1. Einführung: Prävention

• -  Zielgruppenorientierte Maßnahmen mit deren Hilfe Krankheiten verbessert oder verhindert werden sollen

• -  Ziele von Prävention

  • -  Krankheitsvorbeugung

  • -  Vermeidung von Verschlechterung (oder Schädigungen

    / negativen Ereignissen / auch Unfallvermeidung)

• -  Wozu brauchen wir Prävention?

  • -  Gesundheitswesen durch chronische Erkrankungen stark belastet

  • -  Auftretenswahrscheinlichkeit und Verlauf von chronischen Erkrankungen sind durch

    gesundheitsförderliches Verhalten beeinflussbar

• -  An epidemiologisches Wissen geknüpft

  - nur vor dem Hintergrund eines Wissens um Häufigkeit & Verbreitung können präventive Maßnahmen sinnvoll geplant werden

1. Definition Gesundheitsförderung

   • -  ”Gesundheitsförderung beschreibt den Prozess, in dem Menschen dazu befähigt werden, ihre Gesundheit selbst zu bestimmen und zu verbessern.

   • -  Um einen Zustand vollständigen geistigen und körperlichen Wohlbefindens zu erreichen, muss es Individuen oder Gruppen möglich sein, eigene Ziele zu entwickeln und zu verwirklichen, ihre Bedürfnisse zu befriedigen und ihre Umweltbedingungen zu verändern ...”

(Ottawa-Charta WHO, 1986)

- ... Bedeutsamkeit präventiver Maßnahmen ist umso größer,

- je öfter eine Krankheit auftritt, die durch vorbeugende Maßnahmen zu verhindern gewesen wäre - je höher die Neigung zur Chronizität - je größer der therapeutische Aufwand zur Heilung einer KH - je größer das Epidemie-Risiko

- je größer das Risiko eines schweren Verlaufs, Mortalität

„Holy Four“/RABE-Parameter

• -  auch dirty four genannt

• -  In den Industrienationen führende Lifestyle-/Risikofaktoren:

  Rauchen, Alkohol, Bewegungsmangel ungesunde Ernährung (bzw. Übergewicht)

• -  Leitfaden Prävention des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV): Anforderungskriterien für die Handlungsfelder Bewegungsgewohnheiten, Ernährung, Stressmanagement, Suchtkonsum

  - → Prüfsiegel der Zentralen Prüfstelle für Prävention für Kursanbietervon Präventionsangeboten, die über GKV abgerechnet werden sollen

• -  Weitere Handlungsfelder: ungeschützter Sex/Sexualprävention, Sonnenbaden/Prävention von Hautkrebs, risikoaffine Verhaltensweisen (z. B. Risikoverhalten im Straßenverkehr, Infektionsprävention, ...)

§20 Sozialgesetzbuch V (SGB V)

• -  Gesetzestext für Prävention (wichtig für Prüfung)

• -  Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken

• -  sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns

• -  Verminderung sozial bedingter sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen

• -  diese 4 Bereiche sollen wir immer mitnehmen und mitdenken wenn wir Themen bearbeiten

1. Verhinderung/Verminderung von Risiko

   - Primärprävention = bevor eine Erkrankung entsteht - → Ansatz an Risikofaktoren - = Risikoansatz, ist sehr populär

2. Selbstbestimmt & Gesundheitsorientiert

   - Selbstbestimmt = Autonomie, d. h. unabhängige, möglichst unbeeinflusste Entscheidung - gesundheitsorientiert = Gesundheitsförderung - Empowerment

3. Sozial bedingte Ungleichheit von Chancen

   - = Inequity - z. B. fehlende finanzielle Ressourcen für die Teilnahme an einem Sportkurs - z. B. Zuschüsse für Personen mit geringem Einkommen

4. Geschlechtsbezogene Ungleichheit von Chancen

   - = Gender imbalance - z. B. erhöhte Risiken für best. Erkrankungen aufgrund biologischer Disposition - zunehmend auch in Deutschland mehr Aufmerksamkeit auf Unterschiede im GV, in Symptomen, KH - Frauen haben eine höhere Risikown, gehen häufiger zu Hausarzt und zum PT - Was ist davon biologisch/ gesellschaftlich determiniert? Wie kann man das auffangen? - Welche Angebote muss man jungen Männern machen damit sie ihre GH ernster nehmen? - → ist auch gesetzlich vorgeschriebene Aufgabe der Prävention

Beschreibung wie das alles ausgeführt werden soll...

• -  ... unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheitswissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, psychotherapeutischen, psychologischen, pflegerischen, ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwissenschaftlichen Sachverstandes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung

• -  Kriterien für die Leistungen [...] hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zugangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und der Messung der Erreichung der [...] Ziele

  1. Interdisziplinarität als Kernmerkmal präventiven Handelns!

  2. Einbezug der Behandelnden und der Zielgruppe zentral!

  3. Kriterienorientiertes Handeln (vgl. Evaluation) → s. Evidenzbasierung

• -  festgelegt durch Gesetzgeber und Vertreter der KK

• -  auch definiert im Gesetzestext

• -  die Hauptprogrammpunkte

• -  in den Folien nur bis Punkt 8

• -  auf seiner angegebenen Quelle findet man

  aber diese 10 Ziele

• -  Prüfung: wissen, inwieweit spricht das

  jetzt welchen Kontext an

Gesundheit und Entwicklung

Gesundheitsbezogene Prävention in den Bereichen Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung Suchtprävention Andere krankheitsspezifische Prävention (z. B. Impfungen, Jodmangel, Früherkennung)

Sexualaufklärung bzw. Prävention sexuell übertragbarer Erkrankungen (Aids, Hepatitis u. a.) und Prävention von frühen Schwangerschaften,

Suizidprävention und Prävention psychischer Erkrankungen

Prävention in der Schwangerschaft, Frühe Hilfen Kriminalprävention, Gewaltprävention

Betriebliche Prävention

- Unfallprävention (am Arbeitsplatz, in Verkehr und Freizeit) - Gesundheitsförderung in Settings z. B. Kindertagesstätten, Schulen, Kommunen oder Betriebe

Kostenträger?

- im Bereich GH ist es klar wer Kostenträger ist (Krankenkassen) - im Unfallbereich ist es z. B. schwieriger einen Kostenträger auszumachen - auch bei z. B. Radikalisierungsprävention, da gibt es mehrere die verantwortlich sind

Solidarität und Eigenverantwortung

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken

• -  Prinzip der eigenen Verantwortung: ist ein gesetzlicher Auftrag

• -  Menschen sind verpflichtet sich um ihre Gesundheit zu kümmern, um sich selbst zu kümmern

• -  es ist noch nicht so weit, dass es dafür Sanktionen/Konsequenzen gibt, es gibt aber Überlegungen

• -  gibt, z. B. Eltern, die sich nicht um die chronischen Erkrankungen ihrer Kinder kümmern, oder allgemein

  Adhärenz etc.

• -  es ist deutlich günstiger durch Prävention die GH zu erhalten, anstatt später die Erkrankung behandeln zu müssen,

• -  besonders dann wenn sie chronifiziert sind, da wir da besonders hohe Behandlungskosten haben

... richten sich Programme an bestimmte Zielgruppen (Bevölkerungs-, Alters-, Risikogruppen)

... müssen Ziele definiert werden:

- Vorbeugung von Ersterkrankungen - Frühzeitige Erkennung und Behandlung von Krankheiten

- Vermeidung von Verschlechterungen, Aufrechterhaltung der Lebensqualität - Begrenzung körperlicher Folgenschäden

- Vorbeugung von Rückfallen (Rezidiven) nach erfolgreicher Therapie

Voraussetzung für erfolgreiche Prävention ist die Kenntnis ... - der Merkmale einer Krankheit (Nosologie) - deren Häufigkeit und Verbreitung (Epidemiologie) - der Risikofaktoren (analytische Epidemiologie)

- der Wirksamkeit einer Maßnahme (analytische Epidemiologie; Evaluation) - → auch Evaluation, klinische Studien etc. sind Teil der Epidemiologie. und stellen Grdlg. für präventives Handeln dar

Beispiel

1. - Wissen über HIV, Entstehung und Anzeichen von AIDS (Nosologie), - Häufigkeit und Risikofaktoren (z. B. ungeschützter Geschlechtsverkehr bei hoher Virenlast) (Epidemiologie) - Vermeidung von Infektionen durch Kondomnutzung - → präventive Maßnahme (für Risikogruppen) empfohlen

   Prüfung: An einem Beispiel deklinieren, was muss ich Wissen um erfolgreich präventiv handeln zu können? Dann am Beispiel HIV oder psychische KH etc. Fachbegriffe der Epidemiologie z. B. deskriptiv, analytisch damit verknüpfen

• -  Risikofaktoren = Faktoren, die die Auftretenswahrscheinlichkeit einer Erkrankung erhöhen; finden sich gehäuft bei Erkrankten (im Vgl. zu Gesunden)

• -  Komplexe, nicht notwendig monokausale Entstehungszusammenhänge, d. h. einzelne Risikofaktoren tragen in unterschiedlichem Umfang zur Manifestation einer Krankheit bei

  - abhängig von Dauer des Einwirkens, der Dosis und in komplexer Interaktion

  - nicht ein einzelner RF für KH verantwortlich

• -  Ist bei bestimmten Krankheiten kein veränderlicher Risikofaktor zu finden, ist keine Prävention möglich

  • -  wichtig! denn z. B. genetische Dispositionen sind schwer veränderbar

  • -  natürlich ist es aber auch wichtig diese genetischen RF (z. B. Geschlecht) zu erforschen, aber diese

    können wir dann präventiv nicht beeinflussen

  • -  höchstens entgegenwirken mit Ernährungsprogrammen oder für selektive Programme hilfreich wie z. B. in

    bestimmten Bereichen der Internetnutzung unterscheiden sich Männer und Frauen bei ihren Nutzungsmustern und wenn man dann pathologische Internetnutzung präventiv angehen möchte könnte man unterschiedl. Interventionen für Männer und Frauen anbieten, weil die untersch. Nutzungsmuster angesprochen werden sollen, selektives merkmal wäre dann hier also das Geschlecht und als RF könnte man das Nutzungsmuster rausgreifen (denn hier sind Anzeichen da, die später problematisch werden könnten)

  • -  Fazit: Man sollte sich immer fragen; Was sind Dinge, die wir auch beeinflussen können?

• -  geht vom Zustand der Erkrankung aus und sucht statistisch nach Risikofaktoren, die bei Erkrankten häufiger oder seltener als bei Gesunden auftreten

• -  Genetische Prädisposition - Alter

  - Berufliche Umgebung

  - Ernährungsweisen ...

• -  sind die klassischen RF, die teilweise auch nicht veränderbar sind, aber wichtig um sie z. B. bei der Behandlung

  zu berücksichtigen und für die Prävention können diese handlungsleitend sein

• -  Kenntnis der Risikofaktoren für Prävention genutzt

  • -  Voraussetzung: Risikofaktor ist beeinflussbar

  • -  Bsp.: genetische Disposition für Darmkrebs nicht beeinflussbar, aber bei der Disposition, kann man früher

    etwas erkennen (dem Ausbruch gehen jahrelange Gewebeveränderungen voraus), ist präventiv nutzbar →

    Vorsorgeuntersuchung (man setzt an den Konsequenzen an)

  • -  Störvariablen und Moderatoren beachten

Akteure von Präventionsinterventionen

- Konzeption, Planung, Steuerung, Evaluation - es gibt verschiedene Gremien und Steuerungsinstanzen (das sollte man wissen)

Beispiele:

• -  Weltgesundheitsorganisation (WHO): insbesondere Konzeptions- und Strategieentwicklung, z. B.

  • -  Gesundheitsziele z. B. „Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen reduzieren“ war ein aktuelles Ziel der letzten Jahre

  • -  Aktionsprogramme

  • -  Konferenzen

• -  Europäische Union

• -  Bundes-, Länder- und kommunale Ebene: staatliche, halbstaatliche (öffentlich-rechtliche), nichtstaatliche Organisationen und Einrichtungen

  • -  z. B. Organisationen der Suchthilfe auf kommunaler Ebene

  • -  teilweise komplexe Strukturen, müssen wir nicht auswendig lernen

  • -  wichtig zu wissen, dass es ein komplexes System mit vielen Verästelungen ist, was es auch kompliziert

    machen kann Prävention gezielt und einheitlich umzusetzen und zu gestalten (weil z. B. verschiedene

    Ideen, Definition & Verständnisse von Prävention vorherrschen)

• -  Nationale Gesundheitsziele (siehe oben)

• 
  

• Kooperation und Konkurrenz in der Prävention

• -  Zusammenspiel der Akteure in der Prävention

• -  zwischen Konkurrenz und Synergie

• -  Konkurrenz: z. B. kompetetives bewerben

  um finanzielle Mitteln Vgl. Forschung

• -  parallel: versch. Einrichtungen arbeiten

  nebeneinander z. B. verschiedene Einrichtungen der Suchthilfe die nebeneinander existieren

• -  additiv: wenn Institut. sich mit ihren Leistungen ergänzen, z. B. Einrichtungen mit Fokus auf Alkohol, die nächste Glücksspiel, der übernächste Depression

• -  synergetisch: höchste Form der Kooperation, abgestimmt, miteinander arbeiten & verweisen aufeinander, es gibt ein Netzwerk von Anbietern, schwer zu erreichen, findet man nicht häufig, denn Mittel sind begrenzt, aber: Ideal was man anstrebt

Kritik Caplan

- ist medizinisches Konzept (an Erkrankungen ausgerichtet), Ziele nicht ganz klar - Unterscheidung zwischen primärer und sekundärer Prävention durch Vorhandensein von Risikofaktoren

→ bei vielen Krankheitskomplexen schwierig zu bestimmen - Bsp.: Bluthochdruck ist Risikofaktor für koronare Herzerkrankungen und eigenständige Krankheit

- Behandlung des Bluthochdrucks = sekundärpräventive Strategie - Medikamentöse / diätische Senkung eines erhöhten Cholesterinblutspiegels = primärpräventive Strategie

→ Unterscheidung in primäre und sekundäre Prävention ist künstlich

Zusammenfassung der Formen der Prävention

• -  Übergänge zwischen den Bereichen nicht immer ganz klar zu ziehen

• -  klassische Maßnahmen die sehr breit gestreut sind, gehen meist in die universelle Richtung, also viele Zielgruppen werden angesprochen (da keine Einschränkungen gemacht werden)

• -  individuelle Behandlungen nehmen das Individuum in den Blick, stärker fokussiert auf eine Person, auch eine spezifische Konstellation von Risikofaktoren

• -  bei Prävention und Rehabilitation sind wir meistens irgendwo im Schaubild einzuordnen

• -  in jedem dieser Bereiche könne wir entweder Verhaltens oder Verhältnispräventiv wirksam werden

• -  bezieht sich nicht nur auf Verhältnisprävention (deshalb ist der Kreis nicht außen um), sondern es geht darum, das alles in Verhältnisprävention eingebettet ist, weil VP sich mit Umständen/Verhältnissen beschäftigt vor deren Hintergrund bestimmte Verhaltensweisen möglich sind

• -  z. B. Einrichtung von Beratungsstellen z. B. Glücksspiel wäre Verhältnispräv., Beratungssuchende können so in Kontakt kommen, gleichzeitig wird also Verhaltensprävention ermöglicht → Verhältnispräv. stellt den Rahmen für die Verhaltensprävention

• -  z. B. Umstellung des Psychotherapiestudienganges, Verhältnispräv., weil so mehr PTler dem Arbeitsmarkt zur Verfügung gestellt werden sollen, mehr Angebote durch die verfügbaren PTler → kann sich dann in verhaltenspräventiven Maßnahmen niederschlagen

Ansatzpunkte auf unterschiedlichen Ebenen:

1. Ökonomische Anreize oder Sanktionierungen (universelle Ebene, z. B. höhere Tabaksteuern)

2. Edukative Maßnahmen (Gesundheitsbildung z. B. im Schulkontext)

3. Normativ-regulatorische Verfahren (z. B. Anschnallpflicht)

1. Ökonomische Anreize oder Sanktionierungen

- universelle Ebene - sollen dazu beitragen, gesundheitliches Risikoverhalten durch ökonomische Anreize einzudämmen - z. B. Steuern auf Alkohol, Zigaretten - z. B. Bonusprogramme der gesetzlichen Krankenkassen bei Sportkursen, Ernährungsberatung

2. Edukative Maßnahmen (Gesundheitsbildung)

- zielen insbesondere im Rahmen der Verhältnisprävention und Gesundheitsförderung darauf ab, auf - die Einsicht,

- die Veränderungsmotivation und - die Stärkung der gesundheitlichen Kompetenz

.... positiv einzuwirken. - z. B. Werbebotschaften (auf allen Ebenen):

• -  Hinweise zu Safer-Sex-Verhalten zur Vorbeugung von HIV-Infektion

• -  strukturelle Maßnahmen mit Hilfe von Plakaten

1. 3. Normativ-regulatorische Verfahren

   • -  Maßnahmen, bei denen über Gesetze, Vorschriften, Ge- und Verbote mit Sanktionsandrohungen bei Missachtung versucht wird, präventive Ziele zu erreichen

   • -  Insbesondere verhältnispräventive Aktivitäten

   • -  Institutionelle Ebene: z. B. positive Arbeitsbedingungen (Arbeitsschutzgesetz, betriebliches

     Eingliederungsmanagement)

   • -  Überregionale, nationale oder internationale Ebene: z. B. Nichtraucherschutzgesetz, Anschnallpflicht für

     Autofahrer, Schutzhelmpflicht für Motorradfahrer, Promillegrenze im Straßenverkehr, rechtliche Vorschriften zum Emissionsschutz, des Schutzes vor Schadstoffen, Lebensmittelüberwachung, Jugendschutzgesetz

     Unterschied zwischen dem 1. und 3. Ansatz: Normativ-reg. Verfahren sind solche die konkrete Angaben machen würden, wie Verhaltensweisen auszuführen sind, Sankt./ökonomische sind entsprechend stark ökonomisch ausgerichtet, Tabaksteuer als klassisches Beispiel

- Folgen einseitiger Ernährung / von Alkohol- und Tabakkonsum erst nach zeitlicher Latenz sichtbar - Maßnahmen, die den Zusammenhang zwischen Krankheit und Verhalten vermitteln, greifen zu kurz

- Bsp.: Prävention des Rauchens bei Jugendlichen - Jugendliche spüren Folgen noch nicht - pflegen risikoreichen Lebensstil - sinnvoller wäre Intervention, die am Selbstbild ansetzt (z. B. karikieren)

Psychoedukation in klinischer Psychologie

- tertiärpräventiv (Caplan) bzw. indiziert (Gordon): Krankheit bereits eingetreten - Ziel: Rezidivrisiko und psychosoziale Krankheitsfolgen verringern - in Patienten- oder Angehörigengruppen

- Rezidivsymptome früher und zuverlässiger erkennen - auf regelmäßige Medikamenteneinnahme achten - Anpassung der sozialen Umgebung an krankheitsbedingte Einschränkungen - Arbeit an Kommunikationsmustern

- kommt nochmal in Reha-Teil ausführlicher, da das Thema dort sehr relevant ist und häufig durchgeführt wird

Patientenschulungen

• -  tertiäre / indizierte Ebene

• -  Kenntnisse & Fertigkeiten vermitteln, die gesundheitsförderlich

• -  unter Bezugnahme auf subjektive Krankheits- & Gesundheitstheorien

  • -  umfassen alle kognitiven Repräsentationen (Bedingungen und deren Zusammenwirken) von GH und KH (Sachwissen, Laienwissen, persönliche Erfahrungen und Überzeugungen)

  • -  Vorstellungen von Krankheitsbild, -verlauf, -risiko, -therapie

  • -  leiten alltägliches Handeln

  • -  divergieren u. U. mit Expertenwissen (Potential für Missverständnisse)

• -  v. a. in Arbeit mit Risikogruppen wie Drogenabhängigen niederschwellige Angebote schaffen (wenig Formalitäten und Voraussetzungen)

• -  Bsp.: Kinder mit Diabetes lernen in 14-tägiger Erstschulung zusammen mit Eltern und Beraterin, wie Mahlzeiten zusammen zustellen sind, Kenntnisse über Symptome von Über- und Unterzuckerung, Verhaltensweisen bei drohender Blutzuckerentgleisung, positives Lebensbild

Prävention und Rehabilitation (Vorlesung) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Einführung 16

Komplexe Interventionen

• -  versuchen mehrere Mechanismen zu bedienen

• -  Multimodale (= untersch. Elemente auf psych. ebene ansprechen z. B. Aufmerksamkeit etc), multisektorale

  und Multi-Komponenten-Interventionen (z. B. kreativitätsbasierte Ansätze, settingbasierte Ansätze) - z. B. Creative writing

• -  Mindfulnes-based interventions, die eingebettet sind in einem komplexen Programm

• -  Stepped Wedge Cluster Designs: Interventionsaspekte werden stufenweise angeboten

• -  Methodisch komplexe Interventionsstudien z. B. Stepped Wedge Cluster Designs, Leapfrog Designs, N-of-1-

  Studien, Sequential Multiple Assignment Randomised Trials (SMARTs)

  • -  N-of-1-Studien: intensive Befragung einer einzelner Person, Beobachtungsstudie, wiederholt, intensiv

    über eine lange Zeit, kleinschrittig, Veränderung und Verläufe/Prozesse werden deutlich

  • -  SMARTs: sequentielel Randomisierung in mehreren Schritten (siehe PTF, z. B. 1. Schritt: non-responder/

    responder, dann erneute randomiserung von non-r und r)

    → es gibt vielfältige Möglichkeiten, mitnehmen: es gibt unterschiedl. methodische Zugänge und durch die Intervention hat man untersch. Möglichkeiten

• -  zwei verschiedene Achsen: primär bis tertiär (klassisch medizinisch) und die Achse die sich an der Zielgruppe orientiert von one-size-fits-all-Angeboten bis target-group Interventionen

• -  Hausarztmodell (als Schnittstelle zur weiteren Versorgung): weil es sich an alle Bürger*innen wendet, kann dann p s und t sein

• -  integrierte Versorgung z. B. Reha- Klinken für spezifische Störungsbilder

• -  Disease-Mgmt-Progr.: z. B. Schulungen zu Umgang mit Diabetes oder Schmerztagebücher bei chron. Schmerzerkrankungen

Prävention...

• -  umfasst zielgruppenorientierte Maßnahmen um Krankheiten zu verhindern oder zu verbessern

• -  setzt epidemiologische Kennwerte voraus

• -  lässt sich unterschiedlich klassifizieren (z. B. als Verhaltens- oder Verhältnisprävention)

• -  als Verhaltens- oder Verhältnisprävention

• -  bedient sich unterschiedlicher Methoden, wie Sanktionierung oder Informationsvermittlung

• -  muss stetig evaluiert werden, um die Wirksamkeit zu prüfen und zu verbessern und Anwendbarkeit und

  Akzeptanz zu garantieren