5.4 Generalisierte Angststörung

• Betroffene klagen über ausgeprägte und anhaltende sorgen und ängste oder deren körperliche manifestationen.

• Die Ängste und Sorgen beziehen sich aber im gegensatz zur spezifischen phobie nicht auf spezifische objekte oder situationen.

• stattdessen stehen ängste und sorgen im vordergrund die sich auf eine vielzahl von lebensbereichen beziehen können.

• Die sorgen werden dabei als übertrieben und unkontrollierbar erlebt.

• sie können hoch automatisiert und schnell aufeinander folgen und dabei sogenannte “sorgenketten” bilden.

• Betroffene vermeiden in der regel situationen, die diese sorgen auslösen zb berichte über unfälle

• betroffene zeigen auch ein ausgeprägtes rückversicherungsverhalten indem sie sich zb sehr hartnäckig nach dem wohlergehen nahestehender personen ständig fragen.

  
  

chronischen sorgen, welche als unangemessen und unkontrollierbar erlebt werden.

• Unter Rückversicherungsverhalten werden Verhaltensweisen verstanden, die von Betroffenen zur Angstreduktion und Beruhigung eingesetzt werden. Das vertrauen in die erlangten informationen sinkt jedoch schnell wieder ab, wodurch es häufig zu einer wiederholung des verhaltens kommt. (ständiges nachfragen nach zb wohlergehen) Da somit jegliche habituation oder realitätsprüfung vermieden wird, trägt es zur aufrechterhaltung der störung bei.

Hinsichtlich der Kernsymptomatik der GAS lassen sich nach Wells 2 Arten von Sorgen unterscheiden:

• Die Typ-I-Sorgen : die sich auf alltägliche ereignisse wie zb unfälle oder krankheiten beziehen

• und die Typ-II-Sorgen: die Sorgen über die Sorgen (=Metasorgen)

• Im Rahmen dieser Metasorgen können Typ-I sorgen sowohl positiv als auch negativ bewertet werden.

• Neben den übermäßigen sorgen klagen die betroffenen auch oft über schlafstörungen, ruhelosigkeit, muskelverspannung, konzentrationsstörungen, erhöhte reizbarkeit /nervosität und/oder leichte ermüdbarkeit.

• In der ICD-10 liegt der fokus weniger stark auf den sorgen und stärker auf der generalisierten (“frei flottierenden”) angst und den damit verbundenen motorischen und vegetativen beschwerden.

• Die symptome müssen nach ICD-10 an der mehrzahl der tage, allerdings nur über einen zeitraum von mindestens “mehreren wochen” auftreten.

• (Durch die Daueraktivierung des vegetativen Nervensystems kann es zu innerer Unruhe, Herzrasen, Atembeschwerden, Schwitzen, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit oder Schlafstörungen kommen, welche auch nach Wegfall der Gefahr nicht mehr abklingen.)

• Die Lebenszeitprävelenz der GAS liegt nach Wittchen und Hoyer bei 5-6,5%

• Die Jahresprävelenz wird auf 2-4%

• und die Punktptävelenz wird auf ca 1-3% geschätzt.

• In Hausarztpraxen finden sich Punktprävelenzen von 5,3% was die GAS zur häufigsten Angsterkrankung in der Primärversorgung macht.

  
  

• Frauen sind von einer GAS ca doppelt so häufig betroffen wie Männer

• Während sich die meisten angststörungen schon in der jugend oder im frühen erwachsenenalter entwickeln, wird die GAS bei Personen unter 25 Jahren eher selten diagnostiziert. dh tritt erst im höheren lebensalter auf.

• Erstkrankungen befinden sich oft zwischen dem 35. unf 45.Lebensjahr.

• Und bei personen die älter als 55 sind, ist die GAS die häufigste psychische störung.

• Die GAS führt selten zum aufsuchen einer behandlungseinrichtung.

• die symptomatik bleibt oft über jahrzehnte bestehen und wird oft von den betroffenen eher als teil ihrer persönlichkeit gesehen (ach ich mach mir halt öfter sorgen)

• Hausärzte diagnostizieren die GAS nur in einem drittel der fälle korrekt. —> es kommt eher zu einer behandlung ausschließlich auf die somatischen symptome.

  
  

• Zur diagnosestellung einer GAS empfiehlt sich der einsatz von strukturierten interviews und selbstauskunftsverfahren.

• Als therapiebegleitende diagnostik kommen oft sogenannte Sorgentagebücher zum einsatz.

• —>Das detaillierte tägliche protokollieren des problemverhaltens soll helfen, ein bewusstsein für konkrete auslöser, sorgeninhalte, vermeidungsverhalten sowie für kurz und langfristige konsequenzen des sich-sorgens und vermeidens angstbezogener reize zu entwickeln.

• Differentialfiagnostisch ist die GAS vor allem von anderen Angststörungen wie Panikstörung oder Phobien sowie zwangserkrankungen, depressionen und hypochondrie abzugrenzen.

• Relevante differentialdiagnostische merkmale für die abgrenzung sind:

• das auftreten von panikanfällen= für die abgrenzung zur panikstörung

• die eingrenzung der angst auf spezifische reize oder situationen (spezifische phobie)

• sowie stereotypie und inhalt der belastenden gedanken (zwangserkrankungen)

• bei depressionen kreisen die gedanken mindestens so häufig um die vergangenheit wie um die zukunft , und bei hypochondrie beziehen sich die sorgen auf die eigene gesundheit.

  
  

• Die meisten personen die an einer GAS leiden erfüllen auch die kriterien für mindestens eine weitere psychische störung.

• Die lebenszeitkomorbidität liegt bei 91,3%

• Besonders häufige Komorbiditäten sind: affektive störungen, andere Angststörungen und somatoforme störungen.

  
  

Eine studie von Bruce et al. zeigte, dass zwar 58% der patienten innerhalb von 12 jahren für mindestens 8 wochen symptomfrei waren, davon jedoch 45% später erneut symptome zeigten.

Das vorliegen vom komorbiden erkrankungen gilt dabei als bedeutsamer prädiktor eines chronischen verlaufs.

Bei unbehandelter GAS besteht ein hohes chronifizierungsrisiko.

• Familien und zwillingsstudien zeigen, dass genetische faktoren einen bedeutsamen risikofaktor für die entwicklung einer GAS darstellen.

• Der genetisch bedingte anteil der störungsvarianz wird auf grundlage der zwillingsstudien auf 30% geschätzt.

• studien legen nahe, dass GAS und Major Depression ggf. eine gemeinsame genetische Vulnerabilität teilen und es von den individuellen lernerfahrungen abhängt, welches störungsbild sich letztlich manifestiert.

• Neurowissenschaftliche studien zeigen, das GAS-Patienten im vergleich mit Kontrollpersonen eine tonische einschränkung der Herzratenvariabilität aufweisen.

• Neuere studien zeigen, dass GAS patienten in bestimmten gehirnarealen, wie im lateralen frontalcortex, in den basalganglien oder dem thalamus eine erhöhte aktivität aufweisen, während der hemmende einfluss prägenualer regionen des anterioren cingulären cortex (acc) auf die amygdala beeinträchtigt zu sein scheint.

• Es konnte ebenso bei GAS Patienten störungen im GABAergen Neurotransmittersystem nachgewiesen werden

  —>Neurowissenschaftliche studien liefern also hinweise auf zentralnervöse korrelate von GAS.

• Betroffene mit GAS nehmen informationen selektiv und verzerrt wahr. Die betroffenen zeigen eine Hypervigilanz (erhöhte wachsamkeit) gegenüber reizen, die mit potenziellen gefahren assoziert sind und interpretieren mehrdeutige reize eher als bedrohlich.

• Sowohl die positiven als auch die negativen metasorgen haben eine aufrechterhaltende wirkung auf den sorgenprozess.

• Verschiedene erklärungsansätz der GAS gehen davon aus, dass die betroffenen unter defiziten der emotionsregulation leiden und der sorgenprozess als dysfunktionale bewältigungsstrategie für den umgang mit belastenden gefühlen bzw. zur vermeidung von noch aversiven bewusstseinsinhalten konzeptualisiert werden kann.

(aversiver Reiz [engl. aversive stimulus; lat. avertere sich abwenden], [KOG], ein aversiver Reiz ist ein widriges Ereignis, das eine Vermeidungsreaktion auslöst. Negativer Verstärker, dessen Aufhören ein verstärkendes Ereignis für die Reaktion ist, die das Entkommen (oder Meiden) ermöglicht hat.

https://dorsch.hogrefe.com/stichwort/aversiver-reiz)

• Das Springen von einem thema zum nächsten thema (von sorge zu sorge) verhindert Habituation bzw. das entwickeln von bewältigungsszenarious.

Man sollte auch Funktionalitäten beachten, die sich durch die reaktion relevanter interaktionspartner auf die sorgen ergeben. In diesem sinne ist zb oft zu ebobachten, dass sorgen und sich anschließendes rückversicherungsverhalten dysfunktionale wege darstellen, zuwendung zu bekommen und /oder wichtige und gefährdete beziehungen aufrechtzuerhalten.

—>Sorgen können also durch ihre intrapychische und / oder interpersonale funktionalitäten aufrechterhalten werden.

• Viele patienten mit GAS werden pharmakologisch behandelt aufgrund der hohen prävelenzraten in der primärversorgung und die informationsdefizite hinsichtlich des krankheitsbildes und der therapieoptionen.

• Oft werden patienten mit Benzodiazepine behandelt, was wegen dem hohen suchtpotenzial gefährlich ist.

• Oft werden darüber hinaus auch antidepressiva eingesetzt, was durch die zu verzeichnenden effekte und die hohe komorbidität mit affektiven störungen erklärt und gerechtfertigt werden kann.

• Insgesamt zeigt die medikamentöse therapie positive effekte, welche jedoch mit absetzen der medikamente wieder abnehmen.

  
  

• Die angewandte entspannung nach Öst ist wohl die am weitesten verbreitete psychologische therapiemethode zur behandlung von GAS.

• Bei der angewandten entspannung lernen die patienten, bei sorgen gezielt eine entspannungsreaktion herbeizuführen und somit die (angst-)symptome zu reduzieren.

• Außerdem lernen sie (zb mithilfe eines sorgentagebuchs) kritische äußere und innere auslöser von sorgen zu identifizieren.

• In einer gut kontrollierten studie von Hoyer et al. waren 56% der patienten am therapieende symptomfrei.

• Zu den bestandteilen der kognitven verhaltenstherapie der GAS gehören vor allem: Psychoedukation, kognitve umstrukturierung, konfrontation (“sorgenexposition”) sowie Rückfallprophylaxe.

• Ziel der Psychoedukation ist es, den patienten zum einen grundlagen der angst und zum anderen spezifische informationen zum störungsbild der GAS zu vermitteln.

• —>Psychoedukation bildet die grundlage für die darauffolgende behandlung.

• Ziel der kognitven umstrukturierung ist es , in bezug auf die Typ-I-sorgen überbewertungen der wahrscheinlichkeit der vorgestellten katastrophe zu korrigieren.

  (durch realitätscheck: wie wahrscheinlich ist es dass..)

• und die negativen bewertungen dieser vorgestellten katastrophe zu reduzieren und die zuversicht zu stärken mit herausforderungen auch erfolgreich umgehen zu können.

• (entkatastrophisieren was wäre denn so schlimm? …)

  
  

• In bezug auf Typ-II Sorgen gilt es, vor und nachteile exessiven sorgens rational einzuschätzen und die schwierigkeiten zu erkennen, die sich durch zwanghaftes unterdrücken ergeben können.

• nach achtsamkeitsbasierten ansätzen sollen patienten dabei lernen sorgen als mentale phänomene wahrzunehmen, die kommen und gehen , denen man erfahrungsoffen gegenüber treten sollte, und die auf mögliche gefahren hinweisen können, denen man aber auch durch systematische (und von akzeptanz begleitete) nichtbeachtung die aufmerksamkeit entziehen kann.

bei der sorgenexposition werden die patienten dazu aufgefordert, die sorgen, die sich auf ein spezifisches szenario beziehen, gezielt bis zum ende zu denken. sie werden auch dazu aufgefordert die entsprechende situation zusötzlich konkret und bildhaft vorzustellen.

dadurch kommt es zunächst zu einem anstieg der angst im verlauf jedoch zu einer Habituation.

dann kann mit dem patienten daran gearbeitet werden wie er mit worst-case-szenario umgehen könnte.

ist so eine sorgenkonfrontation erfolgreich verlaufen kann eine konfronation in vivo erfolgen. dabei sucht der patient gezielt sorgen auslösende situationen und stellt sich so seiner angst.

ziel der konfrontation ist auch der abbau von rückversicherungshalten.

Sorgenexposition und kognitive Umstrukturierung gelten als zentrale kognitiv-verhaltenstherapeutische interventionen bei der behandlung der GAS.

• eine studie lieferte hinweise, dass KVT auch in der akuttherapue zumindest genauso effektiv wie die behandlung mit psychopharmaka ist.

• in einer weiteren metaananalyse von covin et al wurde belegt, dass diese effekte sich nicht nur in bezug auf die allgemeine ängstlichkeit, sondern auch in bezug auf das kardinalsymptom der unangemessenen sorgen zeigen und dass sie zeitlich stabil sind.

• in einer studie von hoyer et al unterschied sich sorgenexposition als alleinige interventionsmethode weder in der wirksamkeit noch in der akzeptanz signifikant von angewandter entspannung und führt bei 48% der patienten zur remission. die effekte waren auch über einen Katamnesezeitraum von einem jahr stabil.

• —>studien belegen die hohe effektivität der KVT sowie der sorgenexposition an sich.

• —>die ergebnisse bestätigen die KVT als hoch wirksame behandlungsmethode mit effektiven interventionskomponenten bei GAS.

Bei GAS steht der kognitive Prozess des Sich-Sorgens (im Sinne von „furchtsame Erwartungen hegen“) im Vordergrund. Dieser muss sich auf eine Reihe verschiedener Lebensbereiche beziehen. Bei spezifischen Phobien steht dagegen die Furcht vor einer spezifischen Situationen oder Objekten im Vordergrund.

Übertriebene Sorgen sind das Hauptsymptom der GAS. Sie werden von den Betroffenen als übermäßig und unkontrollierbar erlebt.

Man unterscheidet Sorgen vom Typ I (alltägliche Sorgen, z. B. „Klaus ist immer noch nicht da – hoffentlich hatte er keinen Unfall“) und vom Typ II (Metasorgen, d. h. Sorgen über die Sorgen selbst). Die Metasorgen können positiven Inhalts (z. B. „Mich zu sorgen, hilft mir, mich auf mögliche Schicksalsschläge vorzubereiten“) sein und dazu beitragen, dass der Sorgenprozess als hilfreich erlebt wird. Sie können aber auch negativ getönt sein bzw. im Laufe der Erkrankung in Metasorgen negativen Inhalts umschlagen (z. B. „Wenn das mit den Sorgen nicht aufhört, werde ich noch verrückt“). In der Folge versuchen Patienten oft, ihre Sorgen zu unterdrücken oder zu verdrängen, was paradoxerweise zu einer Erhöhung der Intensität und Frequenz von Sorgen führen kann. Einige Theorien sehen im Sorgenprozess einen dysfunktionalen Versuch der Bewältigung belastender Ereignisse und negativer Emotionen.

Angewandte Entspannung und KVT (mit den Komponenten: Informationsvermittlung, kognitive Umstrukturierung, Sorgenexposition und Funktionalitätsreduktion).

Pharmakotherapie (v.a. Benzodiazepine, Antidepressiva), angewandte Entspannung (nach Öst), kognitive Verhaltenstherapie