5.5 Posttraumatische Belastungsstörung

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine mögliche Folgereaktion auf ein traumatisches Ereignis. Das traumatische Ereignis wurde hierbei von einer Person selbst erlebt oder an fremden Personen beobachtet.

• Es kommt oft zu einem Gefühl der Hilflosigkeit und zu einer Erschütterung des selbst- und Weltverständnisses. Die vorher sichere welt wird von den betroffenen plötzlich als gefährlich und das selbst als verletzlich und schutzlos wahrgenommen.

• Das charakteristische symptom der PTBS ist ein ungewolltes und lebendiges Wiedererleben von Aspekten des Traumas.

• Betroffene leiden unter sich aufdrängenden , belastenden gedanken und erinnerungen an das trauma (=intrusionen) und erinnerungslücken.

• Intrusive erinnerungen sind dadurch gekennzeichnet, dass das trauma so erlebt wird, als sei es grade passiert. es erscheint als werde das trauma nicht “erinnert” sondern in form von bildern, flashbacks oder alpträume “wiedererlebt”.

• Daher werden traumaassoziierte reize vermeiden

• kernmerkmale / zentrale symptome der PTBS sind: intrusionen, vermeidungsverhalten, emotionale taubheit, erinnerungslücken und ein erhöhtes psychophysiologisches erregungsnivea / überregung : welches sich zb in schlafstörungen, konzentrationsstörungen usw manifestieren kann.

• Die Lebenszeitprävelenz der PTBS liegt zwischen 1% und 7%.

• In deutschland wird die prävelenz bei erwachsenen männern auf 5% und bei frauen doppelt so hoch auf 10,4% geschätzt.

• Die Prävelenzrate ( also häufigkeit einer PTBS) ist abhängig von der art des traumas. —>Physische angriffe vor allem auch sexueller art, gehören mit prävelenzraten von bis 50% zu den häufigsten auslösern einer PTBS, wohingegen die prävelenzrate bei verkehrsunfallopfern oder bei schweren organerkranungen deutlich niedriger bei 10% liegt.

• im mittel entwickeln ca 25% aller mit einem traumatischen ereignis konfrontierten personen eine PTBS.

• Die lebenszeitprävelenz für komorbide störungen wie zb affektive störungen, angststörungen, somatoforme störungen und Substanzmissbrauch beträgt zwischen 62% und 92%.

• Bei ca einem drittel der personen mit PTBS besteht eine risikokonstellation durch eine vorbestehende psychische störung, was die vulnerabilität für traumatische ereignisse erhöht.

• bei zwei dritteln der fälle entstehen komorbide störungen jedoch sekundär als reaktion auf die PTBS. (wie zb alkohol und substanzgebrauch zur symtomlinderung).

• über dies besteht ein zusammenhang zwischen frühkindlicher traumatisierung (insbesondere sexueller gewalt) und der entwicklung einer Borderline-persönlichkeitsstörung

• Grundlagen der Therapie sind eine sichere und geschützte Umgebung sowie therapienotwendige Kompetenzen.

• Psychoedukation / Stabilisierungsphase:

  Zu beginn der therapie ist eine psychoedukative stabilisierungsphase wichtig, damit patienten den funktionalen umgang mit traumasymptomen erlernen können und zb muskelentspannung, zählen von atemzügen zb zu machen (in der stabilisierungsphase)

• damit sie auch lernen das es eine völlig natürliche reaktion auf ein unnormales ereignis ist

• Expositionsverfahren: Das vermeidungsverhalten kann sich auf externe reize zb tatort oder mit dem trauma assoziierte aktivitäten und situationen oder auf interne reize zb gedanken, emotionale reaktionen beziehen.

• Ziel der Kontrontation in sensu ist die auseinandersetzung mit internen, angst auslösenden reizen bis zum habituationsbedingten rückgang der angstreaktion. Der patient soll sich das trauma mit allen einzelheiten und sinnen so intensiv wie möglich vorstellen, bis sich die konditionierte angstreaktion verringert (habituation)

• Bei dem von Shapiro speziell für die PTBS-Behandlung entwickelten Ansatz der Augenbewegungs-Desensibilisierungs-und Verarbeitungs-Therapie sollen sich patienten zur bilateralen stimulation der traumaverarbeitung im gehirn an ihr traumatisches ereignis erinnern, während sie mit den augen dem sich rhytmisch hin und her bewegenden finger des therapeuten folgen.

• Ziel der kognitiven verfahren wie der kognitiven umstrukturierung ist die modifikation von informationsverarbeitungsprozessen, die für die aufrechterhaltung der symptomatik von relevanz sind. Gedanken und Bewertungen welche die Bewältigung eines traumas erschweren werden identifiziert und anschließend anhand kognitiver techniken wie dem sokratischen dialog hinterfragt. Dann werden hilfreichere alternative gedanken erarbeitet und die dysfunktionalen bewertungen zunehmend durch funktionalere denkweisen ersetzt.

• Betroffenen empfinden die auftretenswahrscheinlichkeit für noch ein unglück seit dem traumatischen ereignis als sehr hoch.

• dabei spielen denkfehler ( übergeneralisierung emotionales schlussfolgern, selektive aufmerksamkeit) eine wichtige rolle, die in der therapie gemeinsam identifiziert werden. Es kann hierbei zb hilfreich sein, die konkreten wahrscheinlichkeiten für das auftreten eines bestimmten ereignisses zu berechnen und auf diesem wege die fehlerhaften schätzungen der patienten zu modifizieren (umzugestalten, abzuwandeln)

• —>Ziel ist also die identifikation und modifikation überhöht eingeschätzter auftretenswahrscheinlichkeiten von gefahren.

eine hilfreiche methode zur bearbeitung von schuld und schamgefühlen stellen zb tortendiagramme dar.

die betroffenen werden hierbei um eine einschätzung der höhe des eigenen anteils am ausgang des ereignisses gebeten, die oft in hohen prozentualen angaben resultiert. anschließend werden dann andere beteiligte ursachen gesammelt und prozentual eingeschätzt, wobei insgesamt schnell über 100% erreicht werden können, so dass das tortendiagramm entsprechend verändert und der einfluss anderer ursachen integriert und diskutiert werden muss. hierdurch reduziert sich eine einschätzung der höhe des eigenen anteils.

• Bradley et al zeigte in einer metaanalyse: Nach einer bis zum ende durchgeführten behandlung erfüllen 67% der patienten nicht mehr die kriterien einer PTBS.

• Expositionsverfahren und kognitive verhaltenstherapien erzielten die höchsten effekte.

• Auch EMDR zeigte eine gute wirksamkeit.

• Laut der empfehlung der S3-Leitlinie zur behandlung der PTBS soll die Psychopharmakotherapie nicht als alleinige therapie der PTBS eingesetzt werden.

• aber : Unterschiedliche Psychopharmaka haben sich aber als zusätzliche therapie bei PTBS als wirksam erwiesen zur unterstützung der symptomkontrolle

• Insbesonder die wirksamkeit der gruppe der selektiven serotonin-wiederaufnahme-hemmer (SSRIs) die sowohl zur verbesserung der PTBS-symptomate als auch zur verminderung der depressiven symptomatik beitragen konnten belegt werden.

• In der Metaanalyse von van etten und taylor zeigten sich dazu mittlere effektstärken

• Das Committee on Treatment of posttraumatic stress disorder kam dagegen in einer analyse von pharmakotherapien zum ergebnis, dass der nachweis für die wirksamkeit von pharmakotherapien für benzodiazepine, MAO-Hemmer, SSRIs und andere antidepressiva aufgrund nur geringer effektstärken ingesamt unzureichend ist.

• Frommberger et al konnten langfristig kein positives bild der Pharmakotherapie aufzeigen:

• im direkten vergleich zur kognitiven verhaltenstherapie konnte zwar während der behandlung in beiden gruppen zunächst eine verbesserung der PTBS- und der depressiven symptomatik verzeichnet werden, zum 6 monats follow up hatten sich allerdings die werte der psychotherapiegruppe weiter verbessert, während sie sich in der antidepressiva gruppe wieder verschlechtert hatten.

• —>Eine zusätzliche Psychopharmakotherapie kann helfen, symptome zu reduzieren, ist jedoch als alleinige behandlung nicht zu empfehlen.

Die Kernmerkmale der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sind Intrusionen, Vermeidungsverhalten, emotionale Taubheit und Übererregung.

Ausgehend vom kognitiv-behavioralen Modell von Ehlers und Clark (2000) besteht der Kern der PTBS in der Wahrnehmung einer weiterbestehenden Bedrohung, die durch das Traumagedächtnis, die dysfunktionale Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen sowie durch das dysfunktionale Sicherheits- und Vermeidungsverhalten beeinflusst wird. Neben dem Traumagedächtnis, das den willentlichen Abruf vollständiger Erinnerungen erschwert und gleichzeitig die Betroffenen ungewollt an das Trauma wiedererinnert, lösen negative Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen das Gefühl einer weiterbestehenden Bedrohung aus. Sobald die Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung ausgelöst wird, kommt es zu intrusiven Wiedererinnerungen, Symptomen der Übererregung und starken emotionalen und sensorischen Reaktionen. Als Folge werden behaviorale und kognitive Strategien zur Reduktion des Bedrohungsgefühls aktiviert. Diese Vermeidungsstrategien führen in der Regel zu einer kurzfristigen Entlastung, verstärken jedoch langfristig die Vermeidungstendenz und verhindern korrektive Erfahrungen mit traumassoziierten Stimuli. Hierdurch tragen die Vermeidungsstrategien wiederum zur Aufrechterhaltung der negativen Interpretation traumaassoziierter Stimuli bei.

Nach dem Erleben eines traumatischen Stressors kann sich eine PTBS in jedem Alter entwickeln. Die Symptome entstehen meist sofort nach dem traumatischen Erlebnis, in 3–10 % der Fälle tritt jedoch erst nach sechs Monaten oder später eine PTBS auf. Bei mehr als einem Drittel der Befragten des National Community Survey fanden sich auch noch zehn Jahre nach der Traumatisierung wöchentliche Symptome der PTBS.

Nach einer Metaanalyse von Bradley et al. (2005) zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Behandlungen bei PTBS erzielen Expositionsverfahren mit einer Effektstärke von 1.57 und kognitive Verhaltenstherapien mit einer Effektstärke von 1.65 die höchsten Effekte. Auch EMDR weist hier mit einer Effektstärke von 1.43 eine gute Wirksamkeit auf. Hinsichtlich der Pharmakotherapie konnte die Metaanalyse von van Etten und Taylor (1998) mittlere Effektstärken von 1.38 für selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRIs) nachweisen.

• Nach dem erleben eines traumatischen stressors kann sich eine PTBS in jedem alter entwickeln.

• Die Symptome entstehen meistens sofort nach dem traumatischen erlebnis, in 3-10% der fälle treten sie jedoch erst nach 6 monaten oder später auf.

• Bei mehr als einem drittel der befragten des national community survey hab es auch noch 10 jahre nach der traumatisierung PTBS-Symptome.

• Prospektiven studien zufolge ist der chronifizierungsprozess bereits innerhalb des ersten jahres nach der traumatisierung abgeschlossen.

• Ohne behandlung liegt die erkrankungsdauer bei durchschnittlich 5 Jahren

• mit einer behandlung dagegen bei 3 jahren

• In einer Metaanalyse von Brewin, Andrews und Valentine wurden weibliches geschlecht, niedriger bildungsstand, früher beginn der traumatisierung, schwere des traumas, fehlen von sozialer unterstützung und eigene oder familiäre psychiatrische vorgeschichte als risikofaktor für die entstehung einer PTBS identifizeirt.

• in den theoretischen modellen zur entstehung und aufrechterhaltung der PTBS spielt das gedächtnis für das traumatische erlebnis hinaus auch die art und weise der bewertung des ereignisses eine wichtige rolle.

• die tendenzs zur vermeidung mit dem ziel eines verbesserten umgangs mit PTBS-symptomen ist ein wichtiger faktor.

• deren ansatz nach liegt die hypothese zugrunde, dass ein Trauma eine hohe aversive bedeutung aufweist und sicherheitsüberzeugungen tief erschüttert.

• Das traumatische ereignis wird hierbei in einer anderen form im gedächtnis abgespeichert als andere Lebenserfahrungen. Die Posttraumatischen reaktionen werden als sogenannte Furchtstruktur im gedächtnis repräsentiert.

• die furchtstruktur enthält und verbindet alle emotionalen, kognitiven und physiologischen informationen über das erlebte trauma, die reaktion der betroffenen person und die bedeutung der bedrohlichen reize der eigenen reaktion.

• Alle Elemente die mit dem traumatischen erlebnis assoziiert sind, werden miteinander verknüpft und gemeinsam abgespeichert.

• die aktivierung eines einzelnen elements führt so zur aktivierung der gesamten struktur.

• und je mehr elemente die furchtstruktur enthält desto häufiger wird sie durch hinweisreize aktiviert und desto stärker erscheint die posttraumatische symptomatik.

• vermeidungsverhalten führt langfristig gesehen zu keinen korrigierenden erfahrungen und die furchtstruktur wird nur aufrechterhalten.

• Es geht um die beobachtung, dass personen mit PTBS von der Wahrnehmung einer aktuellen bedrohung berichten, obwohl die traumatisierung bereits beendet ist und in der vergangenheit liegt.

• —>Der kern der PTBS liegt also in der Wahrnehmung einer weiterbestehenden bedrohung.

• Zur erklärung dieses phänomens spielen 3 komponente eine entscheidende rolle:

• 1.das traumagedächtni

• 2. die dysfunktionale interpretation des traumas und seiner konsequenzen

• 3. sowie das sicherheits- und vermeidungsverhalten

• Die besonderheit der PTBS besteht darin, dass eine störung des gedächtnisses (traumagedächtnis) vorliegt. der willentliche abruf vollständiger erinnerungen ist schwierig und betroffene werden gleichzeitig immer wieder ungewollt an das trauma erinnert (Intrusionen).

• es gilt neben einer ausführlichen erfassung der erlebten symptome zu klären, inwieweit diese durch ein traumatisches ereignis ausgelöst werden.

• Differentialdiagnostisch ist die PTBS von Anpassungsstörungen, andauernder Persönlichkeitsveränderung nach extrembelastung, angststörungen, affektiven störungen sowie von der akuten Belastungsreaktion abzugrenzen.

• Die akute Belastungsreaktion (F43.0) wird in der ICD-10 als vorübergehende reaktion eines psychisch gesunden menschen auf außergewöhnliche körperliche oder psychische belastungen bezeichnet. Die Symptome treten unmittelbar infolge des belastenden ereignisses auf und gehen innerhalb von stunden oder tagen zurück.

• Für die Diagnosestellung / zur standardisierten erfassung der PTBS-Symptomatik liegen semistrukturierte interviews und selbstbeurteilungsverfahren vor.