12. Sexuelle Funktionsstörungen

• Es gibt über fast keinen anderen bereich menschlichen lebens der so viele unsicherheiten, fehlinformationen oder nichtwissen mit sich bring wie die sexualität.

• Die sexuelle Revolution ende der 60er jahre sowie die bestrebungen einiger sexualitätsforscher der letzten 80 jahre führten zu einer Enttabuisierung von sexualität.

• Aber obwohl sexualität kein tabuthema mehr ist bestehen ängste, schamgefühle und leistungsansprüche.

• Die kritik des amerikanischen sexualforschers Kinsey der sich vor 80 jahren zu dem thema geäüßert hat gilt immer noch: Basisinformationen zur menschlichen sexualität sind noch unzureichend erforscht.

• Da die Variationsbreite menschlicher sexualität hoch ist gilt folgender grundsatz : das alles normal ist und kein veränderungsbedarf besteht, solange alle beteiligten damit zufrieden sind und niemand zu schaden kommt.

• Beim Sexualverhalten gibt es in der regel verschiedene phasen:

• In der Appetenzphase tritt ein Bewusstsein für das sexuelle bedürfnis auf, das oft auch mit Fantasien begleitet wird.

• Die nachfolgende Erregungsphase ist durch die physiologische reaktion (hautrötung, beschleunigte atmung und puls) und das damit einhergehende veränderte erleben charakterisiert (beim mann zb errektion, anschwellen des hodens)

• Üblicherweise folgt anschließend eine Plateauphase , die durch eine verstärkung der physiologischen aktivierung sowie durch unwillkürlicher werdende Koitusbewegungen gekennzeichnet ist.

• Die Orgasmusphase ist neben der Ejakulation auch durch weitere kontraktionen im sexualbereich gekennzeichnet.

• Die anschließende Entspannungs- oder auch postorgastische phase ist beim mann in der regel mit einer Refraktärzeit verbunden, in der sich die erregung zurückbildet.

• Erst nach ablauf einer individuell unterschiedlichen und vom alter abhängigen Refraktärzeit sind die meisten männer wieder zu einer erneuten erregung in der lage.

  
  

• Der erste samenerguss beim mann tritt ca im 13-14 lebensjahr auf.

• früher trat der erste Koitus (sex) im durschnitt deutlich später auf

• in den letzten 20 jahren kam es aber zu einer deutlich vorverlagerung des durchschnittlichen alters beim ersten geschlechtsverkehr, so dass viele männer zwischen 15 und 17 jahren bereits die ersten sexuellen erfahrungen mit gegengeschlechtlichen partnern haben.

• die mehrzahl der männer und frauen haben auch in der zweiten lebenshälfte regelmäßig sexuelle kontakte.

• Bei männern steigt der Anteil an personen mit gelegentlichen impotenz erlebnissen auf bis zu 50% an (bei den über 70-jährigen)

• Nur 25% der Männer geben an noch nie sexuelle schwierigkeiten gehabt zu haben.

• 75% der Männer geben also an schon einmal sexuelle probleme gehabt zu haben.

  
  

• Die sexuellen Phasen bei der Frau sind ähnlich charakterisiert wie beim mann und beginnen mit der Appetenz- und Erregungsphase. dh die sexuellen phasen bei frauen entsprechen weitgehend denen bei männern.

• In der Erregungsphase schwellen die Klitoris und die schamlippen an, und es kommt zum feuchtwerden der scheide (=Lubrikation).

• Im gegensatz zu den männern können viele frauen von natur aus die Plateauphase zeitlich ausdehnen. In dieser phase erfolgt auch eine vergrößerung der vagina.

• Außerdem haben einige Frauen die Fähigkeit , nach der ersten orgasmusphase keine Refraktärzeit mit Rückbildungsphase zu erleben, sondern die erregung zu halten und ggf. einen zweiten oder dritten Orgasmus folgen zu lassen.

• Beim Orgasmus erfährt die frau rhytmische Kontraktionen der scheide.

• Während der entspannungsphase verschwindet die ballonartige schwellung der inneren vagina , und die brust schwillt ebenso wieder ab.

  
  

• Die ersten Sexuellen erfahrungen bei frauen finden im durchschnitt erwas früher statt als bei männern.

• das durchschnittliche alter beim ersten geschlechtsverkehr liegt zurzeit bei ca 15 jahren.

• Während bei vielen männern eine gewisse Ejakulationskontrolle erst erlent werden muss ( um eine verlängerung der Plateauphase zu erreichen) , muss die Orgasmusfähigkeit durch geschlechtsverkehr ohne manuelle stimulation bei vielen frauen ebenfalls erst erlernt werden.

• Die arbeiten von Kinsey zur Orgasmushäufigkeit bei frauen besagen:

• weniger als die hälfte der von kinsey befragten frauen gaben an, mindestens bei 8 von 10 Koituserfahrungen (sexerfahrung) selbst eine orgasmuserfahrung zu haben.

• Jede dritte frau gab an bei mindestens 7 von 10 koituserfahrungen keinen orgasmus zu erleben.

• ca 40% der frauen berichten über sexuelle probleme , von denen ca die hälfte als behandlungsbedürftige störung anzusehen ist.

• aber: bei solchen Prävelenzschätzungen ergeben sich jedoch unegnauigkeiten durch nicht repräsentative stichproben und unklare diagnostische kriterien.

Der Kinsey Report weißt darauf hin, dass viele Frauen beim Geschlechtsverkehr oft keinen orgasmus haben

• Appetenzphase

• Erregungsphase

• Plateauphase

• Orgasmusphase

• postorgastische phase

• Die meisten Personen überschätzen die Koitusdauer und- häufigkeit bei anderen Menschen.

• Beobachtungen gehen von einer durchschnittlichen Koitusdauer von 3 bis 10 minuten aus.

• aber: da es sich oft um erfahrene akteure handelt und fragebogenerhebungen wenig zuverlässig sind diese angaben nur vorsichtig zu interpretieren.

• Ein gleichzeitiger orgasmus von mann und frau ist eher die ausnahme als die regel

• Meistens ist der männliche orgasmus vor dem weiblichen orgasmus

• Die Mehrzahl der menschen gehen davon aus, dass andere menschen häufiger sex haben und auch häufiger den sexualpartner wechseln als man selbst. aber : Über 80% der männer geben an in den letzten 12 monaten entweder keinen oder nur einen konstanten sexualpartner zu haben.

• Durch die einführung der AIDS Kampagnen kam es zur deutlichen erhöhung des anteils von paaren , die beim ersten geschlechtsverkehr kondome benutzen.

• In der regel haben männer und frauen unterschiedliche bewertungen, welche zielsetzungen sie mit sexualität verbinden und welche bedeutung sexualität für die beziehung hat.

• dh sex wird von männer und frauen oft unterschiedlich bewertet.

• Das klischee von den immer wollenden männern und den verweigernden frauen besteht aber nicht mehr (anfang der 90 er jahre mehr , 2010 dann item “mein partner will zu oft verkehr” gleich häufig bejaht

• Sexualverhalten ist von soziokulturellen , religiösen und historischen faktoren abhängig.

• In den verschiedenen phasen des sexualverhaltens können verschiedene störungen auftreten.

• Dabei ist zu beachten: dass die störungen zu einer wahrgenommenen beeinträchtigung führen müssen, damit sie als störungen klassifiziert werden können.

• dh eine störung wird erst dann diagnostiziert wenn ein sichtlicher leidensdruck erkennbar ist.

• In der Phase der sexuellen Appetenz kann es zu einer anhaltenden und deutlichen Minderung des sexuellen verlangens kommen. (F52.0)

  Manche Männer entwickeln auch sexuelle Aversionen, ekel oder ängste vor dem sexualkontakt.

• Während der phase der sexuellen erregung kann als problem auftreten, dass die errektion nicht auf dauer gehalten werden kann oder die stärke nicht ausreichend für einen befriedigenden geschlechtsverkehr ist (=impotenz probleme)

• Beim Mann seltener als bei der frau wird der geschlechtsverkehr selbst als schmerzhaft erlebt (=Dyspareunie)

• Sexuelle Funktionsstörungen werden danach klassifiziert , in welcher phase des sexualverhaltens die probleme auftreten.

• Das häufigstes sexuelles problem bei männern ist die vorzeitige Ejakulation . Diese ist beschrieben als ein samenerguss entweder schon vor dem einführen des penis in die scheide, beim einführen oder unmittelbar danach.

• ein genauer grenzwert ab wann von einem vorzeitigen samenerguss gesprochen werden sollte ist nicht festgelegt.

• es wird aber davon ausgegangen, dass mindestens jeder 3. mann zumindest in den anfangsjahren seiner sexuellen erfahrungen probleme mit Ejaculatio praecox hat.

• seltener, aber trotzdem nennenswert häufig beschreiben männer das problem der verzögerten oder ausbleibenden ejakulation beim geschlechtsverkehr. (=Anorgasmie)

• Man sollte auch beachten, dass gesteigertes sexuelles verlangen ein ausmaß erreichen kann, das das stellen einer diagnose rechtfertigt.

• Die sexuellen probleme bei der frau in der appetenzphase stellen sich ähnlich dar wie beim mann, sind jedoch deutlich häufiger (=anhaltende und deutliche minderung des sexuellen verlangens, sexuelle aversion, ekel, ängste)

• Fast jede dritte frau beschreibt im sinne einer lebenszeitprävelenz solche erfahrungen gemacht zu haben.

• ca 21% einer großen stichprobe von frauen gaben an, erregungsstörungen und Lubrikationsprobleme (=ausbleiben des feucht werdens) gehabt zu haben.

• 16% der frauen gaben schmerzen während des geschlechtsverkehrs (=Dyspareunie) an.

• Zu den häufigsten sexuellen problemen bei frauen gehört: Lubrikations- und Orgasmusschwierigkeiten.

• Hinsichtlich des üblichen geschlechtsverkehrs geben viele frauen orgasmusschwierigkeiten an, wobei diese nur diagnostiziert werden sollten, wenn ein orgasmus nie oder nur sehr selten auftritt.

• orgasmusstörungen bei der frau sind meistens seit beginn der sexualität vorhanden.

• bei einigen frauen (seltener bei männern) kommt es auch zu post-orgastischen verstimmungen in form von innerer unruhe, gereitztheit, weinanfällen und anderen symptomen emotionaler labilität.

• Bei Frauen kann es auch zu unwilkürlichen spasmen der scheidenmuskulatur kommen die eine penetration unmöglich machen können (=Vaginismus)

In einer repräsentativen studie aus dem USA , erfüllten 43% der frauen sowie 31% der männer die diagnostischen kriterien einer sexuellen Dysfunktion.

• Interessanterweise nehmen bei frauen mit zunehmenden alter die sexuellen probleme eher ab (ausnahme: Lubrikationsstörungen )

• während sexuelle probleme bei Männern mit zunehmenden alter eher zunehmen (besonders die errektionsschwierigkeiten / impotenz und fehlendes Interesse).

• dh bei männern nehmen sexuelle störungen / schwierigkeiten im laufe des sexuallebens zu, bei frauen ab, außer die ausnahmen!.

• Sexuelle funktionsstörungen können primär auftreten, jedoch auch sekundär bzw. erworben werden, quasi als folge von anderen problemen.

• außerdem sollte zwischen situationsabhängingen, generelasierten sowie zwischen partnerabhängingen und - unabhängingen störungen unterschieden werden.

• Mögliche ursachen sexueller störungen: kinderwunsch, beziehungskonflikte, mittel zur manipulation des partners, geburt, leistungsdruck, ängste vor kontrollverlust, traumatische ereignisse, außerpartnerschaftliche affären, hohe selbstunsicherheit, ausgeprägte ängste vor körperkontakt, ablehnung des eigenen körpers, stress, berufsstress usw.

• Dh sexuelle funktionsstörungen haben vielfältige ursachen, die oft durch das soziale miteinander oder durch stress bedingt sind.

• Außerdem müssen psychsiche störungen und medizinsische erkrankungen und behandlungen als potenzielle ursachen sexueller funktionsstörungen berücksichtigt werden.

• Bei vielen psychischen erkrankungen zb schizophrenie , depression oder alkohol- und drogenmissbrauch liegt der anteil an personen mit sexuellen funktionsstörungen je nach stichprobe zum teil deutlich über 50%

• auch die in diesem bereich eingesetzten medikamenten induzieren zusätzliche sexualstörungen (zb antidepressiva, antipsychotika). (also auch bei medikamenteneinahme möglich)

• Bestimmte Medizinische krankheitsbilder zb diabetes melitus, prostata - erkrankungen , bluthochdruck (hypertonie) , herzinsuffizienz und andere können auch sexuelle funktionsstörungen hervorrufen. (induzieren)

• Im entstehungsmodell sexueller funktionsstörungen geht man von einer kette von stimuli und reaktionen aus. (zb partner beginnt sich auszuziehen, partner 2 beginnt mit zärtlichkeiten)

• Die meisten störungen werden durch negative erwartungshaltungen und vermeidungsverhalten aufrechterhalten. (durch chronifizierung und konditionierung)

• Behandlungsansatz von Masters und Johnson

• mythen und überzeugungen werden korrigiert

• ein störungsmodell wird erarbeitet

• kenntnislage der sexualität wird behandelt

• wichtige voraussetzung für die behandlung von sexuellen störungen ist eine offene kommunikation zwischen den patnern.

• welche voraussetzungen für schöne sexuelle empfindungen müssen geschafft werden?

• unrealistische zielsetzungen und unausgesprochene erwartungen müssen thematisiert werden

• Der Sensate focus ist zunächst auf unproblematisches sexualverhalten gerichtet. daher besteht zu beginn ein Koitusverbot.

• außerdem wird betont, das sexualität nicht erst mit dem geschlechtsverkehr beginnt, sondern das die entsprechenden sexuellen erlebnisse bereits in der vorphase große bedeutung haben können.

• Die interventionsformen des sensate focus gliedern sich folgendermaßen:

• Sensate focus 1: austausch von zärtlichkeiten ohne einbeziehung der genitalien. Hierbei streicheln sich die partner nacheinander gegenseitig und versuchen die eigene sensibilität für den eigenen körper und für die handlungen des partners zu erhöhen.

• Sensate focus 2: diese phase ist charaktersiert durch den austausch von zärtlichkeiten mit einbeziehung der genitalien.

• sensate focus 3: austausch von zärtlichkeiten mit beginn eines geschlechtverkehrs , ohne dass versucht wird, über den geschlechtsverkehr zum orgasmus zu kommen.

• sensate focus 4: koitus bis zum orgasmus.

• dh die sensate focus intervention besteht aus 4 phasen.

• wichtig begleitende elemente sind die bedeutung positiver emotionen und die vermeidung negativer empfindungen. beide partner werden angeregt körperliche selbstexploration und autostimulationen durchzuführen.

• wenn bei frauen vaginismsu besteht, können auch Desensibilisierungsübungen eingesetzt werden ( einführen eines fingers, oder dilators mit gleitmittel).

• bei männern mit Ejaculatio praecox (vorzeitiger samenerguss) werden zusätzlich stop-and-go und squeeze- techniken eingesetzt.

• Bei männern mit Impotenzproblemen werden zusätzlich sogenannte Teasing - techniken eingesetzt. Diese vermitteln die erfahrung, dass eine abgeschwächte errektion erneut aufgebaut werden kann.

• Für personen die derzeit keinen partner haben werden autostimulationstechniken empfohlen , die den partnerübungen entsprechen.

• obwohl masters und johnson für ihr programm sehr hohe erfolgsraten von bis zu 90% beschrieben haben, gibt es kaum kontrollierte randomisierte therapiestudien.

• es mangelt also an empirischer überprüfung.

  
  

• Viagra und die erwartung an das Medikament verstärken die errektionsfähigkeit ( placebo-effekt)

Unter einer störung der Sexualpräferenz (Paraphilie) versteht man einen drang nach einem unüblichen sexualobjekt oder einer ungewöhnlichen art der stimulation.

• Sexuelle Delinquenz bezeichnet handlungen, die mit zwang ausgeübt werden und die freiheitsrechte involvierter personen , die keine einwilligung zur ausübung der sexuellen handlung gegeben haben, verletzen.

• Menschen mit Paraphilien streben nach unüblichen sexualobjekten oder nach unkonventionellen stimulationsarten.

• die diagnose sollte nur dann vergeben werden, wenn es sich um ausgelebte bedürfnisse handelt, die entweder zu einer subjektiven beeinträchtigung oder zu zwischenmenschlichen schwierigkeiten führen.

• Alle Paraphilien finden ihren ursprung in der pubertät.

• bislang ist die hypothese unklar dass paraphilien sehr viel seltener bei frauen als bei männern auftreten.

• zu den paraphilien zählen Exhibitionismus, Voyeurismus und Frotteurismus

• Exhibitionismus: dh die zurschaustellung von sexualorganen in der öffentlichkeit . die befriedigung des exhibitionisten hängt vom überraschen oder erschrecken fremder personen ab, weswegen die täter eher frustriert sind , wenn die opfer gelassen reagieren.

• Beim Voyeurismus wird durch die heimliche beobachtung sexueller handlungen anderer sexuelle erregung ausgelöst.

  Dabei wird die gefahr, die mit dem eingriff in die intimsphäre anderer verknüpft ist, als besonders lust steigernd erlebt.

• Der Anteil derer, die im verlauf zu sexueller delinquenz neigen, ist bei voyeuren deutlich größer als bei exhibitionisten.

• der Frotteurismus beschreibt ein störungsbild, bei dem sich die person durch reibung der eigenen genitalien an fremden oder oder durch berührung der sexualorgane fremder zb in u-bahnen lustgewinn verschafft.

• außerdem gibt es menschen die durch sex mit tieren (=sodomie) oder mit toten (= nekrophilie) stimuliert werden. (auch hier ätiologien unklar)

• Fetischismus und Transvestitismus sind möglicherweise normale abweichungen von einer soziokulturellen norm.

• Beim Fetischismus wird ein zunächst sexuell neutrales objekt (zb ein stiefel) als luststeigernd wahrgenommen.

• aber wenn das fetischobjekt nicht berührt, berochen oder getragen werden , kommt es bei der betroffenen person zu keiner sexuellen erregung.

• Der Transvestitismus ist gekennzeichnet durch das tragen der gegengeschlechtlichen kleidung, das mit sexueller erregung einhergeht.

(auch hier ätiologien unklar)

• Sexueller Masochismus bei dem die sexuelle erregung durch die gewollte demütigung oder durch erwünschtes geschlagen- oder gefesselt werden erzielt wird, ist häufig in höheren sozialen schichten anzutreffen.

• Das gegenteil hierzu: Sexueller Sadismus = bei dem durch die gewaltvolle erniedrigung und qual anderer sexuelle erregung hervorgerufen wird.

• natürlich gibt es auch milde formen wo beide partner einverstanden sind aber auch andersrum ohne einverständnis

• Bei der Pädophilie wird sexuelle erregung durch die berührung von meist präpubertären kindern oder durch die stimulation der genitalien durch das kind erreicht.

• um von Pädophilie sprechen zu können muss der täter mindestens 5 jahre älter als das kindliche opfer sein.

• kennzeichnend ist oft ein mangel an empathie gegenüber den opfern / opfermepathie sowie defizite im aufbau von beziehungen zu gleichaltrigen.

• Die Therapie gestörter sexueller Präferenzen zielt auf den aufbau von opferempathie, die veränderung kognitver verzerrungen (wie sie hat sich nicht gewährt, sie möchte die berührungen) usw und die frühzeitige unterbrechung devianter verhaltensketten. dabei kann die veränderung von situation als wichtige stimuluskontrollfunktion dienen (zb verbot des aufenthalts pädophliler in der nähe von spielplätzen)

• falls möglich sind auch alternative befriedigungsformen anzustreben und ggf. eine pharmakologische therapie in betracht zu ziehen.

  
  

Eine störung der sexuellen identität zeichnet sich dadurch aus, dass sich die person zum eigenen geschlecht nicht zugehörig fühlt. dabei dominiert der wunsch, dem anderen geschlecht anzugehören und eine entsprechende , meist heterosexuelle lebensweise anzunehmen.

• Betroffene sind meist eingenommen von dem gedanken, ihre primären und sekundären geschlechtsorgane loszuwerden.

• vor einer geschlechtsumwandlung muss eine psychotherapie erfolgen, in der ein altagstest durchgeführt wird, durch den sich der patient kontinuierlich in die neue geschlechtsrolle einlebt.

• Eine störung der geschlechtsidentität bedeutet, sich im eigenen geschlecht nicht wohl zu fühlen und den wunsch nach einer anderen geschlechtsrolle zu haben.

Wenn Beeinträchtigungen im sexuellen Verhalten und Erleben und in physiologischen Reaktionen zu subjektiv empfundenem Leidensdruck führen und wenn eine ausschließlich organmedizinische Verursachung ausgeschlossen werden kann.

Das Grundprinzip des Sensate Focus ist, dass Sexualität auf unbelastete Phasen reduziert wird und in den ersten Phasen ein Koitusverbot vorherrscht. Nach und nach werden je nach Stufe neue Verhaltensweisen hinzugefügt, die möglichst erwartungsfrei erlebt werden sollen.

Bei sexuell delinquentem Verhalten werden anders als bei Paraphilien die Freiheitsrechte der Opfer in Bezug auf Sexualität mithilfe von Zwangsmaßnahmen unterdrückt. Solche Handlungen ziehen eine strafrechtliche Verfolgung nach sich. Es gibt jedoch auch Paraphilien, die unter Einverständnis der Interaktionspartner zwar als soziokulturell deviant bezeichnet werden können, jedoch zu keiner unerwünschten Beeinträchtigung führen (z. B. Fetischismus oder Masochismus).