Alternden Mensch

• Orthostase durch Antihypertensiva, sedierende AM - RR wird erniedrigt

• Natrium-Rückresorption erniedrigt - Diuretika

• hämodynamische Nephrotoxizität ist erhöht - Antihypertensiva, Diuretika, COX-Inhibitoren

• Benzodiazepinwirkung ist erhöht - Benzodiazepine

• psychotrope Wirkung (Verwirrtheit, Delir) - Benzodiazepine, Opioide, Antidepressiva

• anticholinerge Wirkungen sind erhöht - Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, manche Parkinson-AM

Insgesamt ist die Vulnerabilität bei alten Patienten erhöht !!

1. Immobilität: sedierende AM, Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika

2. Sturz: wie Immobilität + Antihypertensiva

3. Delir: wie Immobilität + anticholinerg wirkende AM

4. Inkontinenz: wie Verwirrtheit/Delir + Diuretika

Zusatz:

• iatrogene Störungen: alles besprochene und mehr

• Depression: Beta-Adrenorezeptor-Antagonisten, psychotrope AM

• Malnutrition: anticholinerg wirkende AM, Antidepressiva, emetische AM

• Exsikkose: Diuretika

Definition: Psychische Veränderungen die akut auftreten und folgende Symptome in leichter oder schwerer Ausprägung beinhalten: Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen, Störung der Kognition/ der Wahrnehmung/ der Orientierung, Psychomotorische Störungen (Wechsel Hyper- Hypoaktivität), Störung der Schlaf-Wach-Rhythmik, Affektive Störungen (Depression, Angst, Reizbarkeit)

RF

• Alter >65 Jahre

• vorbestehende Demenz

• funktionelle Einschränkungen

• schwere Komorbiditäten, Multimorbiditäten

• Polypharmazie

Auslöser

• verminderter sensorischer Input

• Fixierung, Immobilisation, Instrumentierung

• Umgebungsänderungen

• Schlafstörungen

• Urinretention, Obstipation

• Dehydrierung, Elektrolytstörungen

• metabolische Störungen

• Polypharmazie - Fehl- und Übermedikation, NOn-response, UAWs

• Operationen, Infektionen

• Entzug von Alkohol oder AM

= Instrument um geeignete und ungeeignete AM im Alter zu erkennen

• prägt PIM = potentially inapropriate medication used by the elderly

• Modifikation durch 3 Kategorien: unbedingt vermeiden - selten indiziert - zu häufig eingesetzt

• schlecht validiert, in D nicht relevant

PIM: Amitriptylin, Diazepam, Diphenhydramin, Doxepin, Flurazepam, Indomethacin, Methyldopa, Oxybutinin, Promethazin (Atosil (R), bei Schlafstörungen)

• zeigt ungeeignete AM für die Alten

• Vorteil: Alternativen werden aufgezeigt

• keine Validierung aber kann man benutzen in D

= fit for the aged

• Einteilung in:

A - absolutely, besonders vorteilhaft

B - benefical, vorteilhaft

C - careful, fragwürdig

D - don´t, vermeiden

• durch FORTA: Anzahl UAW reduziert, Aktivitäten des täglichen Lebens verbessert, Häufigkeit des akuten Nierenversagens reduziert

• ist am besten vaidiert kann man benutzen in D (am sinnvollsten am aktuellsten), gibt keine Angaben zum Austausch

Belastungsinkontinenz (= Stressinkontinenz) - U: Störung des Blasenverschlusses

Dranginkontinenz (= überaktive Blase, OAB, früher “Reizblase”) - U: unkontrollierte Detrusorkontraktionen, gesteigerte Detrusorsensibilität = typische Sturzursache !

Mischinkontinenzform mit Belastungs- und Dranginkontinenz

Überlaufinkontinenz (tröpfchenweiser Abgang ohne richtige Leerung) - U: Harnabflussstörung führt zu übervoller Blase und Erschlaffung des Detrusors, z.B. bei Prostata-Hyperplasie

Polyurie, Pollakisurie, Harndrang - Diuretika

Detrusorerschlaffung: Miktionshemmung, Harnverhalt - anticholinerge AM (Butylscopolamin, SAMA, LAMA, Biperiden, H1-Antagonisten, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva), Beta2-Agonisten, glattmuskuläre Spasmolytika (CCB, Papaverin)

Detrusorkontraktion: Dranginkontinenz, unwillkürlicher Harnabgang - Beta1-Antagonisten, Parasympatomimetika

Spinktererschlaffung: unwillkürlicher Harndrang - Alpha1-Antagonisten, Benzodiazepine, Muskelrelaxantien (Skelettmuskel: Baclofen)

Sphinkterspasmus: Harnverhalt - Opioide, Alpha1-Agonisten

Muskarinerge AcH-Antagonisten

• unselektiv: Oxybutinin ( unretardeiert, schlecht im Alter FORTA-D), Trospiumchlorid, Propiverin, Tolterodin

• selektiv M3: Darifenacin, Solifenacin

UAW: Glaukomauslöser, Obstipation, Restharnbildung, trockener Mund, anticholinerges Syndrom (bei ungünstiger Komedikation), Kognitionseinschränkung und dementielle Veränderungen (außer Trospiumchlorid), Delir (bei Multimorbidität, Polypharmazie)

Beta3- Andrenorezeptor-Agonisten

• Mirabegron

• Alternative zu M-Antagonisten bei ungenügender Wirkung oder anticholinergen UAWs

• Kombi M-Antagonisten + Mirabergon mgl.

UAW: Blutdruckerhöhung

I: überaktive Blase mit und ohne Inkontinenz - 1. Wahl

AM: Oxybutinin (unretardiert: FORTA-D), Trospirumchlorid, Propiverin, Tolterodin - unseletkiv; Darifenacin, Solifenacin - selektiv M3

UAW:

• Glaukomauslösung

• Obstipation

• Restharnbildung

• trockener Mund, anticholinerges Syndrom

• Kognitionseinschränkung, dementielle Veränderungen (außer Trospiumchlorid)

• Delir

I: überaktive Blase mit und ohne Inkontinenz - Alternative

AM: Mirabegron

UAW: Blutdruckerhöhung

1. Wahl: SSRI - Duloxetin

• eher Therapieversuch als evidenzbasiert in der Geriatrie

• UAW: Wirkeintritt nach 2-4 Wochen, Übelkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Obstipatioin

• Substrat von CYP1A2, CYP2D6

Reserve

• Östrogene (lokal, oral): bei Stressinkontinenz, Wirksamkeit im Alter schlecht belegt, alle UAW wie bei Hormonersatztherapie

• Botulinumtoxin (Injektion in den Detrusor): bei therapierefraktärer hyperaktiver Blase, hochwirksam, limitierte Invasivität, UAW: Harnretention kann bei geriatrischen Patienten Harnableitung erfordern, daraus resultieren Sekundärprobleme die schwerwiegend sein können

• Desmopression (synthetisches Vasopressin): für Reduktion der nächtlichen Diurese und damit der Nykturie, UAW: Risiko der Hyponatriämie (Delir, Sturz) abwägen gegen Sturzgefahr durch Nykturie

• Duloxetin

• I: Belastungsinkontinenz der Frau

• Stellenwert in der Geriatrie: nach Leitlinie eher Therapieversuch als evidenzbasierte Therapie

• UAW: Wirkeintritt nach 2-4 Wochen, Übelkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit, Obstipation

• Substrat von CYP1A2 und CYP 2D6

• lokale und orale Applikation

• I: Stressinkontinenz, Wirksamkeit im Alter schlecht belegt - Reserve

• UAW: alle UAW und langfristigen Probleme der Hormonersatztherapie

• Injektion in den Detrusor

• hochwirksam, limitierte Invasivität

• I: bei therapierefraktärer überaktiver Blase

• UAW: Harnretention kann bei geriatrischen Patienten Harnableitung erfordern, daraus resultieren Sekundärprobleme, die besonders schwerwiegend sein können

• ist synthetisches Vasopressin

• I: Reduktion der nächtlichen Diurese und damit auch der Nykturie

• UAW: Risiko der Hyponatriämie (Delir, Sturz) abwägen gegen Sturzrisiko durch Nykturie

Alpha 1- Antagonisten

• Tamsulosin, Alfuzosin, Prazosin, Doxazosin

• einschleichend dosieren

• UAW: (orthostatische) Hypotonie, verstopfte Nase durch Schleimhautschwellung, retrograde Ejakulation

5Alpha-Reduktase-Hemmer

• Finasterid, Dutasterid

• kompetitive Hemmung der Dihyxrotestosteronbildung aus Testosteron

• spürbare postive Effekte nach 3-6 Monaten

• UAW: erektile Impotenz, verminderte Libido, Gynäkomastie, Übelkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Hodenschmerzen, Verminderung der PSA-Werte um ca. 50% (PSA-Werte x2 nehmen bei Karzinomfrüherkennung), weniger low grade, mehr high grade Prostata-Karzinome

I: Senkung des Miktionswiderstandes bei Blasenauslassobstruktion (BPH), Unterstützung eines Katheterauslassbersuchs

AM: Alpha1-Antagonisten: Tamsulosin, Alfuzosin, Prazosin, Doxazosin

• einschleichend dosieren

UAW: (orthostatische) Hypotonie, verstopfte Nase durch Schleimhautschwellung, retrograde Ejakulation

I: Hemmung des Drüsenwachstums bei BPH

AM: 5Alpha-Reduktase-Hemmer: Finasterid, Dutasterid

• kompetetive Hemmung der Dihyxrotestosteronbildung aus Testosteron

• spürbar positive Effekte erst nach 3-6 Monaten

UAW: erektile Impotenz, verminderte Libido, Gynäkomastie, Übelkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Hodenschmerzen, Verminderung der PSA-Werte um ca. 50% ( bei Karzinomfrüherkennung muss PSA x2 genommen werden), weniger low grade mehr high grade Prostata-Ca

• Polypharmazie: bei 5 >= 15 potentielle Ursachen für UAWs

• alterbedingte Erkrankungen und Einschränkungen: Verwirrtheit, Demenz, Depression, Einnahmefehler, Aktivitätsänderung von Sympathikus und Parasympathikus und deren Beeinflussung durch AM spielen im Alter eine bedeutende Rolle (Hyponatriämie, Hyperkaliämie im Alter)

• alltäglicher Umgang mit AM erschwert

• veränderte Pharmakokinetik: Muskelmasse nimmt ab (Kreatinin runter, renale Elimination runter), Knochendichte runter, Gebrechlichkeit, Fettanteil 30-40% (lipophile AM niedrigere Plasmakonz und höhere HWZ, hydrophile AM höhere Plasmakonz.), Schluckstörung, Magenbeschwerden bei EInnahme, renale Elimination und Nephrotoxizität werden wichtig !

• veränderte Pharmakodynamik: Orthostase, Natrium-Rückresorption erniedrigt, hämodynamische Nephrotoxizität, Benzodiazepinwirkung erhöht, psychotrope Wirkungen, anticholinerge Wirkungne erhöht

• Orthostase durch Antihypertensiva, sedierende AM - RR wird erniedrigt

• Natrium-Rückresorption erniedrigt - Diuretika

• hämodynamische Nephrotoxizität ist erhöht - Antihypertensiva, Diuretika, COX-Inhibitoren

• Benzodiazepinwirkung ist erhöht - Benzodiazepine

• psychotrope Wirkung (Verwirrtheit, Delir) - Benzodiazepine, Opioide, Antidepressiva

• anticholinerge Wirkungen sind erhöht - Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, manche Parkinson-AM

Insgesamt ist die Vulnerabilität bei alten Patienten erhöht !!