5.6 Zwangsstörungen

• die meisten von uns kennen spontan auftretende, angst auslösende gedanken oder den drang, bestimmte dinge nochmals zu überprüfen ( zb ob das glätteisen noch an ist) um die beruhigende sicherheit zu bekommen das alles in ordnung ist.

• Wenn solche angst auslösende gedanken und neutralisierende handlungen ein unkontrollierbares, zeitraubendes ausmaß annehmen spricht man von einer Zwangsstörung.

• Die Mehrheit (80%) aller menschen mit einer zwangsstörung leiden dabei sowohl unter zwangsgedanken als auch unter zwangshandlungen.

• Zwangsgedanken sind sich wiederholt aufdrängende gedanken oder vorstellungen, die starke angst oder unwohlsein auslösen.

• Die Lebenszeitprävelenz von zwangsstörungen wird auf 2-3% geschättzt.

• Die Häufigkeit von zwangsstörunge ist in verschiedenen kulturen relativ ähnlich.

• anders als bei anderen angststörungen sind frauen und männer ca gleich häufig von zwangsstörungen betroffen.

• aber frauen leiden öfter unter wäschzwänge und männer unter kontrollzwängen.

• Zwangsgedanken können in form von Gedanken, vorstellungen oder inneren impulsen auftreten.

• charakteristisch für alle zwangsstörungen ist, dass sie sich gegen den willen der betroffenen aufdrängen und starke angst oder unwohlsein verursachen.

• Die inhalte von zwangsgedanken sind individuell sehr verschieden beziehen sich aber oft auf etwas, das auf keinen fall passieren sollte (zb partner verunglückt plötzlich) oder das in einem extremen gegensatz zu persönlichen werten der betroffenen steht ( zb kind überfahren )

• Zwangspatienten machen alles um diesen gedanken entgegenzuwirken, indem sie versuchen, sie zu ignorieren oder zu unterdrücken , ihnen durch andere gedanken oder handlungen ihre bedrohliche wirkung zu nehmen.

• Zwangsstörungen treten bei den meisten patienten schon in der pubertät auf, und bei 65% der betroffenen liegt der erkrankungsbeginn vor dem 25. Lebensjahr.

• Unbehandelt führen zwangsstörungen zu einem chronischen verlauf.

• Spontanremissionen sind eher selten.

• Zwangsstörungen werden im DMS-IV-TR unter angststörungen ausgeführt, während sie im ICD-10 eine untergruppe bilden.

• Die aufrechterhaltung von zwangshandlungen wird im rahmen des kognitiv-behavioralen modells durch operante konditionierungsmechanismen erklärt. (behaviorale teil des modells)

• dh zwangshandlungen führen kurzfristig zu einem abfall der angst. dadurch werden die zwangshandlungen negativ verstärkt und immer häufiger zur angstreduktion eingesetzt.

• Neurobiologische erklräungsmodelle gehen von einem ungleichgewicht zwischen hemmenden und aktivierenden CSTC-regelkreisen aus, das zu einer überaktivierung des thalamus führt.

• Das modell gestörterter CSTC geht davon aus, dass bei zwangspatienten ein ungleichgewicht der indirekten zugunsten der direktenr regelschleifen vorliegt, was zu einer überaktivität des thalamus führt.

  
  

• Es kommt dann zu einer üebrlastung der filterprozesse im thalamus, wodurch inhalte in die bewusstseinsebene gelangen, die normalerweise ausgefiltert oder unbewusst verarbeitet und von den betroffenen als zwangsgedanken erlebt werden.

• zwangshandlungen können als versuch gesehen werden, durch die aktivierung von hemmenden regelschleifen der überaktivität des thalamus entgegenzuwirken.

• bei zwangspatienten konnte im vergleich zu gesunden personen eine erhöhte aktivität sowie volumenminderungen im orbitofrontalen kortex und im nucleus caudatus nachgewiesen werden.

  
  

• Die kognitive verhaltenstherapie ist die therapie der wahl bei zwangsstörungen.

  
  

Pharmakologisch werden zwangsstörungen mit selektiven serotonin-wiederaufnahme-hemmern (SSRIs) behandelt. Diese zählen zwar zur gruppe der antidepressiva, werden aber bei zwangsstörungen meistens höher dosiert.

in besonders persistierenden fällen werden auch niedrig dosierte, atypische neuroleptika zur behandlung der zwangsstörung eingesetzt.

(Eine persistierende Erkrankung ist eine Erkrankung, die nicht ausheilt bzw. abklingt, sondern über einen längeren Zeitraum andauert.)

• die behandlung mit SSRIs konnte zwar mehrfach nachgewiesen werden, jedoch kommt es nach dem absetzen der medikamente oft zu einem erneuten anstieg der symptome.

• —>!!! im vergleich zur medikamentösen behandlung erzielt die verhaltenstherapeutische behandlung daher stabilere therapieerfolge.

• zentrales element der kognitiven verhaltenstherapie bei zwangsstörungen ist die sogenannte Exposition mit Reaktionsverhinderung.

• hier geht es darum die patienten mit den jeweils angst auslösenden reizen bzw. situationen zu konfrontieren, ohne dass sie wie sonst die darauffolgenden neutralisierenden zwangshandlungen ausführen.

• das ziel hierbei ist die habituation (gewöhnung) an den angst auslösenden reiz.

• dabei machen patienten die erfahrung dass die angst nach einiger zeit von alleine zurück geht, auch wenn keine zwangshandlungen ausgeführt werden.

• Teilweise können expositionen auch als verhaltensexperimente eingesetzt werden, um zu überprüfen, ob die befürchtete katastrophe eintritt, wenn keine zwangsrituale ausgeführt werden.

• das therapeutische vorgehen sollte gemeinsam hergeleitet werden: problemanalyse ( auslöser, gedanken, gefühle, verhaltensweisen, kurz und langfristige konsequenzen), erarbeitung des kognitiv-behaviorale modell, vermeidungs und neutralisierungsverhalten bewusst werden, konfrontationsübungen, irrationale überzeugungen identifizieren und in frage stellen.

die wirksamkeit der expositionstherapie mit reaktionsverhinderung konnte in mehreren kontrollierten therapiestudien nachgewiesen werden.

langzeiterhebungen zeigten dass die symptomverbesserungen bei den meisten patienten über einen zeitraum von 2 jahren stabil waren. Aber es bleibt das problem, das ein nicht zu unterschätzender teil der zwangspatienten sich dieser art der behandlung verweigert oder die therapie frühzeitig abbricht.

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen

In ihrer Funktionalität: Zwangsgedanken lösen bei den Betroffenen Angst oder Unruhezustände aus. Zwangshandlungen dienen in der Regel dazu, die durch Zwangsgedanken ausgelöste Angst wieder zu reduzieren oder befürchtete Katastrophen abzuwenden (= neutralisieren).

Überschätzung der Bedeutsamkeit von Gedanken (Thought-Action-Fusion), Notwendigkeit, Gedanken zu kontrollieren, Überhöhtes Verantwortungsgefühl

Bei Essstörungen (ritualisiertes Essverhalten), Hypochondrie (Kontaminationsängste), Depression (zwanghaftes Grübeln) oder wahnhaften Störungen (religiöse Wahngedanken).

Wasch- und Reinigungszwänge: Gedanke Befürchtung von Verunreinigung oder Ansteckung mit einem Krankheitserreger, Handlung exzessives Händewaschen, ritualisiertes Duschen, übermäßiges Reinigen von Alltagsgegenständen; Kontrollzwänge: Gedanke Befürchtung, durch eigene Nachlässigkeit für eine Katastrophe (Brand, Firmenpleite, Unfall) verantwortlich zu sein, Handlung Kontrollieren von Elektrogeräten, Schlössern oder der eigenen Arbeit; Symmetrie- und Ordnungszwänge: Gedanke keine konkreten Gedanken bzw. Befürchtung, dass ein Unglück eintritt, wenn Ordnung nicht hergestellt (magisches Denken), Handlung Drang, Gegenstände in einer bestimmten Anordnung oder Symmetrie zu arrangieren

Nein. Befunde zeigen, dass 90% aller Menschen gelegentlich aufdringliche Gedanken erleben.

Erst aufgrund der katastrophisierenden Interpretation der Zwangsgedanken gewinnen die an sich normalen Gedanken an Wichtigkeit. Somit schenken die Betroffenen dem vermeintlich bedeutungsvollen Gedanken vermehrt Aufmerksamkeit, wodurch sich der Gedanke immer häufiger in den Gedankenstrom drängt.

Die Aufrechterhaltung von Zwangshandlungen wird im Rahmen des kognitiv-behavioralen Modells durch operante Konditionierungsmechanismen erklärt: Das Ausführen von Zwangshandlungen führt bei den Betroffenen kurzfristig zu einer Reduktion der (durch die Zwangsgedanken ausgelösten) Angst. Durch diesen Wegfall der Angst wird die Zwangshandlung negativ verstärkt (= belohnt).

So genannte kortiko-striato-thalamo-kortikale (CSTC) Regelkreise. Das Modell gestörter CSTC geht davon aus, dass bei Zwangspatienten ein Ungleichgewicht der indirekten zugunsten der direkten Regelschleifen vorliegt, was zu einer Überaktivität des Thalamus führt.

Die kognitive Verhaltenstherapie ist die Therapie der Wahl bei Zwangsstörungen. Hauptelement stellt hierbei die Exposition mit Reaktionsverhinderung dar.

• die durchführung eines strukturierten klinischen interviews. Der schweregrad wird meistens mithilfe der Yale-Brown Obsessive Compulsive scale erfasst ( Y-BOCS)

• Zwanghafte verhaltensweisen können auch symptome einer anderen störung sein wie:

• Denn : Ritualisierte verhaltensweisen oder zwanghaft wiederkehrende gedanken treten zum beispiel auch bei esstörungen (ritualisiertes essverhalten), hypochondrie (kontaminationsängste) , Depression (zwanghaftes grübeln) oder wahnhaften störungen (religiöse wahngedanken) auf.

• Hierbei ist es wichtig zu prüfen, ob die zwangssymptome nur im kontext dieser anderen störungen auftreten zb nur in zusammenhang mit essen, oder ob sie auch unabhängig davon erlebt werden.

• Menschen mit einer Zwangsstörung leiden in 60-80% der fälle unter mindestens einer weiteren psychischen erkrankung.

• Depressionen sind mit rund 60% die häufigste komorbide störung.

• Sie sind häufig die folge der sozialen und beruflichen beeinträchtigung durch die zwangsstörung.

• Hohe komorbiditätsraten bestehen auch mit anderen angststörungen vor allem mit sozialer phobie und panikstörung.

• in ca 12% der fälle leiden menschen mit einer zwangsstörung unter einer komorbiden alkohol- oder substanzabhängigkeit.

• dies ist oft der verzweifelte versuch die ausgelöste anspannung durch die zwangsstörung kompensieren zu wollen mithilfe alkohol oder beruhigungsmittel.

• Erklärungsmodelle für die entstehung und aufrechterhaltung von zwängen basieren zum einen auf lerntheoretischen erkenntnissen und zum anderen auf neurobiologischen befunden.

• wie der name bereits sagt erklärt das kognitiv - behaviorale modell die aufrechterhaltung von zwangsgedanken und zwangshandlungen anhand von zwei unterschiedlichen mechanismen: einem kognitiven und einem behavioralen mechanismus.

• es geht davon aus, dass menschen mit einer zwangsstörungen sich nicht durch das auftreten von zwangsgedanken, sondern durch die bewertung dieser gedanken von gesunden menschen unterscheiden. (kognitiver mechanismus)

• es besagt das zwangspatienten sporadisch auftretende, unsinnige gedanken auf eine katastophisierende art bewerten.

• —>zwangsgedanken werden also durch die katastrophiosierende bewertung von spontan auftretenden gedanken erklärt.

• Zwangspatienten gehen auch häufig davon aus das gedanken und handlungen im direkten zusammenhang stehen (Thought action fusion) wenn ihnen zb der gedanke kommt sie könnten ihrem kind etwas antuen, nehmen sie das als hinweis auf, dass sie dies tatsächlich tun könnten. wegen dieser katastrophisierenden interpretation gewinnt dann der an sich normale gedanke plötzlich an wichtigkeit

• dann wird diesem gedanken immer mehr aufmerksamkeit geschenkt wodurch sich der gedanke immer häufiger in den gedankenstrom drängt

• natürlich löst diese katastrophisierte interpretation auch starke angst aus und um diese angst zu verringern und um die vermeintlich bevorstehende katastrophe zu verhindern, werden in der folge ritualisierende zwangshandlungen durchgefürt.

• ->die katastrophisierende bewertung von an sich normalen gedanken führt zu einem angstanstieg und dem vermehrten auftreten des jeweiligen gedankens.

Zwangshandlungen sind ritualisierte Handlungen, die willentlich ausgeführt werden, um anspannung zu reduzieren oder eine vermeintliche katastrophe abzuwenden. zwangshandlungen sind willentliche handlungen oder gedanken, zu deren ausführung sich die betroffenen gedrängt fühlen.

• Zwangshandlungen dienen oft dem ziel, vorausgegangene zwangsgedanken zu neutralisieren dh die durch die gedanken ausgelöste anspannung zu reduzieren oder die bedrohlichen szenarien aus den gedanken zu verhindern.

• Zwangshandlungen stehen aber objektiv gesehen zu keinem sinnvolen bezug zu dem, was sie zu verhindern sollen. denn sie sind entweder nicht geeignet, die vorgestellte bedrohung abzuwenden Zb ritualisierendes händewaschen um eine infektion mit HIV zu verhindern) oder stark übertrieben ( zb 15 mal am tag kontrollieren ob der herd aus ist)

• Den meisten patienten ist die unangemessenheit ihrer zwangshandlunge bewusst, die zwangshandlung aber nicht auszuführen ist mit so großer angst verbunden dass sie trotzdem ausgeführt wird.

• Der Unterschied zwischen zwangsgedanken und zwangshandlungen lässt sich am einfachsten an ihrer wirkung erkennen: zwangsgedanken lösen bei den betroffenen angst ( oder andere negative gefühle) aus, während zwangshandlungen kurzfristig zu einer beruhigung führen.

• Also:—> während zwangsgedanken ungewollt auftreten und angst auslösen, werden zwangshandlungen willentlich ausgeführt und führen zu einer angstreduktion.