradrenalin -Wiederaufnahme-Hemmern (SNRI) und Monoaminoxidase-Hemmern (MAOI) eingsetzt.

• Diese Medikamenten erhöhen die Verfügbarkeit der entsprechenden Neurotransmitter im synaptischen spalt, was bei vielen patienten angstlindernd und stimmungsaufhellend wirkt.

• Aber beim absetzen der Medikation ist die wahrscheinlichkeit für rückfälle erhöht, da mit einer medikamentösen behandlung nicht die notwendigen kompetenzen vermittelt werden, die für eine erfolgreiche bewältigung zukünftig auftretender angstsymptome notwendig sind.

• Im einzelfall können Anxiolytika aus der Stoffgruppe der Benzodiazepine zur akuten krisenintervention verordnet werden. —>diese bringen jedoch neben der schnellen angstlösenden wirkung ein hohes abhängigkeitspotenzial.

  
  

-Die medikamentöse behandlung begleitend zu einer kognitiven verhaltenstherapie kann zu schwierigkeiten führen.

denn wenn die medikamenteneinnahme während verhaltenstherapeutischer übungen ein sicherheitsverhalten darstellt (zb “ich habe die situation nur gemeistert weil ich diese pille genommen habe”) sollte die medikation abgesetzt werden, um ein optimales therapieergebnis nicht zu gefährden.

kommen sowohl kognitve als auch verhaltenstherapeutische interventionen zum Einsatz , die je nach setting und individueller problematik unterschiedlich stark gewichtet werden können.

• Kognitive Vorbereitung:

• Zu beginn der therapie wird dem patienten in der regel störungswissen vermittelt. Zusammen mit dem therapeuten wird dann ein individuelles modell erarbeitet, das die wichtigsten entstehungsfaktoren und aufrechterhaltenden mechanismen der störung des patienten beinhaltet. Dabei wird meistens in Anlehnung an dem modell von Clark und wells gearbeitet.

• Danach wird das Therapierational der weiteren interventionen erklärt (Das Therapierational beinhaltet die zentralen Therapieprinzipien und Therapiemaßnahmen des allgemeinen Behandlungskonzepts und basiert v. a. auf Informationen über die zu behandelnde Störung (Störungswissen) und Informationen über die Wirkungsmechanismen und Wirksamkeit von Interventionen (Veränderungswissen).

Ziel ist es: dem patienten die ungünstige wirkung von sicherheitsverhalten und vermeidung zu verdeutlichen sowie ihn zu expositionen zu motivieren.

• Expositionsbehandlung: Das ziel der Expositionsbehandlung besteht darin, dass der Patient mögliches Vermeidungs- und sicherheitsverhalten ablegt und sich den ängstigenden Situationen stellt.

• Der Patient sucht während der expositonsbehandlung gemeinsam mit dem therapeuten nach einer solchen angstauslösenden situation und verweilt so lange darin, bis die aufkommende angst ohne den einsatz von Sicherheitsstrategien spürbar abnimmmt (Habituation)

• Im Rahmen der kognitven Interventionen geht es erstmal darum, automatische gedanken zu identifizieren, die den Patienten in sozialen sizuationen behindern. (wie zb “ich darf jetzt nicht stottern”).

• Danach lassen sich dann meist dahinter stehende dysfunktionale konzepte aufdecken (zb “wenn ich einen fehler mache halten mich die anderen für einen versager”)

• Häufig werden dann bei patienten auch negative grundüberzeugungen über das selbst oder andere (zb “ ich bin unfähig, niemand mag mich”) deutlich.

• Ziel der kognitven interventionen ist es: solche hinderlichen gedanken, konzepte und grundüberzeugungen aufzudecken und abzuschwächen bzw. sie durch hilfreiche annahmen zu ergänzen.

• Dafür gibt es eine reihe von interventionen

• Im Rahmen eines sokratischen Dialogs können logische fehler und verzerrungen im denken des patienten herausgearbeitet werden.

• Bei einigen Dysfunktionalen Konzepten (zb ich muss immer perfekt sein)” kann es hilfreich sein die konsequenzen zu ende zu denken, die ein andauerndes handeln nach diesem konzept mit sich bringen würden.

• wenn negative überzeugungen über die eigene person vorliegen, sollten geeignete Interventionen zum aufbau des selbstwertgefühls ausgewählt werden.

• Außerdem sind Verhaltensexperimente sinnvoll

• Heutzutage gibt es verschiedene manualisierte therapieprogramme zur kognitiven verhaltenstherapie der sozialen phobie die mit unterschiedlichen schwerpunkten die meisten der eben skizzierten interventionen beinhalten.

• weit verbreitet ist das therapieprogramm von clark et al. welches ein einzeltherapeutisches vorgehen beschreibt, das sowohl die identifikation und modifikation automatischer gedanken als auch expositionsübungen und verhaltensexperimente vorsieht.

• Es gibt auch gruppenprogramme zur behandlung der sozialen phobie.

• Die gruppen bestehen meistens aus 4 bis 6 Teilnehmern und werden von zwei therapeuten geleitet.

• Vorteil von gruppenverfahren: dass manche expositionen direkt in der gruppe durchgeführt werden können. außerdem wird das lernen am modell ermöglicht. Interventionen zur steigerung der sozialen kompetenz können in die behandlung integriert werden.

• Empirische studien belegen das die genannten einzel- und gruppenverfahren reinen wartegruppen oder placebo bedingungen überlegen sind.

• Die effektstärken von kognitiv-verhaltenstherapeutischen behandlungen liegen im hohen bereich.

• Es gibt hinweise, dass diese effekte bis zu einem follow-up -zeitpunkt sechs monate nach der therapie weiter ansteigen.

• Die Kognitive Verhaltenstherapie scheint damit hinsichtlich ihrer langzeiteffekte der rein medikamentösen behandlung überlegen zu sein.

• —>Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich also als wirksamer Behandlungsansatz der sozialen phobie erwiesen.

Patienten mit Sozialer Phobie haben in aller Regel Angst vor negativen Bewertungen durch andere. Daher fürchten sie, Fehler zu machen oder Angstsymptome zu zeigen. Sie glauben, dass andere Personen dies wahrnehmen und sie daraufhin abwerten.

Bei der Panikstörung steht die Angst im Vordergrund, im Falle eines Kontrollverlustes den Raum nicht schnell genug verlassen zu können bzw. nicht schnell genug Hilfe zu bekommen. Bei der Sozialen Phobie hingegen befürchten die Betroffenen, sich vor anderen Personen zu blamieren, etwas Unangebrachtes zu sagen, erniedrigt oder ausgelacht zu werden.

gedankliches Vorwegnehmen der Situation („self-images“), Selbstaufmerksamkeit auf Angstsymptome und eigene Fehler, dysfunktionale automatische Gedanken (z. B. „Ich darf jetzt keinen Fehler machen“), Sicherheitsverhalten

Es ist wichtig, dass der Patient sämtliches Sicherheitsverhalten unterlässt. Zudem muss darauf geachtet werden, dass er die Situation erst dann wieder verlässt, wenn die Angst signifikant abgenommen hat.

• Die Sozial Phobie sollte von der Agoraphobie und der Panikstörung sowie von schizophrenen und depressiven störungen unterschieden /abgegrenzt werden.

• Viele personen mit einer Agoraphobie und / oder einer Panikstörung erleben an orten mit vielen menschen auch starke angst, oder sie vermeiden diese. Dabei haben betroffene jedoch angst, im falle einer panikattacke den raum nicht schnell genug verlassen zu können oder keine hilfe zu bekommen. Bei Personen mit sozialer phobie steht dagegen eindeutig die angst vor negativen bewertungen im vordergrund.

• Manchmal können soziale ängste auch paranoid wirken , sodass das vorliegen einer schiziphrenen störung in betracht gezogenw werden kann, aber im gegensatz zu wahnideen werden sozialphobische ängste von den betroffenen als übertrieben erkannt.

• Auch das vorliegen einer depression kann dazu führen, dass interaktive und gesellige anlässe vermieden werden. hierbei tritt die angst vor negativer bewertung aber nur bei depressiven phasen in den vordergrund.

• Die Soziale Phobie zählt zu den häufigsten Angsterkrankungen und tritt bei 7-12% aller personen im laufe des lebens auf. (lebenszeitprävelenz)

• und Ca 2-8% aller menschen leiden im laufe eines jahres unter störungswertigen symptomen.

• Männer und Frauen sind nahezu gleich häufig betroffen.

• Soziale Phobien treten meistens im Jugendalter (10-16.Lebensjahr) zum ersten mal auf. Kann aber auch manchmal bereits vorher zur erstmanifestation der störung kommen.

• Bei 50-80% der betroffenen treten komorbide störungen auf, wie zb Depressionen (bei ca 40% der betroffenen) oder suchterkrankungen

• Spontanremissionen treten selten und dann meist im höhreren erwachsenenalter auf.

• Patienten die sich psychologische hilfe suchen sind , sind im durchschnitt ca 30 jahre alt.

  dh: es vergeht oft mehr als ein jahrzehnt bis indem die betroffenen keine behandlung erhalten

Diskutiert werden Ätiologien / ursachen wie:

-Konflikte im elternhaus, schulabbrüche, sitzenbleiben und psychische störungen der eltern

-Frühere Lernerfahrungen

-Traumatisch erlebte situationen

-Temperamentsmerkmale

• Clark und Wells formulierten ein kognitives modell, das zentrale mechanismen der aufrechterhaltung der störung beschreibt.

• Es dient dazu den Patienten zu beginn einer Psychotherapie wichtiges störungswissen zu vermitteln.

• Nach dem Modell werden bereits vor einer sozialen situation bestimmte (meist dysfunktionale) Grundannahmen aktiviert

  (zb “ich bin ein außenseiter”, andere wollen mir nichts gutes)”

• Daraufhin wird die situation als bedrohlich wahrgenommen, wodurch es zu einer Zunahme körperlicher Angstsymptome kommen kann.

• Diese beeinträchtigen dann die person in der situation und werden dann oft als bestätigung des vorliegens einer bedrohung interpretiert.

• Personen mit sozialen ängsten neigen zu einer reihe dysfunktionaler (selbst-) Aufmerksamkeits- und Verarbeitungsprozesse

• Während der situation ist die aufmerksamkeit oft stark auf das selbst und damit auf die angstsymptome und möglicher fehler gerichtet

• Der einsatz von sicherheitsverhalten wird wahrscheinlicher, was zur folge haben kannn dass das verhalten in der situation tatsächlich auffälliger erscheint.

• Mögliche erfolge werden durch den einsatz von sicherheitsverhalten klein geredet “ ich hab den vortrag nur geschafft weil ich auswendig gelernt habe”

• so steigt die subjektiv erlebte angst stärker an und dysfunktionale schemata werden gestärkt

In letzterem wird jedoch ein eindeutiges zeitkriterium (>6 Monate) genannt, und es wird explizit auch auf Leistungssituationen (zb prüfungssituationen) als mögliche angstauslöser hingewiesen.