Endokrinologische Tumore

• 1) Neuroendokrine Tumore / Karzinome

  GEP-NET = gastroenteropankreatische Neuroendokrine Tumoren

  Karzinoide, Insulinome, Gastrinome, VIPome

  medulläres Schilddrüsenkarzinom

  Nebenschilddrüsen-Tumor/ Karzinom

  Phäochromozytom

• 2) Nicht-neuroendokrine Tumore/ Karzinome

  Schilddrüsenkarzinome (papillär, follikulär und entdiff./anaplastische Schilddrüsenkarzinome)

  Nebennierenrindentumore/-karzinome

  ggf mit Hypercortisolismus, primären Hyperaldosteronismus, Virilisierung

Tumore chromaffiner Zellen des sympathoschen Nervengewebes

• Nebennierenmark (85%-90%)

• Bilaterales Phäochromozytom (10%9

• Extraadrenal (10-15%): Paraganglien, Glomus caroticum

Malignes Phäochromozytom

• histologisch nicht zu sichern

• Metastasierung einzig sicheres Zeichen

• Lokalrezidiv, Knochen, Leber, (im CT oft nicht sichtbar)

Leitsymptom: Hypertonie!

-> Kopfschmerzen

Palpitationen, Tachykardie

Schwitzen

Blässe

Übelkeit

Gewichtsverlust

Müdigkeit

Hyperglykämie

1) Phäochromozytom

2) Hyperaldosteronismus (Prävalenz 3-14% der Patienten AH)

3) Hyperkortisolismus

Basisdiagnostik

Blut: Serum

Blutbild: Na, K, Cl

Kreatinin, TG

Harnstoff, Glukose

Harnsäure, Cholesterin

Transaminasen, gGt, TSH

Urin: Urinstatus

Stix und Sediment

Proteinurie

• Rinde

• Mark

  bildet Noradrenalin, Adrenalin

  chromaffine Zellen im sympathischen Fasernetz

  Ausgangsstoff: Tyrosin -> DOPA -> Dopamin -> (N)A

  kann dann zu Vanillinmandelsäure verstoffwechselt werden

Plasma

-> Freies Metanephrin, freies Normetanephrin

-> HPLC, LC/MS-MS, Immunoassay

24-Sammelurin (besser, da pulsatorische Schwankungen)

->Adrenalin, Noradrenalin +/- Clonidintest

-> VMS (höchste Spezifität)

Definition

Der Clonidin-Suppressionstest ist ein endokrinologischer Funktionstest, der im Rahmen der Diagnostik des Phäochromozytoms eingesetzt wird.

2 Indikation

• Differentialdiagnostik der arteriellen Hypertonie bei V.a. Phäochromozytom.

• Ausschlussdiagnostik bei mäßig erhöhten Noradrenalin-Werten im 24-h-Sammelurin.

Eine Durchführung ist dann sinnvoll, wenn die basale Noradrenalinkonzentration im Plasma größer als 750 ng/l (4,4 nmol/l) ist. Bei normalen Basalwerten für Adrenalin und Noradrenalin sollte auf den Test verzichtet werden.

3 Testprinzip

Clonidin ist ein Agonist an zentralen α2-Adrenozeptoren. Der Wirkstoff hemmt die Sympathikusaktivität durch eine verminderte neuronale Noradrenalinausschüttung und führt zu einer zentralen Blutdrucksenkung. Da die Katecholaminsekretion eines Phäochromozytoms autonom ist, wird sie durch die Sympathikushemmung nicht beeinflusst, d.h. der Katecholaminspiegel sinkt nach Gabe von Clonidin nicht.

4 Durchführung

48 Stunden vor Beginn des Tests wird die antihypertensive Therapie ausgesetzt. Eine Ausnahme bilden Calciumantagonisten bei einem Blutdruck von > 110 mmHg diastolisch bzw. 180 mmHg systolisch. 12 Std. vor der Testdurchführung sollte Bettruhe und Nahrungskarenz eingehalten werden. Der Test wird am liegenden Patienten durchgeführt. Dabei werden laufend Puls und Blutdruckkontrolliert. Die Blutentnahme sollte ungestaut aus einer im Vorfeld gelegten Venenverweilkanüleerfolgen.

• Adrenalin (mikrogr/24h)

• Noradrenalin (mikrogr/24h)

• Dopamin (mikrogr/24h)

• VMS (mg/24h)

-> Messung im angesäuerten 24h-Urin

• Nor-/ Metanephrine im Plasma, Urin

  (4fach über Norm praktisch beweisend für Phäochromozytom)

HPLC - Flüssigkeits-Chromatographie

• trizyklische Antidepressiva

• Theophyllin

• Phenoxybenzamin

• L-Dopa

• Diuretika in hohen Dosen

• Niereninsuffizienz

• autosomal dom., NF1 Mutation Chromosom 17

• Cafe au lait Flecken Haut

• Lisch Knoten Iris

• hereditäres Phäochromozytom

• > 50% hereditär/ familiär

• 30-60% MEN 2A (C-Zell-CA, Pheo, pHPT), RET Protoonkogen

• 15-20% von Hippel-Lindau-Syndrom, VHL Gen

• 3-5% Neurofibromatose Typ 1, NF1 Gen

• Familiäre Glomustumore, Succinat-Dehydrogenase

• Chromaffine Zellen - benigner Tumor

• sympathisches Fasernetz

• Adrenalin (80%), Noradrenalin (20%)

• Altersgipfel: 3.-5. Lebensdekade

• 0,5-0,7% der Hypertonien

• Dauerhypertonus

• Hochdruckattacken

• MEA (7%)

Primär

65-75% Aldosteron-produzierendes Adenom (APA)

selten idiopathischer Hyperaldosteronismus

25-35% einseitige/doppelseitige Nebennierenrindenhyperpl.

1-3% Dexamethason-suppr. Hyperaldosteronismus

1-2% Aldosteron-prod. Karzinom

Sekundär

Nierenarterienstenose

Andere

Lakritzabusus

• Stammfettsucht

• Büffelnacken

• Vollmondgesicht

• Gewichtszunahme

• Osteoporose

• Psychiatrische Symptome

• Hypertonie

• Diabetes

• Menstruationsstörungen

• Libido, Potenzstörungen

• Hirutismus etc

-> Cushing Syndrom

• Basis Diagnostik

  • Kortisol im Serum -> Tageszeit beachten

  • Kortisol im Urin

  • ACTH -> Plasma statt Serum

  • Aldosteron -> Renin

  • 17alpha-OH-Progesteron

    DHEA-s

    11-Desoxykortisol

    11-Desoxykortikosteron

• Dexamethason-Hemmtest

• ACTH-Stimulationstest

• Kortisol-Tagesprofil

• HT-HVL-Funktion

  ->LH/FSH +/- GnRH

  -> TSH ü/- TRH

  -> ACTH/ Kortisol +/- CRH

Kortisol nach DXM < 30 mikrogramm/L

-> Hyperkortisolismus (autonome Sekretion) ausgeschlossen

Kortisol nach ACTH > 200mikrogramm/L

-> Hyperkortisolismus (NNR-Insuffizienz)ausgeschlossen

ACTH abhängig:

• M Cushing

  hypothalamisch-hypophysäre Dysfunktion mit ACTH Exszess

  -> hypophysäres Adenom

  -> hypophysäre Zellhyperplasie

• Ektopes ACTH Syndrom

  ACTH Exszess

  -> tumoröses Geschehen (Bsp Bronchialkarzinom)

wenn Patient aus dem nichts Cushing Syndrom etnwickelt

-> CAVE Tumor ausschließen!!!!

ACTH unabhängig:

• Cushing-Syndrom

  primär adrenales Kortisolexszess

  -> NNR Adenom, NNR Karzinom

• Iatrogenes Cushing-Syndrom

• Verminderung der Glucosekonzentration im Blut unter einen dem jeweiligen Lebensalter ensprechenden Grenzwert - bei Erwachsenen: 40mg/ dl (2,2 mmol/l, UF 0.0555)

• Trennung von

  • Nüchternhypoglykämien

  • reaktive (postprandiale) Hypoglykämien

    
    

• Indikation zur Diagnostik (Whipple Trias)

  • neuroglykopenische Symptome

  • zumindest einmalig nachgewiesene Hypoglykämie (BZ<40mg/dl)

  • Aufhebung der Symptome durch Gabe von Glucose

Endokrine Ursachen

• Inselzelltumor (Insulinom)

• Inselzellhyperplasie/ Nesidioblastose

• Extrapankreatische Tumore (IGF), Sarkome, HCC, mesenchymale Tumore

• Hypophysenins,

• NNR ins

• Wachstumshormonmangel

Exogene Ursachen

• Insulin, Sulfonylharnstoff etc

Antiinsulinantikörpersyndrom

• Antiidiotypische Antikörper

Metabolische Ursachen

• Glykogenspeicherkrankheiten

• Störungen der Gluconeogenese

Hepatische Ursachen

• Hepatitis, Leberversagen…

• Bewusstlosigkeit - bis zu 75-80%

• Schwächeanfälle - 50-60%

• Gewichtszunahme - 40%

• Heißhunger, Sprachstörungen, Inkontinenz, Kopfschmerzen, Paresen - 5-10%

• intellektuelle Beeinträchtigungen

• Mittel d Wahl zur Diagnostik - Bildgebung

• Dünnschicht-CT

• Endo-Sonographie

• nur bei negativer Bildgebung indiziert

• Applikation von Kalziumglukonat (0.01-0.25mval/kgKG)

  • Art duodenalis

  • Art splenica

  • Art mesenterica sup

• Bestimmung von Insulin aus rechter V hepatica

• Anstieg des Insulins >2-fache beweisend für Insulinprod Prozesse

-> Sammelbezeichnung für Tumoren ausgehend vom diffusen neuroendokrinen System ; meistens gutartig

-> gehören zu GEP-NET

• Inzidenz : 1-2/100.000, hohe Dunkelziffer

• Vorkommen:

  • ca 13% Lunge

  • Magen ca 3%

  • Duodenum ca 1-2%

  • Jejunum ca 20-30%

  • Appendix 40-50%

  • Kolon ca 10%

  • Pankreas 10%

-> produzieren verschiedene Mediatoren

• Serotonin -> Motilität, Sekretion -> Diarrhoe (90%)

  -> Vasodilatation -> Flush (85%)

  -> Bronchokonstriktion -> Asthma (15%)

  -> Kollagensynthese -> Fibrose

• sind seltene Tumore

• Ausgangspunkt von neuroendokrinen Zellen

• Ähnlichkeit mit Nervenzellen, Fähigkeit zur Hormonproduktion

• können überall im menschlichen Körper vorkommen

• gehäuft im GI Trakt, Lunge, andere neuroendokrine Organe wie Schilddrüse und Nebenniere

• morphologisch einheitliche Gruppe

• klinisch sehr heterogen

• über 50 Neuroendokrine Neoplasien, zum Teil extrem selten

Wieso findet man Karzinoide überall im Körper verteilt, mit Präferenz GI Trakt + Lunge?

-> Entwicklung aus Endoderm

• Vorderdarm - Magen, Duodenum, Pankreas, Lunge

• Mitteldarm

• Enddarm

*Ein VIPom ist ein pankreatischer Nicht-Beta-Inselzelltumor, der vasoaktives intestinales Peptid (VIP) sezerniert und zu einem Symptomenkomplex mit wässriger Diarrhö, Hypokaliämie und Achlorhydrie (WDHA-Syndrom) führt. Die Diagnose wird anhand des VIP-Serumsspiegels gestellt

“Karzinoid” - Serotonin - Karzinoid Syndrom (Diarrhö/Flush)

nicht funktionelle Tumore - verschiedene Hormone - abhängig Tumorausdehnung

• Karzinoid-Syndrom

  • 5-Hydroxy-Indol-Essigsäure im angesäuerten 24h-Urin

    cave: falsch positive Resultate durch bestimmte Nahrungsmittel!

• Endokriner Pankreastumor

  • Gastrin, VIP, Glukagon, Somatostatin, PP, Calcitonin

  • Sekretintest, Hungerversuch

• Tumormarker

  Chromogranin A

Lokalisation in sekretorischen Granula

-> CgA positive Tumore

• Phäochromozytom

• neuroendokrines Karzinom des

  • Pankreas ( Insulinom, Glukagonom)

  • Duodenum (Gastrinom)

  • Intestinum (Karzinoid, Serotonin)

• medulläres Schilddrüsen Karzinom

• Nebenschilddrüsen Karzinom