8. Schizophrenie

• die schizophrenie tritt bei ca 0,5-1% aller menschen im laufe des lebens auf.

• Die Bezeichnung Schizophrenie geht auf den Schweizer Psychiater Eugen Bleuler zurück.

• mit der wörtlichen bedeutung “gespaltene seele” sind nicht multiple seelen oder persönlichkeiten gemeint sondern dass die störung oft durch fehlende koordination der emotionalen, kognitiven und willensprozesse gekennzeichnet ist.

• Man unterscheidet zwischen positiven und negativen symptomen. (Positiv-, / Negativsymptomatik)

• Wahnphänomene sind das häufigste Positivsymptom.

• wahnphänomene treten im laufe der störung bei ca 80-90% aller schizophrenie betroffenen auf und sind eines der markantesten merkmale akut psychotischer episoden.

Wahnphänomene sind falsche Überzeugungen, die gewöhnlich mit einer Fehldeutung von Wahrnehmungen oder Erfahrungen einhergehen.

• Wahnideen können sehr vielfältig sein und grundsätzlich jeden inhalt annehmen.

• es treten häufig Verfolgungs-,, größenideen, religiöse wahrnehmungen und wahnhafte überzeugungen auf die eigenen gedanken auf.

• wenn falsche zusammenhänge zwischen irgendwelchen details und der eigenen personen hergestellt werden, spricht man von Beziehungsideen.

• wie zb : wenn ein patient die eigenen initialen in einem fremden KFZ- kennzeichen als hinweis darauf interpretiert, dass er vom fahrer des wagens beobachtet werde.

  
  

• Wahnideen bezüglich der eigenen gedanken, verfolgungs- oder Größenideen und Halluzinationen sind typische Positivsymptome. Formale denkstörungen und desorganisiertes Verhalten gehören auch dazu.

• In akuten Phasen werden von ca 60% aller betroffenen Halluzinationen berichtet, die jede Sinnesmodalität betreffen können.

• Am häufigsten sind jedoch akustische halluzinationen in form von kommentierender oder befehlender stimmen.

• inhaltlich beziehen sich diese stimmen oft auf zentrale aspekte der eigenen person wie das selbstkonzept oder das selbstwertgefühl.

• seltener treten optische, den geruchssinn oder die körperwahrnehmung betreffende halluzinationen auf.

• Unter dem begriff der Negativsymptome /negativsymptomatik wird das fehlen üblicherweise vorhandener funktionen der menschlichen psyche zusammengefasst. Dazu zählt unter anderem ein verflachter oder inadäquater affekt, sprachverarmung, sozialer und emotionaler rückzug sowie eine reduktion der sozialen leistungsfähigkeit.

  
  

• Die schizophrenie kann im verlauf der störung ganz unterschiedliche formen annehmen. In der regel lassen sich verschiedene phasen mit unterschiedlichen symptomen voneinander abgrenzen.

• Meistens kommt es vor einer akut psychotischen episode zu einer Prodromalphase , deren symptome eher unspezifisch sind ( zb ängste, schlafstörungen, depression, sozialer rückzug). Diese ist in vielen fällen durch einbußen des vorher bestehenden leistungsniveau gekennzeichnet.

• —> dh Es kommt also häufig vor störungsbeginn zu einer Prodromalphase mit unspezifischen symptomen.

  
  

• In akut psychotischen phasen dominieren positivsymptome, wobei das verhalten und denken der patienten sprunghaft und desorganisiert sein kann.

• Während der post-akuten Residualphasen ist das klinische bild der in der regel durch negativsymptome gekennzeichnet.

• Bei ca einem Viertel der betroffenen treten nach der ersten akut psychotischen episode langfrisitig keine weiteren symptome mehr auf, jedoch kommt es bei den meisten patienten zu mehreren akuten episoden.

• Dabei kann es zwischen den episoden sogar zu einer vollständigen genesung kommen.

• Ca die Hälfte aller Patienten erleben jedoch mehrere störungsepisoden mit unterschiedlich starken einschränkungen auch zwischen diesen phasen.

• bei einigen patienten bestehen die akut psychotischen symptome dauerhaft.

  
  

• aber: da bei der abgrenzung der unterschiedlichen störungsphasen ein erheblicher interpretationsspielraum bleibt, schwanken die angaben zu den häufigkeiten dieser verschiedenen verllaufsformen von studie zu studie.

• Zur diagnosestellung stehen strukturierte interviews zur verfügung.

• häufiger als bei anderen störungsbildern ist der diagnostiker hier auf ergänzende fremdanamnestische informationen durch angehörige oder betreuendes personal angewiesen.

• Es werden in den Klassifikationssystemen 3 charakteristische subtypen unterschieden, denen sich die meisten störungsbilder zuordnen lassen:

• 1. Beim häufigsten Subtypus, der paranoiden Schizophrenie , prägen Wahnideen und / oder Halluzinationen das klinische bild. Viele Patienten fühlen sich verfolgt oder glauben eine besondere Mission erfüllen zu müssen.

• 2. Die hebephrene oder desorganisierte schizophrenie ist primär durch wenig planvolles verhalten gekennzeichnet. Denken und sprechen sind ungeordnet, stimmung und emotionaler ausdruck passen oft nicht zur aktuellen situation.

• 3. Die katatone schizophrenie ist in erster linie durch motorische störungen gekennzeichnet, wobei es sowohl zu motorischer übererregung als auch zu haltungsstereotypien kommen kann. Oft sind die Patienten verbal nur schwer zu erreichen, so dass innerpsychische prozesse verborgen bleiben.

• Erfüllt das klinische bild die merkmale von mehr als einem dieser drei subtypen dann spricht man von einer undifferenzierten schizophrenie.

• Neben der Schizophrenie gibt es eine reihe weiterer psychotischer störungen:

• Bei der wahnhaften störung stehen die wahnideen deutlich im vordergrund, die anderen charakteristischen schizophreniesymptome treten jedoch nicht auf.

• Außerdem stellen eine wichtige gruppe die schizoaffektiven störungen dar. diese sind ca zu gleichen teilen durch schizophrenen und affektiven symptomen gekennzeichnet.

• dh zu den psychotischen störungen zählen auch die wahnhafte störung und schizoaffektive störungen.

• Zur erfassung der symptomatik stehen verschiedene fremdbeurteilungsverfahren zur verfügung.

• Selbstbeurteilungsverfahren leisten einen wichtigen beitrag besonders zur erfassung der subjektiv erlebten beeinträchtigungen.

• Zur Planung der therapeutischen interventionen ist die erfassung der individuell auslösenden und aufrechterhaltenden faktoren der störung wichtig.

• außerdem werden verhaltensanalysen für typische problemsituationen erstellt, um aufrechterhaltende denk und verhaltensweisen des patienten zu identifizieren.

• auf dieser grundlage wird dann ein störungsmodell formuliert

• Das Kontinuumsmodell der schizophrenie besagt dass es keinen qualitativen bruch zwischen normalem erleben und psychotischen symptomen gibt, sondern dass von einem kontinuierlichen übergang auszugehen ist.

• Die Hypothese wird dadurch gestützt, dass auch bei gesunden personen wahnideen oder halluzinationen auftreten können.

• es wird von einer kontinuerlich verlaufenden belastung ausgegangen. es gibt nicht den einen auslöser für die störung. es sind eher viele einflussfaktoren die die auftretenswahrscheinlichkeit einer schizophrenen störung erhöhen.

• In vielen untersuchungen zeigte sich eine deutliche erbliche komponente der schizophrenie.

• DH: Eine erbliche komponente ist unbestritten!

• Geschwister von personen mit schizophrenie haben ein risiko von ca 10% selbst zu erkranken

• bei kindern zweier eltern mit schizophrenie liegt das risiko bei 30%.

• personen mit einem an schizophrenie erkrankten eineiigen zwilling liegt das risiko bei knapp 50%.

  
  

• Aufgrund von molekulargenetischen untersuchungen weiß man, dass es nicht das eine “schizophrenie-gen” gibt sondern scheinen verschiedene genorte beteiligt zu sein, die bei der entstehung der störung in einer bisher noch nicht geklärten weise zusammenspielen.

  
  

• Die schizophrenie geht mit störungen verschiedener Neurotransmittersysteme einher. vor allem des dopaminergensystems.

• Im Rahmen der Dopaminhypothese geht man von einer überaktivität des dopaminergen systems aus, die besonders mit der Positivsymptomatik assoziiert ist.

• bei akut psychotischer patienten konnte mithilfe bildgebender verfahren direkt eine erhöhte verfügbarkeit von dopamin in den präsynaptischen nervenzellen nachgewiesen werden.

• außerdem sind veränderungen der struktur des gehirns wie etwa volumenreduktionen bei erweiterten seitenventrikeln, mit dem auftreten der schizophrenie verbunden.

• Auch verschiedene komplikationen während der schwangerschaft und der geburt erhöhen das risiko einer späteren schizophrenen störung.

• Zu den psychosozialen risikofaktoren der schizophrenie zählen kritische lebensereignisse , alltägliche stressoren sowie traumatische erlebnisse. (auch in der kindheit)

• ein weiterer psychosozialer faktor ist der missbrauch psychotroper substanzen der auch neurobiologische auswirkungen hat. Der Zusammenhang zwischen dem konsum von cannabis und dem auftreten psychotischer störungen ist heute unumstritten.

• Häufig gehen neuropsychologische störungen mit der schizophrenie einher.

• Über alle Funktionsbereiche hinweg liegen die leistungen von personen mit schizophrenie im mittel / durchschnitt ca eine standardabweichung unter denen gesunder kontrollprobanden.

• Am stärksten sind dabei das verbale gedächtnis und die aufmerksamkeit eingeschränkt.

• Aber auch der bereich der exekutiven funktionen, unter dem man prozesse der handlungsvorbereitung-, planung und -steuerung zusammenfasst und die allgemeine intellektuelle leistungsfähigkeit sind bei vielen patienten mit schizophrenie beeinträchtigt.

• Hinsichtlich des verlaufs der neuropsychologischen defizite zeigte sich, dass sie schon vor störungsbeginn vorhanden sind und mit erstmaligen auftreten euner psychose zur verschlechterung führen und dann relativ stabil bleiben.

• Auch gesunde nahe verwandte schizophrener patienten weisen im mittel / durchschnitt moderat beeinträchtigte gedächtnisleistungen auf. dies zeigt das zumindest einzelne neurokognitive defizite bereits eine Prädisposition für die erkrankung darstellen. (Prädispostion=ausgeprägte Anfälligkeit für bestimmte Krankheiten)

• Unter einer kognitionspsychologischen perspektive wird heute angenommen, dass das denken schizophrener personen nicht grundlegend gestört ist, sondern im vergleich zu gesunden lediglich bestimmte kognitive verzerrungen aufweist, die das auftreten psychotischer symptome (besonders wahn) begünstigen:

• Personen mit Schizophrenie sammeln im vergleich zu kontrollprobanden weniger informationen bevor sie eine entscheidung treffen. Dies führt dazu, dass die tendenz zu voreiligen schlüssen die auftretenswahrscheinlichkeit falscher schlussfolgerungen erhöht, wodurch wiederum die entstehung wahrnhafter ideen begünstigt werden.

• Patienten mit schizophrenie neigen zu externalen attributionen. Werden dann die ursachen für negative erfahrungen (zb misserfolge, körperliche missempfindungen) anderen personen oder gruppen zugeschrieben, kann dies das auftreten von verfolgungsideen oder beeinträchtigungserleben begünstigen.

• Patienten mit schizophrenie haben defizite in der fähigkeit zur perspektivübernahme. Dh sie haben schwierigkeiten mentale zustände von anderen personen zu repräsentieren. Dadurch wird es schwieriger, die handlungsintentionen anderer richtig einzuschätzen.

• DH: auch verschiedene kognitive verzerrungen können zum auftreten psychotischer symptome beitragen.

• Zubin und Spring entwickelten ein entstehungsmodell der schizophrenie, in das die unterschiedlichen ätiologischen faktoren integriert werden können.

• Das Vulnerabilitäts- stress- modell besagt dass die individuelle vulnerabilität für schizophrenie von der ausprägung der angeborenen und / oder erworbenen risikofaktoren abhängt. Aktuelle stressoren und belastungsfaktoren führen dann zu psychotischen symptomen, wenn die aus der individuellen vulnerabilität resultierende toleranzschwelle überschritten wird.

• eine Weiterentwicklung des Vulnerabilitäts-stress-modells geht auf die arbeitsgruppe um Nuechterlein zurück.

• Sie beschreibt wie verschiedene biologische und neurokognitve risikofaktoren in der interaktion mit sozialen stressoren zu überlastungssituationen für das individuum führen können. Wenn dann nicht ausreichend protektive faktoren zur verfügung stehen kommt es dann zum auftreten psychotischer symptome.

• Dh in neueren Störungsmodellen wird der einfluss (neuro) kognitiver faktoren stärker gewichtet.

• Die Gruppe der kognitiv-behavioralen entstehungsmodelle zielen vor allem auf die erklärung schizophrener positivsymptome. Sie integrieren unter anderem dysfunktionale selbstschemata sowie die oben dargestellten kognitiven verzerrungen als weitere vulnerabilitätsfaktoren.

• In der klinischen Praxis zählt die antipsychotische medikation in form typischer oder atypischer Neuroleptika zu den Behandlungsansätzen der ersten wahl.

• In der regel führt sie zu einer reduktion der akut psychotischen symptomatik und schützt vor psychotischen rückfällen.

• Ihre Wirksamkeit ist aber nicht bei allen patienten befriedigend, da sie viele nebenwirkungen mit sich bringt und daher die behandlungsbereitschaft einschränkt.

• Daher sind auch andere psychologische interventionen für die behandlung der schizophrenie wichtig.

• Zu beginn der Therapie wird meist ein individuelles Störungs- bzw. Problemmodell erarbeitet.

• Wahnideen und andere psychotische symptome werden als normale und nachvollziehbare reaktionen auf die individuellen erfahrungen vorgestellt, damit patienten sich verstanden fühlen und die therapeut klient beziehung gestärkt wird.

• Das hinterfragen einer wahnvorstellung galt lange zeit als tabu. Mittlerweile konnte aber gezeigt werden, dass sich kogntive interventionsmethoden auch bei schizophrenen patienten einsetzen lassen.

• Hinsichtlich des auftretens von stimmen können tagebücher sinnvoll sein

• Interventionen zur reduktion der symptombelastung durch stimmen setzen auf verhaltens- und auf kognitver ebene an. (ablenkung durch musik, soziale kontakte, kognitves hinterfragen der bedeutsamkeit oder bedrohlichkeit der stimmen)

• Metaanalysen zur effektivität deuten darauf hin, dass KVT in Kombination mit medikamentöser behandlung eine stärkere verbesserung erzielt als alleinige medikamentöse behandlung.

• dh die wirksamkeit der KVT bei Patienten mit Psychosen ist metaanalytisch belegt.

• Die effektgrößen liegen hierbei im kleinen bis mittleren bereich.

• im rahmen des Metakogntiven Trainings (MKT) sollen die Patienten auf spielerische art und weise für verzerrungen sensibilisiert werden.

• In computergestützten übungen und hausaufgaben kann trainiert werden , diesen mechanismus entgegenzusteuern.

• einen weit verbreitenden psychotherapeutischen ansatz stellt die kognitve remediation dar.

• Die entsprechenden interventionen zielen darauf ab, die neurokognitiven defizite schizophrener patienten zu reduzieren.

• die vielen übungsprogramme dazu unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich der zu trainierenden defizite , sondern auch in der angewandten strategie (Restitution vs kompensation des defizits) und der art der durchführung ( meist computergestützt vs papier und bleistift)

Unter Psychoeduktion werden verschiedene interventionen zusammengefasst, deren hauptziel darin bestehen, das allgemeine störungswissen der patienten und ihrer angehörigen zu verbessern und die eigenverantwortung bei der bewältigung zu fördern.

• Metakognitves training

• Kognitve Remediation

• Psychoedukative interventionen

Häufige Symptome der Schizophrenie sind Wahnideen, Halluzinationen, formale Denkstörungen, inadäquater Affekt, Sprachverarmung sowie sozialer und emotionaler Rückzug. Während Positivsymptome das gewöhnliche Erleben und Verhalten von Menschen erweitern, stellen die Negativsymptome Defizite bei normalerweise vorhandenen, psychischen Funktionen dar.

Zu den biologischen Ursachen werden genetische Faktoren, Veränderungen der Neurotransmitter (v. a. Dopamin), strukturelle Veränderungen des Gehirns sowie prä- und perinatale Komplikationen gezählt. Kritische Lebensereignisse, alltägliche Stressoren sowie traumatische Erlebnisse gelten als psychosoziale Risikofaktoren.

Neben antipsychotischer Medikation stehen verschiedene, wirksame, psychologische Interventionen zur Behandlung der Schizophrenie zur Verfügung. Hierzu zählen kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation, kognitive Remediationsprogramme und metakognitive Trainings.